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23 juin 1999 : Le service de santé des armées : les défis de la professionnalisation ( rapport d'information )

 

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INTRODUCTION

Mesdames, Messieurs,

Doté d'effectifs modestes au regard de l'ensemble des personnels du ministère de la défense et peu concerné par les grands programmes d'équipements militaires, le service de santé des armées a rarement l'occasion de figurer au premier rang des questions relatives à nos armées.

La commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées a toutefois jugé utile de procéder, de manière plus approfondie qu'il n'est possible de le faire lors de l'examen des crédits de la Défense, à une analyse des missions et de l'organisation de ce service de soutien à la fois indispensable à l'activité des forces armées et en pleine évolution.

L'objet de ce rapport d'information est triple :

- mieux comprendre les missions du service de santé, désormais prioritairement orientées vers le soutien des forces projetées, et leurs conséquences sur l'organisation et le fonctionnement de ce service, qui apparaît plus que jamais comme une composante essentielle des opérations extérieures,

- dresser un bilan, à mi-parcours, de la professionnalisation du service de santé, qui pose des problèmes particuliers compte tenu du rôle qu'y jouaient les médecins appelés,

- enfin, analyser la profonde réorganisation du secteur hospitalier militaire qui s'ouvre désormais davantage au service public et contribue, par les ressources externes qu'il génère, à une part prépondérante du financement du service.

Au travers de ces trois aspects, on constatera que le service de santé participe, comme cela est normal, à une transformation commune à l'ensemble des forces armées mais aussi que cette mutation comporte de multiples spécificités ou originalités qui méritent d'être relevées.

I. LES MISSIONS DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES : LA PLACE ACCRUE DU SOUTIEN SANITAIRE DES FORCES PROJETÉES

Si le soutien médical et sanitaire du combattant a toujours constitué la raison d'être essentielle du service de santé des armées, cette fonction, concrètement mise en oeuvre lorsqu'une opération militaire est engagée, est elle-même englobée dans un ensemble beaucoup plus vaste de missions comportant non seulement les soins aux personnels des armées en temps de paix mais aussi des actions de sélection, de prévention et de recherche.

Cette mission première apparaît avec d'autant plus de force aujourd'hui que l'action du service de santé des armées s'inscrit dans un contexte doublement différent de celui des trente dernières années :

- le passage à l'armée professionnelle et l'abandon de la conscription font disparaître la charge considérable liée à la sélection et au suivi médical des appelés du contingent ;

- l'hypothèse d'un conflit majeur laisse place à celle beaucoup plus tangible de l'engagement sur des théâtres extérieurs, situation qui s'est présentée à de multiplies reprises au cours des dernières années.

Sans amoindrir les autres fonctions du service de santé des armées, lesquelles forment un tout cohérent, le soutien sanitaire des forces projetées se voit néanmoins reconnaître une priorité plus affirmée et a largement conditionné les grands principes de la réorganisation du service.

Les conditions dans lesquelles ont pu être engagées, dans les années récentes, les forces françaises, ont démontré que le service de santé constitue une composante essentielle des opérations extérieures.

A. LE SOUTIEN DES FORCES PROJETÉES, MISSION PRIORITAIRE DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES

Le soutien des forces projetées apparaît clairement comme la mission prioritaire du service de santé et se traduit par la mise en oeuvre d'un concept d'emploi bien spécifique, privilégiant le soutien médical au plus près du combattant.

Mais cet objectif ne saurait être mené à bien si n'étaient pas correctement remplies, en amont, les autres missions du service, qui garantissent la cohérence d'ensemble du soutien sanitaire des armées.

1. Le soutien médical au plus près du combattant, spécificité du concept français de soutien sanitaire des forces en opérations

Le concept d'emploi du service de santé répond à une définition précise qui en fait l'originalité, au regard notamment des armées étrangères.

a) Le caractère interarmées du service de santé, originalité française

La conception française du soutien sanitaire des forces se traduit tout d'abord par l'existence d'un service de santé couvrant toute la chaîne de la prise en charge sanitaire du combattant, de la sélection et de la médecine préventive aux soins immédiats et à l'hospitalisation, alors que d'autres pays, comme le Royaume-Uni, s'appuient plus largement sur l'organisation civile de la santé publique, réservant aux armées les aspects purement militaires du soutien sanitaire.

Elle se caractérise également par le caractère interarmées de ce service, situation qui est loin d'être généralisée dans les armées étrangères. L'armée américaine compte ainsi un service de santé propre à chacune des quatre armées (terre, air, mer et marines), l'armée allemande ayant elle aussi un service de santé dans chaque arme, une branche interarmées couvrant les missions communes telles que le secteur hospitalier, la formation ou le ravitaillement.

