EXAMEN EN COMMISSION
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Réunie le mercredi 1er juillet 2026, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission examine le rapport d'information de Mmes Corinne Imbert, Annie Le Houerou, Nadia Sollogoub, rapporteurs de la mission d'information sur les praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue).
M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, nous allons entendre à présent les conclusions de Corinne Imbert, Annie Le Houerou et Nadia Sollogoub sur la mission d'information flash qu'elles ont conduite sur les praticiens à diplôme hors Union européenne, ou Padhue.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Mes chers collègues, comme vous le savez, notre système de santé est confronté à une crise systémique. D'une part, les besoins en soins progressent sous l'effet du vieillissement de la population, de la perte d'autonomie et d'un développement des maladies chroniques. D'autre part, l'offre de soins peine à suivre cette croissance des besoins, notamment dans un contexte de pénurie de soignants qui ne sera pas résorbée avant plusieurs années.
Ces mécanismes ont accru les tensions dans l'accès aux soins pour les patients et dans le recrutement de personnel pour les établissements de santé, lesquels ont dû trouver des solutions pour continuer à assurer la permanence et la continuité des soins.
Les praticiens à diplôme hors Union européenne ont été, à ce titre, un palliatif pour notre système de santé. En quelques années, ces praticiens sont devenus indispensables au fonctionnement de nombreux services hospitaliers. Dans certains établissements et spécialités, ils ne constituent plus un appoint : ils sont devenus une condition du maintien de l'offre de soins.
En dépit de ce besoin en Padhue, leur parcours reste complexe, héritier de cinquante ans d'une politique mouvante aux ambitions contradictoires. Les pouvoirs publics ont simultanément souhaité répondre au manque de professionnels de santé, notamment dans les zones sous-denses, par un afflux de Padhue, tout en garantissant la sécurité et la qualité des soins grâce à des procédures exigeantes d'évaluation de leurs compétences, et sans sacrifier l'équité vis-à-vis des professionnels de santé, qui ont accédé à ces professions au terme d'un parcours particulièrement sélectif.
Mécaniquement, la politique d'accueil des Padhue a donc oscillé entre ouverture et fermeture, conduisant à un empilement de normes, de statuts dérogatoires ou temporaires, jusqu'à devenir illisible pour l'ensemble des acteurs.
Dans ce contexte, ce rapport répond à un double objectif : d'une part, dresser un état des lieux du droit applicable et de la contribution des Padhue à l'offre de soins ; d'autre part, tracer la voie d'une clarification du parcours des Padhue, tout en garantissant la qualité et la sécurité des soins.
Mme Nadia Sollogoub, rapporteur. - Les praticiens à diplôme hors Union européenne sont l'ensemble des médecins, pharmaciens, sages-femmes et chirurgiens-dentistes, diplômés dans un pays hors de l'Union européenne (UE), de l'Espace économique européen (EEE) et de la Suisse et pour lesquels aucune reconnaissance automatique des diplômes n'est prévue. Le statut de Padhue étant attaché non pas à une nationalité, mais au pays de formation, un Français peut avoir ce statut.
En principe, les Padhue ne peuvent pas exercer en France, l'exercice y étant subordonné à trois conditions cumulatives : être titulaire d'un diplôme reconnu en France, c'est-à-dire un diplôme d'un pays membre de l'Union européenne (UE), partie à l'Espace économique européen (EEE) ou du Royaume-Uni ; être de nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d'un État membre de l'UE, de l'EEE, du Royaume-Uni, du Maroc ou de la Tunisie ; et être inscrit au tableau de l'ordre.
Dès lors, l'accès à l'exercice des Padhue en France est par nature dérogatoire. Cette dérogation prend la forme d'une autorisation individuelle, délivrée par le ministre de la santé, d'exercer une profession de santé.
Depuis 1972, la réglementation relative aux Padhue a oscillé entre des phases d'assouplissement visant à répondre aux besoins immédiats et des phases de durcissement des procédures d'autorisation d'exercice. Longtemps, la politique d'accueil et d'intégration des Padhue s'est caractérisée par une réponse à une situation de fait : l'exercice, y compris illégal, de praticiens, recrutés directement par les établissements de santé, qu'il convenait de régulariser a posteriori par la loi.
La loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, dite loi Buzyn, a changé la logique de la politique d'accueil des Padhue, en instaurant un parcours clair de l'accès à l'exercice en France et une régularisation des situations qui, du fait des politiques mouvantes préexistantes, étaient à la frontière de la légalité. L'objectif était clair : ne plus produire de « stock » de Padhue à l'exercice et au statut précaires.
