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Refonder l'écosystème français et européen de l'innovation en santé

23 juin 2021 : Refonder l'écosystème français et européen de l'innovation en santé ( rapport d'information )

II. EXAMEN DU RAPPORT

Réunie le mercredi 23 juin 2021, sous la présidence de Mme Catherine Deroche, présidente, la commission examine le rapport d'information de Mmes Annie Delmont-Koropoulis et Véronique Guillotin sur l'innovation en santé.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous examinons à présent le rapport d'information de Mmes Annie Delmont-Koropoulis et Véronique Guillotin sur l'innovation en santé.

Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Notre mission d'information sur l'innovation en santé s'est donné pour objectifs de dresser le bilan de la mise en oeuvre des mesures du dernier conseil stratégique des industries de santé (CSIS), et de préparer le prochain dont les orientations sont annoncées pour la fin du mois de juin 2021, en identifiant les principaux freins règlementaires, financiers, organisationnels mais aussi culturels qui demeurent pour stimuler l'innovation en santé en France et faciliter l'accès aux thérapies innovantes.

Si environ 80 % des mesures du CSIS de juillet 2018 ont été mises en oeuvre, certaines réformes clés restent à quai, dont celle de l'évaluation du médicament et celle de l'expertise.

Par ailleurs, la crise sanitaire a constitué un moment douloureux pendant lequel notre pays a dû prendre la mesure de ses faiblesses dans le domaine de la santé. La blessure d'égo française dans la course aux vaccins contre la covid-19, avec le triomphe de deux biotechs américaine, Moderna, et allemande, BioNTech, qui tranche avec l'échec initial de Sanofi, n'est finalement qu'un des symptômes de ce qui s'apparente de plus en plus à un déclassement de notre pays dans le développement et la production de thérapies innovantes.

Le constat partagé par l'ensemble des personnes que nous avons auditionnées est sans appel. La France a très largement sous-estimé des tendances lourdes, dont l'effacement progressif des « frontières » entre recherche fondamentale et recherche clinique et appliquée avec l'essor de la recherche translationnelle, le besoin d'investissements massifs pour prendre le virage des biotechnologies, ou encore la délocalisation des capacités de production en principes actifs. En résulte une indépendance sanitaire française sérieusement entamée.

C'est vous dire si la marche est haute quand on sait que le Gouvernement a fixé pour objectif au prochain CSIS de faire de la France la première nation européenne innovante et souveraine en santé.

Ce dernier CSIS de la mandature en cours doit donc être l'occasion pour notre pays de s'imposer, dans un environnement européen et international chaque fois plus concurrentiel, comme un moteur de l'innovation en santé dès ses phases les plus précoces, en prenant résolument le virage de la médecine personnalisée.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - Je commencerai par un axe qui nous semble déterminant si la France veut atteindre l'objectif fixé par le Gouvernement, celui de la stratégie industrielle.

Il nous semble impératif de prendre un virage clair vers les biotechnologies. Cet objectif figurait déjà dans les conclusions du CSIS de 2018, il s'agit sans plus attendre d'en faire une réalité.

Cela passe par en premier la consolidation de l'appareil industriel et donc, disons-le de manière claire, par un soutien à l'industrie pharmaceutique.

L'enveloppe contrainte de l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie (Ondam) fait peser sur le secteur du médicament une pression particulière sur les ressources du secteur au nom de la maîtrise globale de la dépense de santé. Alors que nous entrons dans une période de forte innovation qui ouvre l'accès à des traitements coûteux, la stabilité de cette enveloppe contraint les marges des industriels sur les médicaments matures.

Il s'agit là d'un enjeu de souveraineté sanitaire. Rétablir les marges sur ces médicaments permet de préserver la production sur le territoire national ou en Europe, de maintenir des emplois voire de relocaliser. Surtout, ces chaînes de production sont autant d'atouts en temps de crise ou de tensions sur les approvisionnements.

Différentes mesures appellent à être regardées de près, au titre desquels, d'une part, un desserrement de l'enveloppe médicaments de l'Ondam, et, d'autre part, des mécanismes de prix plus sécurisants pour les investissements en faveur de la production en France de médicaments matures.

Soutenir cette ambition passe ensuite par une politique volontariste à l'égard des entreprises innovantes. Nous avons organisé au début du mois une table ronde de biotechs de laquelle nous avons retenu tant les constats forts que les recommandations pertinentes avancées.

La France est bonne pour créer des start-ups, et nous pouvons nous en réjouir. Il ne faut pas briser les dispositifs efficaces d'amorçage. Cependant, le nombre ne fait pas tout et force est de constater que les acteurs reconnaissent unanimement un « plafond de verre » dans la maturation des biotechs.