Instituée en 1948 avec la création d'une direction unique couvrant les services de santé des armées de terre, de l'air et de la marine, l'interarmisation du service est devenue définitive en France en 1962, avec le rattachement à cette direction de l'administration du service de santé des troupes de marine.

Sans que soient remises en cause les spécificités des modes d'exercice dans chacune des armées où les personnels de santé sont appelés à servir, ce caractère interarmées garantit une certaine cohérence des actions du service de santé, de la formation initiale des personnels à la mise en oeuvre du soutien médical sur les théâtres d'opérations.

Il est en totale harmonie avec les conditions d'emploi des forces, elles aussi de plus en plus soumises au cadre interarmées et conditionne l'efficacité du service, puisque la chaîne continue allant du ramassage des blessés à leur traitement définitif en métropole fait appel aux moyens des trois armées. Il se traduit par le rattachement en propre au service de santé des corps d'officiers correspondants -médecins, dentistes, pharmaciens, vétérinaires-, ceux-ci étant placés pour emploi, par le service, dans une armée d'affectation. Dans la même logique, l'unification en cours des statuts des personnels paramédicaux des armées accentuera le caractère interarmées du service.

b) Un concept d'emploi fondé sur une assistance médicale au plus près du combat

Par opposition aux Anglo-saxons qui privilégient la rapidité de l'évacuation médicalisée sur des formations plus importantes, le concept français place l'équipe chirurgicale au plus près du blessé.

Conçu pour apporter aux combattants une qualité de prise en charge médicale aussi proche que possible de celle garantie au quotidien sur le territoire national, le soutien des forces en opération a pour objectif d'empêcher toute mort indue mais également d'éviter au maximum les pertes fonctionnelles irrémédiables et de limiter les séquelles des blessures. Il repose sur une médecine et une chirurgie d'urgence, pratiquées dans les premières heures qui suivent la blessure. La proximité de ce soutien est considérée comme un facteur essentiel du moral du combattant.

Ce concept s'appuie sur deux principes fondamentaux :

- la médicalisation et la réanimation-chirurgicalisation de l'avant qui impliquent de porter au plus près du combattant les moyens mobiles, performants et adaptés aux conditions de l'engagement,

- la systématisation des évacuations sanitaires précoces vers les hôpitaux de traitement définitif, essentiellement par voie aérienne.

Il suppose :

- la présence, au sein des unités de combat, d'équipes sanitaires composées de médecins et de personnels paramédicaux formés à la prise en charge de polytraumatisés et disposant de moyens mobiles, adaptés et performants, servis par des personnels habitués à l'urgence et entraînés aux conditions les plus difficiles,

- la présence, au plus près des unités de combat, de structures légères permettant le traitement des extrêmes urgences par des anesthésistes réanimateurs et des chirurgiens formés à la polyvalence de la réanimation et de la chirurgie de guerre et entraînés à agir dans des situations extrêmes, ces antennes chirurgicales pouvant être confortées par d'autres spécialistes assurant la qualité du conditionnement médico-chirurgical des blessés et permettant leur évacuation dans de bonnes conditions en évitant les aggravations secondaires ou les pertes fonctionnelles majeures,

- des moyens d'évacuation sanitaire précoce, généralement par voie aérienne, afin de libérer les capacités des formations sanitaires de campagne et de garantir un traitement définitif dans les conditions les plus favorables, ces moyens d'évacuation devant bien entendu comporter une assistance médicale constante.

Il faut ajouter que la protection sanitaire opérationnelle ne saurait se limiter à la seule phase des combats. En amont, elle exige la connaissance et la mise à jour constante des données épidémiologiques des différents théâtres d'opérations envisageables et l'identification des risques particuliers. Elle se prolonge par la mise en oeuvre des mesures d'hygiène générale et de prophylaxie adaptées aux conditions d'engagement.

2. La cohérence d'ensemble des missions du service de santé

Pour primordiale qu'elle soit, la mission de soutien des forces projetées ne saurait être menée à bien si les autres fonctions du service de santé étaient négligées ou insuffisamment prises en compte.

Elle s'appuie bien sûr sur le secteur hospitalier militaire qui doit entretenir le personnel hautement spécialisé capable de participer au soutien des opérations extérieures.

