C. LE RÔLE DES RÉGIONS : DES COMPÉTENCES RÉSIDUELLES
D'après le professeur Olivier Renaudie : « les régions constituent une ambiguïté dans l'ambiguïté . Alors même que l'échelon régional a été promu comme le cadre principal de l'action sanitaire de l'État avec les ARS, le conseil régional dispose de compétences relativement modestes en la matière » .
Ces compétences s'articulent autour de deux pôles :
- la prévention sanitaire : le conseil régional peut définir des objectifs particuliers en matière de santé, élaborer des programmes de prévention et d'information de certaines maladies ;
- la formation des professionnels de santé : le conseil régional est en charge du fonctionnement et de l'équipement d'un certain nombre d'écoles et d'instituts, dont ceux qui forment les sages-femmes ou les préparateurs en pharmacie hospitalière.
Par ailleurs, la région dispose, au même titre que la commune et le département, de la possibilité d'attribuer des aides destinées à favoriser l'installation ou le maintien de professionnels de santé dans certaines zones sous-denses. Elle subventionne ainsi des maisons de santé et participent financièrement à la construction des locaux. De la même façon, la région peut soutenir financièrement des actions de promotion de la santé, notamment lorsqu'il s'agit d'agir sur les déterminants environnementaux : elle intervient alors au titre de sa compétence relative à l'aménagement du territoire et à l'environnement. En outre, la région instruit, par délégation de la commission européenne, les dossiers éligibles au FEDER , lequel peut être affecté au financement de projets locaux de constructions.
Enfin, la région qui est l'interlocuteur naturel de l'ARS, est associée au stade de la mise en oeuvre du projet régional de santé (cf. infra) en qualité essentiellement de partenaire financier. C'est pourquoi vos rapporteurs insistent sur la nécessité pour la région, d'une part, de développer des synergies fructueuses avec les départements d'autre part, de jouer un rôle coordonnateur des différents projets départementaux.
D. UN ACTEUR CLÉ POUR TOUTES LES COLLECTIVITÉS : L'ARS
Il résulte de ce qui précède qu'en matière d'accès aux soins les moyens juridiques d'action des collectivités s'avèrent limités . Ils le sont aussi en matière d'expertise et de capacité de financement .
C'est pourquoi la plupart des initiatives des collectivités sont menées en étroite concertation avec les agences régionales de santé (ARS) , chargées de piloter et réguler l'offre de soins dans les régions.
Les ARS se sont vus assigner un objectif spécifique de réduction des inégalités territoriales en matière de santé. En effet, elles élaborent les projets régionaux de santé (PRS) qui visent, en particulier, à la lutte contre les déserts médicaux (art L. 1434-2 CSP).
Document de planification stratégique, le PRS est décliné par des contrats locaux de santé (CLS). Ces derniers sont définis, sur le site des ARS, comme des outils « portés conjointement par l'agence régionale de santé et une collectivité territoriale pour réduire les inégalités territoriales et sociales de santé. Il est l'expression des dynamiques locales partagées entre acteurs et partenaires sur le terrain pour mettre en oeuvre des actions, au plus près des populations. » 18 ( * )
Les signataires du CLS sont non seulement les collectivités territoriales et les ARS mais aussi les services déconcentrés, les acteurs de santé et les associations. Beaucoup de personnes entendues par vos rapporteurs ont souligné le rôle essentiel joué par les CLS en tant qu'espaces de dialogue . Lors de son audition, les représentants du ministère de la santé ont indiqué que les CLS couvraient 53 % du territoire.
Par ailleurs, l'ARS peut apporter aux élus son expertise et sa capacité financière à la réalisation des projets visant à faciliter l'accès aux soins dans les territoires .