Bilan annuel de l'application des lois au 31 mars 2025

B. SUIVI DÉTAILLÉ DE L'APPLICATION DES LOIS

1. Loi n° 2023-1196 du 18 décembre 2023 pour le plein emploi

a) L'inscription de tous les bénéficiaires du revenu de solidarité active à France Travail est effective depuis le 1er janvier

L'article 1^er prévoit l'inscription de tous les allocataires du revenu de solidarité active (RSA) à France Travail, afin de rapprocher les bénéficiaires du marché de l'emploi et permettre d'assurer l'orientation, par l'organisme le plus adapté à sa situation afin qu'un accompagnement professionnel ou social lui soit proposé à l'issue d'un diagnostic précis. Avant l'entrée en vigueur de ce dispositif, seuls 45 % des bénéficiaires du RSA déclaraient être inscrits à France Travail selon l'Insee^150(*).

Le décret n° 2024-1244 relatif aux délais d'orientation et d'accompagnement des demandeurs d'emploi a été pris le 30 décembre 2024, permettant à ce dispositif de s'appliquer dès le 1^er janvier 2025. Il précise les délais d'orientation et d'accompagnement prévus par la loi : six semaines au maximum pour orienter les demandeurs d'emploi puis, à compter de cette décision, un mois pour signer le contrat d'engagement.

Le même décret prévoit que le délai avant réévaluation de la capacité des bénéficiaires du RSA bénéficiant de l'accompagnement à vocation d'insertion sociale à rechercher un emploi soit porté de 6 à 12 mois pour les personnes connaissant des difficultés liées à l'état de santé, une situation de handicap, un état d'invalidité, aux conditions de logement ou à leur situation familiale^151(*).

Par ailleurs, l'inscription des bénéficiaires du RSA auprès de France Travail a nécessité la création de nouvelles catégories de demandeurs d'emploi, destinées respectivement à comptabiliser les personnes destinées à intégrer un parcours social, et aux allocataires en attente d'orientation dans un parcours^152(*), respectivement dénommées catégories « F » et « G ».

b) Le contrat d'engagement unifié et l'obligation d'une activité minimale de quinze heures hebdomadaires

L'article 2, aux termes duquel un contrat d'engagement unifié pour toutes les personnes inscrites sur la liste des demandeurs d'emploi auprès de France Travail, est désormais applicable. Le décret n° 2024-1242 précité a permis d'harmoniser les différents contrats d'accompagnement existants - projet personnalisé d'accès à l'emploi (PPAE), contrat d'engagement réciproque (CER), le contrat d'engagement jeune (CEJ) et le parcours contractualisé d'accompagnement vers l'emploi et l'autonomie (Pacea) - en un document mis à disposition par l'opérateur France Travail dans le cadre des services numériques communs du réseau pour l'emploi. Cette avancée traduit fidèlement la volonté du législateur de rationaliser les modalités d'accompagnement existant.

La commission constate toutefois que le décret a été pris tardivement le 30 décembre 2024 pour une entrée en vigueur de l'article 2 prévu le 1^er janvier 2025 - soit la date butoir prévue par la loi. En conséquence, l'obligation d'une durée hebdomadaire d'activité de quinze heures devant être précisée dans le plan d'action de ce contrat d'engagement est elle aussi entrée en vigueur tardivement. Il conviendra désormais que les différents organismes chargés de l'accompagnement fassent une application effective de cette exigence légale, élément structurant de la réforme de la loi pour le plein emploi.

c) Les mesures d'application des sanctions de "suspension-remobilisation" ont tardé à être prises, et limitent de fait l'utilité de l'inscription des bénéficiaires du RSA auprès de France Travail

L'article 3 visait à intégrer les bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) dans le dispositif du contrat d'engagement, modifiant ainsi le régime des droits et devoirs qui leur sont propres. Il porte notamment la création d'une mesure dite de « suspension-remobilisation », permettant une sanction rapide et réversible, afin d'inciter le bénéficiaire à reprendre ses engagements.

Le décret prévu n'a pas été pris au 1^er janvier 2025, et est désormais attendu pour le 1^er juin^153(*), ce qui est fortement dommageable dans la mesure où, dans l'attente, l'incitation existant pour les bénéficiaires du RSA est moins grande.

Ce décret a cependant fait l'objet de nombreuses consultations : Commission nationale de la négociation collective, de l'emploi et de la formation professionnelle (CNNCEFP), conseils départementaux et Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale (CNLE). Le projet de décret prévoit un barème à deux niveaux de manquement :

- pour un premier manquement du respect des 15 heures d'activité obligatoires prévues par la réforme, il est prévu la sanction de « suspension-remobilisation », dans une fourchette allant de 30 % à 100 % pour un ou deux mois. Si la personne se remobilise au cours de la durée de sanction prévue, le montant suspendu est reversé. En l'absence de remobilisation, le montant est de facto supprimé ;

- pour un second manquement, « en cas de persistance ou réitération », le barème prévoit plusieurs possibilités. Il s'agit de donner « des marges pour apprécier la gravité du manquement » : une suspension de 30 % à 100 % d'un à quatre mois, qui s'interrompt en cas de remobilisation de la personne ou une suppression de 30 % à 100 % d'un à quatre mois. En cas de suspension, il serait prévu une procédure de contradictoire d'une durée de 10 jours à compter de la notification à la personne, et de 30 jours avec consultation de l'équipe pluridisciplinaire dans le cas de la suppression.

La presse spécialisée s'est fait l'écho des nombreuses critiques de la part des organisations syndicales, mais également du CNLE qui y voit « des risques individuels et cumulatifs [...] sur les processus d'accès aux droits, ainsi que sur les ressources et situations des personnes les plus vulnérables »^154(*).

Ces critiques ne sont pas étayées par des arguments convaincants, et ne doivent pas conduire le Gouvernement à revenir sur la logique qui a été celle du législateur. Thibaut Guilluy, directeur général de France Travail, souligne par exemple qu'il existe « des voies de recours extrêmement nombreuses, avant qu'on puisse retirer un euro de RSA »^155(*) et parle même de « parcours du combattant pour pouvoir radier 15 jours ou un mois ». Le Gouvernement doit donc être attentif au caractère opérationnel de la mesure, et ne pas entraver l'incitation que représentent ces sanctions.

d) La mise en oeuvre du réseau pour l'emploi

L'article 4 prévoit la gouvernance du nouveau « réseau pour l'emploi ». La commission constate que le fonctionnement et la composition de tous les échelons de cette gouvernance - conseil national pour l'emploi, comités régionaux, départementaux et locaux - sont désormais déterminés par des décrets publiés au cours de l'année 2024^156(*).

Depuis le 1^er juillet 2024, les comités territoriaux pour l'emploi doivent donc commencer leur activité. En mars 2025, 250 sur 330 comités locaux pour l'emploi (CLE) s'étaient déjà installés ainsi que le mentionnait Thibaut Guilluy, directeur général de France Travail, entendu en audition devant la commission. Celui-ci indiquait également que « (...) leur fonctionnement reste encore largement formel. Pour l'instant, seule une petite centaine de comités ont commencé à mener des actions concrètes. (...) L'objectif est d'avoir des comités locaux opérationnels d'ici deux à trois ans, ce qui représenterait une transformation majeure »^157(*). La commission prend acte de la lente montée en puissance du réseau pour l'emploi.

e) Les mesures en faveur des personnes en situation de handicap

La commission déplore que les mesures en faveur de l'accès à l'emploi des personnes en situation de handicap fassent l'objet d'une faible application réglementaire.

L'article 10 a réformé le dispositif d'emploi accompagné au bénéfice des travailleurs ayant obtenu la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) notamment en transférant à l'État l'organisation de ce dispositif. Il renvoie également aux ministres chargés de l'emploi et des personnes handicapées le soin de définir les conditions que les organismes mettant en oeuvre le dispositif doivent respecter. L'arrêté fixant le cahier des charges nécessaires n'a pas été publié.

Les dispositions du même article pérennisant les contrats à durée déterminée (CDD) destinés à faciliter la transition professionnelle des salariés d'entreprises adaptées vers les autres employeurs (CDD « tremplin ») ont en revanche bien fait l'objet d'une application. Le décret n° 2024-99 du 10 février 2024 a ainsi précisé les conditions dans lesquelles les CDD « tremplin » peuvent déroger aux règles relatives à la durée des CDD et aux conditions de leur renouvellement.

L'article 11 a créé un service numérique, connu sous le nom de « sac à dos numérique personnel » afin de recenser les aménagements dont la personne en situation de handicap a bénéficié depuis sa scolarité. Les textes règlementaires, un arrêté et un décret, qui doit définir les conditions d'application de ce système d'information géré par la Caisse des dépôts et consignations sont encore attendus.

Afin de fluidifier le parcours des personnes, l'article 14 permet à la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) de statuer directement sur des propositions d'orientation vers le milieu protégé formulées par le service public de l'emploi. Cette procédure serait toutefois encadrée par une convention conclue entre la MDPH, France Travail et les Cap emploi, dont le modèle et le contenu doivent être déterminés par un décret en attente de publication.

f) Les mesures d'application des nouvelles modalités d'inspection et de contrôle des établissements d'accueil du jeune enfant n'ont pas été prises à temps

Les articles 17 et 18 de la loi pour le plein emploi portent sur des sujets relatifs aux modalités d'organisation et de contrôle de l'accueil du jeune enfant. Ces deux articles prévoient à eux seuls 14 mesures d'applications.

L'article 17 rénove, dans le cadre du service public de la petite enfance, la gouvernance de la politique d'accueil du jeune enfant et fait de la commune l'autorité organisatrice de cette politique. Cet article prévoit deux mesures d'application :

- la première pour fixer le contenu du schéma pluriannuel de maintien et de développement de l'offre d'accueil du jeune enfant et les modalités de concertation préalable à son élaboration. Le décret d'application a été pris le 20 mars 2025^158(*). En effet, les communes de plus de 10 000 habitants - ou les intercommunalités si elles sont autorités organisatrices - ont désormais l'obligation d'élaborer un schéma pluriannuel de maintien et de développement de l'offre d'accueil du jeune enfant ;

- la seconde, prévue par l'article L. 214-7-1 du code de l'action sociale et des familles, aux termes duquel « sauf disposition contraire », les modalités d'application du chapitre IV « Service aux familles » du titre I^er du livre II de ce code sont « fixées par décret en Conseil d'État ». Le contrôle de l'application de ces dispositions générales est difficile puisque cette formule permet au pouvoir réglementaire de prendre, le cas échéant, toutes les mesures d'application qu'il estimerait nécessaires. Par ailleurs, le législateur fixant directement les dispositions devant faire l'objet de mesures d'application au sein de chaque article, la pertinence de ce type « d'habilitation générale » à préciser par décret les modalités d'application d'un chapitre entier d'un code pose question.

L'article 18 réforme en profondeur les modalités d'inspection et de contrôle des établissements d'accueil du jeune enfant. Il prévoit douze mesures d'application. Au 31 mars, un seul décret d'application a été publié, concernant la nouvelle échelle de sanctions applicables aux établissements d'accueil du jeune enfant, en application de l'article L. 2324-3 du code de la santé publique^159(*).

Toutefois, un décret « relatif aux nouvelles procédures d'autorisation des établissements d'accueil de jeunes enfants et au renforcement de la qualité d'accueil dans les micro-crèches » doit prochainement être publié. Ce décret précise en particulier les modalités selon lesquelles l'autorisation de l'autorité organisatrice prévue à l'article L. 2324-1 du code de la santé publique devra être délivrée.

