B. LES OUTILS DE SUIVI ET DE PILOTAGE DE LA RÉFORME SONT INSUFFISANTS
Au-delà des difficultés liées à l'appréciation de l'équilibre économique de la réforme et de ses incidences sur le secteur de l'AMC, la Cour fait état, dans son rapport, de plusieurs insuffisances dans le suivi et le pilotage du dispositif.
D'abord, les effets économiques du dispositif sur les trois secteurs demeurent difficilement évaluables et insuffisamment suivis, qu'il s'agisse des professionnels de santé ou des industries productrices des équipements visés par la réforme. La Cour relève, à cet égard, n'avoir pas pu obtenir de données précises et objectivées ni sur l'évolution des revenus, ni sur l'évolution des marges ni, encore, sur l'origine des équipements du 100 % santé. Comme elle l'a affirmé à l'occasion de l'examen du PLFSS pour 2019, la commission des affaires sociales juge nécessaire la mise en place d'un suivi rigoureux, complet et opérationnel de la réforme , visant à évaluer ses effets sur l'accès aux soins et le reste à charge des assurés comme ses incidences économiques sur les secteurs et professionnels de santé concernés .
À cet égard, la Cour relève dans son rapport une « comitologie dispersée » , le suivi des secteurs optique et auditif relevant du ministère et, notamment, du comité de suivi présidé par le ministre des solidarités et de la santé quand le secteur dentaire est suivi dans le cadre des discussions conventionnelles entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et les syndicats de chirurgiens-dentistes. L'appréhension transversale des effets de la réforme est encore complexifiée par les différences de méthode dans l'estimation, notamment, des dépenses : la Cnam réalise un chiffrage prévisionnel de la convention dentaire dans son ensemble, sans isoler les mesures relevant directement du panier 100 % santé sans reste à charge.
Ces difficultés de suivi ne permettent pas une conduite fine de la réforme, au demeurant dépourvue d'outils de pilotage efficaces . Si la convention dentaire de 2018 inclut une clause de rendez-vous permettant l'ouverture, en cas d'écart significatif avec la répartition attendue des trois paniers de soin, de la négociation d'un avenant, la conclusion de ce dernier nécessite l'accord des partenaires conventionnels. Le dispositif ne constitue donc pas un outil de maîtrise de la dépense à la main de l'Assurance maladie. De la même manière, si un mécanisme de réduction du prix limite de vente des audioprothèses du panier 100 % santé a été prévu en cas, cette fois, de dépassement d'un volume de ventes déterminé, celui-ci n'a pas été mis en oeuvre alors même que ce plafond a été largement dépassé pour l'année 2021 7 ( * ) . La Cour recommande la mise en oeuvre de ce dispositif de réduction : la réactualisation des paniers 100 % santé attendue en 2022 pourrait être l'occasion de l'activer.
* 7 Le seuil a été fixé, pour 2021, à 935 000 aides auditives pour adultes. À fin novembre 2021, 1,38 million d'unités avaient d'ores et déjà été remboursées d'après la Cour.