Fin de vie : privilégier une éthique du soin

B. UN ENCADREMENT A POSTERIORI EXTRÊMEMENT DIFFICILE DANS LES PAYS QUI L'ONT EXPÉRIMENTÉ

1. Un contrôle administratif malaisé : le risque des dysfonctionnements

Les pays étrangers ayant autorisé l'aide active à mourir fournissent les exemples de différents mécanismes de contrôle. Aucun ne semble pleinement satisfaisant.

a) En Suisse

La Suisse est le premier État à avoir libéralisé l'assistance au suicide : depuis 1941, son code pénal ne réprime « l'assistance en vue du suicide » que si son auteur est « poussé par un mobile égoïste » - de quoi on a inféré la légalité de la pratique lorsque le mobile est regardé comme altruiste.

Le cadre juridique suisse ne délimite aucune forme médicale à l'assistance au suicide. Ses modalités procédurales ont donc fait l'objet de directives de diverses instances indépendantes. La commission nationale d'éthique identifie ainsi une huitaine de critères à respecter : capacité de discernement, le désir de suicide découlant d'une grave souffrance liée à une maladie, exclusion des maladies psychiques ayant pour symptôme une tendance suicidaire, caractère durable et constant du désir de mourir, absence de pression extérieure, exclusion des autres possibilités de prise en charge, contacts personnels et répétés avec le malade, second avis indépendant. L'Académie suisse des sciences médicales a ajouté à ces critères quelques recommandations de prudence et directives, inscrites au code de déontologie médicale suisse.

Reste que l'acte lui-même est accompli avec l'assistance d'acteurs privés, et que le contrôle des actes pratiqués par les associations semble minimal^97(*). Six associations proposent ce service : EXIT Suisse alémanique à Zurich, EXIT ADMD Suisse Romande à Genève, Dignitas à Forch, EX International à Berne, Lifecircle à Biel-Benken, dans la banlieue de Bâle, et Liberty Life dans le canton du Tessin.

Nulle autorisation n'est requise pour exploiter une telle organisation d'assistance au suicide. En 2018, le programme national de recherche (PNR) 67 consacré à la fin de vie, qui regroupe 33 projets de recherche menés à partir de 2012, a fait état d'une insuffisance des contrôles de la pratique et d'un manque de visibilité sur les profils des patients demandant l'aide au suicide et y ayant eu accès. Les associations ont, certes, exprimé des réserves sur la partialtié de ces travaux, auxquels elles n'ont pas été associées.

La pratique du suicide assisté en Suisse (CNSPFV)

La personne demandeuse doit d'abord être adhérente de l'association et constituer un dossier contenant au moins une demande écrite ainsi qu'une déclaration de capacité de discernement et un rapport de sa situation médicale délivrés par un médecin.

Ensuite, au moins un accompagnateur bénévole, volontaire et non nécessairement issu du monde médical, est désigné pour accompagner la demande, c'est-à-dire rencontrer la personne et si possible ses proches, le plus souvent à plusieurs reprises, pour approcher sa situation, réexpliquer les modalités de l'assistance au suicide et aborder ses volontés, pour les obsèques notamment. Lorsque la date est fixée par la personne demandeuse, son médecin de préférence, si celui-ci est en accord avec la démarche, lui prescrit une ordonnance de barbituriques.

Le jour donné, l'accompagnateur est présent auprès de la personne et éventuellement des proches, s'assure à nouveau de la volonté de mourir de la personne et assiste à l'administration de la substance par la personne elle-même ; puis il appelle la police. En effet, le suicide assisté étant considéré comme une mort « violente » en Suisse, tout décès des suites d'une auto-administration d'une substance létale doit faire l'objet d'une interrogation par la police des personnes présentes au moment de l'acte et d'un examen du corps du défunt sur place par un médecin légiste, qui vérifient respectivement que le Code pénal n'a pas été enfreint et que l'assistance au suicide a été menée selon les recommandations et les bonnes pratiques en vigueur.

Source : Perrine Galmiche, brochure précitée

Si le suicide assisté semble globalement bien accepté dans la société suisse^98(*), la presse a néanmoins rapporté plusieurs scandales relatifs au profil des patients dont la demande a été approuvée, ou bien aux pratiques des associations, qui ont parfois donné lieu à des affaires judiciaires^99(*).

b) En Belgique

Le fonctionnement de la Commission fédérale de contrôle et d'évaluation de l'euthanasie (CFCEE), chargée de vérifier que le médecin qui a pratiqué l'euthanasie l'a fait dans les conditions établies par la loi, appelle plusieurs catégories d'observations qui doivent conduire à nuancer le qualificatif d'« hyper cadré » qu'Olivier Véran applique au système belge^100(*).

· Une organisation et un fonctionnement critiqué

La CFCEE est composée de 16 membres nommés pour quatre ans par arrêté royal sur proposition de la Chambre des représentants. Parmi eux se trouvent huit médecins, dont au moins quatre professeurs, quatre avocats ou professeurs de droit, ainsi que quatre spécialistes des maladies incurables. La parité linguistique doit être respectée.

La commission examine une fois par mois les dossiers remis par les médecins ayant pratiqué l'euthanasie. Ces dossiers comportent deux volets : un volet anonymisé et un volet plus complet identifiant le patient et les autres personnes qui sont intervenues dans la procédure. Si elle estime qu'il y a un doute sur le respect de la loi, elle peut décider à la majorité simple de consulter le dossier identifiant le patient. Dans un délai de deux mois et par décision des deux tiers, la commission peut décider de renvoyer le dossier complet au Procureur du Roi du lieu du décès du patient.