Le seul horizon d'une biotech ne peut pas être de se faire racheter par un géant américain quand ses innovations auront vocation à être mises sur le marché !

Aussi, nous considérons qu'il ne faut pas chambouler les fondamentaux du soutien à l'innovation, au premier rang desquels l'action de la Banque publique d'investissement (BPI) et le crédit d'impôt recherche (CIR). Nos recommandations vont dans une direction : dynamiser la culture du risque. Il faut accroître le capital-risque dans les investissements de la BPI mais aussi permettre, par une redirection des placements d'épargne, la constitution de fonds d'investissements capables de soutenir des projets dépassant 500 millions d'euros et même 1 milliard d'euros.

Enfin, l'environnement industriel que nous appelons de nos voeux doit être compétitif et efficace. Trop d'acteurs ont déploré un univers trop éclaté, séparant la recherche fondamentale de la recherche clinique et de la production. Trop d'acteurs ont aussi regretté un saupoudrage des financements qui ne permet pas, en définitive, de faire émerger les champions de demain. La question n'est pas l'aménagement du territoire, mais le rang que nous ambitionnons de tenir. Il faut identifier des secteurs clés, peu nombreux, sur lesquels notre pays peut tirer un avantage compétitif dans l'innovation en santé ; deux semblent indiqués : l'oncologie et l'immunologie. Il faut que l'État puisse soutenir la constitution d'un véritable cluster, atteignant une taille critique permettant d'affronter la compétition internationale.

Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Si la France a désormais rattrapé son retard dans la création de start-ups en santé, celles-ci nécessitent néanmoins que leur soit garantie la possibilité de détenir, à terme, la propriété intellectuelle de la découverte qu'elles comptent exploiter. C'est à cette condition que les start-ups seront en capacité d'attirer les investisseurs disposant de la surface financière suffisante pour accompagner leur maturation dans le cadre de développements cliniques de phases 2b et 3.

Nous plaidons ainsi pour la transformation progressive du mandataire unique en un véritable « propriétaire unique », pour plus de lisibilité pour les industriels et les investisseurs privés, en particulier étrangers. Ce propriétaire unique disposerait d'un mandat élargi et d'une autonomie renforcée pour la négociation et la signature de tous les contrats de transfert, y compris ceux impliquant la cession d'un résultat, sous réserve du respect d'une charte de principes partagés et d'un accord sur la répartition des revenus nets, validés par les copropriétaires dès la désignation du mandataire unique.

Par ailleurs, nous devons réagir face au décrochage préoccupant du financement public de la recherche en santé. Dans un rapport conjoint, les académies nationales de médecine et de pharmacie ont fait en mars dernier le constat d'un « recul spectaculaire du soutien à la recherche en biologie-santé » en France, avec une diminution évaluée à 25 % entre 2008 et 2020. Hors crédit d'impôt recherche, les crédits publics en recherche et développement (R&D) pour la santé en France sont plus de deux fois inférieurs à ceux de l'Allemagne. Au-delà du sous-financement structurel de la recherche publique, les organismes que nous avons auditionnés nous ont également alertées sur l'émiettement des sources de financement public qui pénalise l'accompagnement de projets à fort potentiel qui nécessitent des investissements conséquents pour poursuivre leurs développements.

Dans ces conditions, nous préconisons de doubler la part des crédits de la mission interministérielle « Recherche et enseignement supérieur » dédiés à la recherche en biologie-santé, afin d'atteindre une proportion d'au moins 30 % des financements publics en faveur de la recherche consentis à la recherche biomédicale, hors CIR. Nous appelons, en outre, à l'identification de quelques secteurs à haut potentiel et stratégiques dans le domaine de la santé et la priorisation pour ces secteurs de l'accès aux financements publics apportés par la BPI et l'agence nationale de la recherche.

Cette priorisation suppose que notre pays assume clairement le choix de se spécialiser dans certains segments de la recherche biomédicale. Ces secteurs prioritaires seraient définis par la future agence de l'innovation en santé dont nous allons préciser les contours, après concertation des acteurs de la recherche académique, hospitalière et industrielle et des acteurs du système de santé.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - Dès février 2020, la Barda américaine (« Biomedical Advanced Research and Development Authority ») a choisi d'investir dans une dizaine de projets de vaccin contre la covid-19 en soutenant chacun d'eux à hauteur de plusieurs centaines de millions de dollars. Elle s'est ainsi clairement positionnée comme une partenaire des développements, prête à assumer le risque de l'innovation. Par contraste, l'Europe s'est positionnée comme acheteuse auprès des industriels du développement de vaccins, et non comme facteur d'innovation.

