C. L'ÉVALUATION DES ACTIVITÉS MÉDICALES ET THÉRAPEUTIQUES
Cette troisième mission du système de
sécurité sanitaire américain n'a pas été
étudiée par la délégation, lors de son
déplacement, autrement que par une brève discussion avec le
directeur de l'Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) qui en a la
charge.
L'Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) est la plus récente
et la plus petite des Agences fédérales : elle a
été créée en 1990. Elle joue aux Etats-Unis un
rôle voisin de celui que remplit en France, l'Agence Nationale pour le
Développement de l'Evaluation Médicale (ANDEM), avec laquelle
existe une convention de coopération et d'échange de documents.
Elle est composée de 12 Départements ou Centres, tous
localisés dans la région de Washington.
Son budget est de
123 millions de dollars en 1996.
Son directeur,
M. Clifton Gaus,
est un ancien de la Task Force du
Président Clinton pour la réforme de l'assurance maladie.
L'AHCPR anime aujourd'hui de nombreuses activités, dont les plus connues
sont les suivantes :
Les " guidelines "
: l'AHCPR s'était fait largement
reconnaître jusqu'ici par la qualité de ses
références médicales, qui étaient diffusées
à la totalité du corps médical américain, et au
" grand public ", qui permettaient de faire mieux accepter
par les
patients les raisonnements sur la limitation des choix thérapeutiques.
Mais l'édition de ces références et leur diffusion,
extrêmement coûteuse, est remise en cause : M. Gaus cherche
désormais à exploiter les nouvelles technologies de
l'information, notamment les CD-ROM et Internet, pour faire des
économies et échapper à l'animosité d'un
congrès désireux de supprimer plusieurs agences
fédérales.
Le partenariat avec le secteur privé :
l'AHCPR se transforme
désormais en " partenaire scientifique " pour les nombreuses
institutions professionnelles, les organismes de " managed
care " et
les sociétés d'assurance maladie. Cette transformation
répond au souhait du congrès de supprimer les redondances dans le
foisonnement des références médicales, notamment dans les
nombreux réseaux privés. L'AHCPR a conclu en mai 1996 un accord
de partenariat avec la firme pharmaceutique Dupont et Merck pour
l'évaluation de l'efficacité des thérapeutiques
anticoagulantes dans la prévention des accidents vasculaires
cérébraux, dont la partie scientifique est confiée
à l'Université Duke. Cet essai devrait inclure 2.500 malades de
plus de 65 ans, et les coûts en sont répartis entre l'AHCPR
(600.000 dollars) et MERCK (1,5 million de dollars).
L'AHCPR a aussi l'intention de créer un organisme national de
dissémination de l'information sur les références
(National Guidelines Clearinghouse).
L'AHCPR a pu préserver son rôle dans l'établissement des
statistiques de consommation médicale
(National Medical
Expenditures Survey).
Enfin, l'AHCPR entend jouer un rôle actif dans le contrôle de la
qualité des soins, et a lancé en mai 1996 le logiciel
" Conquest " (Computerized Needs-Oriented Quality
Measurement
Evaluation System), distribué gratuitement, dans cet objectif. Ce
logiciel recense et définit les 1.200 performances cliniques ayant
été utilisées dans le secteur public et privé pour
évaluer la qualité des soins.
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Le système de santé américain, souvent
critiqué, ne saurait être considéré dans toutes ses
dimensions comme un modèle irréprochable.
Le caractère bureaucratique de la FDA et les accusations de
protectionnisme qui sont portées contre elle, l'isolationnisme
" américain " qui l'a conduit à porter le drapeau de la
coopération en refusant de la concevoir autrement que comme l'un des
instruments de son impérialisme, ne peuvent qu'affaiblir
l'efficacité de l'action.
La complexité de certaines procédures de contrôle et
notamment le partage très complexe des compétences, en ce qui
concerne la viande, la volaille et les oeufs, entre la FDA et le
département de l'agriculture, sont autant de critiques qui s'ajoutent
à celles plus générales qui viennent d'être
formulées.
Il reste toutefois que ce système, fondé sur trois missions
principales, assumé par trois agences aussi indépendantes que
possible et coordonné par un secrétariat d'Etat à la
santé dont la seule mission n'est plus aujourd'hui que de définir
la politique de santé et les moyens de sa mise en oeuvre, mérite
que notre pays, dans la recherche de la définition de son modèle
propre, en tire les meilleurs enseignements.