Ces règles d'organisation ne font pas l'unanimité. D'abord car elles aboutissent à garnir la commission de membres qui sont connus pour leur engagement militant en faveur de l'euthanasie. De l'aveu même des membres actuels^101(*), le renouvellement de sa composition est difficile, faute de candidatures en nombre suffisant. Ce défaut d'équilibre peut avoir des conséquences fâcheuses.

En 2018, le neurologue Ludo Vanopdenbosch transmettait au Parlement sa lettre de démission de la CFCEE en rapportant le cas d'« une personne atteinte de démence à un stade avancé et souffrant de la maladie de Parkinson, euthanasiée à la demande de la famille par un médecin généraliste » sans expression de demande de cette personne, et dont le transfert du dossier au Procureur du roi a été refusé « de justesse » par la CFCEE. Et ce neurologue pourtant favorable au cadre juridique belge d'estimer que « les motifs des membres qui ne voulaient pas de ce transfert sont fondamentalement d'ordre politique : la défense de l'euthanasie dans n'importe quelle situation, la crainte de décourager la pratique d'euthanasie en Wallonie, la volonté de défendre l'euthanasie en cas de démence. Cette décision démontre que la CFCEE est inopérante. Elle ne fait pas qu'élargir la loi, elle la transgresse. »^102(*)

En octobre 2022, la CEDH a même jugé^103(*) que le fonctionnement de la commission violait le droit à la vie en ce qu'elle permettait à un médecin ayant été impliqué dans une euthanasie de délibérer sur le dossier anonyme du même patient. En l'espèce, la CFCEE était amenée à examiner le dossier d'une femme dont l'euthanasie avait été administrée par un médecin qui n'était autre que le président de la commission lui-même, et à l'association duquel elle avait effectué un don peu avant son décès. Les confrères sollicités pour donner les deux avis complémentaires exigés par la loi étaient en outre membres de ladite association.

Depuis 2002, sur près de trente mille dossiers, un seul a été transmis au procureur du roi, en 2015.

· Sur son activité et son rôle dans le dispositif d'euthanasie

La CFCEE transmet tous les deux ans un rapport d'activité au Parlement, qui comprend notamment les statistiques établies à partir des dossiers anonymes remis par les médecins, la description et une évaluation de l'application de la loi et, si nécessaire, des recommandations d'évolution du droit.

La commission ne contrôle en réalité pas grand-chose. D'abord, elle n'a pas les moyens de vérifier ce que contiennent les dossiers. La plupart passent anonymement devant la commission et celle-ci répute exactes toutes les informations que les médecins y ont inscrites, ce que le président néerlandophone de la commission, Wim Distelmans, reconnaît^104(*).

Ensuite, le champ de contrôle de la commission est par hypothèse délimité par la diligence des médecins. Dès son premier rapport, elle reconnaissait certes qu'elle était « consciente des limites du contrôle de l'application de la loi du 28 mai 2002 qu'elle est chargée d'exercer. Il est évident que l'efficacité de sa mission repose, d'une part sur le respect par le corps médical de l'obligation de déclaration des euthanasies pratiquées et, d'autre part, de la manière dont ces déclarations sont rédigées ». En 2014, le Pr Wim Distelmans déclarait plus franchement que « les cas déclarés sont tous en conformité avec la loi [...] les cas douteux, évidemment, les médecins ne les déclarent pas, alors on ne les contrôle pas »^105(*).

Tous les rapports de la commission contiennent en conséquence cette mention : « La Commission n'a pas la possibilité d'évaluer la proportion du nombre d'euthanasies déclarées par rapport au nombre d'euthanasies réellement pratiquées. »

Il est donc revenu à des travaux de recherche de mettre en lumière les divers dysfonctionnements du système belge : non-respect des critères d'éligibilité à l'euthanasie, absence de consultation du second médecin pourtant exigée, exécution du geste par une personne autre que le médecin en charge, etc.^106(*)

Selon une enquête se rapportant à l'année 2007, 50 % des euthanasies n'étaient pas déclarées à la commission fédérale de contrôle. « Sur un échantillon de 208 personnes décédées à la suite d'une injection létale, 32 % n'avaient pas exprimé explicitement le souhait d'être euthanasiées. Dans cet échantillon, la décision n'avait même pas été discutée avec les intéressés dans 78 % des cas. Les raisons invoquées sont que le patient est comateux (70 %), dément (21 %), que la décision correspond au meilleur intérêt du patient selon les médecins (17 %), qu'en discuter avec le patient pourrait être difficile pour lui (8 %). »^107(*) Des études plus récentes estiment entre 25 % et 30 % les euthanasies non déclarées en Belgique^108(*).

Autre problème : le respect des délais, surtout dans le cas de souffrances psychiques. Alors que l'association flamande de psychiatrie recommande de laisser un délai d'un an s'écouler entre la demande d'euthanasie et sa réalisation, ce délai était de trois mois ou inférieur dans 48 % des cas examinés par la CFCEE pour les années 2014-2015, et cette proportion était passée à 60 % pour les années 2016-2017. Quant aux rapports ultérieurs, ils ne font plus apparaître cette statistique.

Le nombre d'euthanasies réalisées sans respecter le délai légal d'un mois semble également augmenter : tandis que le rapport de la CFCEE au titre des années 2014-2015 indiquait « que le délai d'attente n'a jamais été inférieur à un mois pour aucun patient, pas même chez les patients pour lesquels le médecin signale que le décès interviendra à brève échéance », le dernier rapport indique plus elliptiquement que « les dossiers de patients dont le décès n'était pas attendu à brève échéance et où le délai d'attente d'un mois n'avait pas été respecté ont systématiquement fait l'objet d'une discussion ».

