II. EXAMEN DU RAPPORT PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES
Réunie le mercredi 8 juillet 2026, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission des affaires sociales examine le rapport d'information de de Mmes Corinne Imbert, Émilienne Poumirol et Cathy Apourceau-Poly, rapporteures, sur l'innovation thérapeutique.
M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, nous allons entendre à présent la communication de nos collègues Corinne Imbert, Émilienne Poumirol et Cathy Apourceau-Poly, à l'issue des travaux de la mission d'information qu'elles ont conduite, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss), sur l'innovation thérapeutique.
Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteure. - Mes chers collègues, alors qu'en 2015, un seul médicament dépassait un coût de traitement annuel de 80 000 euros par patient, ils sont vingt-six en 2025 à franchir ce seuil, et les dix traitements les plus coûteux représentent désormais plus de 195 000 euros par patient et par an. Cela traduit bien le changement de dimension de l'innovation thérapeutique dans notre pays.
Cinq produits ont contribué, à eux seuls, à 16 % de la croissance de l'ensemble de la dépense de médicaments remboursables depuis 2020. Un médicament, le Keytruda®, a donné lieu à plus de 2 milliards d'euros de remboursement en 2024.
Ces chiffres nous amènent à nous interroger sur le prix que nous payons pour les produits de santé, mais également sur la pérennité de notre modèle de prise en charge.
Malgré cet investissement accru, la France et, plus largement, l'Europe sont victimes d'une inversion des dynamiques d'attractivité pour l'innovation thérapeutique. Au milieu des années 2010, la France participait à 10 % des essais industriels interventionnels mondiaux sur le médicament. En 2024, elle ne représentait plus que 2,85 % de ce total. L'Europe recule aussi, tandis que la part de la Chine dans les essais cliniques mondiaux s'envole.
Faute d'adaptation des procédures, de certitude sur les prix et de célérité des délais d'accès, la France n'est plus considérée comme une zone de lancement prioritaire pour les exploitants. Si l'efficacité de l'accès précoce tend à reconfigurer favorablement la situation pour les médicaments, la situation est particulièrement préoccupante pour les dispositifs médicaux : en 2023, 46 % des entreprises du secteur ont renoncé à une mise sur le marché en France, selon une étude du Syndicat national de l'industrie des technologies médicales (Snitem).
Face à cette dualité, la Mecss a souhaité lancer une mission sur l'innovation thérapeutique dans notre pays. Avec mes collègues rapporteures, nous nous sommes interrogées sur les déterminants de l'attractivité de la recherche clinique en France, sur l'efficience de nos modalités d'évaluation clinique et de fixation du prix des produits de santé, et, enfin, sur l'efficacité de nos modalités de prise en charge dérogatoire des produits innovants, au travers des accès précoces ou encore de la liste en sus à l'hôpital.
Nous avons entendu et interrogé plus de quarante acteurs - chercheurs, représentants d'industriels et de patients, administrations, économistes, fédérations hospitalières... Tous ont évoqué un écosystème particulièrement complexe et une situation internationale difficile du fait de l'évolution de la politique américaine. Cependant, l'ensemble de ces acteurs ont également souligné l'excellence de notre cadre de recherche, les succès de nos petites et moyennes entreprises (PME) ou encore l'accélérateur d'accès aux innovations que constituent nos procédures d'accès dérogatoires.
Nous formulons ainsi vingt-sept propositions visant à garantir un accès au juste prix des traitements innovants pour les patients.
Notre premier axe de travail a porté sur la qualité de la recherche clinique dans notre pays. Il n'y a pas d'innovation thérapeutique sans recherche, notamment clinique. Ces essais, indispensables à la conception des innovations thérapeutiques, s'inscrivent dans un processus long et rigoureux, pouvant s'étendre sur dix à quinze ans pour un médicament, depuis la découverte d'une molécule jusqu'à sa commercialisation.