Depuis lors, le parcours d'accès au plein exercice est constitué de cinq étapes : des épreuves de vérification des connaissances (EVC), à savoir un concours composé d'une épreuve pratique et d'une épreuve théorique afin d'assurer un niveau de connaissances minimal ; un parcours de consolidation des compétences (PCC) pour les lauréats du concours, qui consiste en un stage de deux ans en établissement de santé afin de former et d'évaluer les compétences professionnelles du Padhue ; un examen du dossier du Padhue à l'issue du PCC par la commission nationale d'autorisation d'exercice (CNAE), composée de professionnels de santé et donnant un avis positif ou imposant des stages supplémentaires au praticien ; en cas d'avis favorable de la CNAE, un arrêté d'autorisation définitive d'exercice du praticien, signé par le directeur général du Centre national de gestion (CNG) par délégation du ministre de la santé ; enfin, une inscription au tableau de l'ordre, ce dernier disposant de trois mois pour examiner le dossier.
Concrètement, l'obtention d'une autorisation de plein exercice prend deux à trois ans.
À la suite d'une grève de la faim des Padhue, la réforme introduite par deux décrets du 28 mai 2025, dits décrets Neuder, a valorisé les praticiens disposant d'une expérience professionnelle en France par deux nouveaux mécanismes.
Tout d'abord, afin de reconnaître leur contribution au système de santé français et de prendre en compte la difficulté pour les praticiens d'exercer et de réviser de façon concomitante, les décrets dits Neuder créent une voie interne aux épreuves de vérification de connaissances. Étant considéré que leur expérience acquise au sein du système français vaut passage des épreuves pratiques, cette voie interne ne comprend qu'une épreuve : l'épreuve théorique, sous forme de questionnaires à choix multiples (QCM).
En second lieu, cette réforme vise à mieux reconnaître les compétences des lauréats des EVC, en leur permettant, dès six mois de parcours de consolidation des compétences, de saisir la CNAE pour réduire le PCC et obtenir une autorisation individuelle d'exercice au plus vite. Cette saisine, réalisée conjointement par le chef de service et le président de la commission médicale de l'établissement, est soumise à un avis conforme du coordonnateur de spécialité.
Il y a donc deux voies possibles pour obtenir le plein exercice en France pour un Padhue : la voie externe des EVC et la voie interne aux EVC, toutes les deux suivies d'un PCC allant de six mois à deux ans, puis d'une évaluation du dossier par la CNAE avant publication d'un arrêté d'autorisation définitive d'exercice par le CNG.
Mme Annie Le Houerou, rapporteure. - Si ces deux réformes ont clarifié le parcours d'accès au plein exercice pour les Padhue, elles n'ont pas débroussaillé la jungle administrative que sont devenus leurs statuts. Aujourd'hui, sept statuts différents coexistent, avec parfois des différences infimes entre eux. Leur point commun réside dans les missions qui leur sont affectées : la prévention, le diagnostic et le soin, sous la supervision d'un professionnel de santé de plein exercice.
On distingue traditionnellement deux types de statuts : ceux qui relèvent de la formation des Padhue et ceux qui relèvent de l'exercice des Padhue.
En matière de formation, trois statuts différents cohabitent.
Le premier est celui de faisant fonction d'interne. Il concerne les Padhue qui souhaitent suivre en France un diplôme de formation médicale spécialisée, approfondie ou non. Leur statut est proche de celui d'un étudiant de troisième cycle : ils exercent en établissement tout en suivant une formation universitaire, pour une durée pouvant aller de six mois à trois ans.
Les deux autres statuts sont ceux de stagiaire associé et de fellowship. Ils s'adressent à des Padhue déjà autorisés à exercer dans leur pays, qui viennent se former en France sans préparer de diplôme. Dans les faits, ces deux statuts sont extrêmement proches : même durée, même logique de coopération internationale, même niveau de rémunération. Ils ne diffèrent que sur deux points : le stagiaire associé doit justifier d'une année d'expérience professionnelle et effectue un stage ; le fellowship ne requiert pas cette expérience préalable et repose sur une autorisation temporaire d'exercice.
À la lecture de ces trois statuts, on comprend aisément pourquoi les établissements comme les Padhue eux-mêmes peinent à s'y retrouver. Plus préoccupant encore, nos auditions ont montré que ces statuts de formation étaient parfois utilisés au-delà de leur finalité, afin de maintenir en poste certains praticiens plus longtemps que prévu ou de leur confier des missions qui dépassent normalement celles d'un Padhue en formation.
J'en viens maintenant aux statuts d'exercice. Là encore, quatre régimes coexistent.
Le premier est celui des Padhue dits « stock ». Il s'agit des praticiens qui exerçaient déjà sous des régimes dérogatoires avant la loi Buzyn et qui ont été intégrés dans une procédure transitoire de régularisation. Environ 600 praticiens sont encore en parcours de consolidation des compétences. Ce statut est appelé à disparaître, puisqu'aucune nouvelle candidature n'est possible depuis 2023.
Le deuxième régime est celui de praticien associé contractuel temporaire, ou Pact. Il s'adresse aux praticiens qui souhaitent continuer à exercer en France avant d'avoir réussi les épreuves de vérification des connaissances et sans avoir pu intégrer la procédure de stock précédemment évoquée. Recrutés par un établissement de santé, ils bénéficient d'une autorisation d'exercice provisoire, délivrée après avis d'une commission. Ce statut, d'une durée de treize mois renouvelable une fois, permet de répondre aux besoins des établissements tout en engageant les praticiens à se présenter aux EVC. Il ouvre l'accès à la voie interne des EVC.