Une étude scientifique à la méthodologie similaire à celle, précitée, conduite en France par Sophie Pennec a en outre permis de comparer la proportion respective dans les deux pays des injections létales illégales en raison de l'absence de demande du patient^109(*). Le chiffre, déjà discuté antérieurement, de 0,6 % trouvé dans la France d'avant la loi de 2016 est ainsi à rapporter à celui, observé en Flandre, seule région étudiée, de 1,8 %, soit trois fois plus élevé. « Il est tentant d'en conclure que finalement la voie française protège mieux les patients d'une injection létale non explicitement réclamée que la voie belge. »^110(*)

· Quel rôle dans la maîtrise des pratiques ?

L'évolution des motifs d'euthanasie, retracée par les rapports successifs de la commission, laisse perplexe sur la capacité de cet organe à protéger les patients contre eux-mêmes, autant que les médecins contre les patients.

Dans le premier, au titre des années 2002-2003, les cancers et les affections neurologiques, évolutives ou non, représentaient respectivement 82,5 % et 12 %, soit 94,5 % du total des euthanasies portées à la connaissance de la commission. Dans le dernier rapport, au titre des années 2020-2021, ces proportions sont tombées respectivement à 63,4 % et 7,8 %.

Ce sont en conséquence les affections psychiques et les polypathologies, dont la fréquence augmente avec l'avancée en âge, qui prennent une part croissante des motifs d'euthanasie. Les euthanasies pour polypathologie affichent une progression de 21 % par an entre 2016 et 2019 pour les tranches d'âge entre 70 ans et 100 ans. Certains cas médiatisés ont suscité quelques interrogations^111(*).

Cette évolution n'est pas sans inquiéter une part du corps soignant belge^112(*), surtout s'agissant des souffrances psychiques, dont il reste difficile de démontrer le caractère totalement objectif et inapaisable : « l'incurable s'oppose au caractère éminemment dynamique du mental, l'intraitable au principe qui devrait être le fondement de la prise en charge mentale, notamment l'inconditionnel [...] Il n'y a donc aucun moyen de dire a priori qu'une souffrance mentale, qu'elle soit sévère ou non, serait sans perspective. »^113(*)

c) Aux Pays-Bas

Selon Theo Boer, professeur d'éthique médicale et ancien membre, pendant neuf ans, de l'une des cinq commissions régionales de contrôle de l'euthanasie, les Pays-Bas disposent du système de contrôle de l'euthanasie « le plus complet au monde ». Il comprend cinq étapes.

Le médecin doit s'assurer que toutes les conditions légales sont remplies : manifestation de volonté de la part du patient, caractère insupportable de la souffrance et absence d'autre option acceptable. La réglementation n'exige en revanche pas de maladie en phase terminale, ni la consultation de la famille, ni que la personne soit consciente au moment de l'euthanasie. Un deuxième médecin doit confirmer tous ces critères. Après le décès, le coroner doit vérifier la régularité de la procédure. Chaque euthanasie fait ensuite l'objet d'un examen approfondi par un comité d'examen régional. Enfin, la loi est évaluée tous les cinq ans.

Comme en Belgique, ce système de contrôle semble présenter une porosité excessive.

Une étude universitaire de 2015 s'est penchée sur 66 dossiers de patients euthanasiés, dont 70 % de femmes pour moitié comprises dans la tranche d'âge 50-70 ans. La plupart étaient atteints de troubles psychiques graves avec antécédents de tentatives de suicide et d'hospitalisation en psychiatrie. Une majorité affichaient des troubles de la personnalité et étaient décrits comme isolés socialement. Le trouble dépressif était indiqué comme principale affection dans 55 % des cas. Mais l'euthanasie a été accomplie par un psychiatre dans 41 % des cas seulement, par un médecin inconnu du patient dans 27 % des cas, le plus souvent d'une unité mobile. Sept dossiers n'ont fait l'objet d'aucune expertise psychiatrique, et vingt-quatre contenaient la trace d'un désaccord entre les diverses expertises sollicitées^114(*).

D'autres études ont montré que le caractère insupportable de la situation pour la famille a été invoqué par les soignants comme une des raisons ayant conduit à l'euthanasie d'un patient dans 38 % des cas étudiés^115(*).

Comme en Belgique, la ventilation des actes par type d'affection fait apparaître un certain recul relatif des affections graves incurables. En 2002, le cancer était la principale cause des décès par euthanasie portés à la connaissance des organes de contrôle dans 85 % des cas ; en 2022, ce pourcentage était tombé à 58 %. Outre les affections neurologiques et cardiaques, ont surtout progressé, en proportion du total, les polypathologies et les affections psychiques. Au fil des ans, l'espérance de vie moyenne des patients a donc également augmenté, au point que le dispositif ne peut être dit réservé aux personnes dont le pronostic vital est engagé à court ou moyen terme. Le critère selon lequel la mort naturelle doit survenir à une échéance prévisible a d'ailleurs été retiré de la réglementation en 2009.

La pratique s'est étendue, selon Theo Boer, « aux personnes atteintes de maladies chroniques, aux personnes handicapées, aux personnes souffrant de problèmes psychiatriques, d'autisme, d'acouphènes, aux patients atteints de démence et disposant d'une directive anticipée, ainsi qu'aux jeunes enfants ». « Nous constatons que le nombre de cas augmente d'année en année et que les raisons sont de plus en plus nombreuses. »^116(*) En 2021, sur 7 666 euthanasies, 115 concernaient un patient atteint d'un trouble psychiatrique. La tranche d'âge la plus représentée est celle des septuagénaires (35 %), suivie par les octogénaires (26 %) et les sexagénaires (19 %). Plus de 80 % des actes sont suivis et déclarés par le médecin traitant, et réalisés à domicile.