La part de l'Europe dans les essais cliniques industriels mondiaux a diminué de moitié en dix ans, tombant à seulement 12 %. Pendant ce temps, l'Asie capte désormais 63 % des essais mondiaux industriels, portée par l'ascension fulgurante de la Chine. Alors que le volume des essais cliniques dans le monde a triplé en dix ans, le nombre d'essais stagne en France autour de 550 essais cliniques par an sur la même période. Au-delà des chiffres, ce sont des innovations qui ne sont pas développées sur notre territoire et autant de patients ainsi privés d'innovations de rupture qui représentent souvent le dernier recours thérapeutique qui s'offre à eux.
Nos travaux ont mis en lumière trois goulots d'étranglement majeurs pouvant expliquer ce décrochage.
Premièrement, la recherche en santé en France est un cas emblématique de complexité organisationnelle et la réglementation, à double niveau, est particulièrement lourde.
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), Agence nationale de la recherche (ANR), direction générale de l'offre de soins (DGOS), comités de protection des personnes (CPP), Commission nationale des recherches impliquant la personne humaine (CNRIPH), Agence de programmes de recherche en santé (APRS), Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil), instituts hospitalo-universitaires (IHU), groupements interrégionaux pour la recherche clinique et l'innovation (Girci), centres d'investigation clinique (CIC), centres de ressources biologiques (CRB), Institut national du cancer (INCa) : la liste des centres de recherche, instances d'évaluation, administrations centrales et agences de pilotage semble sans fin.
Y compris dans l'hypothèse où les compétences de chacun seraient clairement définies, l'identification du bon interlocuteur entraîne des coûts administratifs certains pour les promoteurs et les investigateurs. Au niveau national, l'Agence de l'innovation en santé (AIS), instaurée en 2022, semblait apporter une réelle valeur ajoutée interministérielle. Dans ce contexte, la création récente de la nouvelle direction générale de la recherche, de l'innovation et du numérique en santé (Drines) fait craindre un recul du décloisonnement interministériel indispensable à la politique d'innovation en santé.
À cela s'ajoute un double niveau de réglementation européen et national qui pèse lourdement sur l'innovation. À titre d'exemple, l'application du règlement européen sur les dispositifs médicaux (MDR, pour medical device regulation) a entraîné une surcharge administrative telle que les PME du secteur ont dû consacrer jusqu'à 90 % de leurs ressources de recherche et développement (R&D) à l'adaptation aux nouvelles exigences, et ce, au détriment de l'innovation.
Deuxièmement, la France connaît toujours des délais de mise en oeuvre des essais cliniques importants. Malgré une légère amélioration des délais d'autorisation par l'ANSM, la phase post-autorisation demeure l'un des principaux facteurs de ralentissement des essais conduits en France. Ainsi le délai d'inclusion du premier patient reste trop élevé : il s'établissait encore à 185 jours en 2025 pour les médicaments.
Troisièmement, le modèle de financement n'est plus adapté à l'agilité nécessaire à la mise en oeuvre des innovations. La convention unique repose sur une matrice nationale obligatoire de surcoûts devenue illisible, comportant près de 200 lignes que les promoteurs et investigateurs doivent démultiplier par type d'acte, par patient et par visite. De plus, le financement par appels à projets est, par essence, discontinu et non pérenne, en plus d'être chronophage lorsque l'investissement administratif n'aboutit à aucun financement.
Face à ces constats, nous estimons qu'il est nécessaire de nous appuyer sur nos atouts. Et ils sont nombreux !
Un réseau d'instituts hospitalo-universitaires, de centres labellisés de phase précoce (Clip²) par l'INCa ou encore une filière unique pour les maladies rares représentent autant de centres de recherche d'excellence que nous devons soutenir. Mais nous devons également moderniser en profondeur nos outils, ce qui passera par quatre axes majeurs.