Elle suppose qu'une attention particulière soit accordée à la sélection médicale des engagés, au contrôle périodique de leurs aptitudes et à la mise en oeuvre d'une prévention générale, dans le cadre d'une démarche globale centrée sur la garantie permanente de la qualité des forces disponibles.

La formation, initiale ou continue, et les actions d'entraînement et de préparation des personnels du service de santé doit elle aussi être adaptée aux missions, en particulier aux pratiques de prise en charge des urgences traumatiques.

Le ravitaillement sanitaire doit garantir les approvisionnements en médicaments, en articles pharmaceutiques et en matériels techniques indispensables au soutien opérationnel.

Enfin, la recherche médicale de défense menée dans les centres et instituts spécialisés du service de santé constitue un apport essentiel au renforcement de la capacité opérationnelle des combattants, que ce soit par la connaissance des maladies infectieuses, des pathologies tropicales, des effets des armes conventionnelles, nucléaires, bactériologiques ou chimiques ou des effets psychologiques du combat, ou par la participation aux travaux ergonomiques préalables à la définition des systèmes d'armes.

B. UNE RÉORGANISATION ORIENTÉE SUR LE SOUTIEN DES FORCES

Le caractère prioritaire du soutien sanitaire des forces projetées a largement servi de base à la redéfinition du service de santé, qu'il s'agisse de son organisation et de ses personnels ou de ses moyens opérationnels.

1. Un format conditionné par les exigences du soutien des forces

Dans le cadre de la loi de programmation 1997-2002, le service de santé des armées a été dimensionné de manière à permettre le soutien sanitaire simultané d'une force terrestre de 30.000 hommes, d'une base aérienne projetée et d'un groupe aéronaval sur un théâtre principal, alors que sur un second théâtre, un groupement de forces plus limité pourra être engagé.

La satisfaction de ce besoin a directement conditionné le format du service de santé, ses effectifs et la dimension de son parc hospitalier.

En ce qui concerne le soutien sanitaire intégré aux armées, les effectifs ont été fixés selon les critères suivants :

- pour l'armée de terre, un renforcement des services médicaux d'unités afin de parvenir, dans les régiments projetables, à un médecin par compagnie, c'est-à-dire quatre médecins par régiment, ce chiffre, déterminé dans la perspective de la projection, tenant compte des périodes d'activité sur le théâtre, de la nécessité de maintenir une présence médicale en base arrière, des périodes de récupération, des congés réglementaires et des temps de formation continue,

- pour l'armée de l'air, un effectif de 3 à 5 médecins par base selon leur importance et leurs charges spécifiques (aptitude du personnel navigant, sécurité des vols, médicalisation des évacuations sanitaires par voie aérienne),

- pour la Marine, des effectifs médicaux tenant compte des conditions d'isolement du soutien médical en mer.

Le dispositif hospitalier se trouve, quant à lui, entièrement dimensionné de manière à garantir une activité suffisante pour entretenir le nombre d'équipes chirurgicales nécessaires au soutien des forces projetées. Déjà diminué depuis le début des années 1980, le dispositif hospitalier militaire, héritage de l'histoire et des besoins propres à l'armée de conscription, restait surdimensionné et risquait de conduire à une sous-activité des équipes chirurgicales, incompatible avec leur maintien au plus haut niveau de compétence technique. Aussi a-t-il été prévu de fermer, de 1997 à 2002, 9 centres hospitaliers des armées de métropole, et de ramener de 5.600 à 3.200 le nombre de lits, en resserrant le dispositif sur les 9 hôpitaux d'instruction des armées (HIA).

2. La nécessité de moyens adaptés aux conditions de l'engagement

La recherche de la plus grande efficacité dans la mise en oeuvre du soutien sanitaire des forces projetées a conduit à l'acquisition de trois types de moyens, garants de la mobilité et donc de la performance de ce soutien :

- des véhicules de l'avant blindés (VAB) sanitaires, capables de suivre le combattant partout où il se trouve et d'assurer la sécurité du ramassage,

- des hélicoptères sanitaires indispensables à l'évacuation rapide vers les antennes chirurgicales et, au-delà, des aéronefs médicalisés pour le rapatriement en métropole,

- des éléments techniques modulaires, aéromobiles et transportables, sur lesquels reposent les capacités de réanimation et de traitement médical de l'avant. Fabriqués par GIAT-Industries, ces abris modulaires ou " shelters " font partie d'un programme de 58 modules dont une large partie a d'ores et déjà été livrée. Ce programme permettra de disposer de 10 sections de triage modulaire, composées de 4 éléments, et de 2 sections chirurgicales modulaires composées de 8 éléments.