La commission ne peut que déplorer les trop longs délais de publication de ces décrets et leur publication au « compte-goutte ». Elle souligne que des dispositions aussi essentielles que la liste des documents comptables et financiers devant être transmis annuellement par les établissements aux organismes débiteurs de prestations familiales ou encore le périmètre de la tarification applicable par les établissements et conditionnant le versement du complément de libre choix du mode de garde n'ont à ce jour toujours pas été publiées, et ce, alors même que la loi prévoyait déjà une entrée en vigueur différée au 1^er janvier 2025.

Elle regrette que la succession des ministres en charge des politiques familiales semble se traduire par une absence de vision à moyen et long terme et empêcher la mise en oeuvre sur le terrain des dispositions adoptées par le législateur il y a plus d'un an.

Conformément aux conclusions de sa mission d'information sur l'efficacité du contrôle des crèches^160(*), la commission appelle à la publication dans les meilleurs délais de l'ensemble des textes réglementaires attendus par les professionnels et les collectivités, afin de renforcer et de sécuriser l'action des contrôleurs et des professionnels au sein des structures.

2. Loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024

a) Les dispositions relatives au recouvrement de cotisations et à la lutte contre la fraude

Sur les quatre articles relatifs au recouvrement de cotisations nécessitant des mesures d'application, un seul est à ce jour inapplicable, mais ses dispositions n'entreront en vigueur que le 1^er janvier 2026.

(1) Les dispositions relatives à la lutte contre la fraude au dispositif d'aide au service à la personne sous forme de crédit d'impôt sont applicables à l'exception de la mise en oeuvre d'une pénalité financière pour abus de droit

Les mesures de lutte contre la fraude au dispositif d'aide au service à la personne sous forme de crédit d'impôt dont bénéficient les particuliers qui ont recours à un prestataire de service, prévues à l'article 5, sont applicables pour la majeure partie d'entre elles à la suite de la publication du décret d'application n° 2024-1161 du 4 décembre 2024. Ce décret précise notamment la liste des pièces justificatives relatives à la prestation de services à la personne que doit produire le particulier mandataire ou le prestataire dans le cadre d'un contrôle de l'organisme de recouvrement. Il fixe également les modalités d'exclusion et de suspension du dispositif simplifié, par décision du directeur dudit organisme, des prestataires de service et des particuliers.

La commission relève toutefois que la mise en oeuvre d'une pénalité d'un montant égal à 20 % des cotisations dues, prononcée dans le cadre de la procédure d'abus de droit, est actuellement impossible faute de mesures règlementaires ad hoc.

(2) L'entrée en vigueur différée au 1er janvier 2026 du dispositif de précompte et de déclaration des cotisations par les plateformes pour le compte des micro-entrepreneurs vendeurs justifie que les mesures d'application soient programmées à l'automne 2025

Le dispositif de l'article 6, qui rend obligatoires le précompte et la déclaration, par les plateformes numériques, des cotisations dues par les micro-entrepreneurs qui vendent des biens et services en leur sein, entre en vigueur au 1^er janvier 2026. L'article 28 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 en a ajusté les modalités et restreint l'application aux seules plateformes volontaires, définies par décret, ce qui justifie que la publication du décret en Conseil d'État attendu soit envisagée à l'automne 2025.

(3) Les dispositions précisant certaines conditions du maintien de l'affiliation au régime des notaires et clercs de notaire après sa fermeture au 1er septembre 2023 n'ont pas été prises

L'article 15 tire les conséquences de la fermeture au 1^er septembre 2023 de cinq régimes spéciaux de retraite^161(*) résultant de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale du 14 avril 2023 en simplifiant le schéma de financement de ces régimes par une subvention d'équilibre versée au régime général, compensée par l'État. Cet article n'a pas fait l'objet des mesures d'application attendues. Le nouveau système de financement a toutefois été mis en place et les crédits afférents ont été votés dans la loi de finances pour 2025 au titre de la mission des régimes spéciaux de retraite. Il manque néanmoins des mesures règlementaires visant à établir la liste des congés qui permettent le maintien de l'affiliation au régime des notaires et clercs de notaires après le 1^er septembre 2023, ainsi que la fixation du montant de la contribution des régimes de retraite complémentaires pour participer à l'équilibre des régimes spéciaux mis en extinction.

La commission appelle le Gouvernement à publier ce décret dans les plus brefs délais.

(4) La mise en oeuvre de la réforme de l'assiette sociale des travailleurs indépendants appelle des mesures d'application supplémentaires

Les dispositions de l'article 18, qui réforme l'assiette sociale des travailleurs indépendants, ont été mises en oeuvre par le décret n° 2024-688 du 5 juillet 2024, à l'exception de celles fixant la liste des activités dont le produit n'est pas pris en compte dans l'assiette de la contribution sociale sur les revenus d'activité et de remplacement d'une part, ni dans l'assiette de la contribution due par les travailleurs indépendants non agricoles au titre des activités autres que celles relevant du régime de la micro-entreprise et du régime déclaratif spécial, d'autre part.

b) Les dispositions relatives à la branche maladie

(1) Les dispositions relatives aux professionnels de santé et aux conditions de prise en charge des patients

· L'article 46 permet la généralisation d'expérimentations dites « de l'article 51 » réussies, par la mise en place de parcours coordonnés renforcés. Il prévoit en ce sens :

- que les interventions des professionnels, dans le cadre d'un parcours coordonné renforcé, sont exclusivement financées par un forfait, dans des conditions prévues par décret en Conseil d'État ;

- que ce forfait fait l'objet d'un ticket modérateur dont le montant est défini par arrêté, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) ;

- que la liste de ces parcours est fixée par arrêté, en tenant compte des expérimentations ayant fait l'objet d'un avis favorable à leur généralisation ;

- que pour chaque type de parcours, un arrêté détermine ses modalités d'organisation, les prestations couvertes et le forfait associé ;

- que le parcours est organisé par une structure responsable de la coordination, relevant de catégories énumérées par décret ;

- que les professionnels impliqués ou leur employeur, ainsi que la structure responsable, formalisent leur organisation dans un projet de parcours coordonné renforcé conforme à un modèle fixé par arrêté.

Ces dispositions, portées par le Gouvernement dans le texte déposé à l'Assemblée nationale, ont été soutenues par la commission des affaires sociales, dans la mesure où elles permettent de « laisser une marge d'appréciation aux professionnels de santé dans l'organisation de la prise en charge et le choix des soins pertinents que ne permet pas la rémunération à l'acte. »^162(*)

Elles ne sont toutefois que partiellement mises en oeuvre, plus d'un an après la publication de la LFSS.

Plusieurs actes réglementaires nécessaires à leur application ont, certes, été pris. Un décret en Conseil d'État, publié en novembre 2024^163(*), définit ainsi le contenu de l'arrêté devant fixer la liste des types de parcours coordonnés renforcés, les conditions dans lesquelles les assurés peuvent bénéficier d'une exonération du ticket modérateur ainsi que les conditions de prise en charge ou de remboursement des parcours coordonnés renforcés.

En revanche, les arrêtés devant définir, d'une part, la liste des parcours coordonnés renforcés et les exigences qui leur sont applicables ainsi que, d'autre part, un modèle devant guider les professionnels dans la formalisation de leur projet de parcours coordonné renforcé n'ont pas encore été publiés. En conséquence, ces dispositions demeurent pour l'heure inapplicables.

La commission relève que de nombreuses expérimentations de l'article 51 sont d'ores et déjà parvenues à leur terme ou devraient bientôt y parvenir. Elle appelle, en conséquence, le Gouvernement à permettre rapidement l'application de ces dispositions en publiant les derniers actes réglementaires nécessaires, et à favoriser la généralisation des expérimentations innovantes ayant prouvé leur intérêt pour améliorer la prise en charge des patients.

· L'article 52 autorise les pharmaciens, dans des conditions prévues par décret en Conseil d'État, à délivrer sans ordonnance certains médicaments listés par arrêté après réalisation d'un test rapide d'orientation diagnostique (Trod) et obtention d'un résultat déterminé. Les cas d'angine et de cystite aiguë étaient prioritairement visés par le Gouvernement.

Un décret en Conseil d'État, publié en juin 2024^164(*), définit notamment les conditions de formation encadrant cette nouvelle mission. Il précise également les informations devant être inscrites par le pharmacien dans le dossier médical partagé (DMP) du patient et les conditions de prise en charge de ces médicaments.

Un arrêté de juin 2024^165(*) précise le contenu de la formation et les conditions dans lesquelles le pharmacien peut en être dispensé. Il fixe également la liste des Trod pouvant être réalisés par le pharmacien et les médicaments qu'il peut dispenser sans ordonnance. Ces médicaments doivent appartenir :

- à la classe des antibiotiques préconisée pour le traitement d'une angine bactérienne à streptocoque du groupe A ;

- ou à la classe des antibiotiques préconisée pour le traitement d'une cystite aiguë non compliquée chez la femme.

Enfin, un avenant à la convention nationale des pharmaciens d'officine, entré en vigueur en juillet 2024, précise les modalités de rémunération des pharmaciens pour la prise en charge du patient, la réalisation d'un Trod et la délivrance sans ordonnance d'un antibiotique^166(*).

La commission se félicite que ces dispositions soient, en conséquence, désormais pleinement applicables.

· Enfin, l'article 61 de la LFSS, introduit par amendement à l'Assemblée nationale, prévoyait la mise en place, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, d'un parcours par les ARS associant des professionnels médicaux, des psychologues hospitaliers et libéraux et des puéricultrices pour mieux accompagner les femmes confrontées à une dépression post partum.

Un décret doit préciser les modalités de mise en oeuvre de cette expérimentation et un arrêté doit lister les territoires participants, dans la limite de six régions. Aucun de ces deux textes n'ayant été pris, ces dispositions demeurent inapplicables. Elles avaient pourtant été soutenues par les deux assemblées parlementaires.

(2) Les dispositions relatives aux produits de santé

· Les articles 72 et 77 ont précisé la définition d'une rupture d'approvisionnement et d'un médicament d'intérêt thérapeutique majeur (MITM) dans le code de la santé publique.

L'article 72 a, d'abord, élevé au niveau législatif la définition d'une rupture d'approvisionnement, en prévoyant que celle-ci recouvre l'incapacité d'une pharmacie d'officine ou d'une pharmacie à usage intérieur (PUI) de dispenser un médicament dans un délai donné, fixé par décret en Conseil d'État.

À l'initiative de la commission des affaires sociales du Sénat^167(*), l'article 77 a, par ailleurs, permis à l'Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) d'identifier elle-même, après une procédure contradictoire, les MITM qui n'auraient pas été identifiés par leurs exploitants.

Un décret en Conseil d'État de décembre 2024 permet l'application de ces dispositions. Il adapte, d'abord, la définition d'une rupture d'approvisionnement, jusque-là réglementaire, pour préciser qu'une rupture est caractérisée lorsqu'une pharmacie d'officine ou une PUI est dans l'incapacité de dispenser un médicament à un patient dans un délai de 72 heures.

Surtout, ce décret instaure une procédure d'identification, par l'ANSM, des MITM. Il prévoit que :

- par une décision motivée indiquant les voies et délais de recours, prise à l'issue d'une procédure contradictoire, le directeur général de l'ANSM peut, à tout moment, compléter la liste des MITM ou s'opposer au retrait d'un médicament de cette liste ;

- lorsque la liste est complétée par le directeur général de l'ANSM, l'exploitant dispose d'un délai de six mois à compter de la notification de cette décision pour se mettre en conformité avec les obligations consécutives à ce reclassement^168(*).

La commission se félicite que cette réforme, qu'elle avait portée, soit désormais opérationnelle. Celle-ci répond à une recommandation de la commission d'enquête sénatoriale de 2023 relative à la pénurie de médicaments, qui visait à « Rendre publique la liste des MITM et permettre à l'ANSM d'y inclure ou d'en exclure des spécialités »^169(*).