Premièrement, il faut accélérer massivement les procédures d'autorisation. Le lancement en mars 2026 de la procédure nationale de fast track par l'ANSM pour les essais mononationaux de phase précoce est un excellent signal : l'objectif est de délivrer des autorisations en 14 à 49 jours selon la complexité. De même, le dispositif européen Fast-EU (Facilitating and Accelerating Strategic Clinical Trials in the EU) pour les essais multinationaux va dans le bon sens. Cependant, il faut étendre cette dynamique aux phases cliniques II et III, ainsi qu'aux dispositifs médicaux et de diagnostic in vitro.
Deuxièmement, il convient de soutenir durablement les équipes hospitalières et de réformer le financement. Il faut lancer immédiatement le chantier de refonte de la convention unique en généralisant une logique forfaitaire par visite-patient et éliminer les négociations site par site. Par ailleurs, nous proposons de mieux reconnaître l'investissement clinique en France dans le prix des innovations en conditionnant une part de ce prix ou des marges de négociations plus souples à l'intégration de patients français lors des essais cliniques. Ce type de mesure, déjà mis en oeuvre en Allemagne ou au Japon, est soutenu par la quasi-totalité des acteurs et permet d'allier accessibilité de l'innovation et renforcement de l'attractivité de notre pays pour les promoteurs.
Troisièmement, nous devons améliorer l'adressage et la capacité d'inclusion des centres. Nous devons prendre modèle sur l'Espagne qui a mis en place tout un écosystème intégré, du médecin généraliste au centre de recherche expert. Les médecins de ville y ont développé un véritable réflexe d'adressage, facilité par un registre public actualisé quotidiennement et par un réseau hospitalier interconnecté doté de systèmes communs. Nous estimons nécessaire de poursuivre le processus en faveur de la mise en oeuvre des essais décentralisés en mutualisant les démarches des établissements au sein d'un même essai et en facilitant les phases de contractualisation. Le développement des essais décentralisés ou hybrides est un impératif de santé publique qui permettra d'inclure des patients éloignés des grands centres, notamment en outre-mer.
Quatrièmement, il nous faut simplifier l'environnement institutionnel. Récemment, l'ANSM et l'AIS ont chacune mis en place leur guichet unique qui n'a, de fait, plus rien d'unique. Nous préconisons de mettre en place un véritable guichet unique en front office, afin que les promoteurs et investigateurs n'aient plus qu'une seule porte d'entrée pour l'intégralité d'un projet de recherche. Notre organisation administrative en arrière-boutique ne doit plus avoir d'impact sur la capacité des promoteurs à mettre en oeuvre un projet d'essai clinique porteur d'innovation.
Cinquièmement, il est impératif de prioriser les champs d'innovation que la puissance publique doit soutenir. Parmi les champs prioritaires, nous avons notamment identifié la recherche pédiatrique. Les enfants représentent 75 % des patients atteints de maladies rares. Pourtant la part de la pédiatrie dans les essais cliniques industriels stagne à un niveau très bas - à peine 7 % des inclusions pédiatriques en oncologie en 2023. Nous devons faire de la recherche pédiatrique une priorité en facilitant l'inclusion des enfants entre 12 et 17 ans dans les essais conçus pour les personnes majeures, en renforçant les coopérations au niveau européen et en mettant en place des comités de protection des personnes davantage spécialisés en pédiatrie.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Nous avons ensuite souhaité examiner en détail l'ensemble du parcours d'évaluation et de mise sur le marché des innovations thérapeutiques, d'abord leur évaluation médico-technique par la Haute Autorité de santé (HAS), ensuite la fixation de leur prix, en lien avec le Comité économique des produits de santé (CEPS).