Tirant les enseignements de la crise sanitaire, la Commission européenne a annoncé la création d'une autorité européenne de préparation et de réaction en cas d'urgence sanitaire, l'agence « HERA », chargée d'investir de façon réactive dans le développement et le déploiement de contremesures et l'augmentation des capacités de production. Au regard des investissements massifs que nécessitent les développements biomédicaux pour répondre à une menace sanitaire, l'enjeu est bien que l'agence européenne HERA puisse disposer d'une « force de frappe » comparable à celle de la Barda, qui se chiffre en dizaines de milliards d'euros.

En complément de cette évolution, nous sommes favorables à la création d'une agence française de l'innovation en santé qui se conçoive comme un facteur de simplification et d'accélération et non comme une strate administrative supplémentaire dans un paysage institutionnel de la recherche et de l'innovation déjà peu lisible. Afin de ne pas créer un nouvel établissement public, nous proposons de constituer l'agence de l'innovation, à l'instar de l'agence de l'innovation de défense, sous la forme d'un service à compétence nationale qui serait placé directement sous l'autorité du ministre de la santé et serait doté de pouvoirs décisionnels délégués lui ménageant une autonomie d'action sous le contrôle du ministre. Pourquoi placer ce service sous l'autorité du ministre de la santé, plutôt que sous celle du ministre de l'économie ou de la recherche ? Parce que nous estimons que le ministère de la santé doit rester pivot dans l'identification des besoins de notre système de santé qui seront pris en compte dans la définition de nos priorités stratégiques en matière d'innovation en santé.

L'agence de l'innovation en santé serait alors chargée de missions très opérationnelles. Elle devra d'abord définir, à partir d'un horizon scanning des développements de thérapies innovantes les plus prometteurs, une stratégie de spécialisation sur les segments de recherche porteurs de l'innovation en santé qui devront être soutenus prioritairement pour répondre aux besoins du système de santé.

Elle devra ensuite attribuer une présomption d'innovation à des développements et thérapies s'inscrivant dans ces segments prioritaires afin de faciliter le lancement d'un essai clinique ou un accès rapide au marché auprès de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), des comités de protection des personnes (CPP), de la Haute Autorité de santé (HAS) et du comité économique des produits de santé (CEPS).

Elle devra encore servir de guichet unique pour le dépôt centralisé d'un seul et même dossier de candidature aux appels d'offres en faveur de l'innovation en santé.

Enfin, elle devra simplifier et harmoniser les procédures de transfert de propriété intellectuelle par l'élaboration d'un guide de bonnes pratiques.

En outre, la publication des décisions de présomption d'innovation permettra d'encourager le soutien des développements concernés par des investissements privés, notamment par des fonds de capital-risque, qui verront dans la présomption d'innovation accordée par l'agence la garantie d'une mise en oeuvre facilitée des essais cliniques ou d'un accès accéléré au marché.

Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Nos auditions nous ont également conduites à formuler une série de propositions destinées à permettre à la France de retrouver son attractivité pour accueillir la recherche clinique. La mise en oeuvre en France d'essais précoces est déterminante pour inciter un industriel à poursuivre le développement clinique et la production d'une thérapie innovante sur notre territoire. Or, en dépit de progrès observés dans la période récente, la France peine encore à se positionner en première ligne pour attirer des essais de phase précoce pour lesquels elle n'occupe que le 5e rang européen.

Les engagements du dernier CSIS sur la réduction des délais d'autorisation des essais cliniques ont été globalement respectés par l'ANSM qui s'est mise en ordre de marche pour prioriser un certain nombre de dossiers. En revanche, les progrès dans l'instruction des demandes d'essais cliniques par les CPP restent plus mesurés. On observe d'ailleurs une dégradation du délai médian global d'évaluation à 79 jours au premier trimestre 2021, alors que le délai règlementaire d'évaluation prévoit une décision du CPP en 45 jours.

Par ailleurs, nombreux sont les promoteurs qui ont regretté une attitude très théorique et insuffisamment pragmatique des instances examinant les demandes d'essais cliniques dans l'évaluation des bénéfices-risques en France. Ils perçoivent chez les experts mobilisés par l'ANSM et les CPP une insuffisante connaissance des mécanismes des innovations de rupture qui peut les conduire à faire preuve d'une aversion disproportionnée au risque. En outre, ils déplorent une application absolutiste des règles de gestion des conflits d'intérêts qui disqualifieraient nombre d'experts disposant d'une expérience au sein de l'industrie.