· L'article 76 prévoit notamment la mise en place d'une prise en charge dérogatoire pour les médicaments en fin d'accès précoce auxquels la Haute Autorité de santé (HAS) a attribué, en l'attente de données supplémentaires, une absence d'amélioration du service médical rendu ou un service médical rendu modéré ou faible, ce qui fait obstacle à une inscription sur la liste en sus.

Un certain nombre de textes réglementaires étaient nécessaires à l'applicabilité de ce nouveau régime : aucun n'a été pris, malgré des publications envisagées en juin 2024. Le Gouvernement indiquait pourtant la considérer comme une priorité.

Le régime de prise en charge dérogatoire n'est donc toujours pas en vigueur. Par conséquent, les spécialités concernées ne peuvent être inscrites que sur la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités. Cela entraîne, pour les patients traités, un risque de rupture de traitement compte tenu des tarifs des médicaments concernés, souvent trop onéreux pour que les établissements puissent les prendre en charge.

Afin d'éviter des pertes de chances regrettables pour les patients, la commission appelle le Gouvernement à publier dans les plus brefs délais les textes réglementaires nécessaires pour que cette mesure, qu'il avait lui-même inscrite dans le projet de loi déposé à l'Assemblée nationale, soit enfin rendue applicable.

· L'article 74 permet aux exploitants de dispositifs médicaux à usage collectif de demander à la HAS de s'autosaisir sur l'inscription d'un acte ou d'une prestation à la nomenclature. Il vise également à accélérer les décisions de prise en charge en supprimant des délais supplémentaires accordés à la HAS ou au Haut Conseil des nomenclatures au cours de ces procédures.

La rédaction issue de LFSS pour 2024 prévoit que les modalités selon lesquelles les exploitants de dispositifs médicaux ou de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, mais également les conseils nationaux professionnels et les associations d'usagers agréées peuvent demander à la HAS de s'autosaisir sont fixées par voie réglementaire.

Or, alors même que selon le CEPS^170(*) « le système actuel avec l'impossibilité pour les exploitants de faire une demande de création d'acte alors que leur produit en nécessite un ren[d] plus longue et plus opaque l'inscription des nouveaux produits », le Gouvernement n'a toujours pas publié les décrets d'application permettant la mise en oeuvre de cet article. Préalablement à l'adoption de cet article, les conseils nationaux et les associations d'usagers pouvaient déjà demander à la HAS de s'autosaisir « selon des modalités définies par la Haute Autorité de santé^171(*) » elle-même. Ainsi la procédure de sélection des demandes d'évaluation d'actes professionnels est toujours régie par une décision de la HAS en date du 20 décembre 2017.

Les autres dispositions de cet article relatives notamment les dispositions visant à accélérer les délais d'inscription d'un acte aux nomenclatures ne faisaient pas l'objet de mesures d'application.

· L'article 77 précité prévoit également plusieurs mesures visant à soutenir le maintien sur le marché des médicaments matures. Il propose notamment une obligation de recherche de repreneurs par une entreprise cessant la commercialisation d'un médicament d'intérêt thérapeutique majeur.

Le dispositif s'inspire directement de la loi « Florange » de 2014 visant à contraindre une entreprise de plus de 1 000 salariés souhaitant fermer un site industriel à chercher un repreneur. II prévoit ainsi l'obligation pour le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) de rechercher un repreneur dans le cas d'une absence d'alternatives thérapeutiques disponibles permettant de couvrir les besoins de manière pérenne et fixe un régime de sanction dans le cas où le titulaire ne respecterait pas les nouvelles obligations.

Lors de l'examen de la LFSS pour 2024, la commission avait estimé que cette disposition constituait un « mécanisme bienvenu dans un contexte de tensions récurrentes ». Toutefois, la rapporteure s'était interrogée sur la capacité à mettre en oeuvre la possibilité de reprise de l'AMM par un établissement pharmaceutique public dans le besoin ne pourrait être couvert de manière pérenne.

L'article 77 prévoyait qu'un décret en Conseil d'État précise les modalités d'application du nouveau dispositif et notamment les obligations déclaratives des entreprises pharmaceutiques dans le cas d'une suspension ou d'un arrêt de commercialisation d'un médicament.

Le 11 mars 2025, le Gouvernement a notifié à la Commission européenne un projet de décret portant diverses mesures d'application de la LFSS pour 2024 relatives à la lutte contre les pénuries de médicaments.

Ce projet de décret prévoit que le laboratoire publie sur son site une déclaration de son intention de concéder l'exploitation ou de transférer l'autorisation de mise sur le marché afin d'informer les éventuels repreneurs. Le décret précise aussi les mesures que peut prendre le directeur général de l'ANSM pour assurer l'approvisionnement d'un MITM.

Les États membres et la Commission disposent depuis cette date d'un délai de trois mois pour formuler des observations sur ce décret avant toute publication de ce dernier.

· L'article 78 détermine les modalités de sortie de l'expérimentation du cannabis à usage médical, et définit le cadre transitoire applicable pour assurer la continuité des soins aux patients traités, dans l'attente d'une autorisation de mise sur le marché.

L'expérimentation de l'usage thérapeutique du cannabis, initiée en mars 2021, devait s'achever le 31 décembre 2024. Le Gouvernement a finalement décidé de la prolonger jusqu'au 31 mars 2026, à l'appui d'une lettre de couverture ministérielle dérogeant au cadre fixé par la LFSS.

Si plusieurs textes réglementaires d'application ont été publiés au cours de l'année 2024 pour organiser la continuité de prise en charge des patients traités par du cannabis à usage médical^172(*), aucune perspective claire ni certaine ne se dessine aujourd'hui concernant une éventuelle autorisation de mise sur le marché du cannabis thérapeutique. De nouvelles dispositions législatives pourraient être adoptées dans le cadre de la LFSS pour 2026.

(3) Les dispositions relatives à l'hôpital

L'article 49 révise les règles de financement des établissements de santé pour le champ des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) en vue de réduire la part assurée par la tarification à l'activité. Il prévoit la mise en place de nouvelles modalités de financement des activités de MCO selon trois compartiments :

- des tarifs afférents aux différentes prestations ;

- des dotations relatives à des objectifs de santé publique ;

- des dotations relatives à des missions spécifiques et des aides à la contractualisation.

Les mesures d'applications prévues par la loi ont été prises via deux décrets concernant principalement :

- les modalités d'allocation des différents compartiments du modèle de financement des activités de MCO aux agences régionales de santé et aux établissements de santé, publié le 31 décembre 2024^173(*) ;

- les activités susceptibles de donner lieu à l'allocation des dotations relatives aux objectifs territoriaux et nationaux de santé publique, mentionnés à l'article L. 162-22-4 du code de la sécurité sociale, et relatives à des missions spécifiques prévues à L. 162-22-5 du même code, publié le 26 février 2025^174(*).

Lors de l'examen du projet de loi de finances, la commission des affaires sociales avait rappelé son soutien à une réforme des modalités de financement des établissements de santé mais avait regretté alors que celle proposée par le Gouvernement ne s'apparente qu'à « un regrettable jeu de chamboule-tout à droit constant » réalisé sans évaluation de son impact financier.

Par ailleurs, la commission avait appelé à un report de la mise en oeuvre de ces dispositions au 1^er janvier 2028 au lieu du 1^er janvier 2025 afin de « définir dans de bonnes conditions les finalités de la réforme, son champ et ses dispositifs opérationnels précis », ainsi que la mise en place d'une expérimentation du modèle cible. L'avancée actuelle de la réforme en fonction des secteurs est très diverse, parfois même peu voire non engagée, comme dans le secteur des soins palliatifs ou de la maternité. Concernant la refonte du financement à la qualité (IFAQ), la FHP avait évoqué une méthode « qui s'est affranchie de toute étude d'impact et de simulations »^175(*), confirmant les craintes exprimées par le Sénat en 2023.

(4) Les dispositions relatives à la prévention

Plusieurs articles de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 sont consacrés à la prévention. Certaines de ces mesures ont fait l'objet d'une mise en oeuvre immédiate, à l'instar de la vaccination contre les papillomavirus humains (HPV) dans les collèges, et la majorité a donné lieu à la publication de textes réglementaires nécessaires à leur application dans un délai de six mois. D'autres en revanche ne bénéficient toujours d'aucune traduction réglementaire ni opérationnelle ; tel est le cas notamment de la mesure visant à lutter contre la précarité menstruelle grâce à la prise en charge des protections périodiques réutilisables pour les personnes assurées de moins de 26 ans.

· L'une des mesures phares en matière de prévention concerne la mise en oeuvre des campagnes de vaccination contre les papillomavirus humains (HPV) dans les collèges, prévue à l'article 37. Pour mémoire, le Gouvernement a inscrit dans la stratégie décennale de lutte contre le cancer un objectif de couverture vaccinale contre les HPV de 80 % à horizon 2030. Certains pays comme la Suède ou l'Australie ont déployé des stratégies vaccinales contre le HPV en milieu scolaire, leur ayant permis d'atteindre des taux de couverture vaccinale supérieurs à 80 %.

La traduction réglementaire de cette mesure, exhaustive et rapide, reflète l'engagement politique dont elle a fait l'objet et témoigne de sa priorisation par le Gouvernement. La première campagne de vaccination contre les HPV avait démarré dès l'automne 2023, soit avant l'examen du PLFSS devant le Parlement. Elle exigeait, en conséquence, une sécurisation juridique de sa mise en oeuvre dans des délais rapides.

Deux décrets et deux arrêtés ont été publiés en application de cet article de la LFSS :

- l'arrêté du 9 avril 2024 modifiant l'arrêté du 3 février 2022 relatif aux vacations des étudiants en santé pour la réalisation des activités d'aide-soignant et d'auxiliaire de puériculture ou des actes et activités d'infirmier et à l'obtention du diplôme d'État d'aide-soignant par les étudiants en santé non médicaux et du diplôme d'État d'auxiliaire de puériculture par les étudiants sages-femmes. Cet arrêté précise les conditions dans lesquelles les étudiants en deuxième cycle des études de médecine peuvent participer aux campagnes de vaccination contre le HPV dans les collèges et celles dans lesquelles ils peuvent être employés par l'un de ces établissements et rémunérés par un organisme local d'assurance maladie ;

- le décret n° 2024-499 du 30 mai 2024 relatif à la participation des assurés aux frais liés à la vaccination contre les infections à papillomavirus humains, la grippe, la rougeole, les oreillons et la rubéole, à l'acquisition de préservatifs et à certaines consultations de prévention. Il précise les cas dans lesquels les assurés sont exonérés de participation aux frais relatifs à la vaccination contre les infections à papillomavirus humains ;

- le décret n° 2024-576 du 21 juin 2024 fixant le taux d'abattement applicable aux professionnels de santé participant à la campagne de vaccination contre le papillomavirus prévue à l'article 37 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024. Le décret fixe à 60 % le montant de l'abattement forfaitaire applicable aux cotisations et contributions sociales assises sur les rémunérations perçues au titre de la participation à la campagne de vaccination contre les HPV pour les professionnels de santé affiliés au régime général de la sécurité sociale ;

- et l'arrêté du 3 juillet 2024 relatif à la rémunération forfaitaire des médecins, infirmiers, sages-femmes et pharmaciens libéraux ou exerçant dans les structures mentionnées à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. Cet arrêté fixe les montants forfaitaires sur la base desquels sont rémunérés les professionnels de santé participant aux campagnes nationales de vaccination contre les HPV dans les collèges.

En outre, la publication de l'instruction interministérielle n° DGS/SP1/DGESCO/2023/99 du 19 juin 2023 a permis de détailler les modalités de conduite et d'organisation de la campagne nationale de vaccination contre les HPV.