D'une part, l'évaluation médico-technique vise à déterminer le service médical rendu (SMR) d'un médicament ou le service attendu d'un dispositif médical : il s'agit d'apprécier si l'intérêt intrinsèque du produit justifie une prise en charge par la solidarité nationale. D'autre part, les commissions d'évaluation de la HAS caractérisent l'amélioration du service médical rendu (ASMR) ou du service attendu (ASA), mesurant le degré d'innovation, c'est-à-dire le bénéfice supplémentaire par rapport aux alternatives déjà disponibles, afin d'éclairer la fixation du prix. Les ASMR/ASA V, les plus fréquentes, sanctionnent une absence de progrès thérapeutique ou une insuffisante robustesse de la démonstration de l'industriel.
Si la qualité scientifique de l'évaluation par la HAS est unanimement saluée par les acteurs, les procédures d'évaluation sont mises à l'épreuve par l'accélération du progrès thérapeutique.
La principale difficulté que nous avons recensée concerne l'attribution d'ASMR/ASA V uniquement pour des raisons méthodologiques, du fait de données cliniques incomplètes, portant sur des effectifs limités ou présentant un recul insuffisant, notamment pour des maladies rares ou évolutives. L'absence de reconnaissance d'un progrès thérapeutique se traduit en effet par un prix très bas, qui peut conduire l'industriel à se détourner du marché français au détriment des patients. Pour y répondre sans sacrifier la nécessaire rigueur scientifique de l'évaluation, nous proposons un système à deux étages. Pour les produits dont l'apport thérapeutique peut être présumé sans formellement pouvoir être démontré, nous préconisons l'attribution d'une ASMR ou d'une ASA conditionnelle révisable, sous réserve d'un engagement de l'industriel à fournir des données complémentaires, sur le modèle du SMR conditionnel déjà introduit par la commission de transparence. Pour les spécialités plus immatures encore, nous recommandons d'instaurer un sursis à statuer, à la main de la commission compétente.
Une autre difficulté tient à ce que l'évaluation demeure centrée sur la morbi-mortalité, malgré la pluridimensionnalité accrue des apports thérapeutiques pour les patients et pour le système de santé en général. Si la doctrine autorise la prise en compte de la qualité de vie dans la détermination de l'ASMR et également de l'impact organisationnel dans celle de l'ASA, ces critères sont rarement retenus, faute de démonstration suffisamment robuste. Si un effort des industriels sur la qualité des données transmises est indispensable, notre rapport préconise aux autorités d'évaluation de réévaluer de manière pragmatique le niveau de preuve attendu pour la valorisation de ces critères extracliniques, et d'envisager une prise en compte de l'impact organisationnel dans la détermination de l'ASMR. Il s'agit là d'assurer une évaluation holistique du progrès thérapeutique.
De la même manière, l'analyse médico-économique de l'efficience des produits de santé, conduite par la Commission d'évaluation économique et de santé publique (CEESP), gagnerait à être décentrée de leur impact direct et à mieux tenir compte des externalités positives et du coût des traitements évités pour aboutir à un résultat plus fidèle à la réalité budgétaire.
Enfin, il nous paraît indispensable de renforcer les moyens financiers et humains de la HAS afin de réduire les délais d'examen, qui constituent un dernier frein à la diffusion des innovations thérapeutiques en France. Notons que la Haute Autorité, qui a accusé un déficit de 5 millions d'euros en 2025, est structurellement sous-financée du fait de l'extension continue de son champ de compétences.
Ensuite, la difficile mission de la négociation du prix revient au Comité économique des produits de santé. Pour les médicaments, les délais de droit commun entre l'autorisation de mise sur le marché (AMM) et la date à laquelle le médicament est disponible aux patients en comparaison internationale interpellent. Selon une récente étude de la Fédération européenne des associations et industries pharmaceutiques, la France se situe en 2025 nettement derrière ses voisins européens : l'Allemagne, avec 56 jours, le Royaume-Uni, avec 282 jours, et l'Espagne, avec 479 jours, affichent tous des délais médians inférieurs à ceux observés en France, qui s'élèvent à 520 jours.