Le troisième statut est celui de praticien associé, qui concerne les Padhue ayant réussi les EVC. Ces derniers exercent durant toute la durée de leur parcours de consolidation des compétences.
Enfin, les départements et régions d'outre-mer, à l'exception de La Réunion, bénéficient d'un dispositif dérogatoire destiné à répondre à une pénurie particulièrement aiguë de professionnels de santé. Après avis d'une commission territoriale, le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) peut accorder une autorisation de plein exercice limitée au territoire concerné. Depuis 2020, plus de 2 000 postes ont été ouverts grâce à ce dispositif. Son bilan est globalement positif et sa prolongation au-delà du 31 décembre 2030 paraît pleinement justifiée.
Cet empilement juridique nuit au pilotage de la politique d'accueil des Padhue.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Un autre constat s'est imposé à nous : les administrations ne disposent d'aucune donnée consolidée sur le nombre de Padhue présents en France, et encore moins d'une répartition selon leurs différents statuts.
Selon elles, cette lacune s'explique par le caractère décentralisé des recrutements, qui s'effectuent directement entre les établissements de santé et les Padhue. Nous partageons pleinement cette logique de recrutement au plus près des besoins du terrain. En revanche, rien ne justifie que les données ne soient pas ensuite consolidées au niveau national. Les outils informatiques existent déjà, notamment pour le suivi des internes. En matière de pilotage des politiques publiques, naviguer sans données revient à naviguer à vue, faute de boussole.
Pour autant, plusieurs indicateurs permettent de dégager une tendance claire : le nombre de Padhue est en forte progression depuis le début des années 2010. Le nombre de places ouvertes aux épreuves de vérification des connaissances est ainsi passé de 400 en 2015 à 4 400 en 2025. La Fédération hospitalière de France estime par ailleurs à environ 8 000 le nombre de faisant fonction d'interne et de stagiaires associés dans les hôpitaux publics. Enfin, le nombre de médecins titulaires d'un diplôme hors Union européenne inscrits au tableau de l'ordre a progressé de 141 % depuis 2010. Au 1er janvier 2026, ils étaient 17 451, soit 8,5 % des 205 214 médecins en activité régulière. Autrement dit, les Padhue occupent désormais une place essentielle dans notre système de santé.
En comparant au niveau international, la France se situe toutefois sous la moyenne de l'OCDE en matière de recrutement de médecins formés à l'étranger, que ces derniers soient formés dans ou hors de l'UE. En 2023, 11 % des médecins exerçaient en France avec un diplôme étranger, contre 20 % en moyenne dans l'OCDE.
Face à ce constat, nous recommandons donc d'améliorer le suivi des Padhue, en enregistrant l'ensemble des praticiens au répertoire partagé des professionnels intervenant dans le système de santé (RPPS) et sur le logiciel Logimedh, avec une distinction selon leur statut.
Le croisement des données dont nous disposons sur les Padhue avec les données relatives à l'accès aux soins montre de manière évidente que les Padhue sont désormais indispensables à l'accès aux soins dans certains territoires et spécialités.
Premièrement, au niveau géographique, on constate une grande disparité territoriale d'installation des médecins inscrits à l'ordre ayant un diplôme hors Union européenne. La part des médecins dits « ex-Padhue » varie de 0,5 % à 35 % selon les départements, et dépasse 30 % pour six d'entre eux. Plus précisément, l'implantation des Padhue est particulièrement marquée dans les zones sous-denses. L'explication à cette situation est simple : les internes s'orientent majoritairement vers les territoires les plus attractifs, tandis que les Padhue sont recrutés dans des centres hospitaliers périphériques, où les difficultés de recrutement sont les plus fortes. Une fois leur parcours de consolidation des compétences achevé, ils y demeurent souvent. Les Padhue sont donc un rouage essentiel du fonctionnement du système hospitalier français, notamment dans les établissements de proximité.
Notre rapport le démontre : plus le nombre de consultations de médecine générale est faible dans un département, plus la part des médecins diplômés hors Union européenne est élevée.
Secondement, la même concentration s'observe dans les spécialités. Alors que les médecins titulaires d'un diplôme hors Union européenne représentent 8,5 % des médecins en activité régulière, ils constituent près d'un tiers des gériatres et environ 15 % des effectifs de plusieurs spécialités particulièrement en tension, comme la pédiatrie ou la néphrologie.
La contribution quantitative des Padhue à l'offre de soins n'est donc plus à démontrer. Dans de nombreux territoires et dans plusieurs spécialités, ils ne sont plus un simple renfort : ils sont devenus un maillon indispensable de notre système de santé.
Si débat il y a, c'est davantage sur la contribution qualitative des Padhue à l'offre de soins. Cette dernière est en réalité difficile à apprécier en raison de la forte hétérogénéité des formations, des parcours individuels et des pays d'origine. En l'absence de référentiel international, les compétences acquises et les contenus de formation varient fortement selon les systèmes nationaux.