Seulement 4,5 % des actes sont regardés par les autorités régionales de contrôle comme soulevant questionnement, soit du fait d'un trouble psychiatrique nécessitant une attention particulière, soit du fait de l'excessive concision de la déclaration du médecin traitant, soit du fait des questions soulevées par la mise en oeuvre de l'acte.

Theo Boer a alerté contre les dérives constatées dans son propre pays dans la grande presse française^117(*), après avoir, dans son propre pays, proposé de restreindre les critères en imposant neuf conditions^118(*) : une relation patient-médecin durable, la citoyenneté néerlandaise et une couverture médicale suffisante, la proposition d'alternatives de prise en charge - critère retiré de la réglementation, la consultation d'un spécialiste de soins palliatifs, la restriction de l'acte au seul suicide assisté, l'exigence d'une pleine possession de ses moyens par le patient au moment du geste, d'une demande de mourir durable et d'une mort naturelle attendue dans un futur prévisible, la consultation et l'information, enfin, des membres de la famille.

Toutefois, selon Theo Boer lui-même, en raison de l'augmentation des demandes, le système de contrôle est, aux Pays-Bas, « devenu si coûteux que l'on envisage sérieusement de le simplifier »^119(*).

d) Au Canada

Jusqu'en 2018, les gouvernements provinciaux communiquaient les données locales sur l'aide médicale à mourir sur la base du volontariat. Le règlement établi par le ministère de la santé le 27 juillet 2018 a encadré la fourniture, la collecte et la publication des renseignements sur l'aide médicale à mourir et les modalités de leur transmission, ainsi que du contrôle de la procédure. Le ministre fédéral de la santé doit publier un rapport sur ces renseignements au moins une fois par an.

Le premier de ces rapports fait état d'une certaine variabilité des pratiques de contrôle. Il indique que « certaines administrations, telles que le Manitoba, la Saskatchewan, l'Alberta et la Colombie-Britannique ont formé des comités d'examen qui veillent à ce que l'AMM soit fournie conformément aux règles fédérales et provinciales. En Ontario, tous les décès attribuables à l'AMM sont déclarés au bureau du coroner en chef, qui est également responsable de la surveillance. Les organismes de réglementation de la médecine, des soins infirmiers et de la pharmacie dans chaque province et territoire sont également chargés de promouvoir la pratique légale de l'AMM et de veiller à ce que les professionnels de la santé agissent conformément aux principes de conduite professionnelle et aux normes de soins établies. Plusieurs provinces ont fait des rapports publics sur l'AMM en dehors du système de surveillance fédéral. » ^120(*)

Le système fédéral de surveillance n'ayant publié que trois rapports, l'analyse de l'évolution des pratiques est délicate. La part des euthanasies pour des affections autres que le cancer, les maladies cardiaques ou neurologiques, lesquelles représentent partout la grande majorité, a toutefois progressé de cinq points entre 2019 et 2021, passant de 15 % à plus de 21 %. En 2021, après l'adoption de la loi de mars ayant retiré le critère d'une mort naturelle raisonnablement prévisible, pas moins de 219 personnes ont été euthanasiées alors que leur pronostic vital n'était pas engagé, soit 2,2 % du total. Ces personnes, dont l'âge moyen était de 70 ans, étaient atteintes d'une affection neurologique dans 45 % des cas, d'une « autre affection » dans 38 % des cas, et de comorbidités multiples dans 21 % des cas^121(*).

2. Un contrôle social incertain : le risque de la banalisation

a) Une offre qui crée sa propre demande

Les statistiques de recours à l'euthanasie ou au suicide assisté dans les pays où ces pratiques sont permises semblent montrer que, dans une certaine mesure, l'offre crée sa propre demande.

· En Suisse, la pratique du suicide assisté semble contenue mais progresse à un rythme régulier : sa part dans le total des décès ne dépassait pas 1 % il y a dix ans. Elle devrait toutefois bientôt dépasser les 2 %.

Évolution de la pratique du suicide assisté en Suisse

Source : Office fédéral de la statistique, Jacques Wacker^122(*), commission des affaires sociales

· Aux Pays-Bas, la part des décès par euthanasie dans le total des décès atteint presque 5 % au niveau national, mais peut atteindre 10 % voire 20 % dans certaines zones résidentielles.

D'après Theo Boer, « l'offre crée une certaine demande. L'euthanasie commence à devenir une mort normale ». « Et je suis désolé de le dire - je ne l'aurais jamais exprimé ainsi il y a dix ans - mais je pense qu'il y a des parallèles avec la façon dont l'euthanasie des animaux domestiques est devenue normale. Aux Pays-Bas, l'euthanasie est probablement la façon la plus normale de mourir pour les animaux de compagnie. Je vois quelque chose de similaire se produire aux personnes aux Pays-Bas également : c'est prévisible, le patient a le contrôle, et une personne n'a plus besoin de se préparer à de grandes souffrances. »^123(*)

Évolution de la pratique des euthanasies aux Pays-Bas

Source : Regional euthanasia review committees, commission des affaires sociales

· En Belgique, les décès par euthanasie ont doublé entre 2007 et 2010, puis à nouveau entre 2010 et 2015. Cette croissance s'est ralentie depuis, mais elle reste supérieure à celle des décès annuels, pour établir en 2022 la part des euthanasies à environ 2,5 % du total des décès. C'est ainsi souvent sous l'angle de la banalisation que les reportages parus dans les grands médias ont dressé le bilan de ses vingt ans d'application^124(*).