Enfin, le rapport transmis le 29 janvier 2025 par le Gouvernement au Parlement, conformément à ce que prévoit le dernier alinéa de l'article 37, a dressé un bilan provisoire de la première campagne de vaccination. Selon les données publiées par Santé publique France en avril 2024, la couverture vaccinale à une dose chez les filles de 15 ans avait progressé de 6,8 points en 2023 par rapport à 2022 et de 13,1 points chez les garçons. Elle s'établissait, pour ces deux catégories, respectivement à 54,6 % et à 25,9 %. Le rapport du Gouvernement relevait notamment que le déroulement de la campagne de vaccination dans les collèges avait induit un effet d'entraînement positif sur la vaccination contre les HPV en milieu libéral.

· La LFSS a également prévu, à l'article 38, l'élargissement de l'obligation vaccinale contre les méningocoques. Cet article a supprimé la seule référence aux méningocoques de groupe C dans la loi, pour prévoir une obligation vaccinale pour les méningocoques des sérogroupes listés par un décret en Conseil d'État, après avis de la HAS^176(*).

À la suite d'un avis de la HAS du 7 mars 2024^177(*), le décret n°2024-694 du 5 juillet 2024 relatif à l'obligation vaccinale contre les méningocoques de type B et ACWY a élargi la vaccination des nourrissons aux sérogroupes A, B, C, W et Y. Son entrée en vigueur a été fixée au 1^er janvier 2025. Dans un contexte d'augmentation persistante des infections invasives à méningocoques, la HAS a actualisé ses recommandations le 18 mars 2025, en faveur d'un rattrapage vaccinal chez les enfants.

· La LFSS entérine, dans son article 39, la gratuité des préservatifs délivrés par les officines pharmaceutiques aux assurés sociaux de moins de 26 ans, sans avance de frais et sans condition de prescription médicale. La mise en oeuvre de cette mesure, en réalité effective depuis le 1^er janvier 2023 grâce à une lettre de couverture ministérielle, n'a pas posé de difficulté. Elle a fait l'objet du décret n° 2024-499 du 30 mai 2024 susmentionné, qui prévoit la prise en charge par l'assurance maladie des préservatifs internes et externes inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP). Plusieurs avis rendus en 2024 par la HAS ont permis d'inscrire de nouvelles marques de préservatifs sur la LPP.

· L'article 40 de la LFSS propose de lutter contre la précarité menstruelle en prévoyant la prise en charge par l'assurance maladie des protections menstruelles réutilisables pour les assurés sociaux de moins de 26 ans et pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidarité. Cet article fixe une prise en charge à hauteur de 40 % pour les personnes assurées de moins de 26 ans, et à 100 % pour les bénéficiaires de la C2S. Le Gouvernement avait estimé le coût de cette mesure à 94 millions d'euros en 2024 et 97 millions d'euros en 2025.

Malgré la communication gouvernementale dont elle a fait l'objet, cette mesure n'a donné lieu à aucune mesure réglementaire d'application à ce jour.

Ainsi :

- aucun arrêté ministériel n'est venu fixer les références des produits ouvrant droit au bénéfice d'une prise en charge par l'assurance maladie, ni les tarifs servant de base au remboursement et les tarifs maximums de vente au public pour chaque produit, ainsi que le prévoit l'article ;

- l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) n'a pas rendu d'avis portant sur les critères devant guider les décisions de référencement des protections menstruelles réutilisables, le dernier travail d'expertise de l'agence sur la sécurité des produits de protection intime datant de décembre 2019^178(*) ;

- le décret en Conseil d'État mentionné dans le nouvel article L. 162-59 du code de la sécurité sociale, qui devait préciser les catégories de produits pouvant faire l'objet d'un remboursement, les modalités de leur référencement et de leur inscription et le nombre de produits pouvant être délivrés, n'a pas été publié.

Pour mémoire, en février 2021, le Gouvernement avait annoncé le déploiement de distributeurs de protections hygiéniques gratuites dans toutes les résidences universitaires du Crous et sur les campus universitaires à partir de la rentrée de septembre 2021. Cette annonce n'avait alors été suivie d'aucun effet. Plusieurs collectivités territoriales se sont néanmoins saisies de cet enjeu ces dernières années, à l'instar de la ville de Paris ou du département de l'Essonne qui ont oeuvré au déploiement de distributeurs gratuits de protections menstruelles dans les collèges, ainsi que de la région Ile-de-France dans les lycées.

Le Gouvernement n'a pas communiqué ses intentions concernant la mise en oeuvre de cette mesure.

· Les conditions de mise en oeuvre des rendez-vous de prévention, créés par la LFSS pour 2023, ont été modifiées par l'article 40 de la LFSS pour 2024. Cet article a fixé les tranches d'âge au cours desquelles sont réalisés les rendez-vous de prévention, et renvoyé à un arrêté ministériel la liste des professionnels habilités à les réaliser, ainsi que leurs tarifs et conditions de facturation. La mise en oeuvre généralisée de cette mesure « phare » du virage de la prévention a été retardée par le déploiement d'une phase expérimentale dans les Hauts-de-France, destinée à tester et à réorienter, le cas échéant, les conditions de son application.

À l'issue de cette phase qui s'est déroulée au cours du dernier trimestre de l'année 2023, deux textes réglementaires ont été publiés au printemps 2024, permettant le déploiement effectif, dans l'ensemble des régions de France des bilans de prévention :

- le décret n° 2024-499 du 30 mai 2024 précité, relatif à la participation des assurés aux frais liés à la vaccination contre les infections à papillomavirus humains, la grippe, la rougeole, les oreillons et la rubéole, à l'acquisition de préservatifs et à certaines consultations de prévention. Ce texte énonce les conditions dans lesquelles la participation des assurés sociaux est intégralement prise en charge par la sécurité sociale ;

- l'arrêté du 28 mai 2024 relatif aux effecteurs, au contenu et aux modalités de tarification des rendez-vous de prévention.

Afin de maximiser l'accès de la population aux rendez-vous de prévention, cet arrêté autorise plusieurs professions de santé à les réaliser : les médecins, les sages-femmes, les infirmiers et les pharmaciens. Il fixe le tarif de l'entretien à 30 euros en métropole et à 31,50 euros dans les départements et régions d'outre-mer, sans que ces tarifs ne puissent faire l'objet d'aucun dépassement d'honoraires. L'arrêté autorise en outre la facturation, en sus de l'entretien et en cas de besoin, d'une consultation de base ou de certains actes techniques limitativement énumérés, dans la limite d'une consultation ou d'un acte. Enfin, tirant les conséquences de l'expérimentation déployée dans les Hauts-de-France, l'arrêté précise le contenu du plan personnalisé de prévention, les modalités de son versement au DMP et énonce le principe de sa transmission au médecin traitant.

· La LFSS prévoyait une expérimentation visant à rembourser l'activité physique adaptée (APA) prescrite dans le cadre de parcours de soins pour les personnes en affection longue durée souffrant d'un cancer, pour une durée de deux ans, dans le cadre du fonds d'intervention régional. Cette mesure résulte du dépôt en séance publique de plusieurs amendements sénatoriaux, couverts par le dépôt d'un amendement du Gouvernement.

L'activité physique adaptée est ouverte aux personnes souffrant d'une maladie chronique, atteintes d'une affection longue durée, présentant certains facteurs de risque ou en perte d'autonomie. Elle fait l'objet d'une prescription médicale et n'est pas prise en charge par l'assurance maladie. Elle peut néanmoins être prise en charge par les organismes complémentaires d'assurance maladie. Les bénéfices associés à l'activité physique adaptée pour les patients souffrant d'un cancer ont été attestés, depuis plusieurs années, par diverses études scientifiques.

Cette mesure n'a pas donné lieu à la publication du décret d'application qui devait lister les agences régionales de santé concernées par cette expérimentation et définir le contenu du parcours des patients.

Toutefois, l'utilité de cet article de la LFSS pose question : son périmètre apparaît en effet identique à celui de l'article L. 1415-8 du code de la santé publique créé par la LFSS pour 2020, à la différence notable que le dispositif prévu par ce dernier n'est pas expérimental mais inscrit dans le droit commun. L'absence de traduction réglementaire de l'article 42 ne fait donc pas, par elle-même, obstacle au financement de l'APA par les agences régionales de santé via le fonds d'intervention régional.

· L'article 44, inscrit en LFSS suite au dépôt d'un amendement du Gouvernement en séance publique au Sénat, autorise l'État à mettre en oeuvre, après avis de la HAS, un programme de dépistage systématique du cytomégalovirus chez la femme enceinte. L'article ne prévoit pas d'obligation de publier le décret déterminant les modalités de mise en oeuvre d'un tel programme, mais subordonne sa publication à un avis de la HAS. À ce jour, la HAS s'est saisie de la question de l'évaluation de la pertinence d'un tel dépistage systématique, sans avoir rendu ses conclusions définitives^179(*).

(5) Les dispositions relatives aux arrêts de travail et à la prise en charge

(a) Les dispositions relatives aux arrêts de travail

· L'article 64 supprime le délai de carence applicable à l'indemnisation des arrêts de travail consécutifs à une interruption médicale de grossesse.

En l'absence de décret pour précipiter l'entrée en vigueur de ces dispositions, celles-ci sont applicables depuis le 1^er juillet 2024.

(b) Les dispositions relatives à la prise en charge

· L'article 67 vise à fluidifier l'inscription sur la liste des activités de télésurveillance médicale des dispositifs de télésurveillance précédemment pris en charge au titre d'une inscription à la liste des produits et prestations.

Il prévoit notamment la possibilité d'attribuer à ces dispositifs un certificat de conformité provisoire, pour une durée maximale fixée par décret. Ce décret n'ayant pas été pris, aucune solution de télésurveillance n'a pu bénéficier de ces certificats de conformité provisoire. La loi précisant que la date de validité des certificats provisoires ne pouvait être postérieure au 1^er juillet 2025, il n'y a plus lieu de prendre de décret en ce sens.

(c) Les dispositions relatives à la branche AT-MP

Sur les trois articles nécessitant des mesures d'application, un reste aujourd'hui inapplicable, faute de publication d'un décret en Conseil d'État.

(i) Les textes d'application sécurisant le versement de prestations par le régime des marins ont été pris

L'article 87 prévoit de sécuriser le versement de l'indemnité journalière de nourriture et de l'allocation exceptionnelle au titre de l'amiante pour les marins, dont la base juridique avait été remise en question. Il nécessitait, pour son application, la prise d'un arrêté fixant le montant de l'indemnité journalière de nourriture pour la période comprise entre le 11 mai 2023 et le 31 décembre 2023 et pour l'avenir. Un arrêté^180(*) fixant le montant brut de l'indemnité journalière de nourriture à 13,95 euros a été pris le 19 juin 2024.

L'article 88^181(*) ouvre droit à la prise en compte, au titre de l'assurance vieillesse, des périodes au cours desquelles les femmes marins ont été déclarées inaptes à la négociation en raison de leur grossesse sans être reclassées à terre. Cette prise en compte, à la demande de l'assurée, est subordonnée au versement d'une cotisation dans des conditions définies par décret. Un décret, pris le 1^er juillet 2024^182(*), a permis l'application de l'article.

Il définit les documents que la demande de l'assurée doit comporter, incluant notamment la déclaration d'inaptitude temporaire à la navigation en raison de la grossesse, et une preuve de suspension du contrat d'engagement sans reclassement à terre pour les assurées salariées ou, pour les non-salariées, une attestation sur l'honneur indiquant qu'elles n'ont pas exercé d'activité à terre rémunérée.

Il prévoit également que la cotisation à verser est assise sur le salaire forfaitaire de l'assurée et le taux de cotisation en vigueur lors de la dernière période d'activité précédant la déclaration d'inaptitude temporaire. La cotisation est versée pour chaque jour d'inaptitude temporaire préalable au début du congé maternité.