Dès lors, nous plaidons pour un renforcement des capacités de la commission nationale des recherches impliquant la personne humaine (CNRIPH) afin de constituer un annuaire des experts mobilisables dans différentes aires thérapeutiques à la disposition des CPP et de mener un benchmark de la gestion des liens d'intérêt dans les autres pays pour en tirer un guide des bonnes pratiques. Nous préconisons également la mise en place d'un déontologue de l'expertise au sein de la CNRIPH qui permettrait de conseiller les CPP dans leur recours aux experts, dans un souci de préservation des principes d'impartialité, de transparence, de pluralité et du contradictoire de l'expertise sanitaire.

Enfin, nous devons réagir face à l'embolisation de l'ordre du jour des CPP par les recherches non interventionnelles de catégorie 3. La proportion de ces recherches a d'ailleurs vocation à augmenter, puisque les fabricants de dispositifs médicaux sont désormais appelés à réaliser des recherches post-commercialisation. C'est pourquoi nous prônons le transfert de l'examen des RIPH de catégorie 3 à un seul comité d'éthique qui serait spécialisé sur les recherches non interventionnelles, ainsi que le préconise la proposition de loi déposée en 2019 par notre présidente, Catherine Deroche, notre ancien collègue Yves Daudigny et moi-même.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - Le dernier axe de nos travaux fait écho à des préoccupations que nous connaissons au sein de la commission avec le développement de la médecine personnalisée. L'innovation ne peut se concevoir qu'en replaçant le patient au coeur du dispositif.

Sur ce sujet, nous considérons qu'il faut avancer sur la question des délais d'accès. Il n'est pas admissible que la France soit si mal classée sur ce point : les patients doivent avoir accès rapidement aux innovations. La question des délais porte notamment sur le temps entre l'autorisation de mise sur le marché et la mise à disposition par prise en charge. Celui-ci doit être raccourci et le délai de 180 jours enfin tenu. Cette mesure était déjà aux conclusions du CSIS de 2018, les avancées ne sont pas jugées suffisantes.

La HAS a mis en place différentes actions sur ce sujet, les exigences d'évaluation rapide doivent être renforcées.

Concernant l'accès précoce, les réformes que nous avons votées en loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2019 et surtout en LFSS pour 2021 sont fondamentales. La réforme prévoyant les dispositifs d'accès précoce et d'accès compassionnel doit entrer en application en juillet et semble retenir l'approbation de tous : gageons que les acteurs se saisissent des nouvelles possibilités et que ce nouveau cadre apporte davantage de lisibilité.

Différents progrès sont encore néanmoins attendus, qu'il est important de souligner.

Je pense en premier lieu à la question de la médecine diagnostique, en oncologie notamment. Il est urgent de revoir la prise en charge des tests génétiques en oncologie et à cette fin de redéfinir l'enveloppe et les cotations du RIHN.

Surtout, l'approche retenue pour la prise en charge des innovations ayant une amélioration du service médical rendu (ASMR) IV (ou améliorations « mineures ») doit être revue. Il n'est pas compréhensible que ces innovations qui sont des innovations de rupture ne soient pas prises en charge à l'hôpital quand elles peuvent l'être en ville. Il faut les intégrer dans la liste en sus, selon un schéma de prix différent des autres ASMR. 

Enfin, l'ensemble des acteurs s'accordent sur un point fondamental pour les enjeux d'innovation : le rôle des données de santé. Si tous ont salué la création de la plateforme des données ou Health Data Hub, il apparaît urgent de « décorseter » cet outil. Certains industriels ont regretté l'usage trop restreint à la seule recherche.

Le Health Data Hub doit devenir un réel instrument puissant au service de l'innovation. Les données sont un enjeu majeur d'évaluation des médicaments et dispositifs médicaux, avec le suivi en vie réelle qu'elles permettent. Il faut néanmoins, pour que leur exploitation soit possible et, surtout, efficace, que les données soient de qualité, ce qui n'est pas encore le cas. Des efforts doivent être faits dans la mobilisation des données, leur gestion et leur interopérabilité.

Par ailleurs, concernant ce sujet sensible, il est primordial de donner confiance. Celle-ci ne peut se gagner qu'au prix d'une plus grande fiabilisation et sécurisation de l'exploitation. Nous nous réjouissons à ce titre de la mission annoncée par la présidente Catherine Deroche sur les données de santé.