Évolution de la pratique des euthanasies en Belgique

Source : Statbel, commission fédérale de contrôle et d'évaluation de l'euthanasie, commission des affaires sociales

· Au Canada, le nombre de cas augmente de manière régulière et significative. Le nombre annuel d'euthanasies a été multiplié par plus de cinq depuis la loi de 2016, en conséquence de quoi la part des euthanasies dans le total annuel des décès est passée de 0,4 % en 2016 à presque 3,5 % en 2021.

Une progression analogue est observée au Québec, le nombre d'actes augmentant d'au moins 40 % quasiment chaque année depuis 2015, et la part des euthanasies dans le total des décès bondissant même entre 2020-2021 et 2021-2022 pour atteindre plus de 5 %. Les prévisions du Gouvernement du Québec pour la fin 2023 seraient même de l'ordre de 8 %^125(*).

Le cadre juridique de l'aide médicale à mourir semble globalement plébiscité par les Canadiens, qui souhaitent même en élargir l'accès. Les Canadiens seraient, selon certains sondages conduits au niveau fédéral, favorables à 80 % aux évolutions législatives en cours de discussion au Québec, qui autorisent notamment la demande anticipée à l'aide médicale à mourir^126(*).

Évolution de la pratique de l'assistance médicale à mourir au Canada

Source : Health Canada, commission des affaires sociales

Évolution de la pratique de l'assistance médicale à mourir au Québec

Source : Réponses au questionnaire adressé à Michel Bureau, président du CSFV

· Dans l'Oregon, où seul le suicide assisté est permis par la législation, la part de ces décès dans le total reste modeste, aux alentours de 0,5 %. Elle a toutefois connu, après une phase de relative stabilité, une augmentation très significative ces dix dernières années, plus forte encore si l'on ne considère que le nombre de prescriptions létales et non les suicides effectifs, qui s'écartent d'un facteur croissant.

Évolution du nombre annuel de prescriptions et de décès au titre de la procédure d'assistance au suicide, et de la part de ces décès dans le total des décès annuels en Oregon

Sources : Oregon Health Autority, Death with Dignity Act Annual Reports, 2022 data summary; Population reference bureau

b) Une banalisation de nature à brouiller quelques repères sociaux fondamentaux

La recherche étant assez parcellaire en ces matières, il est impossible de dresser un tableau complet des conséquences sociales de l'introduction de l'aide active à mourir. Tout au plus peut-on avancer l'hypothèse prudente qu'il est probable qu'elle modifie quelques repères de la vie en société en posant de nouveaux problèmes d'ordre social, politique et moral.

· La conception du suicide et sa prévention

Si le suicide n'est plus incriminé en France depuis la Révolution, il n'en ressort pas, pour autant, que l'on puisse invoquer un « droit au suicide » : il y a seulement le respect d'une volonté libre. « Le suicide est un acte a-juridique »^127(*). « Si le suicide n'est pas interdit, ce n'est pas parce que la personne humaine a un droit sur son corps, c'est parce que son acte est l'expression ultime, irremplaçable, de la liberté individuelle. »^128(*)

Le législateur a néanmoins considéré que le suicide, le plus souvent, n'émanait pas d'une volonté réellement libre, ce qui peut s'appuyer sur les apports, peu contestés semble-t-il, de la psychiatrie, qui y voit plutôt, dans la majorité des cas, l'expression d'un désir de fuite, par impuissance à faire face à un danger, ou un appel au secours, par incapacité à faire face seul à une situation^129(*). La jurisprudence de la CEDH s'est également toujours refusée à reconnaître un droit au suicide.

C'est pourquoi les pouvoirs publics oeuvrent à sa prévention. La France consacre une journée annuelle à la prévention du suicide depuis le 5 février 1997, laquelle coexiste avec la journée mondiale de prévention du suicide, fixée depuis 2003 au 10 septembre. Depuis 2013^130(*), un Observatoire national du suicide composé de parlementaires, hauts fonctionnaires, membres d'associations et médecins coordonne les différents producteurs de données et travaille à améliorer le suivi des suicides et tentatives de suicide, développer la connaissance des facteurs de risque et des mécanismes conduisant aux suicides et aux tentatives de suicide, afin d'en améliorer la prévention.

La provocation au suicide est même réprimée par le code pénal depuis le scandale provoqué par la parution, le succès puis l'interdiction en France d'un manuel du suicide réussi^131(*). Introduit en 1987 à l'initiative du Sénat, son article 223-13 dispose en effet que « le fait de provoquer au suicide d'autrui est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende lorsque la provocation a été suivie du suicide ou d'une tentative de suicide. Les peines sont portées à cinq ans d'emprisonnement et à 75 000 euros d'amende lorsque la victime de l'infraction définie à l'alinéa précédent est un mineur de quinze ans ».

L'article suivant ajoute que l'auteur de propagande ou de publicité, « quel qu'en soit le mode, en faveur de produits, d'objets ou de méthodes préconisés comme moyens de se donner la mort », est passible de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende.

Introduire une brèche dans la considération sociale, aujourd'hui uniformément compassionnelle, des personnes suicidaires, est extrêmement délicat. Les quelques psychiatres interrogés par la mission n'ont pas permis de comprendre comment la clinique s'accommoderait, demain, de la coexistence de syndrômes suicidaires appelant un soin et de ceux appelant une forme d'assentiment, voire d'assistance.