(ii) Le Fiva ne peut mettre en oeuvre sa politique volontariste d'accès aux droits, faute de publication d'un décret en Conseil d'État accusant déjà sept mois de retard

L'article 89 instaure un cadre de transfert de données d'administrations publiques ou d'organismes assureurs au profit du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), afin de renforcer ses moyens pour lutter contre le non-recours, particulièrement élevé pour les victimes de l'amiante : il est estimé autour de 50 % pour les mésothéliomes et entre 30 % et 50 % pour les cancers pulmonaires en général.

Quoique nécessaire à l'application de l'article, le décret en Conseil d'État pris après avis de la Cnil déterminant les informations et catégories de données recueillies par le Fiva ainsi que leurs modalités de transmission et de conservation n'a pas été pris. Cela fait obstacle à la politique volontariste d'accès aux droits que souhaite mener le fonds.

La commission appelle le Gouvernement à publier ce décret en Conseil d'État, très attendu par le Fiva, dans les plus brefs délais.

(d) La prise en compte des salariés mis à disposition par un groupement d'employeurs

L'article 21, inséré à l'initiative de Sylvie Vermeillet^183(*), prévoit que les salariés mis à disposition par un groupement d'employeurs sont pris en compte non dans l'effectif du groupement, mais dans celui de l'entreprise utilisatrice. Cela diminue l'imposition globale de l'entité constituée par les entreprises utilisatrices et le groupement, les entreprises utilisatrices étant généralement des entreprises de moins de 10 salariés.

Cet article prévoit que ses dispositions entrent en vigueur « à une date fixée par décret, et au plus tard le 1^er janvier 2026 ».

Ce décret n'a pas été pris.

Toutefois cet article est désormais d'application directe. En effet, il a depuis été modifié par l'article 25 de la LFSS pour 2025^184(*), dont il résulte qu'il entre en vigueur « à une date fixée par décret, et au plus tard le 1^er janvier 2025 ».

L'article 25 précité a en outre supprimé le transfert d'effectifs vers les entreprises utilisatrices, allégeant en conséquence les prélèvements reposant sur celles-ci. 

(e) Les dispositions relatives à la branche vieillesse

Les dispositions de l'article 90, adaptant la réforme des retraites à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon et sécurisant l'accès à la retraite progressive pour les salariés et les mandataires sociaux, ont été rendues applicables par deux décrets (décrets n° 2024-766 du 8 juillet 2024 et n° 2025-159 du 19 février 2025), qui adaptent la montée en charge de l'ouverture des droits, au départ anticipé pour carrière longue et au départ anticipé des travailleurs handicapés, et contiennent des dispositions relatives à la retraite progressive, au cumul emploi-retraite créateur de droits, à la pension d'orphelin ainsi qu'à la surcote parentale.

(f) Les dispositions relatives à la branche famille

Comme le relevait le rapport de la commission des affaires sociales, le PLFSS 2024 ne portait aucune mesure de politique familiale et ne contenait que quelques ajustements paramétriques à des réformes passées.

Parmi les éléments ayant fait l'objet d'évolution dans le PLFSS 2024, on peut notamment relever :

- l'article 110 qui assouplissait le recours au congé paternité et d'accueil de l'enfant par les non-salariés agricoles, afin de permettre aux non-salariés agricoles de cesser leur activité professionnelle pour bénéficier de l'allocation de remplacement « dans un délai maximal, fixé par décret, à compter de la date de naissance effective ou initialement prévue ». Cette disposition vise à permettre aux pères exploitants agricoles de bénéficier de davantage de temps pour organiser leur remplacement et bénéficier d'un congé qui ne suivrait plus nécessairement la date de naissance de l'enfant ;

- l'article 111 ajustait divers paramètres des réformes passées concernant le complément de mode de garde (CMG). Il prévoyait, d'une part, de permettre aux familles versant une rémunération élevée à leur salarié de ne pas être exclues du CMG mais de tout de même percevoir une prestation plafonnée et, d'autre part, un report à 2026 de l'application de la réforme du tiers payant du CMG « structure » versé aux familles recourant à une micro crèche ou un prestataire à domicile ;

- l'article 112 qui ne contenait qu'une demande de rapport sur un rapport présentant le bilan de la mise en oeuvre de la prestation partagée d'éducation de l'enfant. Considérant que cette demande de rapport était déjà pleinement satisfaite à la suite des travaux de M. Olivier Henno et Mme Annie Le Houérou^185(*), la commission n'avait pas dérogé à sa position constante sur les demandes de rapport au Gouvernement. La non transmission à ce jour de ce rapport donne une nouvelle fois raison à la position de principe de la commission sur ces demandes de rapport.

Concernant l'article 110, ce dernier prévoyait la publication d'un décret d'application visant à préciser le délai maximal à compter de la date de naissance effective ou initialement prévue à partir de laquelle le père ainsi que, le cas échéant, le conjoint ou concubin de la mère ou la personne liée à elle par un pacte civil de solidarité, pouvait se faire remplacer par du personnel salarié dans leurs travaux ou cesser leur activité professionnelle pour bénéficier de l'allocation de remplacement à l'occasion de la naissance d'un enfant. Ce décret a été publié le 22 avril 2024 et fixe ce délai maximal à 15 jours comme initialement évoqué lors des débats parlementaires. Il prévoit également que la période de 15 jours a comme point de départ non pas la date prévue de la naissance mais bien la date effective de la naissance.

Concernant l'article 111, le dispositif de tiers payant du versement du CMG dit « structure » prévu par cet article a été supprimé par l'article 93 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 rendant sans objet les décrets d'application.

En revanche, pour ce qui est des dispositions relatives à la mise en oeuvre de la réforme du CMG prévue par l'article 86 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 et sur lesquelles la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 n'apportait que des modifications paramétriques, les décrets d'application de cette réforme d'importance devant entrer en vigueur au 1^er septembre 2025 n'étaient, au 1^er avril 2025, toujours pas publiés. Toutefois, des projets de décrets ont été présentés au comité de filière petite enfance le 25 mars 2025 et examinés par le conseil d'administration de la Caisse nationale d'allocations familiales le 1^er avril 2025. Olivier Henno, rapporteur de la branche famille, avait soulevé le risque d'impact négatif sur le reste à charge des familles^186(*) quand les effets positifs restaient largement hypothétiques et dépendants des paramètres retenus par le Gouvernement lors de l'élaboration des décrets d'application.

Pour rappel, la réforme adoptée en 2022 vise à rendre les modes de garde individuels plus accessibles en transformant le CMG en prestation linéaire selon les ressources de la famille et le nombre d'heures de garde ou d'accueil. Le CMG réformé a ainsi pour objectif d'égaliser le taux d'effort financier entre les familles recourant à une assistante maternelle rémunérée au coût médian et celles recourant à une crèche collective financée par la prestation de service unique (PSU).

(g) Les dispositions relatives à la branche autonomie

(i) L'expérimentation d'un nouveau régime de financement des Ehpad

L'article 79 prévoit l'expérimentation d'un nouveau régime de financement des Ehpad, des petites unités de vie et des unités de soins de longue durée (USLD). Dans les vingt-trois départements volontaires et sélectionnés, ces établissements percevront un forfait global unique relatif aux soins et à l'autonomie versé par l'organisme de sécurité sociale compétent, en remplacement des actuels forfaits soins et dépendance versés respectivement par l'ARS et le département.

Au total, onze mesures réglementaires doivent préciser les modalités de calcul et de versement du nouveau forfait global unique aux établissements, les critères de participation financière des résidents et les modalités de calcul et de versement de la rétro-compensation de recettes au profit de l'État et de la sécurité sociale, les départements expérimentateurs se voyant retirer la charge de la section « dépendance ».

Sur ces onze mesures, quatre ont été prises au sein du décret n° 2025-168 du 20 février 2025.

Celui-ci adapte les règles budgétaires et financières applicables aux établissements concernés par l'expérimentation et précise les modalités de détermination et d'allocation du forfait global unique relatif aux soins et à l'autonomie (prise en charge du forfait par la sécurité sociale, déduction faite d'une participation journalière et forfaitaire due par le résident). Il fixe également le minimum de ressources laissé à la disposition des résidents une fois qu'ils se sont acquittés du tarif afférent à l'hébergement :

- pour les personnes bénéficiaires de l'aide sociale à l'hébergement (ASH) accueillies dans ces établissements, à 10 % de leurs ressources, représentant au moins un centième du montant annuel de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) ;

- pour les personnes en situation de handicap, ce minimum est fixé à 10 % de l'ensemble de leurs ressources mensuelles, représentant au moins 30 % du montant mensuel de l'allocation aux adultes handicapés (AAH).

Deux décrets d'application n'ont plus de base légale^187(*) et cinq n'ont pas été publiés. Si le début de l'expérimentation, initialement prévu au 1^er janvier 2025, a été décalé au 1^er juillet 2025^188(*), la commission appelle le Gouvernement à publier rapidement les décrets d'application manquants, cette expérimentation étant très attendue des départements comme des établissements.

(ii) La mise en place d'un droit renouvelable à l'allocation journalière du proche aidant

L'article 80 permet le rechargement des droits à l'indemnisation du congé de proche aidant (CPA) pour les personnes aidant plusieurs proches au cours de leur carrière : la durée maximum du bénéfice de l'allocation journalière du proche aidant (AJPA) peut désormais être renouvelée lorsque le bénéfice du CPA est ouvert successivement au titre de plusieurs personnes aidées, sans toutefois pouvoir excéder la durée maximum d'un an du CPA.

Le décret n° 2024-697 du 5 juillet 2024 précise que les allocations journalières sont versées au proche aidant dans la limite d'une durée de 66 jours, renouvelable dans le cas où il apporte son aide à une personne différente de celle au titre de laquelle il a précédemment bénéficié de l'allocation. Le nombre maximal d'allocations journalières versées à un bénéficiaire ne peut être supérieur à 264 sur l'ensemble de sa carrière.

(iii) La création d'un service de repérage et d'orientation précoce pour les enfants en situation de handicap

L'article 83 crée, à l'article L. 2134-1 du code de l'action sociale et des familles, un service de repérage, de diagnostic et d'intervention précoce à destination des enfants de moins de six ans susceptibles de présenter un trouble de santé durable et invalidant.

Plus précisément, il prévoit que les acteurs sanitaires et médico-sociaux, les professionnels de soins de ville, les services départementaux de protection maternelle et infantile et les services de l'éducation nationale assurent le repérage des enfants concernés. Un parcours de bilan, de diagnostic et d'intervention est pris en charge par l'assurance maladie, sur prescription médicale. Ce parcours est organisé par des structures désignées par arrêté du directeur général de l'ARS et qui respectent un cahier des charges devant être défini par arrêté ministériel.

Un décret en Conseil d'État doit préciser les modalités de prescription, les conditions d'intervention des professionnels, la durée de prise en charge et les conditions de calcul et de versement des rémunérations des professionnels participant au parcours. En outre, les dispositions concernées devaient entrer en vigueur à une date fixée par décret et au plus tard le 1^er janvier 2025. À ce jour, ni l'arrêté ministériel ni le décret d'application n'ont été publiés.

3. Loi n° 2023-1267 du 27 décembre 2023 visant à faciliter la mobilité internationale des alternants, pour un « Erasmus de l'apprentissage »

La loi du 27 décembre 2023, qui vise à lever certains freins juridiques pour favoriser la mobilité des alternants, appelait quatre mesures règlementaires d'application. Le décret n° 2024-1148 du 4 décembre 2024 a rempli cet objectif et n'appelle pas de remarque particulière de la commission. Cette dernière relève en revanche que les deux demandes de rapport prévues aux articles 6 et 7 sont, jusqu'à présent, restées lettre morte.