Toutefois, ce constat doit être nuancé. Ces délais de droit commun ne concernent pas les innovations majeures, qui bénéficient de dispositifs dérogatoires - Mme Poumirol y reviendra. De plus, le délai médian relevant strictement du CEPS, de la réception du dossier à la publication de la convention avec l'industriel, est descendu de 113 jours en 2021 à 79 jours en 2024.
Parallèlement, les dépenses augmentent. En 2024, la dépense brute de médicaments a atteint 37,9 milliards d'euros, pour une dépense nette de 27,2 milliards après déduction des remises et de la clause de sauvegarde. Les vingt médicaments les plus remboursés en ville représentent près de 30 % de la dépense globale. La même année, les traitements anticancéreux ont représenté 7,1 milliards d'euros de remboursements nets.
Pour justifier ces coûts importants, Les entreprises du médicament (Leem) indiquent qu'en dix ans, le coût moyen de développement d'un produit a augmenté de 72 %, s'élevant à 2,2 milliards d'euros en 2024. Toutefois, le Rapport au ministère chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et des produits de l'assurance maladie au titre de 2027, dit Charges et produits, de l'assurance maladie précise que sur la période récente, aucun produit d'oncologie n'a obtenu d'ASMR I ou II. L'évolution des coûts apparaît ainsi parfois décorrélée de l'innovation.
En réalité, l'évolution de la dépense semble traduire principalement un effet de structure et un transfert vers des molécules récentes, plus onéreuses, souvent utilisées en combinaisons thérapeutiques. En 2024, la part des patients traités par plus d'une molécule en oncologie s'élève à 17,4 %, soit une augmentation de 3,3 points par rapport à 2019.
Face à cette complexification des traitements, nos travaux soulignent tout l'intérêt des recherches visant à permettre la désescalade thérapeutique. Souvent sous-financées par les industriels, celles-ci constituent à terme une source importante d'économies pour la sécurité sociale.
Pour maîtriser l'évolution de la dépense, la France, comme ses partenaires européens, utilise un mécanisme du double prix : un prix facial public et un prix net confidentiel, le différentiel étant reversé à l'assurance maladie sous forme de remises. Les remises négociées avec les industriels sont devenues un outil de régulation de premier plan pour atteindre 8 milliards d'euros en 2024. Mais cette masse financière est concentrée : la moitié des remises repose sur seulement quatorze molécules innovantes - anticancéreux et anticorps monoclonaux -, qui affichent des taux de remise proches de 50 %. Si ce système permet de réaliser des économies pour la dépense publique, il limite la transparence du système, empêchant le Parlement et les citoyens de connaître le prix réel payé.
Ce modèle est aujourd'hui confronté à l'évolution de la politique tarifaire des États-Unis. Ainsi, plus un pays affiche des prix bas, plus il risque de devenir la référence défavorable utilisée pour calculer le prix américain, ce qui incite les laboratoires à différer voire annuler le lancement de leurs produits pour protéger leurs marchés à plus fort potentiel. Alors que la France affiche toujours des prix faciaux inférieurs de 13 % à 17 % à la moyenne européenne, 64 % des entreprises interrogées par le Leem estiment que cette politique américaine différera ou annulera effectivement le lancement de nouveaux produits dans notre pays dans les trois ans.
Face à la pression conjointe des États-Unis et des groupes pharmaceutiques, une coordination européenne apparaît nécessaire pour équilibrer le rapport de force. Nous préconisons de renforcer les dispositifs existants et de constituer une véritable stratégie d'alliance européenne pour disposer d'une plus grande force de négociation.
Pour restaurer l'attractivité de notre marché, le premier impératif est d'apporter de la stabilité face à l'instabilité réglementaire et législative actuelle. Surtout, nous devons assurer un juste financement de l'innovation tout en évitant qu'elle ne se transforme en rente. Ainsi nous proposons la mise en place d'une trajectoire de prix pour les produits de santé innovants, fondée sur un prix de lancement attractif, garanti pour une certaine durée, et sur des baisses de prix plus marquées au cours de la vie du produit.