Ces moyens sont mis en oeuvre notamment par l'armée de terre qui, outre les postes de secours, peut déployer 5 antennes chirurgicales et deux hôpitaux mobiles de campagne, structures sous tentes ou hébergées dans les infrastructures disponibles sur le théâtre, auxquels s'ajoutent les nouveaux équipements modulaires qui, une fois assemblés dans la configuration la plus adaptée à la situation, offrent des conditions de traitement comparables à celles d'un hôpital de l'infrastructure.

L'armée de terre dispose, avec le 1er Régiment médical, créé en 1992 et stationné à Metz, d'une formation originale et jusqu'à il y a peu unique en son genre, dont l'encadrement est constitué d'officiers du service de santé des armées.

Le 1er Régiment médical a pour mission de participer au soutien médical d'une force projetée et de mettre en oeuvre l'ensemble des fonctions opérationnelles du service de santé, depuis les postes de secours au niveau des zones de contact, jusqu'au structures de traitement en zone arrière. Il dispose de quatre compagnies spécialisées qui assurent le ramassage, le triage et la décontamination médicale NBC, l'évacuation routière, le traitement chirurgical des urgences absolues, soit sous tentes, soit dans des locaux aménagés, soit dans les éléments techniques modulaires, et enfin, le ravitaillement sanitaire.

Il dispose de plusieurs VAB sanitaires et de 8 éléments techniques modulaires, dont 4 ont été déployés à Mostar en ex-Yougoslavie.

Un second régiment comparable est en cours de constitution à La Valbonne, près de Lyon, à partir des bataillons médicaux transférés de Mourmelon et de Vannes. Il regroupera à terme quatre bataillons médicaux.

L'armée de l'air dispose pour sa part de 20 équipes de convoyage, équipées de lots permettant chacun le transport de 30 blessés, et de trois groupes de transit sanitaire aérien, structures légères nécessitant le soutien de 70 personnels environ et configurées pour permettre la mise en condition d'un volume de 120 blessés par jour.

La Marine, outre les installations médicales au sein de chaque bâtiment, dispose d'équipements chirurgicaux au sein des unités les plus importantes (porte-avions, porte-hélicoptères, transports de chalands de débarquement, gros bâtiments de soutien) destinés tant à ses personnels qu'aux forces embarquées pour une opération amphibie ou aux ressortissants évacués dans le cadre d'opérations extérieures. En complément de ces moyens fixes, elle peut également mettre en oeuvre un élément chirurgical embarqué.

C. LE SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES, COMPOSANTE ESSENTIELLE DES OPÉRATIONS EXTÉRIEURES

Au cours de la dernière décennie, le service de santé a pris une part importante aux opérations extérieures, son rôle ne se limitant pas au soutien des forces et s'étendant aux actions humanitaires. Cette participation a permis de démontrer la pertinence et l'efficacité de la conception française du soutien médico-chirurgical. Elle entraîne cependant de lourdes conséquences sur le fonctionnement du service.

1. Opérations extérieures et actions humanitaires

L'expérience des opérations extérieures récentes démontre que l'action humanitaire n'est jamais totalement absente des missions du service de santé, même lorsque celles-ci ont principalement pour objet le soutien des forces. Ainsi, dans les opérations de rétablissement de la paix, les moyens médicaux destinés en priorité au soutien des forces françaises sont très souvent employés pour les actions humanitaires d'accompagnement au profit des populations locales : consultations, soins, interventions chirurgicales, fourniture de médicaments et d'articles pharmaceutiques, évacuation de malades et de blessés. Il s'agit d'une tradition forte du service qu'il convenait de souligner.

Le service de santé est par ailleurs appelé à prendre une part active à des opérations dont l'objectif humanitaire est clairement affiché, mais impliquant également un contrôle militaire de la zone d'intervention, par exemple, lors d'actions d'évacuation de ressortissants français dans un pays en crise ou lors d'opérations menées au profit de populations réfugiées, comme en Somalie ou au Rwanda.

Enfin, le service de santé des armées est engagé dans des actions à caractère purement humanitaire pour des secours d'urgence en cas de catastrophe naturelle ou des actions de prévention ou de lutte contre les épidémies. Dans de tels cas, le service de santé peut intervenir de façon autonome ou s'intégrer dans un dispositif plus large faisant également appel aux moyens de sécurité civile.