Voici mes chers collègues, l'esprit général de nos recommandations en faveur de l'innovation en santé dans la perspective du prochain CSIS. Ce CSIS est une opportunité à ne pas manquer pour reconnaître la santé comme un secteur stratégique pour la nation, tant pour l'efficience du système de santé qu'en termes économiques ou de souveraineté. La stratégie qui sera retenue devra avant tout être cohérente et globale et porter sur l'ensemble de la chaîne de valeur du médicament, car nous ne pouvons plus perdurer dans une politique des petits pas.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Remercions Annie Delmont-Koropoulis et Véronique Guillotin, qui ont auditionné pas moins de 64 personnes pour cette mission flash, embrassant aussi bien les mondes institutionnel et médical que ceux de la recherche et de l'industrie. Il faut bien sûr fixer des règles pour ne pas tout céder aux industriels du médicament, mais bâtir avec eux une relation de confiance. Avec des règles transparentes, nous pouvons aller plus vite pour combler les retards, qui sont considérables dans certains domaines.

Mme Florence Lassarade. - Je remercie les rapporteures pour leur excellente présentation. Il est vrai que dans le cas, par exemple, du cancer du sein triple négatif, nous sommes très dépendants d'innovations thérapeutiques qui ne sont pas produites en France.

Je souhaitais vous interroger sur une autre question, peut-être hors sujet, qui m'est inspirée par une audition que nous avons conduite dans le cadre de l'office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst). Un gros effort de recherche, mutualisé entre de nombreux organismes et jusqu'à l'institut français de recherche pour l'exploitation de la mer (Ifremer), a permis de détecter dans les eaux usées et avec trois semaines d'avance la survenue de vagues épidémiques. C'est en outre une technique très peu chère puisqu'un prélèvement coûte 210 euros, soit 70 000 euros par semaine.

Or le ministère de la santé est en train, sous prétexte de règles européennes, de reprendre la main et donc de faire repartir de zéro les travaux naguère soutenus par le ministère de la recherche, en confiant cette mission à Santé publique France. Est-ce une concurrence entre ministères ? C'est en tout cas une forme d'incompétence, c'est choquant, et cela me rend sceptique sur la confiance que l'on peut faire, en la matière, au ministère de la santé.

Mme Laurence Cohen. - Je remercie à mon tour les deux rapporteures pour leur travail. Je regrette toutefois qu'il ne tire pas suffisamment les leçons de la pandémie, qui a notamment montré la nécessité d'un contrôle public de l'industrie pharmaceutique, qu'il s'agisse d'innovation ou non. Les vaccins rapportent des profits colossaux aux entreprises qui les ont développés - AstraZeneca, Pfizer, Moderna, Johnson & Johnson -, alors que la recherche est en partie financée par des fonds publics, sans contrôle aucun de leur utilisation. Et le vaccin n'en est pas même considéré comme le bien commun de l'humanité... J'aurais apprécié que le rapport adopte un ton un peu plus critique, moins enclin à laisser les coudées franches au secteur privé. Il y a, au sein du Sénat, en France, en Europe et dans le monde, d'autres regards, certes minoritaires, sur ces questions. Je partage certains points sur la pesanteur administrative, mais je continue à trouver ce rapport trop univoque, trop favorable aux intérêts capitalistiques, et insuffisamment instruit de ce que nous vivons.

M. René-Paul Savary. - L'audition de Mme Kate Bingham a été remarquable : l'indépendance du privé a permis de réagir particulièrement vite.

Créer une agence sous l'égide du ministère ? Au premier abord, le mot agence m'irrite un peu, et me donne envie de demander laquelle il faut simultanément supprimer... Si c'est sous l'autorité du ministère, est-ce un service du ministère ? Cela ne me gênerait pas. Si au contraire c'est un organe privé, je crains alors que nous ayons les inconvénients des deux mondes, privé et public. Ne peut-on trouver une formule un peu différente ? Il faut que les gens dont c'est le métier aient les coudées franches. Mme Bingham parlait de « partenaire » ; il faut en tout cas trouver une formule alliant public et privé, conjuguant les avantages mais non les inconvénients des deux. Il faut en outre franchir un pas supplémentaire dans le monde des données numériques, de manière encadrée bien entendu. Je crains qu'une agence de l'innovation abritée rue de Ségur ne soit pas d'une redoutable efficacité.