Enfin, s'il apparaît contre-productif, dans le contexte international que nous avons évoqué, de publier les prix nets spécialité par spécialité, cela ne doit pas limiter le contrôle parlementaire. Le CEPS est soumis au pouvoir d'enquête prévu par la loi organique. Toutefois, l'opposabilité du secret des affaires peut en limiter l'application concrète. C'est pourquoi nous souhaitons pouvoir garantir la possibilité, pour les rapporteurs généraux des deux commissions des affaires sociales, d'accéder aux informations à disposition du CEPS concernant le prix net de certains médicaments.
Mme Émilienne Poumirol, rapporteure. - Face au risque de perte de chance induit par les délais de mise à disposition des produits de santé, la France s'est dotée de procédures d'accès dérogatoires, permettant une prise en charge pour les patients avant toute inscription sur les listes de remboursement.
Les accès dérogatoires aux médicaments constituent des éléments indispensables à l'efficience de notre système de santé et à l'accès des patients aux innovations. Le principal d'entre eux, l'accès précoce, garantit une prise en charge intégrale et anticipée de médicaments présumés innovants, avant ou après l'octroi de leur AMM, pour des patients en impasse thérapeutique.
Il repose sur un équilibre vertueux, que nous envient même les pays étrangers. Quelque 140 000 patients ont ainsi bénéficié d'un accès anticipé de plus d'un an en moyenne à un nouveau traitement, indépendamment de l'établissement dans lequel ils sont traités ou de leurs revenus. L'accès précoce constitue, en outre, un facteur d'attractivité majeur pour les industriels, en permettant une exploitation très rapide de leur médicament, à un prix librement fixé qui peut servir d'ancrage pour les négociations tarifaires, en France comme à l'étranger. Le coût pour l'assurance maladie apparaît contenu : il s'élevait à 348 millions d'euros en 2023, grâce à l'application de remises, notamment de la remise de débouclage, qui conduit l'industriel à rembourser le trop-perçu lié à la facturation à tarif libre pendant la période d'accès précoce.
Il convient donc de ne pas bouleverser l'édifice construit autour de l'accès précoce, qui constitue aujourd'hui la pierre angulaire de notre politique en faveur de l'innovation en santé.
Pour autant, le risque que l'accès précoce soit détourné pour peser dans les négociations tarifaires menace sa soutenabilité. La prise en charge anticipée du médicament, à tarif libre qui plus est, incite l'industriel à profiter de cette situation pour laisser s'enliser les négociations tarifaires avec le CEPS et en tirer le prix le plus avantageux, entraînant des pourparlers médians plus de deux fois plus longs en accès précoce.
S'ensuivent un retard dans l'inscription du médicament au remboursement de droit commun, un surcoût lié à l'allongement de l'accès précoce et au prix de droit commun plus intéressant que peut parvenir à négocier l'industriel, et un risque de perte de réactivité du dispositif consécutif à l'engorgement de la HAS par des demandes de renouvellement, qui représentent déjà aujourd'hui plus de 40 % des dossiers traités.
Une évolution apparaît donc indispensable. Plutôt que de supprimer l'accès précoce post-AMM, comme le Gouvernement l'a proposé lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026, nous préconisons de le limiter à un an, une durée suffisante pour offrir un cadre de négociation équilibré et serein pour toutes les parties.
Un autre axe majeur de progression concerne la collecte des données en vie réelle. Dans bien des cas, la faible assiduité dans leur recueil, très chronophage pour les équipes hospitalières, fait obstacle à leur valorisation dans le cadre de l'évaluation du médicament par la HAS, qui constitue pourtant l'objectif assigné.