Si les trois quarts des médecins ex-Padhue proviennent de cinq pays du pourtour méditerranéen aux systèmes de formation proches du modèle français, une part croissante est issue de pays d'Afrique subsaharienne, plus éloignés de ce référentiel.
Ces écarts se traduisent par des niveaux de compétence très variables. Certaines disciplines comme la maïeutique et l'odontologie présentent des incompatibilités structurelles avec les standards français. En effet, en France, les sages-femmes sont une profession médicale à part entière avec des compétences gynéco-obstétriques, quand elles sont dans de nombreux autres pays davantage apparentées à des infirmières, voire des assistantes des gynécologues-obstétriciens.
Pour les médecins et les pharmaciens, les différences tiennent à l'accès aux équipements, qui diffère d'un pays à l'autre, ainsi qu'aux spécialisations qui peuvent également varier. La gériatrie en est une illustration : si elle constitue en France une spécialité à part entière, elle est régulièrement un simple module de médecine générale à l'étranger.
Par ailleurs, une part croissante de Padhue sages-femmes ou gériatres se présente aux EVC sans expérience professionnelle préalable. Cette évolution renforce l'hétérogénéité des niveaux de compétence, l'expérience professionnelle constituant habituellement un facteur d'harmonisation des pratiques.
Enfin, les ordres ont insisté sur une difficulté propre aux Padhue : l'absence de contrôle des diplômes. Il semblerait qu'un contrôle des diplômes soit impossible pour plusieurs raisons : pays de formation administrativement défaillant ou peu enclin à la coopération pour des raisons politiques ou géopolitiques, explosion du nombre de lauréats aux EVC, absence de plateforme entre la France, voire l'Union européenne, et les pays tiers pour attester des diplômes. Par ailleurs, le développement de l'intelligence artificielle fait craindre une augmentation de la falsification documentaire et complexifie davantage les procédures de contrôle.
C'est pourquoi les épreuves de vérification de connaissances apparaissent comme le seul moyen, bien qu'imparfait, d'assurer un contrôle a priori du niveau des Padhue souhaitant exercer en France. Nous recommandons donc d'engager au plus vite des négociations avec les principaux pays de formation des Padhue en vue d'établir un système d'information de certification des diplômes.
Si les Padhue apportent une contribution décisive à l'accès aux soins dans notre pays, il reste à recenser les besoins en Padhue à court et à moyen terme, ce qui paraît assez complexe.
Le nombre de places ouvertes aux EVC est déterminé à partir d'un recensement des besoins réalisé par les ARS auprès des établissements de santé, données par la suite consolidées au niveau national par la direction générale de l'offre de soins. Un arrêté est ensuite publié avec le nombre de places ouvertes aux EVC et leur répartition entre les voies interne et externe.
Si nous saluons bien évidemment cette logique de remontée des besoins à partir du terrain, cette procédure est largement critiquée par l'ensemble des acteurs - à l'exception des administrations - pour son manque de transparence, le nombre de postes ouverts étant souvent inférieur aux besoins exprimés par les établissements.
Plus fondamentalement, cette procédure de recensement des besoins se heurte à des facteurs aussi nombreux qu'évolutifs à court et moyen terme. À court terme, un besoin en Padhue peut émerger ou disparaître selon la mobilité géographique ou le volume d'heures travaillées par les praticiens de santé, le maintien ou la fermeture des activités au sein des établissements, et même le changement du projet médical d'un établissement.
À moyen et long terme, il est impossible d'estimer les besoins en Padhue, en raison des difficultés à estimer les effets précis du vieillissement de la population sur les besoins en soins, même si on peut légitimement considérer qu'il les conduira à la hausse, de la croissance du nombre d'étudiants en santé, du type d'activité et des spécialités choisies, du retour du nombre de professionnels de santé français formés dans l'Union européenne, et même de l'organisation du système de santé qui peut gagner en productivité.
Ainsi, il ne nous semble guère envisageable de définir une stratégie pluriannuelle de recrutement de Padhue.
Mme Nadia Sollogoub, rapporteur. - À partir de ces différents constats, le premier axe de réforme nous semble porter sur un renforcement de la transparence.
Le premier volet de cet axe vise à simplifier le droit applicable qui, à la manière d'une formation sédimentaire, est devenu un empilement de couches où chacune représente un statut marquant une époque, un contexte, un héritage. Ces strates, déposées au fil des réformes, se superposent sans s'harmoniser, créant un relief juridique aussi riche que difficile à décrypter pour l'ensemble des acteurs.
Trois principaux problèmes de complexité du droit ont été recensés : un éparpillement des sources de droit, une partie seulement étant codifiée ; un vocabulaire technique comprenant des terminologies proches mais distinctes : on distingue ainsi l'autorisation temporaire d'exercice de l'autorisation d'exercice provisoire, dont les nuances sont d'autant plus difficiles à appréhender par les praticiens dont le français n'est la langue maternelle ; et enfin, un droit devenu illisible.