C'est d'autant plus vrai lorsque l'on prétend accéder aux souhaits de personnes atteintes de maladies incurables. Comme le rappelait Bernard-Marie Dupont devant la commission, « certains traitements de cancérologie ont pour effet secondaire d'induire une dépression. Faut-il la considérer comme un effet secondaire du médicament et la combattre par anticipation grâce à un antidépresseur ; ou bien faut-il considérer la demande d'aide à mourir qui découle de cette dépression comme l'expression libre d'une conscience éclairée et informée ? À ce stade de mon expérience médicale, je suis incapable de répondre. »^132(*)

· La politique pénale et pénitentiaire

En Suisse, la question de l'accès au suicide assisté pour les détenus se pose depuis 2018 et le « cas Peter Vogt » : condamné à dix ans de réclusion en 1996 puis interné à vie, ce violeur récidiviste a manifesté son souhait d'être assisté pour mourir plutôt que de passer le reste de ses jours privé de liberté. En 2019, le Centre suisse de compétences en matière d'exécution des peines s'est dit favorable à sa requête au nom du droit à l'autodétermination et à la dignité humaine et, à sa suite, la Conférence des chefs des départements cantonaux de justice et police a adopté, en février 2020, un accord de principe sur l'extension du suicide assisté aux détenus^133(*).

À l'appui de sa demande, Peter Vogt avait invoqué la torture psychologique insupportable causée par l'isolement et l'absence de contact extérieur, sa mère ayant cessé de lui rendre visite. Les médecins lui avaient en outre diagnostiqué un trouble de la personnalité incurable. Le caractère autonome de sa volonté est toutefois douteux, puisque nul ne conteste que sa situation judiciaire et ses conditions de détention ont joué un rôle dans ses motivations pour le suicide assisté. Quoi qu'il en soit, le devenir, dans une telle hypothèse, de la fonction de réinsertion de la politique pénale et de l'obligation de l'État envers les détenus posent de troublantes questions^134(*).

Le premier suicide assisté de détenu a eu lieu à Zoug le 28 février 2023 avec le soutien de l'association Exit^135(*).

· La marchandisation de la mort choisie

En Suisse, l'assistance au suicide est, de fait, un service onéreux. Le coût varie selon les associations et, parfois, selon les revenus des demandeurs. Les affaires médiatisées par la presse font état d'un coût variant de 7 000 à 11 000 euros incluant la cotisation à l'association, l'évaluation médicale, l'acte lui-même, jusqu'au service de pompes funèbres. Le directeur de l'office fédéral des assurances sociales suisse notait ainsi en 2012 que l'activité de ces organisations, dont certaines sont inscrites au registre du commerce comme « associations exerçant une industrie à titre commercial », présente « un indubitable caractère économique », quand bien même elles soulignent ne pas poursuivre une activité lucrative. Elles déploient ainsi « d'importants efforts de communication, de recrutement de nouveaux membres, de relations publiques et de lobbying, allant jusqu'à diffuser des spots TV et radio en faveur de leurs activités »^136(*).

La Suisse est depuis quelques années le terrain d'expérimentation de Philip Nitschke, militant australien de l'euthanasie, fondateur de l'association Exit international et inventeur de la capsule « Sarco » d'assistance au suicide, qu'il présente mieux que quiconque : « La personne monte dans la capsule et s'allonge. C'est très confortable. On lui pose un certain nombre de questions et, lorsqu'elle a répondu, elle peut appuyer sur le bouton situé à l'intérieur [...] La capsule est posée sur un équipement qui va inonder l'intérieur d'azote, réduisant rapidement le niveau d'oxygène de 21 % à 1 %. La personne se sentira un peu désorientée et pourra se sentir légèrement euphorique avant de perdre conscience. Le tout dure environ 30 secondes. [...] Il n'y a pas de panique, ni de sensation d'étouffement. [...] L'année dernière, nous avons demandé l'avis de spécialistes sur la légalité de l'utilisation du Sarco en Suisse pour l'aide à mourir. Cet examen est terminé et nous sommes très satisfaits du résultat qui a montré que nous n'avions rien négligé. Il n'y a aucun problème juridique. [...] Actuellement, un ou plusieurs médecins doivent être impliqués pour prescrire le pentobarbital sodique et confirmer la capacité mentale de la personne. Nous voulons supprimer toute forme d'examen psychiatrique du processus et permettre à la personne de contrôler elle-même la méthode. »^137(*)

Au Canada, dans les provinces de l'Ontario ou du Québec, les complexes funéraires sont de plus en plus décrits comme un « nouveau business ». En pleine discussion d'un projet de loi modifiant le cadre de l'aide active à mourir, possible seulement en établissement, en service de soins palliatifs ou à domicile, la presse révélait l'existence d'un marché de la location d'espaces destinés à recevoir des soins de fin de vie. Après en avoir jugé le principe « très inapproprié », la ministre déléguée à la santé du Québec a finalement proposé le 25 mai 2023 une modification du texte destinée à encadrer ces nouvelles pratiques^138(*).

Notons qu'en janvier 2020, le président de la Mutualité française Thierry Beaudet plaidait dans la presse française pour « une solution de liberté qui laisse à chacun le choix d'une fin de vie digne » et ajoutait que « si une réforme allait dans ce sens, alors je suis sûr que des mutuelles se feraient encore pionnières en créant les lieux et les conditions permettant d'exercer cette liberté »^139(*).

· La conception de la vie en société elle-même

Au Canada, selon le sondage de l'institut ResearchCo publié le 5 mai 2023^140(*), 27 % des sondés déclarent même qu'ils seraient d'accord avec la légalisation de l'accès à l'aide médicale à mourir pour les Canadiens dont le seul problème serait « la pauvreté ». Par ailleurs, 28 % des personnes interrogées ont estimé que le fait d'être sans domicile fixe constituait un critère d'admissibilité. Enfin, 20 % des personnes interrogées sont d'accord pour que l'aide soit offerte à n'importe qui, pour n'importe quelle raison. Un cinquième des personnes interrogées étaient d'accord avec le sentiment que « l'aide médicale à mourir devrait toujours être autorisée, quelle que soit la personne qui la demande ».