4. Loi n° 2023-1268 du 28 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels

a) Rendre obligatoire l'envoi d'un préavis pour les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes cessant leur activité (article 7)

L'article 7 de la loi vise à faire obligation aux médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes de déclarer, au moins six mois à l'avance, une cessation définitive d'activité dans leur lieu d'exercice à l'agence régionale de santé (ARS) et à l'Ordre, sauf dans certaines situations prévues par décret.

Les centres de santé doivent, quant à eux, communiquer sans délai à l'ARS et à l'Ordre, lorsqu'ils en ont connaissance, l'intention des médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes qu'ils emploient de cesser définitivement leur activité dans des conditions fixées par décret^189(*).

Aucun des décrets nécessaires à l'application de ces dispositions n'a, au 1^er avril 2025, été pris. Ce dispositif était pourtant censé permettre aux ARS de suivre et orienter plus efficacement l'offre de soins sur leur territoire. La commission des affaires sociales avait alors formulé plusieurs réserves sur leur portée opérationnelle^190(*).

b) Créer la fonction d'infirmier référent (article 15)

Afin de favoriser la coordination des soins, l'article 15 a permis aux assurés atteints d'une affection de longue durée nécessitant des soins infirmiers de déclarer un infirmier référent. Ce dernier assure une mission de prévention, de suivi et de recours, en lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant^191(*).

Un décret du 27 juin 2024^192(*) définit les modalités d'application de ces dispositions. Il précise, notamment, les modalités de déclaration d'un infirmier référent à un organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie. Il dispose, en outre, que l'infirmier référent assure la coordination des soins de l'assuré en lien, le cas échéant, avec le médecin traitant, le pharmacien correspondant et la sage-femme référente.

c) Accroître la participation des établissements de santé à la permanence des soins (article 17)

Cet article vise à renforcer la participation de l'ensemble des établissements et professionnels de santé à la permanence des soins en établissements de santé (PDSES) avec, en particulier, l'objectif de mieux répartir l'effort entre établissements privés et publics. À cette fin, il procède à une large réécriture de l'article L. 6111-1-3 du code de la santé publique. Il prévoit notamment de manière explicite que les établissements de santé sont responsables collectivement de la permanence des soins en établissement dans le cadre de la mise en oeuvre du schéma régional de santé et de l'organisation territoriale de la permanence des soins sous le contrôle du directeur général de l'agence régionale de santé. Il précise aussi le régime de responsabilité des professionnels appelés à exercer, au titre de la PDSES, dans un autre établissement.

Enfin la nouvelle rédaction de l'article L. 6111-1-3 prévoit une détermination par voie réglementaire des modalités de désignation des établissements de santé et des autres titulaires ainsi que des conditions d'engagement et de répartition dans le fonctionnement de la permanence des soins territorialisée entre les établissements de santé, les autres titulaires et les professionnels de santé.

Lors de l'examen de cet article par le Sénat, la rapporteure avait soutenu l'intention d'un rééquilibrage de l'organisation de la permanence des soins en établissement. En effet, l'Igas, dans un rapport d'étape de 2021^193(*), avait insisté sur « l'acceptabilité de plus en plus difficile des contraintes associées au fonctionnement de la PDSES » pointant « l'hétérogénéité, source d'incompréhensions parmi les acteurs hospitaliers, des modalités de mise en oeuvre de la PDSES en régions » ^194(*).

Par ailleurs, elle s'interrogeait sur les conditions de mise en oeuvre concrète et la manière dont les dispositions de cet article seraient de nature à changer la pratique antérieure d'une permanence des soins à l'hôpital inégalement assurée par les établissements de santé. Elle avait également relevé la question de l'acceptabilité de la mesure et précisé que la contrainte ne devait pas devenir la règle.

Le décret prévu par l'article 17 de la loi n'a été publié au Journal officiel que le 5 février 2025. Il prévoit la publication d'un « appel à candidatures » par l'ARS après chaque renouvellement du volet relatif à la permanence des soins du schéma régional de santé.

Il précise par la suite comment, lorsque l'« appel à candidatures » pour désigner les structures chargées de la permanence de soins ne sera pas complet, le directeur général de l'ARS pourra dresser un « constat de carence ».

Dans le cas où aucune solution ne serait trouvée après échanges avec les acteurs exerçant sur les zones et dans les spécialités concernées par le constat de carence, le directeur général de l'ARS pourra désigner « une ou plusieurs structures pour assurer la permanence des soins pour les spécialités concernées ou y contribuer ».

Par ailleurs le décret précise que la participation des établissements de santé à la PDSES peut être prise en charge financièrement par le Fonds d'intervention régionale (FIR) dans des conditions fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Le décret n'ayant été que récemment publié, il est encore trop tôt pour établir le bilan de son application par les acteurs du système de santé.

d) Étendre le contrat d'engagement de service public (article 20)

L'article 20 de la loi vise à étendre et renforcer le contrat d'engagement de service public (CESP), permettant aux étudiants de bénéficier d'une allocation mensuelle en contrepartie d'un engagement à exercer leurs fonctions dans des zones sous-denses listées annuellement. Pour ce faire, l'article :

- étend le CESP aux étudiants de maïeutique et de pharmacie, qui demeuraient jusque-là extérieurs au dispositif ;

- permet aux étudiants d'en bénéficier dès l'issue de la première année du premier cycle, et non plus à compter du deuxième cycle.

Le décret nécessaire à l'application de ces dispositions n'a, toutefois, toujours pas été pris. La partie réglementaire du code de la santé publique continue, en conséquence, de réserver le bénéfice du CESP aux étudiants de deuxième ou troisième cycle de médecine ou d'odontologie^195(*).

Cette réforme, proposée par l'Assemblée nationale, avait pourtant été soutenue par la commission des affaires sociales, qui avait, en particulier, souligné l'intérêt d'une extension aux étudiants en pharmacie et en maïeutique, compte tenu des « enjeux attachés à la démographie de ces professions et à la fragilité de l'offre pharmaceutique dans certains territoires, en particulier ruraux. »^196(*)

e) Doter les GHT de la personnalité morale (article 25)

L'article 25 de la loi permet à un groupement hospitalier de territoire (GHT) de se voir octroyer la personnalité morale. Il modifie à cette fin l'article L. 6132-1 du code de la santé publique qui interdit explicitement aux GHT d'être dotés de la personnalité morale. Le législateur a ainsi entendu donner un droit d'option pour doter de la personnalité morale les groupements, estimant que ces devaient pouvoir plus facilement porter certaines fonctions à l'échelle du groupement et non plus des établissements seuls.

La loi vise ainsi à remédier à une difficulté soulevée par la quasi-totalité des acteurs dans la mise en place de projet médical cohérent sur un territoire. Ainsi la Cour des comptes notait que « l'absence de personnalité morale était source de grandes difficultés de fonctionnement »^197(*) quand le bilan d'étape de l'Igas de 2019^198(*) indiquait que « l'absence de personnalité morale des GHT constitue un compromis juridique trouvé en 2016, qui emporte aujourd'hui des conséquences dommageables en termes d'agilité de ces structures et s'avère consommateur de ressources ».

Lors de l'examen de la proposition de loi, la rapporteure s'était interrogée sur les conditions de sollicitation et de validation d'octroi de la personnalité morale. La Fédération hospitalière de France avait également insisté sur la « nécessité de préciser la nature de la personnalité morale des GHT ».

Ainsi, la commission des affaires sociales avait adopté un amendement à l'initiative de la rapporteure prévoyant qu'un décret en Conseil d'État devrait déterminer « les conditions dans lesquelles un groupement hospitalier de territoire, sur demande conjointe de l'ensemble des établissements parties et accord du directeur général de l'agence régionale de santé, peut être doté de la personnalité morale, ainsi que les modalités de conciliation des prérogatives respectives du groupement et des établissements parties »^199(*).

L'échéancier transmis par le secrétariat général du Gouvernement au service de la commission des affaires sociales indique une publication envisagée de ce décret pour le mois de juin 2024. Or près d'un an et demi après la promulgation de la loi, ce décret n'a toujours pas été publié par le Gouvernement, ce qui empêche toute mise en oeuvre de cette disposition dans un cadre juridique sécurisé.

À l'heure où les établissements de santé font face à de grandes difficultés, notamment en termes d'investissement, cette impossibilité pour les GHT de se doter de la personnalité morale empêche la mise en oeuvre de stratégies d'investissement, d'analyse des besoins et de planification portées à l'échelle des territoires.

f) Favoriser l'exercice des Padhue (articles 35 et 36)

Afin de renforcer la contribution des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) à l'amélioration de l'accès aux soins, les articles 35 et 36 de la loi apportent deux modifications substantielles à la procédure d'autorisation d'exercice qui leur est applicable.

D'une part, l'article 35 crée une nouvelle attestation d'exercice temporaire, permettant aux Padhue d'exercer, pour une durée de treize mois, renouvelable une fois, dans un établissement de santé public ou privé à but non lucratif et dans un établissement social ou médico-social, après avis d'une commission comprenant notamment des professionnels et sous réserve qu'ils s'engagent à passer les épreuves de vérification des connaissances (EVC).

D'autre part, l'article 36 permet de moduler la durée du parcours de consolidation des compétences (PCC) en permettant aux commissions nationales d'autorisation d'exercice (CNAE) d'apprécier, à l'issue d'un premier stage d'évaluation, la nécessité de réaliser un stage complémentaire. La décision d'autorisation d'exercice doit, dans ce cadre, intervenir dans un délai fixé par voie réglementaire à compter de la proclamation des résultats des EVC.

Un décret en Conseil d'État, publié en décembre 2024^200(*), fixe les règles relatives aux attestations d'exercice temporaire, en précisant notamment :

- les conditions dans lesquelles les Padhue sont, dans ce cadre, autorisés à réaliser certains actes ;

- les modalités de dépôt et d'instruction des demandes ;

- les conditions de validité de l'attestation dans le temps.

En revanche, le décret nécessaire à la modulation de la durée des PCC n'a pas encore été pris. En conséquence, la partie réglementaire du code de la santé publique fixe toujours la durée de ce parcours à deux ans pour la profession de médecin et un an pour les professions de chirurgien-dentiste et de sage-femme^201(*).

Ce retard est d'autant plus surprenant que le Gouvernement a plusieurs fois manifesté, ces dernières semaines, sa volonté de « [simplifier] la procédure d'autorisation d'exercice des Padhue »^202(*). La commission avait soutenu ces dispositions, jugeant que celles-ci permettraient de « précipiter l'autorisation d'exercice de certains Padhue, dont le dossier présente les meilleures garanties »^203(*).

5. Loi n° 2024-317 du 8 avril 2024 portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir et de l'autonomie

Ce texte, issu d'une proposition de loi de l'Assemblée nationale, est partiellement mis en application à la date de publication du présent rapport avec un taux d'application de 36 %.

a) Les mesures relatives à la gouvernance et à la coordination des politiques publiques de l'autonomie

(1) La création d'une conférence nationale de l'autonomie

L'article 1^er de la loi n° 2024-317 a instauré une conférence nationale de l'autonomie, devant se tenir au moins tous les trois ans afin de définir les orientations et de débattre des moyens de la politique de prévention de la perte d'autonomie.

La loi prévoit que cette conférence est notamment composée de représentants de l'État, des conseils départementaux, d'organismes de sécurité sociale, d'organismes gestionnaires des établissements ou services sociaux et médico-sociaux accueillant des personnes âgées, d'associations représentatives des personnes âgées et de professionnels concernés par la prévention et l'accompagnement de la perte d'autonomie.

Les modalités d'application des dispositions instaurant la conférence nationale de l'autonomie doivent, en vertu du III de l'article L. 113-3 du code de l'action sociale et des familles, être déterminées par décret. À ce jour, celui-ci n'a pas été publié.