Nous préconisons donc une réforme pragmatique du dispositif : concentrer le recueil sur les données réellement utiles à l'évaluation, harmoniser les exigences méthodologiques, unifier les plateformes de saisie des données, et mieux dédommager les établissements de santé dans cette mission. L'objectif est clair : faire des données en vie réelle un véritable outil d'aide à la décision, plutôt qu'une contrainte administrative dont la lourdeur finit par nuire à son efficacité même.
Dans la même veine, nous recommandons plusieurs mesures de simplification destinées à alléger les démarches pour les industriels. Nous jugerions notamment pertinent d'alléger certains renouvellements et de permettre, lorsque les données le justifient, l'attribution d'un accès précoce pré-AMM pour dix-huit mois plutôt que douze.
L'accès direct, qui permet une prise en charge des médicaments innovants entre l'évaluation par la HAS et l'inscription sur les listes de remboursement, a connu un écho nettement moindre, puisque seules neuf spécialités ont été admises, à date, dans le dispositif expérimental. Parce que l'accès direct nous semble avoir toute sa place comme dispositif de jonction avec le droit commun, nous proposons de le pérenniser. Il conviendra alors de revaloriser son attractivité absolue, en élargissant son champ aux extensions d'indication en ville, et relative, en rapprochant les conditions de négociation tarifaire, jugées trop contraignantes, de celles qui prévalent pour l'accès précoce.
Pour ce qui concerne les accès dérogatoires aux dispositifs médicaux - la prise en charge transitoire (PECT), pour les dispositifs médicaux classiques, et la prise en charge anticipée numérique (Pecan), réservée aux dispositifs médicaux numériques - le constat est nettement plus mitigé. Des modalités tarifaires peu attractives et des critères d'attribution restrictifs, enserrés dans des délais rigides, expliquent la très faible mobilisation de ces dispositifs : seuls quatre dossiers de PECT et douze de Pecan ont été déposés depuis 2023.
Nous proposons un choc d'attractivité pour ces accès dérogatoires, fondé sur deux piliers : la liberté tarifaire dans le cadre de la PECT, qui permettra également de raccourcir les délais d'instruction, et une plus grande souplesse dans les critères d'éligibilité, notamment au niveau de la maturité des dispositifs médicaux concernés.
J'en viens au dernier axe de nos travaux, qui porte sur la liste en sus, un dispositif central dans l'accès des patients aux traitements innovants inscrits au remboursement, qui permet de financer, en dehors des groupes homogènes de séjour (GHS), les médicaments et dispositifs médicaux dont le coût ou l'hétérogénéité d'usage le justifient. Ce dispositif remplit ainsi une fonction d'équité essentielle : il garantit que l'accès à l'innovation ne dépende ni du territoire, ni de l'établissement, ni de la situation financière du patient.
Le pilotage de la liste en sus se heurte toutefois aujourd'hui à un enjeu de soutenabilité financière, et sa propension à soutenir l'innovation, qui constitue pourtant sa raison d'être, mérite d'être remise en question.
La dépense nette pour l'assurance maladie atteint en effet près de 7,6 milliards d'euros en 2025, avec une croissance annuelle moyenne de 5,2 % depuis 2019. Cette dépense est en outre très concentrée : les dix spécialités les plus coûteuses représentent près des deux tiers de la dépense annuelle.
Or nos travaux ont mis en évidence que cette dynamique n'est plus tirée à titre principal par l'arrivée de nouvelles innovations, mais par les extensions d'indication ainsi que par le nombre insuffisant de radiations de cette liste. Le nombre de molécules inscrites a plus que doublé en vingt ans, en raison notamment de l'inclusion de génériques ou biosimilaires d'ASMR V.
Face à ce constat, des campagnes de radiation ont eu lieu en 2022 et en 2023, mais celles-ci ont été réalisées sans concertation, alors même que ces décisions ont des répercussions directes sur l'organisation des prises en charge. De surcroît, l'absence de réintégration tarifaire systématique des produits radiés dans les tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS), comme cela a été le cas en 2023, a contraint les établissements à supporter des dépenses supplémentaires dans un contexte budgétaire particulièrement contraint.