Cette position se répartit de manière assez équitable entre les groupes d'âge, les régions et les tendances politiques puisque 20 % des conservateurs, 20 % des néo-démocrates et 22 % des libéraux soutiennent l'aide médicale à mourir sans condition. Une faible majorité des personnes interrogées n'y voyait pas d'inconvénient non plus, 51 % considérant même « l'incapacité de recevoir un traitement médical » comme un motif suffisant pour justifier une mort assistée.

Une étude de 2022 assise sur une revue de littérature a tenté d'analyser le lien entre introduction d'une forme d'aide active à mourir et les statistiques du suicide non assisté^141(*). Ses conclusions sont que l'introduction de l'assistance à mourir ne diminue pas le suicide, voire l'augmente, quoique la hausse ne soit pas significative lorsque les variables socio-démographiques sont neutralisées. Les auteurs relèvent au passage que, en Suisse et dans l'Oregon, pays de suicide assisté, les femmes âgées sont sur-représentées dans les demandes, ce que les chercheurs interprètent comme l'expression d'une crainte de devenir un fardeau, et le reflet de la position des femmes dans l'une et l'autre société, valorisée socialement et à leurs propres yeux pour autant qu'elles sont au service des autres, et présentant dès lors une incidence de dépression supérieure.

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* ⁹⁷ Voir notamment Perrine Galmiche, « Panorama des législations sur l'aide active à mourir dans le monde », dossier du Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie, janvier 2022.

* ⁹⁸ Voir « Suicide assisté en Suisse : “Il y a un degré d'acceptation de l'assistance au suicide assez élevé” », dans Libération le 9 décembre 2022.

* ⁹⁹ Voir notamment « Polémique en Suisse autour d'une association qui offre la mort aux candidats au suicide » dans Le Monde du 7 février 2003 ; « Un double suicide choque l'Angleterre » dans Le Parisien du 16 avril 2003 ; « Des urnes funéraires au fond du lac de Zurich », sur www.swissinfo.ch, le 22 mai 2010 ; « Suicide assisté : la Suisse attire de plus en plus de monde » dans Le Point du 21 août 2014 ; « en pleine santé à 75 ans, elle choisit de se faire euthanasier » dans 7 sur 7 le 3 août 2015 ; « Deux Genevois traînent Exit en justice: suicide suspendu » dans La tribune de Genève, le 14 octobre 2016 ; « Acquittement du médecin d'Exit qui a aidé une octogénaire en bonne santé à se suicider », sur www.rts.ch, le 20 février 2023.

* ¹⁰⁰ D'après La Croix, le 29 septembre 2023.

* ¹⁰¹ Déplacement de la mission en Belgique.

* ¹⁰² Voir Ludo Vanopdenbosch, « Pourquoi j'ai démissionné de la commission euthanasie », dans Le Journal du médecin, le 23 mars 2018.

* ¹⁰³ CEDH, 4 oct. 2022, n° 78017/17, Mortier c. Belgique.

* ¹⁰⁴ Voir « Gerecht onderzoekt tiental euthanasie-cases », dans De Standaard du 21 novembre 2020.

* ¹⁰⁵ Dans l'émission Compléments d'enquête, le 30 octobre 2014.

* ¹⁰⁶ Raus K, Vanderhaegen B, Sterckx S. Euthanasia in Belgium: Shortcomings of the Law and Its Application and of the Monitoring of Practice. J Med Philos. 2021 Jan 25;46(1):80-107.

* ¹⁰⁷ Dominique Grouille, « Fin de vie : les options belge, suisse et orégonaise », dans la Revue du praticien, le 20 janvier 2019, s'appuyant en l'espèce sur : Smets T, Bilsen J, Cohen G, Rurup ML, Mortier F, Deliens L., « Reporting of euthanasia in medical practice in Flanders, Belgium: cross sectional analysis of reported and unreported cases », BMJ 2010;341:c5174.

* ¹⁰⁸ Voir Chambaere K., Stichele R. V., Mortier F., Cohen J., Deliens L., « Recents Trends in Euthanasia and Other End-of-Life Practices in Belgium », The New England Journal of Medicine, 2015 ; Sigrid Dierickx, Joachim Cohen, Robert Vander Stichele, Luc Deliens, Kenneth Chambaere « Drugs Used for Euthanasia : A Repeated Population Based Mortality Follow-back Study in Flanders, Belgium, 1993-2013 », Journal of Pain and Symptoms Management, 2018 ; Cohen, J., Dierickx, S., Penders, Y. W. H., Deliens, L., & Chambaere, K. (2018). « How accurately is euthanasia reported on death certificates in a country with legal euthanasia: a population-based study, European Journal of Epidemiology.

* ¹⁰⁹ Pour la France : S. Pennec, A. Monnier, S. Pontone, R. Aubry, « End-of-life medical decisions in France : a death certicate follow-up survey 5 years after the 2005 act of parliament on patients'rights and end of life », BMC Palliat Care, 2012, 11 :25. Pour la Belgique : K. Chambaere, J. Bilsen, J. Cohen, BD. Onwuteaka-Philipsen, F. Mortie, L. Deliens, « Physician-assisted deaths under the euthanasia law in Belgium : a population-based survey », CMAJ, 2010, 182 (9) : 895 - 901.