Le site du Centre national de gestion, qui aurait pu être une boussole dans cette jungle administrative, ne permet pas de lever cette confusion générale sur le droit applicable.
Le deuxième volet de cet axe de la transparence est celui des épreuves de vérification des connaissances, lesquelles sont largement critiquées pour leur manque de lisibilité et suscitent une frustration chez l'ensemble des acteurs.
Élaborées par des professionnels hospitalo-universitaires, les EVC font tout d'abord l'objet d'un désaccord quant à leur niveau. Les ordres considèrent que les exigences des EVC sont trop faibles, en raison notamment de l'absence de classification des questions selon qu'elles sont considérées comme fondamentales ou pas, tout comme le niveau de français attendu (B2), tandis que les syndicats de Padhue et les administrations soulignent, au contraire, le degré de sélectivité élevé des épreuves, avec un taux de réussite de seulement 10,8 % pour la voie externe.
Le nombre et la répartition des postes ouverts entre les voies sont jugés opaques et déconnectés des besoins réels. La session 2025 illustre cette situation, avec 1 935 candidats pour 4 000 postes ouverts pour la voie interne, contre 4 000 candidats pour 440 postes ouverts pour la voie externe. À défaut de fongibilité entre les postes ouverts dans ces concours, seuls 42 % des postes ont été pourvus. Ce calibrage imparfait s'explique par deux raisons principales : l'absence d'estimation précise du nombre de candidats éligibles à la voie interne, faute de données consolidées ; et des retards administratifs dans la délivrance des droits, notamment l'autorisation d'exercice provisoire, qui empêchent des praticiens théoriquement éligibles à la voie interne de s'y inscrire.
Enfin, la barre d'admission, très variable selon les spécialités et les jurys, est un facteur de frustration et d'incompréhension pour les candidats. Si dix-huit spécialités de médecine ont fixé une barre entre 10 et 11, d'autres refusent de le faire, soit parce que l'ensemble des postes ouverts sont pourvus avec une moyenne d'admission élevée, soit parce que le jury considère qu'un niveau inférieur ne doit pas permettre d'être lauréat. Une harmonisation des pratiques paraît certes souhaitable, mais les jurys étant souverains, elle relève de l'utopie.
En conséquence, nous recommandons, pour la voie interne, de remplacer le concours actuel par un examen fondé sur des seuils d'admission préétablis par spécialité, avec une classification des questions comme pour les internes. Les lauréats seraient inscrits sur une liste d'aptitude valable deux ans, afin d'absorber progressivement les candidatures et de permettre un meilleur appariement entre les établissements recruteurs et les lauréats des EVC.
Le troisième volet de cet enjeu de transparence est relatif au parcours de consolidation des compétences, dont les attendus et les objectifs demeurent incertains.
Le parcours de consolidation des compétences oscille entre une logique de validation de compétences déjà acquises et une logique d'acquisition de nouvelles compétences, la logique retenue dépendant de l'expérience et des qualifications du praticien.
Plus inquiétante est en revanche l'absence de clarté sur les critères de validation du parcours de consolidation des compétences par la commission nationale d'autorisation d'exercice. Les syndicats de Padhue comme les établissements de santé dénoncent des critères peu lisibles, conduisant à des stages qui sont parfois déconnectés des attentes du jury ou à l'inverse à des attentes du jury déconnectées de la réalité du terrain. Récemment, un travail du CNG, en concertation avec les ordres, a été réalisé afin de publier en ligne les attendus pour trente-neuf des quarante-quatre spécialités médicales, trois des quatre spécialités pharmaceutiques, mais aucun n'a été publié pour les spécialités de chirurgie dentaire.
S'il convient de saluer cet effort de transparence, il faut toutefois le relativiser pour trois raisons. En premier lieu, la publication de ces attendus n'est pas opposable à la CNAE, certains jurys pouvant continuer à exiger des stages ou diplômes universitaires complémentaires non prévus dans les attendus.
En deuxième lieu, certains attendus sont trop spécifiques. Ils peuvent mentionner un diplôme universitaire ou le service dans lequel le stage doit être réalisé plutôt qu'une compétence à acquérir.
En troisième lieu, certains attendus dépassent clairement ce qui est réalisable durant un PCC de deux ans, en demandant la validation de plusieurs DU ou stages spécifiques.
À titre d'exemple, certains coordonnateurs universitaires, dans le cadre de la construction du PCC, imposent, pour la validation du PCC en médecine générale, un stage en médecine de ville, alors même que ce stage n'est pas prévu dans le droit ni même financé.
Nous recommandons donc de publier par arrêté les attendus des parcours de consolidation des compétences par spécialité afin de les rendre opposables.
Mme Annie Le Houerou, rapporteure. - Le deuxième axe d'amélioration de la situation des Padhue pour l'ensemble des acteurs réside dans la sécurisation du parcours professionnel des praticiens.
Le premier pan de la sécurisation porte sur l'encadrement, l'accompagnement et la formation des praticiens associés durant leur parcours de consolidation des compétences.