M. Daniel Chasseing. - Je voudrais féliciter Mmes Delmont-Koropoulis et Guillotin, car leur rapport identifie les problèmes et proposent des solutions pour réindustrialiser notre pays. Peut-être le privé engrange-t-il trop de profits, mais la France a-t-elle seulement été capable, comme le Royaume-Uni, de mobiliser l'argent nécessaire à des recherches n'ayant que 10 % à 15 % de chances d'aboutir, comme nous l'a expliqué Mme Kate Bingham - qui avait, elle, carte blanche du Premier ministre... ?

Identifier les secteurs clés, sûrement ; doubler les crédits pour l'investissement, sans doute. Pourquoi pas faire de la recherche publique, mais la recherche privée suppose en tout cas de pouvoir prendre des risques et de rétablir les marges des laboratoires français.

Mme Laurence Cohen. - Les laboratoires pharmaceutiques sont parmi les entreprises enregistrant le plus de profits ; ce n'est pas sur eux qu'il faut pleurer...

Mme Catherine Deroche, présidente. - Le terme d'agence me gêne un peu - je l'ai toujours dit, y compris lorsque nous avons auditionné les biotechs - car il évoque une grosse machine administrative. Les acteurs du secteur, eux, songent plutôt à ce qui devrait s'appeler un comité de coordination - qui se serait toutefois attiré d'autres critiques sur le nombre de comités existants...

Quoi qu'il en soit, France Biotech a défendu la création de cette agence, les autres acteurs ont paru s'en accommoder, et le Gouvernement a l'air d'y tenir. Nous verrons à l'usage ce que cela donnera.

Mme Véronique Guillotin. - Je comprends absolument les réserves de M. Savary sur le nom de cet organe. Nous restons, en France, traumatisés par les agences, qui sont de grosses machines, souvent bureaucratiques. Elles peuvent néanmoins faciliter la détermination d'une stratégie, servir de guichet unique, simplifier les procédures et permettre d'avoir les mains plus libres pour agir... Sous la condition de pouvoir exercer de telles missions, une agence constitue un progrès. Sans doute doit-on encore nous interroger sur les missions et l'agilité des agences dans notre pays.

Madame Cohen, ce rapport ne défend en aucune façon les gains réalisés par les industries ; il part au contraire des besoins des patients, comme vous l'appelez de vos voeux. Nous nous sommes ainsi demandé comment faciliter l'accès précoce aux médicaments, et comment améliorer l'innovation et la production de médicaments sur notre territoire pour retrouver une indépendance sanitaire. Cela ne va certes pas sans ambivalences : contrôler l'activité sans la ralentir, faire une confiance raisonnable tout en produisant des marges pour investir... Je crois que le ton du rapport, centré sur le bénéfice que le citoyen français peut tirer de ce système, est au contraire équilibré.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - La crise a été révélatrice de certaines faiblesses structurelles. La délocalisation des unités de production en Asie nous a exposés à des tensions qui ont conduit à des pénuries de médicaments, notamment sur les curares utilisés dans les urgences. Nous cherchons donc à favoriser le rapatriement des moyens de production en Europe. Un autre élément d'explication des pénuries, c'est qu'en tirant à la baisse le prix des médicaments matures, l'Ondam ne favorise pas le maintien sur notre territoire des moyens de production.

S'agissant de l'agence de l'innovation, elle a été bâtie sur le même modèle que l'Agence de l'innovation de défense, qui fonctionne très bien. Cette agence de l'innovation est une demande forte du réseau des biotechs car elles ont besoin d'un acteur institutionnel légitime pour leur permettre de débloquer des situations difficiles. Il faut un chef d'orchestre pour attribuer des présomptions d'innovation à certains traitements, pour mettre en oeuvre des procédures accélérées, pour mettre en place des essais au niveau de l'Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) ou enfin pour permettre l'accès au marché au niveau de la Haute Autorité de santé (HAS).

Concernant le numérique en santé, il y a un double enjeu. Il s'agit, d'abord, de la collecte des données à partir des systèmes d'information des hôpitaux et il existe, ensuite, une insuffisance d'interopérabilité de ces systèmes. Il nous faut donc mettre en place des outils performants et l'exploitation qui méritera d'être évaluée. On a besoin d'un équilibre et c'est ce qui a été prévu dans cette agence.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Le terme d'agence pose problème en santé dans la mesure où il existe déjà une multitude d'agences dans ce secteur.

Concernant l'organisation, le ministère aurait la tutelle de cette agence d'innovation en santé, qui serait un service à compétence nationale (SCN).

Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - L'horizon scanning permettra de repérer précocement les thérapies innovantes, les mettre en avant et réduire ainsi les délais d'accès. La présomption d'innovation va dans le même sens en favorisant l'accès à l'innovation grâce à la mise en oeuvre de procédures accélérées.