* ¹¹⁰ Michèle-Hélène Salamagne et Patrick Thominet, Accompagner : Trente ans de soins palliatifs en France, Paris, Demopolis, 2015.

* ¹¹¹ Voir notamment « Souffrance psychique : pourquoi la loi belge a autorisé l'euthanasie d'une jeune femme de 23 ans », dans La Croix, le 7 octobre 2022.

* ¹¹² Voir « La mort comme thérapie ? La difficulté de l'euthanasie pour seul motif de souffrance psychique », tribune de 65 universitaires, dans La Libre et De Morgen, le 8 décembre 2015.

* ¹¹³ Ariane Bazan, « L'euthanasie pour souffrance psychique en Belgique : le soin inconditionnel ou la mort », PSN, 2023/1 (Volume 21), p. 47-61.

* ¹¹⁴ Scott Y H Kim, Raymond De Vries and John R Peteet, « Euthanasia and Assisted Suicide of Patients with Psychiatric Disorders in the Netherlands 2011-2014 », JAMA Psychiatry. 2016 April ; 73(4): 362-368.

* ¹¹⁵ Chambaere K, Bilsen J, Cohen J, Onwuteaka-Philipsen BD, Mortier F, Deliens L., « Physician-assisted deaths under the euthanasia law in Belgium: a population-based survey », CMAJ. 2010 Jun 15;182(9):895-901.

* ¹¹⁶ Theo Boer, réponse au questionnaire de la mission.

* ¹¹⁷ Voir notamment « Fin de vie : “Ce qui est perçu comme une opportunité par certains devient une incitation au désespoir pour les autres” », dans Le Monde du 1^er décembre 2022 ; « Euthanasie: “En Hollande, les demandes augmentent car la barrière de l'interdit de tuer est tombée” », dans Le Figaro du 8 décembre 2022.

* ¹¹⁸ Theo A. Boer (2018), « Dialectics of lead: fifty years of Dutch euthanasia and its lessons », International Journal of Environmental Studies, 75:2, 239-250.

* ¹¹⁹ Theo Boer, réponse au questionnaire de la mission.

* ¹²⁰ Santé Canada, Premier rapport annuel sur l'aide médicale à mourir au Canada : 2019, juillet 2020.

* ¹²¹ Santé Canada, Troisième rapport annuel sur l'aide médicale à mourir au Canada, 2021, juillet 2022.

* ¹²² Jacques Wacker, « Assistance au suicide, euthanasies : situation suisse », dans Études sur la mort 2016/2 (n° 150), pages 79 à 92.

* ¹²³ Theo Boer, réponse au questionnaire de la mission.

* ¹²⁴ Voir par exemple « En Belgique, une euthanasie qui s'est banalisée », dans La Croix du 12 septembre 2022 ; « Fin de vie : en Belgique, l'euthanasie s'est banalisée mais reste strictement encadrée », sur francetvinfo.fr, le 13 septembre 2022 ; « Euthanasie en Belgique : de la dépénalisation à la banalisation », dans le Quotidien du médecin, le 16 septembre 2022.

* ¹²⁵ Voir notamment « Au Québec, les médecins au coeur de l'aide à mourir : “C'est mon devoir d'accompagner les gens de leur naissance à leur mort, j'ai l'impression de boucler la boucle” » dans Le Monde le mag, le 7 avril 2023.

* ¹²⁶ Sondage Nanos pour The Globe and Mail, février 2023.

* ¹²⁷ Bernard Beignier, « Fasc. n°70 : la mort », JurisClasseur Civil Code, Editions du Juris-classeur, N° 70, 2007.

* ¹²⁸ F. Terré et D. Fenouillet, Droit civil, Les personnes, la famille, les incapacités : Dalloz, 7e éd., 2001, coll. Précis, n° 91.

* ¹²⁹ Voir Pierre Moron, Le suicide, Paris, PUF coll. Que sais-je ?, 2005, chapitre III.

* ¹³⁰ Décret n° 2013-809 du 9 septembre 2013 portant création de l'Observatoire national du suicide.

* ¹³¹ Claude Guillon et Yves le Bonniec, Suicide : mode d'emploi, Paris, éd. Alain Moreau, 1982.

* ¹³² Audition du 29 mars 2023.

* ¹³³ CSCSP et CCDJP, « Guide succinct pour le suicide assisté en prison », septembre 2020.

* ¹³⁴ Voir par exemple « Le suicide assisté en prison » sur infoprisons.ch, mars 2020.

* ¹³⁵ « Première en Suisse: un détenu a eu recours à Exit », dans Le Matin du 9 mars 2023.

* ¹³⁶ Yves Rosier, « Le débat suisse sur les organisations d'aide au suicide », dans Études, 2012/2 (Tome 416), p. 187-198. DOI : 10.3917/etu.4162.0187.

* ¹³⁷ « Assistance au suicide: une capsule qui fait bien des remous », sur www.swissinfo.ch, le 11 décembre 2021.

* ¹³⁸ Voir « L'aide médicale à mourir au salon funéraire sera encadrée », dans La Presse, le 30 mai 2023.

* ¹³⁹ Thierry Beaudet, « L'aide active à mourir, un débat nécessaire », dans le JDD, le 18 janvier 2020.

* ¹⁴⁰ ResearchCo, « Most Canadians Back Status Quo on Medical Assistance in Dying », le 5 mai 2023 : https://researchco.ca/2023/05/05/maid-canada-2023/

* ¹⁴¹ Doherty AM, Axe CJ, Jones DA. « Investigating the relationship between euthanasia and/or assisted suicide and rates of non-assisted suicide: systematic review. », BJPsych Open. 2022 Jun 3;8(4):e108.