La réforme Neuder de 2025 a ouvert la voie à une individualisation et à une universitarisation du parcours de consolidation des compétences. L'individualisation du PCC passe par deux principales mesures, toutes les deux liées à l'universitarisation : d'une part, une adaptation du parcours de consolidation des compétences, construit par le coordonnateur de spécialité, également appelé coordonnateur de diplôme d'études spécialisées (DES), en prenant en compte les expériences passées du praticien associé et l'avis du chef de service ; et, d'autre part, la possibilité de moduler la durée du parcours de consolidation des compétences, dès six mois de stage, par le biais d'une saisine de la CNAE par le chef de service sur le fondement d'unrapport d'évaluation cosigné par le président de la commission médicale d'établissement, et après avis favorable du coordonnateur de spécialité.
L'universitarisation du parcours s'est également traduite par une inscription obligatoire à l'université. D'un point de vue administratif, l'ensemble des praticiens associés sont ainsi rattachés à une unité de formation et de recherche (UFR) et à un coordonnateur de spécialité. Les praticiens associés ont ainsi accès au contenu pédagogique proposé par les coordonnateurs de spécialité et bénéficient, à ce titre, de huit jours de congé de formation.
Cette réforme, largement soutenue par l'ensemble des acteurs, se heurte toutefois au mur des moyens humains et financiers. Tout d'abord, les universités ne sont pas en capacité de suivre 4 000 praticiens associés en parallèle de 10 000 internes, dont le nombre est également en forte augmentation, sans moyens humains supplémentaires. Ensuite, en dépit de frais d'inscription élevés, allant jusqu'à 3 941 euros par an, les Padhue n'ont pas accès aux cours des internes pour différentes raisons : absence de partition entre le temps dédié à l'exercice et celui dédié à la formation, lieu d'affectation éloigné de leur centre hospitalier universitaire (CHU) ou UFR de rattachement, absence de clarté sur les modules auxquels ils ont accès, financement de ces jours de formation hors site par les établissements employeurs, et manque de places dans les UFR comme dans les CHU. L'universitarisation et l'individualisation s'apparentent ainsi davantage à un voeu pieux qu'à une réalité opérationnelle.
À cet accompagnement universitaire défaillant s'ajoutent des difficultés d'encadrement au sein des établissements de santé. Contrairement aux internes, les praticiens associés peuvent être affectés dans un service sans agrément. Si la capacité d'encadrement est un critère pris en compte par les ARS au cours du recensement des besoins des établissements, l'effectivité de cet encadrement varie fortement d'un établissement et d'un praticien à l'autre.
En découlent deux types d'autonomisation : la première est justifiée par l'expérience et la compétence démontrées du praticien, tandis que la seconde, qui est liée au manque de moyens humains donne lieu à une séniorisation fictive qui se concentre dans les centres hospitaliers les plus fragiles et les moins attractifs. Une telle autonomisation par la pénurie crée un risque pour le patient, mais aussi un risque juridique pour le praticien, l'encadrant et l'établissement. Dans certains établissements, le médecin encadrant n'est présent qu'un à deux jours par semaine.
L'encadrement constitue pourtant un facteur déterminant pour l'attractivité et la fidélisation des praticiens sur un territoire. Les praticiens auxquels on offre un environnement de travail de qualité sont incités à rester sur le territoire. Dans une logique vertueuse, les praticiens associés devenus médecins peuvent ainsi contribuer à la reconstitution d'un collectif médical capable d'encadrer des internes, eux-mêmes susceptibles d'accroître l'attractivité d'un établissement et, donc, d'un territoire sous-doté.
Dans cette perspective, l'encadrement des praticiens associés doit être considéré non pas comme une contrainte administrative, mais comme un investissement structurant pour l'attractivité médicale des territoires. L'ouverture du contrat d'engagement de service public à ces praticiens constitue du reste un levier supplémentaire d'ancrage dans les zones sous-denses. En résumé, bien encadrer, c'est mieux installer.
Nous recommandons donc de clarifier les objectifs pédagogiques du PCC par un contrat de formation entre le praticien, le coordonnateur de spécialité, le chef de service et le groupement hospitalier de territoire (GHT), précisant notamment les différents stages à suivre, le nombre de passages en CHU ou en service agréé et la partition entre-temps d'exercice et temps de formation. Nous préconisons également de financer les stages des praticiens associés par les ARS et d'ouvrir les stages en médecine de ville, notamment pour les généralistes.
Le deuxième volet de la sécurisation du parcours des Padhue a trait au parcours administratif et migratoire et vise à mettre fin aux ruptures de droits.
Les Padhue, selon leur statut, sont éligibles à différents titres de séjour qui peuvent être temporaires, c'est-à-dire renouvelables annuellement, ou pluriannuels. Depuis la loi du 26 janvier 2024 pour contrôler l'immigration, améliorer l'intégration, dite loi Immigration, un passeport « Talent - Professions médicales et de la pharmacie » a été créée afin de simplifier les démarches administratives des praticiens associés inscrits dans un parcours de consolidation des compétences. L'idée est simple et clairement exprimée par nos collègues de la commission des lois dans leur rapport : conférer une carte de séjour pluriannuelle à ces praticiens qui ont vocation à s'installer en France, afin de leur éviter d'avoir à renouveler tous les ans leurs papiers en préfecture.