Mme Corinne Imbert. - Cela ne m'enthousiasme pas. J'ai l'impression qu'on crée une usine à gaz. J'aimerais un exemple précis de la façon dont l'agence accélérera concrètement l'innovation et permettra de gagner du temps en comparaison avec le cheminement actuel d'un médicament.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - C'est ce dont on a parlé en préparant la proposition de loi sur la médecine personnalisée. On a besoin que les procédures soient lisibles et sécurisées pour les investisseurs.

Pour répondre à Florence Lassarade, si on met l'agence sous l'autorité du ministre chargé de la santé, c'est pour s'assurer que les priorités stratégiques définies répondent aux besoins de notre système de santé. Il faut bien, de toute façon, une tutelle. La tutelle du ministère de la recherche ne serait pas suffisante et, règlementairement, il ne peut y avoir de tutelle de plusieurs ministères sur un SCN. À l'étranger, il y a des exemples d'autres tutelles pour des organismes similaires. Au Royaume-Uni, c'est surtout le côté économique qui est mis en avant.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Ce qui est crucial, c'est quelle stratégie on donne en matière de santé. Même si c'est important, il ne faut pas se focaliser uniquement sur l'économie. Dans l'agence prévue, il y a quand même un guichet unique pour l'accès aux financements publics qui doit faciliter la vie des entreprises. À entendre les entreprises, remplir les nombreux dossiers demandés s'apparente à un parcours du combattant, comme nous avons pu le constater en nous rendant au commissariat à l'énergie atomique et aux énergies renouvelables (CEA). L'idée de France Biotech en réclamant cette agence était de mettre en place un parcours plus fluide et de simplifier les procédures au bénéfice des investisseurs mais aussi des patients. Il ne faut donc pas perdre de vue quels sont les secteurs stratégiques en santé que l'on veut prioriser, au-delà des aspects économiques.

En revanche, s'il fallait bien identifier un acteur qui chapeaute le circuit, le fait d'appeler cela une agence me semble problématique. D'autres partagent cet avis ; Unicancer ou certains laboratoires trouvent que le terme agence est perturbant.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - On a dit qu'il y avait trop d'agences en France et qu'on voulait une agence qui regroupe tout. Mais dans notre cas, il faut l'entendre comme un chef d'orchestre, un guichet unique et non pas comme une agence supplémentaire.

M. René-Paul Savary. - Dans mon idée, il y a le schéma tout public, le schéma tout privé et un schéma intermédiaire d'un partenariat public-privé qui correspondrait à notre cas. Le ministère et le secteur privé se coordonneraient et annonceraient leur part respective de financement en vue d'un résultat. On définirait néanmoins les programmes de présomption d'innovation au regard d'un avis médical.

Or, dans le cas de l'agence proposée, je crains que le privé ne soit réticent à s'impliquer en raison de la tutelle du ministère de la santé. Il faudrait innover sur l'organisation. Les investisseurs et les biotechs seront très différents selon le thème. Ce ne sont pas les mêmes spécialistes en matière d'immunologie, d'oncologie, etc. Nous avons bien vu au Royaume-Uni, sur le vaccin notamment, que cela a pu fonctionner dès lors qu'on s'entoure de spécialistes reconnus dans des domaines très spécifiques. Comment pourrait-on imaginer un meilleur partenariat public-privé à guichet unique ? Si on tombe sous la coupe du ministère de la santé, on risque de voir la haute administration tout de suite reprendre la main.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - Il faut bien une tutelle sur un organisme appelé à prendre des décisions qui engagent l'État.

Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - L'idée de René-Paul Savary correspond à une gouvernance mixte où le public et le privé pourrait s'associer. Toutefois, dans le schéma proposé, je ne suis pas sûre qu'il faille vraiment parler de tutelle et d'agence. Peut-être devrait-on exprimer ça différemment dans le rapport ? En tout cas, l'idée de fluidifier, de définir une stratégie ou d'avoir les moyens d'agir, que l'on retrouve dans le rapport, donne la description d'un système agile et me convient bien. En France, on a un peu le traumatisme de l'agence plombante. Il faut à tout prix échapper à ça. Mais je suis convaincue qu'on avancera efficacement.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - Nous ne pouvons pas laisser les entreprises et les industriels prendre seuls des décisions qui engagent l'État. Il faut une légitimité institutionnelle pour qu'une décision gouvernementale soit prise. On n'a pas le choix.

Cette agence sera aussi destinée à la maturation des start-ups. On a vu que le mécanisme d'aide à la création des start-ups et à leur arrivée sur le marché avait bien été mis en place mais la maturation de ces entreprises rencontre encore des difficultés.

Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - L'agence du numérique en santé (ANS), qui a été récemment créée, dépendait d'un ministère et a été efficace. Je me demande s'il ne faudrait pas insister sur les compétences et les objectifs, dont la déclinaison est intéressante, plutôt que de se polariser sur le terme d'agence et sur sa connotation.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Comme le dit Véronique Guillotin et Annie Delmont-Koropoulis, je pense qu'il faut se concentrer sur les objectifs et les missions définis pour cet organisme. Certes le terme d'agence ne nous plaît pas, mais le fait qu'il y ait un horizon scanning des développements de thérapies innovantes, des axes prioritaires stratégiques d'investissement, un guichet unique de dépôt de candidatures ou une simplification des procédures correspond bien à ce que demandaient France Biotech et d'autres organismes. En tout cas, le privé fait ses propres investissements, ses propres recherches et ses propres essais cliniques. L'idée est ainsi de lever une grande partie des freins qui existent dans la complexité du système actuel.

M. René-Paul Savary. - En tout état de cause, le schéma est à modifier quel que soit le nom. Il faut à mon sens revenir sur la tutelle du ministère de la santé.

Avec Mmes Guillotin et Lavarde, nous avons réalisé au sein de l'Opecst un rapport provocateur préconisant la mobilisation rapide des données de santé en période de crise sanitaire. Nous pourrions imaginer que, dans l'innovation aussi, les données de tous les acteurs soient collectées et mobilisées pour servir à des fins convergentes. Il faut un mécanisme adaptable, une boîte à outils sur mesure. Mais sous l'égide du ministère de la santé, je n'y crois pas !

Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - Mais les décisions prises en la matière engagent l'État et les autres agences qui sont déjà sous son contrôle, comme l'ANSM par exemple.

M. René-Paul Savary. - Il faut redonner de la confiance ! Je crains qu'une agence de l'innovation placée sous le contrôle de l'État ne soit immédiatement reprise en main et ne finisse par perdre en autonomie, que cela passe par son périmètre, ou son personnel. Cela a toujours fonctionné ainsi... Je crois que nous gagnerions à proposer un mécanisme totalement novateur. Sauf erreur de ma part, ce n'est pas le cas ici.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure. - L'agence doit être un phare pour les investisseurs étrangers. Comment être crédible, comment attirer les investisseurs si ce n'est pas l'État qui garantit le fonctionnement de l'agence et l'effectivité de ses décisions ?

M. René-Paul Savary. - L'État peut très bien fixer le cap, mais ensuite, si je souhaite que des recherches soient conduites dans tel domaine, vers quel partenaire dois-je me tourner ? La voilà, la question essentielle !

Mme Catherine Deroche, présidente. - C'est l'État qui fixera des priorités à la HAS ou à l'ANSM, à l'évidence. Qui, sinon l'État, fixe des objectifs ? Ce qui intéresse les start-ups ensuite, c'est qu'on leur facilite les choses. Cela étant acquis, les missions de l'agence me conviennent, et la renommer « alliance » ou « pôle » ne changerait pas grand-chose à mes yeux.

Mme Corinne Imbert. - Je suis d'accord sur les objectifs que nous poursuivons tous, mais sur le rôle du ministère : attention. Il y a 25 ans, le développement du générique, encouragé pour soulager les finances sociales, vu de ma petite officine de campagne, me semblait de nature à casser la recherche en France. Confier les décisions en la matière à un ministre qui, par définition, change régulièrement, pourrait casser la dynamique. Autrement dit : quelles sont les priorités sanitaires dans notre pays, et les politiques budgétaires devront-elles toujours primer les intérêts de santé ? Mettrons-nous les moyens, quoi qu'il en coûte, au soutien des innovations qui peuvent sauver la vie des patients ?

Mme Catherine Deroche, présidente. - Le rapport en parle, qui insiste par exemple sur les médicaments matures, dont il faudra aider les producteurs à rapatrier la production sur notre territoire. Sur les objectifs de l'agence, nous sommes tous d'accord. France Biotech a défendu l'idée d'une telle agence. C'est de toute façon le CSIS qui prendra les décisions. Nous aurons l'occasion de donner notre avis lorsque des propositions concrètes nous seront faites.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous pourrons affiner notre réflexion ultérieurement, en fonction des avancées réalisées à l'occasion du CSIS, pour atteindre nos objectifs communs.

Je vous propose d'autoriser la publication du rapport et de l'essentiel.

Il en est ainsi décidé.