(2) La création du service public départemental de l'autonomie

L'article 2 a créé le service public départemental de l'autonomie (SPDA). Dans chaque département, celui-ci a pour mission de faciliter les démarches des personnes âgées, des personnes handicapées et des proches aidants, en garantissant que les services et les aides dont ils bénéficient sont coordonnés, que la continuité de leur parcours est assurée et que leur maintien à domicile est soutenu. Le SPDA a été expérimenté dans dix-huit territoires en 2024, avant sa généralisation en 2025.

La loi prévoit que le SPDA respecte un cahier des charges national, fixé par arrêté des ministres chargés de la santé, des personnes âgées et des personnes handicapées après consultation des associations représentatives des usagers des services publics concernés (article L. 149-5 du code de l'action sociale et des familles) et pour une entrée en vigueur au plus tard le 1^er janvier 2025.

Cet arrêté, qui doit notamment déterminer un socle commun de missions et des exigences de qualité de service associées, n'a pas été publié. Un projet d'arrêté a toutefois été présenté aux associations représentatives et instances concernées en début d'année 2025, sur lequel le conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH)^204(*) et le Conseil de l'âge^205(*) ont émis un avis favorable.

b) Le renforcement de la lutte contre l'isolement social des personnes vulnérables

L'article 8 étend l'utilisation des registres des personnes vulnérables tenus par les maires aux services sociaux et sanitaires ainsi qu'aux établissements et services médico-sociaux d'une part, et prévoit la transmission aux maires des données concernant les bénéficiaires de certaines aides et prestations (allocation personnalisée d'autonomie, prestation de compensation du handicap, prestations d'action sociale de la branche vieillesse, etc.) d'autre part.

Afin de garantir le consentement des personnes dont les informations sont recueillies et transmises et de s'assurer de la protection des données, cet article prévoit que les informations sont recueillies, transmises et utilisées dans des conditions garantissant leur confidentialité et selon des modalités fixées par décret en Conseil d'État pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil). À ce jour, ce décret en Conseil d'État n'a pas été publié. Le Gouvernement envisage sa publication en juin 2025.

c) Le dépistage précoce et la prévention de la perte d'autonomie

L'article 9 généralise un programme de dépistage précoce et de prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées basé sur la démarche « ICOPE ». Celle-ci se fonde sur les recommandations de prévention de la perte d'autonomie des seniors publiées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en 2019, et se caractérise par une approche multidimensionnelle, participative et personnalisée du dépistage.

Un cahier des charges, défini par voie réglementaire, devait préciser les modalités de mise en oeuvre de ce programme. Les modalités de pilotage, les acteurs qui concourent à sa mise en oeuvre de ce programme et les conditions d'utilisation des données nominatives recueillies doivent également être précisés par un décret en Conseil d'État. Alors que les dispositions concernées devaient entrer en vigueur au 1^er janvier 2025, à ce jour, aucun texte réglementaire n'a été publié.

d) Les mesures de lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance

L'article 12 prévoit, dans des conditions fixées par décret, un recueil du consentement des personnes accueillies dans un établissement ou service social ou médico-social (ESMS) quant aux contrôles réalisés dans leurs espaces privatifs, ainsi que pour la collecte, la conservation et le traitement par l'établissement de leurs données personnelles. La publication à venir du décret, envisagée pour juin 2025 par le Gouvernement, induit une période prolongée pendant laquelle la loi a rehaussé les exigences légales s'appliquant aux établissements sans que ces derniers n'aient connaissance des précisions pratiques pour leurs mises en oeuvre.

L'article 13 réforme le dispositif de signalement et de traitement des cas de maltraitance envers les personnes majeures en situation de vulnérabilité du fait de leur âge ou de leur handicap en prévoyant une cellule placée auprès de chaque agence régionale de santé (ARS). La loi autorise la gestion des informations reçues dans ce cadre par l'intermédiaire d'un système d'information mis en oeuvre par l'État. Les conditions de mise en oeuvre de ce système d'information doivent toutefois être déterminées par un décret pris après avis de la Cnil, dont la publication n'est attendue qu'en octobre 2025, selon l'échéancier du Gouvernement. La commission ne nie pas les enjeux techniques que soulève la mise en place d'un nouveau système d'information mais regrette que la réforme importante portée par cet article se trouve, de ce fait, privée de mise en oeuvre pour une durée si longue.

La commission déplore en outre que les dispositions, introduites au Sénat, prévoyant une obligation d'information des suites données au signalement de la situation de maltraitance se trouvent encore, elles aussi, sans application règlementaire.

L'article 14, introduit au Sénat par un amendement du Gouvernement, complète les exigences légales quant à la composition de la Conférence nationale de la santé afin de rattacher la Commission pour la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance à la Conférence. En conséquence, l'article D. 1411-37 du code de la santé publique, qui prévoit la composition précise des membres de la Conférence, devrait être modifié. La commission s'étonne que tel n'ait pas encore été le cas.

L'article 16 renforce le contrôle des antécédents judiciaires des personnes intervenant dans des structures prenant en charge des mineurs ou des majeurs en situation de vulnérabilité. Deux des trois textes règlementaires attendus ont été pris à ce sujet permettant d'encadrer juridiquement la mise en place du système d'information « SI Honorabilité » qui était développé sans base légale explicite depuis 2022.

La commission constate que le Gouvernement doit toujours prendre un dernier décret en Conseil d'État qui fixera la liste des activités ou des professions impliquant un contact avec des majeurs en situation de vulnérabilité pour lesquelles l'administration sera autorisée à accéder au fichier judiciaire national automatisé des auteurs d'infractions sexuelles ou violentes (Fijaisv). Ce décret permettra de finaliser cette réforme du contrôle des antécédents judiciaires, initiée par la loi du 7 février 2022 relative à la protection des enfants. Toutefois, l'application effective et efficace de ce criblage ambitieux nécessitera plus de temps : malgré les obligations légales et règlementaires, le déploiement de la méthode automatisée de contrôle n'est pas encore national.

L'article 35 prévoit une information de l'autorité de tutelle deux mois avant un changement important dans le fonctionnement d'un ESMS et dans les modalités de contrôle direct ou indirect de la personne morale gestionnaire de l'ESMS, de telle sorte que l'autorité puisse, le cas échéant, s'y opposer. Les conditions d'application de cette disposition doivent être déterminées par décret, qui n'a pas encore été publié. La commission note toutefois que le pouvoir règlementaire^206(*) a déjà qualifié la mise en oeuvre de l'expérimentation d'un quota minimal de chambres réservées à l'accueil de nuit comme un changement important nécessitant une déclaration sur le fondement de ces dispositions.

e) Les mesures relatives au financement et à l'attractivité des métiers de l'aide et du soin à domicile

(1) La création d'une carte professionnelle de l'aide à domicile

L'article 19 crée une « carte professionnelle » pour les professionnels du secteur de l'aide à domicile des personnes âgées et des personnes en situation de handicap. Le législateur a précisé que son octroi est soumis à l'obtention préalable d'une certification professionnelle attestant d'une qualification ou à la justification de trois années d'exercice dans des activités d'intervention à domicile.

Le décret n° 2024-1246 du 30 décembre 2024 a précisé que cette carte est délivrée aux personnes employées par les établissements et services sociaux et médico-sociaux qui accueillent et accompagnent des personnes âgées ou des personnes handicapées. Les professionnels devront également justifier :

- soit d'une certification professionnelle au minimum de niveau 3 inscrite au répertoire national, attestant de compétences dans les secteurs sanitaire, médico-social ou social ;

- soit de trois années d'exercice professionnel dans l'accompagnement au domicile des personnes âgées ou des personnes handicapées au cours des cinq dernières années, au moins à mi-temps.

La carte professionnelle est délivrée par identification électronique et elle est subordonnée à l'enregistrement du professionnel par l'employeur dans le répertoire concerné.

Enfin, le décret précise que les professionnels détenteurs de la carte bénéficient des facilités associées à leur enregistrement au répertoire ou accordées, pour leurs déplacements au domicile des personnes âgées et des personnes handicapées, par les autorités compétentes en matière de police de la circulation et du stationnement. La commission attendait que ces facilités soient davantage caractérisées, la carte professionnelle revêtant, en l'état, un caractère essentiellement symbolique.

(2) Le versement d'une aide financière aux départements pour soutenir la mobilité des professionnels de l'aide à domicile

L'article 20 a créé une aide financière annuelle de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) aux départements afin de contribuer au soutien à la mobilité des professionnels de l'aide à domicile et au temps d'échange et de partage de bonnes pratiques.

Les modalités du versement de cette aide aux départements et aux collectivités territoriales uniques doivent être fixées par décret. Si une enveloppe de 100 millions d'euros est prévue dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025^207(*), le décret n'a pas encore été publié. Il s'agit pourtant d'une aide très attendue par les départements et les professionnels, dans un contexte de difficultés financières et d'attractivité pour le secteur de l'aide à domicile.

(3) L'expérimentation d'un financement par forfait des services à domicile

L'article 21 ouvre la possibilité aux départements volontaires de mettre en place, jusqu'au 31 décembre 2026, des expérimentations relatives à un financement des services autonomie à domicile, au titre de leur activité d'aide et d'accompagnement :

- soit par une dotation globale ou forfaitaire en remplacement total ou partiel des tarifs horaires ;

- soit par une dotation populationnelle dépendant du nombre et des caractéristiques des usagers concernés, et pouvant être modulée selon des engagements relatifs à la qualité du service, à la prévention et à l'accompagnement.

Ces expérimentations font l'objet d'une convention entre le président du conseil départemental, le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) et le directeur de la CNSA. Leur durée maximale est de deux ans.

Les modalités d'application des dispositions relatives à ces expérimentations ont été précisées par le décret n° 2024-754 du 7 juillet 2024 :

- s'agissant des modalités de sélection des départements, il prévoit l'organisation par la CNSA d'un appel à manifestation d'intérêt (AMI) et précise que les départements non pourvus en services autonomie à domicile habilités à l'aide sociale ne peuvent participer à l'expérimentation ;

- s'agissant des objectifs poursuivis par l'expérimentation, le décret précise que la sélection des candidatures doit permettre de mener l'expérimentation sur des territoires diversifiés, et d'expérimenter plusieurs modèles de financement dérogeant au système actuel. Les modèles expérimentés visent à « améliorer la qualité de prise en charge, l'équilibre économique des services et la qualité de vie au travail des professionnels » ;

- le contenu de la convention signée par le président du conseil départemental avec le directeur général de l'ARS et le directeur de la CNSA est également défini (détail du modèle de financement expérimenté et de son application aux services habilités ou non à l'aide sociale ; liste des services autonomie à domicile sélectionnés et caractéristiques de ces services ; modalités de suivi et d'évaluation de l'expérimentation...) ;

- il prévoit que chaque département expérimentateur organise un AMI en vue de sélectionner les services autonomie à domicile volontaires, et de statuts juridiques différents, pour participer à l'expérimentation - cet appel ne pouvant conduire à sélectionner l'ensemble des services du département ; une convention est ensuite conclue entre le président du conseil départemental et chaque service sélectionné ;

- enfin, un comité national de suivi de l'expérimentation est mis en place à l'issue de la sélection des départements expérimentateurs et des comités de pilotage départementaux sont chargés du suivi de la mise en oeuvre opérationnelle de l'expérimentation.

f) La possibilité, pour les établissements d'hébergement des personnes âgées (Ehpad), d'appliquer des tarifs d'hébergement différenciés à leurs résidents

L'article 24 permet aux Ehpad habilités à l'aide sociale de moduler le tarif d'hébergement de leurs résidents qui ne bénéficient pas de l'aide sociale à l'hébergement (ASH) en fonction de leurs ressources. Il vise à donner plus de marges de manoeuvre aux Ehpad publics et privés non lucratifs qui sont confrontés à une situation financière difficile.