Pourtant, en pratique, les ruptures de droits demeurent fréquentes. Le problème n'est plus juridique ; il est organisationnel. Nos administrations connaissent parfaitement leurs propres procédures, mais trop rarement celles de leurs voisins. Dès lors, chacune attend l'autre et la machine administrative finit par se gripper elle-même.
Ces ruptures surviennent principalement lors des périodes de transition. Prenons un exemple. Lorsqu'un praticien associé achève son parcours de consolidation des compétences, il doit souvent attendre plusieurs mois avant que la commission nationale d'autorisation d'exercice se prononce. Pendant cet intervalle, son autorisation d'exercice expire. Or son titre de séjour est directement lié à cette autorisation. Autrement dit, alors même qu'il poursuit son parcours vers le plein exercice, il perd simultanément son droit d'exercer et son droit au séjour. Il doit alors engager une succession de nouvelles démarches administratives pour obtenir une autorisation temporaire d'exercice, un nouveau contrat et un nouveau titre de séjour, avant de recommencer une fois l'autorisation définitive obtenue. On nous a même relaté le cas de praticiens tombant sous le coup d'une obligation de quitter le territoire français (OQTF).
À ces difficultés s'ajoute un second problème. Le passeport « Talent », pourtant créé précisément pour les praticiens associés, est aujourd'hui largement inopérant. La condition minimale de rémunération exigée est supérieure à celle perçue par un praticien associé au début de son parcours de consolidation des compétences. Beaucoup de ceux auxquels ce dispositif est destiné en sont donc exclus.
Nous recommandons donc de prendre en compte les changements de statut et les périodes d'attente pour éviter les ruptures de droit par une meilleure coordination des administrations, de réduire à l'échelon 1 de rémunération des praticiens associés la condition de délivrance du passeport talent et de créer des autorisations d'exercice automatiques pour les périodes d'attente avant l'affectation et post-PCC.
Le troisième et dernier volet de la sécurisation du parcours concerne l'accélération de la délivrance de l'autorisation de plein exercice.
Comme nous l'avons expliqué, l'obtention de cette autorisation suppose trois étapes successives : l'avis de la commission nationale d'autorisation d'exercice, la signature de l'arrêté par le Centre national de gestion, puis l'inscription au tableau de l'ordre.
Sur le papier, cette procédure pourrait être rapide. En pratique, elle ne l'est pas. Les délais de réunion de la CNAE varient fortement selon les spécialités. Le Centre national de gestion met ensuite plusieurs semaines à signer un arrêté qui ne fait pourtant qu'entériner l'avis rendu. Enfin, faute de préinscription à l'ordre, les dossiers ne sont instruits qu'au terme du parcours, ce qui conduit généralement le conseil départemental à utiliser l'intégralité du délai légal de trois mois pour examiner les dossiers.
Autrement dit, une fois les compétences reconnues, ce n'est plus l'évaluation qui ralentit les Padhue : c'est la procédure administrative.
Nous proposons donc deux mesures simples : fixer un délai légal de deux mois pour la réunion de la CNAE, hors période estivale, à compter de la fin du PCC ; et fixer un délai légal d'un mois pour la publication de l'autorisation ministérielle en cas d'avis positif de la CNAE avec un principe de compétence liée et de « silence vaut acceptation ».
M. Philippe Mouiller, président. - Je remercie nos rapporteures pour ce travail aussi technique qu'utile.
Mme Céline Brulin. - Je n'avais pas conscience de la complexité des statuts des Padhue, sans lesquels notre système de santé ne tiendrait pas. Leur colère est d'autant plus légitime qu'ils sont beaucoup moins rémunérés que les médecins formés en France.
Cela étant dit, il convient bien évidemment que les compétences soient reconnues. Je souscris donc pleinement à vos recommandations, en particulier à la transformation du concours en examen, ou à la fixation par arrêté des attendus du PCC.
Pourriez-vous préciser ce que vous proposez afin de permettre la fongibilité entre les voies interne et externe du concours ? Il me paraît en effet nécessaire d'aller dans ce sens, tout comme il convient de mettre fin à la précarité qu'emporte le parcours administratif complexe que vous avez décrit.
Je vous remercie donc pour ce travail. Il nous revient à présent de nous mobiliser pour que vos préconisations soient retenues et appliquées.
M. Khalifé Khalifé. - Je remercie les rapporteures pour ce travail très instructif et complet. Comment se fait-il que l'on ne connaisse pas le point d'arrivée des Padhue qui ont obtenu l'autorisation de plein exercice, et sont donc inscrits aux ordres national et départemental des médecins ? Restent-ils à l'hôpital, comme tout le monde le pense et l'espère, ou s'installent-ils en ville ?