Au regard de ces difficultés, il apparaît essentiel de rendre la gestion de la liste en sus réellement dynamique. Cette recommandation repose sur trois piliers : la poursuite des travaux déjà engagés sur la révision des critères d'entrée et de sortie, une concertation systématique en amont de chaque vague de radiations, et surtout la réintégration systématique des radiations dans les tarifs des GHS, modulée selon la fréquence réelle d'utilisation du produit par les établissements. Nous avons délibérément écarté l'idée de conditionner l'inscription à un niveau d'ASMR plus élevé, un tel critère risquant d'exclure de fait la majorité des innovations, notamment dans le champ des maladies rares.
Par ailleurs, puisque c'est l'élargissement progressif du périmètre d'usage, plus que l'arrivée de nouveaux produits, qui alimente la croissance de la dépense, nous préconisons un recours bien plus systématique aux clauses dites de « capping », qui plafonnent le chiffre d'affaires, ou aux clauses prix-volume pour les produits à risque d'extension d'indication.
Mes chers collègues, nous partageons une préoccupation commune : permettre l'accès aussi rapide que possible aux innovations pour les patients, tout en garantissant que la collectivité en paye le juste prix.
Nos vingt-sept recommandations sont le reflet de notre volonté de refonder le parcours de l'innovation thérapeutique en France, étape par étape, pour replacer la France dans la compétition internationale, au service d'une disponibilité accrue et plus équitable des produits de santé novateurs pour les patients.
Mme Marion Canalès. - Le cannabis thérapeutique fait-il partie de ces innovations ?
La première expérimentation, à Clermont-Ferrand, a fortement mobilisé la direction de la recherche clinique et de l'innovation (DRCI) et le centre hospitalier universitaire (CHU). Elle a ensuite été généralisée. Il s'agit bien d'une innovation thérapeutique pour le traitement de la douleur. Cependant, alors que la situation semble bloquée d'un point de vue réglementaire, les agriculteurs qui souhaiteraient lancer une production restent dans l'attente.
Mme Émilienne Poumirol, rapporteure. - Nous n'avons pas reçu ces acteurs. Nous avons abordé la question de l'innovation thérapeutique en général : nous n'avons pas étudié chaque produit séparément.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Cette mission d'information s'inscrit dans le cadre de la Mecss. Nous nous sommes donc intéressées à l'intérêt que représentent ces médicaments pour les patients, les industriels, et la capacité de l'assurance maladie à les prendre en charge. Ce sont ces considérations qui ont déterminé le périmètre de notre travail.
M. Alain Milon, président de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale. - Je veux remercier les rapporteures pour leur important travail. Il n'était pas aisé de distinguer l'accès précoce, l'accès direct ou encore les extensions d'indication.
Pour ma part, il ne me semble pas que le cannabis soit une innovation thérapeutique.
Je veux revenir sur les conclusions de ce rapport. L'Europe perd actuellement le contrôle de ses innovations thérapeutiques. Lors de l'examen du PLFSS 2026, j'avais rappelé que l'État chinois investit 320 milliards d'euros dans les innovations thérapeutiques. Les promesses d'investissement pharmaceutique pour les cinq prochaines années s'établissent à 550 milliards d'euros aux États-Unis, contre 20 milliards en France. Si nous continuons ainsi, nous aurons de moins en moins accès aux innovations thérapeutiques, à moins d'en payer le prix. Ce sera un problème pour les patients atteints de maladies rares ou complexes à soigner. Je veux donc tirer la sonnette d'alarme. Les différents dispositifs mis en place pour l'innovation thérapeutique sont essentiels : il faut les soutenir. Notre système de santé est l'un des meilleurs au monde : la France est l'un des seuls pays où chacun, quel que soit son niveau de revenu, est traité de la même façon.
La commission adopte, à l'unanimité, le rapport d'information et en autorise la publication.