Cette modulation du tarif ne peut excéder un écart fixé par décret, et doit permettre de maintenir une part suffisante de bénéficiaires de l'ASH parmi les résidents. Cet écart maximal peut être fixé à un taux moins élevé par le département afin de maintenir une offre d'hébergement accessible.

Le décret n° 2024-1270 du 31 décembre 2024 a fixé un taux maximal de variation du tarif d'hébergement à 35 %.

La commission remarque que ce taux maximal, s'il venait à être fixé dans certains établissements, pourrait se traduire par des écarts de tarifs considérables - jusqu'à plusieurs centaines d'euros mensuels - entre les résidents, à prestation identique. Elle sera donc attentive aux effets produits par cette mesure.

Ce même décret prévoit qu'en cas de baisse supérieure à 25 % de la part de bénéficiaires de l'aide sociale accueillis au sein d'un établissement, le maintien de ce régime tarifaire est conditionné à la conclusion d'une convention d'aide sociale d'une durée maximale de cinq ans entre le représentant de l'établissement et le président du conseil départemental, fixant des objectifs en matière d'admission de bénéficiaires de l'aide sociale.

Il est également précisé que ce régime tarifaire ne peut être appliqué qu'aux nouveaux résidents, sauf dans le cas où le nouveau tarif d'hébergement applicable est plus favorable.

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* ¹⁵⁰ Note du 24 avril 2025 sur la situation des BRSA sur le marché du travail.

* ¹⁵¹ Il s'agit notamment des difficultés liées à la garde d'enfant ou à la situation de proche aidant.

* ¹⁵² Arrêté du 30 décembre 2024 portant application de l'article L. 5411-3 du code du travail et définissant les catégories de demandeurs d'emploi.

* ¹⁵³ Selon une déclaration de la ministre Astrid Panosyan-Bouvet à l'occasion d'une rencontre avec l'Association des journalistes de l'information sociale (Ajis) le 3 avril 2025.

* ¹⁵⁴ Avis du CNLE, « Loi pour le Plein emploi : Pour une sécurisation des droits et des ressources des allocataires du RSA », mars 2025.

* ¹⁵⁵ Compte rendu de la réunion de commission du mercredi 19 mars 2025.

* ¹⁵⁶ Décret n° 2024-252 du 22 mars 2024 relatif au Comité national pour l'emploi ; décret n° 2024-560 du 18 juin 2024 relatif aux comités territoriaux pour l'emploi ; décret n° 2024-1147 du 4 décembre 2024 relatif aux comités territoriaux pour l'emploi institués en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à Mayotte, à La Réunion, à Saint-Barthélemy, à Saint-Martin et à Saint-Pierre-et-Miquelon.

* ¹⁵⁷ Compte rendu de la réunion de commission du mercredi 19 mars 2025.

* ¹⁵⁸ Décret n° 2025-253 du 20 mars 2025 relatif au schéma pluriannuel de maintien et de développement de l'offre d'accueil du jeune enfant prévus à l'article L. 214-1-3 du code de l'action sociale et des familles.

* ¹⁵⁹ Décret n° 2024-1136 du 4 décembre 2024 relatif aux mesures de police et sanctions administratives applicables aux établissements ou services mentionnés aux articles R. 2324-16 et R. 2324-17 du code de la santé publique.

* ¹⁶⁰ Rapport d'information n° 460 (2024-2025) de Laurence Muller-Bronn, Émilienne Poumirol et Olivier Henno, mars 2025.

* ¹⁶¹ Il s'agit des régimes des industries électriques et gazières, de la RATP, des clercs et employés de notaires, de la Banque de France, et du CESE.

* ¹⁶² Rapport n° 84 fait au nom de la commission des affaires sociales sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, déposé le 8 novembre 2023, p. 289.

* ¹⁶³ Décret n° 2024-1035 du 15 novembre 2024 relatif à la prise en charge et au remboursement des parcours coordonnés renforcés.

* ¹⁶⁴ Décret n° 2024-550 du 17 juin 2024 relatif à la délivrance sans ordonnance de certains médicaments, après réalisation d'un test rapide d'orientation diagnostique par les pharmaciens d'officine.

* ¹⁶⁵ Arrêté du 17 juin 2024 fixant les modalités de délivrance de médicaments sans ordonnance après la réalisation d'un test rapide d'orientation diagnostique, les modalités de formation spécifique des pharmaciens d'officine en la matière et précisant les conditions de recours à une ordonnance de dispensation conditionnelle.

* ¹⁶⁶ Arrêté du 5 juillet 2024 portant approbation de l'avenant n° 1 à la convention nationale du 9 mars 2022 organisant les rapports entres les pharmaciens titulaires d'officine et l'assurance maladie.

* ¹⁶⁷ Amendement n° 300 de Mme Corinne Imbert au nom de la commission des affaires sociales, adopté en première lecture par le Sénat.

* ¹⁶⁸ Article R. 5124-49-6 du code de la santé publique.

* ¹⁶⁹ Laurence Cohen, Rapport de la commission d'enquête sur la pénurie de médicaments et les choix de l'industrie pharmaceutique française, déposé le 4 juillet 2023, recommandation n° 4.

* ¹⁷⁰ Comité économique des produits de santé.

* ¹⁷¹ Article L. 162-7-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable du 1^er novembre 2021 au 28 décembre 2023.

* ¹⁷² Décret n° 2024-259 du 23 mars 2024 modifiant le décret n° 2020-1230 du 7 octobre 2020 relatif à l'expérimentation de l'usage médical du cannabis ; décret n° 2024-435 du 14 mai 2024 relatif aux prix et tarifs européens de comparaison pour la fixation du prix des médicaments à base de cannabis mentionnés au 4° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique ; arrêté du 27 mars 2024 relatif aux conditions de prise en charge par l'assurance maladie des médicaments à base de cannabis utilisés pendant la phase transitoire prévue à l'article 43 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 ; arrêté du 4 avril 2024 modifiant l'arrêté du 27 mars 2024 relatif aux conditions de prise en charge par l'assurance maladie des médicaments à base de cannabis utilisés pendant la phase transitoire prévue à l'article 43 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

* ¹⁷³ Décret n° 2024-1267 du 31 décembre 2024 relatif à la réforme du financement des établissements de santé.

* ¹⁷⁴ Décret n° 2025-186 du 26 février 2025 fixant les activités susceptibles de donner lieu à l'allocation des dotations mentionnées aux articles L. 162-22-4 et L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁷⁵ Réponse au questionnaire de la rapporteure dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* ¹⁷⁶ Article L. 3111-2 du code de la santé publique.

* ¹⁷⁷ HAS, Stratégie de vaccination contre les infections invasives à méningocoques - Révision de la stratégie contre les sérogroupes ACWY et B, 7 mars 2024.

* ¹⁷⁸ Anses, Sécurité des produits de protection intime, Rapport révisé d'expertise collective, décembre 2019.

* ¹⁷⁹ HAS, Évaluation de la pertinence d'un dépistage systématique de l'infection à cytomégalovirus au cours de la grossesse, 29 janvier 2025.

* ¹⁸⁰ Arrêté du 19 juin 2024 fixant le montant brut de l'indemnité journalière de nourriture des marins.

* ¹⁸¹ Cet article ne concerne pas, en tant que tel, la branche AT-MP mais figure dans le chapitre dédié de la LFSS pour 2024.

* ¹⁸² Décret n° 2024-651 du 1^er juillet 2024 relatif au rachat des périodes d'inaptitude temporaire à la navigation intervenues avant le 1^er janvier 2016 des femmes marins enceintes.

* ¹⁸³ Amendement n° 1083 rect. bis.

* ¹⁸⁴ Amendements 442 rect. bis de Vanina Paoli-Gagin, 785 rect. ter de Nadège Havet, 907 rect. de Michel Canévet, 1040 rect. bis d'Anne-Sophie Romagny, 1202 rect. bis de Pascale Gruny, 1270 rect. bis de Solanges Nadille.

* ¹⁸⁵ Olivier Henno, Annie Le Houérou, Réformer l'indemnisation des congés parentaux pour donner un vrai choix aux familles, rapport d'information n° 761 (2022-2023) au nom de la commission des affaires sociales, 21 juin 2023.

* ¹⁸⁶ L'étude d'impact du PLFSS pour 2023 estimait que 43 % des bénéficiaires actuels subiraient une perte moyenne de 32 euros par mois.

* ¹⁸⁷ Cette base légale a été abrogée par l'article 82 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* ¹⁸⁸ Article 82 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* ¹⁸⁹ Article L. 4113-15 du code de la santé publique.

* ¹⁹⁰ Rapport n° 48 (2023-2024) de Corinne Imbert relatif à la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, déposé le 18 octobre 2023, p. 47.

* ¹⁹¹ Article L. 162-12-2-1 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁹² Décret n° 2024-620 du 27 juin 2024 relatif à la désignation d'un infirmier référent.

* ¹⁹³ Igas, Rapport d'étape sur l'évaluation de la permanence des soins en établissement de santé, 2020-024R, mars 2021.

* ¹⁹⁴ Selon le rapport d'étape de l'Igas sur la PDSES de 2021, les gardes sont très majoritairement assurées par le secteur public, à plus de 80 %. Parmi le secteur public, les centres hospitaliers universitaires (CHU) assurent à eux seuls 40 % de celles-ci, quand la moitié des gardes des établissements non universitaires est assurée par un établissement support du groupement hospitalier de territoire (GHT) non CHU.

* ¹⁹⁵ Article R. 631-24 du code de la santé publique.

* ¹⁹⁶ Rapport n° 48 (2023-2024) de Corinne Imbert relatif à la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, op. cit., p. 111.

* ¹⁹⁷ Rapport d'information n° 22 (2020-2021) de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 8 octobre 2020

* ¹⁹⁸ Bilan d'étape des groupements hospitaliers de territoire (GHT) de MM. Claude Dagorn, Dominique Giorgi et Alain Meunier, membres de l'Inspection générale des affaires sociales, 2019-034R, décembre 2019.

* ¹⁹⁹ Article L. 6132-7 du code de la santé publique

* ²⁰⁰ Décret n° 2024-1191 du 19 décembre 2024 relatif aux modalités de délivrance de l'attestation permettant un exercice provisoire mentionnée aux articles L. 4111-2-1 et L. 4221-12-1 du code de la santé publique.

* ²⁰¹ Article R. 4111-6 du code de la santé publique.

* ²⁰² Dossier de presse « Pacte de lutte contre les déserts médicaux. Présentation par le Premier ministre du plan d'action pour renforcer l'accès aux soins des Français », 25 avril 2025, p. 29.

* ²⁰³ Rapport n° 48 (2023-2024) de Corinne Imbert relatif à la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, op. cit., p. 168.

* ²⁰⁴ Avis du conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH) sur le projet d'arrêté fixant le cahier des charges du service public départemental de l'autonomie, Assemblée plénière du 25 mars 2025.

* ²⁰⁵ Avis portant sur le projet d'arrêté relatif au cahier des charges du service public départemental de l'autonomie, adopté par les membres à l'issue de la séance du 13 février 2025.

* ²⁰⁶ Décret du 10 mars 2025 relatif à l'expérimentation d'un quota minimal de chambres réservées à l'accueil de nuit en établissement d'hébergement de personnes âgées dépendantes et en résidence autonomie

* ²⁰⁷ Le montant de cette enveloppe, qui relève du domaine réglementaire, est comptabilisé dans la progression des dépenses de la branche autonomie hors objectif global de dépenses (OGD) d'après les données fournies par le Gouvernement dans le cadre de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.