M. Dominique Théophile. - Les Padhue de mon territoire m'interpellent fréquemment sur le fait que la durée des contrats excède la durée de validité des titres de séjour, d'une part, et qu'ils ne peuvent pas passer le permis de conduire, d'autre part.
Par ailleurs, je suis régulièrement alerté sur l'inadéquation entre la pratique française et la pratique des autres pays en matière de soins dentaires.
Je préconise donc une évaluation du dispositif dérogatoire introduit en 2023 sur mon initiative dans les outre-mer, et, en son sein, du rôle spécifique des ARS.
M. Philippe Mouiller, président. - L'évaluation que vous proposez me paraît une bonne idée, mon cher collègue Théophile. Nous allons étudier sous quelle forme il convient de la conduire.
M. Alain Milon. - Nous débattons des Padhue depuis la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). Les statuts sont pourtant de plus en plus complexes, si bien qu'ils sont devenus incompréhensibles.
Dans un centre hospitalier important de mon département, une praticienne faisant fonction de chef de service en urologie qui opère avec succès des cancers de la vessie et de la prostate n'a pas obtenu son diplôme à un quart de point près pour cause de méconnaissance du français. La conséquence en est que ce service va fermer, et que nous aurons un service d'urologie en moins dans le département du Vaucluse.
Ma question est la suivante : les épreuves de français sont-elles à ce point importantes que l'on ne puisse pas diagnostiquer un cancer de la vessie ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je répondrai à notre collègue Céline Brulin.
Notre idée est de sortir les Padhue de la précarité en nous appuyant sur le statut de Pact. Nous préconisons qu'une fois les compétences reconnues, l'autorisation définitive d'exercice et l'inscription à l'ordre soient beaucoup plus rapides.
Par ailleurs, il n'existe pas, en effet, de fongibilité entre les voies interne et externe du concours. Notre préconisation porte sur la transformation du concours en examen. Si elle est mise en oeuvre, il n'y aura plus de places ouvertes en voie interne, puisqu'il n'y aura plus de concours. Dès lors, la question de la fongibilité disparaîtrait. Toutefois, si cette transformation en examen nous paraît être une piste intéressante, nous ne sommes pas dupes : même alors, il sera toujours possible de limiter le nombre de reçus en rendant l'examen plus difficile.
Mme Nadia Sollogoub, rapporteur. - Lors de son audition, le directeur de l'hôpital de Nevers a insisté sur les bénéfices que présente l'installation en ville d'ex-Padhue autour des hôpitaux. Cela a changé quelque peu mon regard, cher collègue Khalifé.
Je retiens également de nos auditions que les Padhue les plus bruyants sont souvent des praticiens qui ont tout simplement échoué au concours. La situation tout à fait scandaleuse que vous évoquez, cher Alain Milon, n'est pas caractéristique de ces Padhue qui nous interpellent le plus.
En ce qui concerne les titres de séjour, il n'est pas possible, sauf dans le cadre du passeport « Talent », d'avoir un premier titre de séjour qui soit pluriannuel, le premier est toujours temporaire et donc renouvelable au bout d'un an. C'est à partir du deuxième titre de séjour qu'un titre pluriannuel, fondé sur la durée du contrat de travail, peut être demandé. Nous préconisons d'élargir le public éligible au passeport « Talent » en réduisant la condition de rémunération à l'échelon 1 des praticiens associés, afin de l'ouvrir à tous les praticiens qui ont vocation à devenir médecin sur le territoire. C'est de la pure logique, et cela permettrait de désengorger les préfectures. En tout état de cause, soyez assuré que nous avons parfaitement identifié le problème, cher collègue Théophile
La situation particulière des territoires d'outre-mer mérite en effet d'être approfondie, d'autant que nous avons noté la forte hétérogénéité des profils et des parcours des praticiens, ce qui ajoute de la complexité à un système déjà complexe.
Mme Annie Le Houerou, rapporteure. - Notre objectif est bien de rendre le parcours plus transparent, de le simplifier, de l'harmoniser et de donner les moyens de formation - en temps, mais aussi en rémunération - aux Padhue pour qu'ils puissent intégrer le parcours de consolidation des compétences.
J'estime pour ma part qu'il n'y a pas d'ex-Padhue. Une fois que ces praticiens ont obtenu l'autorisation d'exercice, ils sont médecins au même titre que tous les médecins formés en France, même s'il est exact qu'ils sont surreprésentés dans le salariat à l'hôpital, en particulier dans les hôpitaux périphériques.
Nous avons longuement débattu du niveau de français requis. Si l'immense majorité des Padhue sont issus de pays francophones, certaines spécialités comme la psychiatrie requièrent un niveau de français parfois supérieur au niveau B2 qui est actuellement exigé. J'estime toutefois qu'il ne faut pas modifier le niveau de français requis, charge aux chefs de service, dans le cadre du parcours de compétences, de demander au futur médecin de parfaire son français si nécessaire.
La commission adopte à l'unanimité le rapport d'information et en autorise la publication.