Les moyens sanitaires militaires permettant de participer à l'action de la France au profit de populations victimes de catastrophes ou d'endémie, sont regroupés au sein de la Force d'assistance humanitaire militaire d'intervention rapide (FAHMIR), qui dispose de deux structures spécifiques :

- l'élément médical militaire d'intervention rapide, formation sanitaire de campagne polyvalente et aérotransportable, disposant d'une capacité hospitalière de 100 lits et appuyée par une équipe de 75 personnes désignées à l'avance et prêtes à partir dans un délai de 24 heures,

- la " Bioforce " militaire, créée en 1983, destinée à porter secours aux Etats confrontés à une situation de crise ou de catastrophe épidémiologique en identifiant la nature des problèmes et en procédant, le cas échéant, aux vaccinations de masse nécessaires à la protection des populations menacées d'épidémie.

2. La multiplication des opérations extérieures

La dernière décennie a vu se multiplier les participations du service de santé aux opérations extérieures.

S'agissant des opérations à caractère militaire, on peut mentionner les interventions en Centrafrique (1981-1998), au Zaïre (1994), au Rwanda (1994), en Somalie (1991-1994), en Arabie Saoudite (1990-1991) ou au Cambodge (1991-1993). Sont toujours en cours : l'opération Epervier au Tchad (depuis 1986), l'opération Iskoutir à Djibouti (depuis 1993), le soutien au contingent français de la Finul au Liban (depuis 1978), les opérations en Bosnie (depuis 1992) et, depuis cette année, l'opération Trident en Macédoine et le soutien de la brigade française de la KFOR au Kosovo.

Le service de santé a également participé à de multiples opérations humanitaires en Afrique (Guinée, Mali, Niger, Tchad, Sao Tomé, Zaïre, Burundi, Rwanda, Madagascar, Comores, Somalie, Ethiopie, Djibouti, Centrafrique) et en Amérique latine (Bolivie, Pérou, Nicaragua). On mentionnera pour 1998 l'activation de la Bioforce militaire en prévention d'une épidémie de choléra aux Comores et à la suite de l'ouragan " Mitch " en Amérique centrale.

Cette participation aux opérations extérieures nécessite une moyenne proche de 300 personnels médicaux et paramédicaux au cours des deux dernières années. On observe que durant la guerre du Golfe, la composante santé, avec 1200 personnels environ, représentait à peu près 10% de l'effectif de la division Daguet, alors que pour les opérations plus récentes, le ratio n'excède pas 3% des effectifs soutenus, à la fois parce que les dispositifs mis en place ne sont pas dimensionnés pour faire face à des pertes importantes, comme cela avait été le cas durant la guerre du Golfe, et parce que la coopération avec des armées étrangères, lors d'opérations multinationales, permet des manoeuvres des économies non négligeables. Un ratio supérieur, allant jusqu'à 5%, peut toutefois être constaté en fonction des particularités de l'opération telles que la distance, la multiplicité des théâtres ou le type de menaces.

3. Les enseignements des opérations extérieures : la validité du concept français de soutien médical.

Le principal enseignement positif tiré de la participation du service de santé aux opérations extérieures est sans aucun doute la validation de la conception du soutien médical qui se traduit par des résultats exceptionnels, aucun blessé pris en charge au niveau des antennes chirurgicales n'ayant succombé.

Ces résultats ont été obtenus :

- grâce à la généralisation de la médicalisation de l'avant, les médecins d'unité ayant pu assurer la survie des blessés par l'application immédiate des techniques de réanimation,

- grâce au soutien chirurgical de proximité permettant, en relais, de prodiguer une chirurgie immédiate de sauvetage au sein des antennes chirurgicales,

- grâce aux évacuations sanitaires urgentes effectuées par des équipes spécialisées intégrant au besoin des réanimateurs.

La cohérence de l'action conduite par cette chaîne de soutien médical repose sur la présence, à chaque niveau de commandement opérationnel, d'un adjoint santé responsable du dispositif défini par la direction centrale du service et son centre d'opérations, en liaison avec l'état-major des armées.

La pratique a également démontré la capacité d'adaptation du service de santé aux situations les plus diverses et l'efficacité et la cohérence globale du concept d'emploi. Cette faculté d'adaptation doit être particulièrement soulignée, sur le plan technique, au niveau de l'emploi opérationnel des éléments techniques modulaires utilisés actuellement au sein de la compagnie chirurgicale mobile déployée à Mostar en ex-Yougoslavie, qui permet d'améliorer de manière très significative la qualité du soutien médico-chirurgical.

Enfin, les opérations extérieures ont permis de développer une utile coopération avec les armées étrangères, en particulier, en ex-Yougoslavie, avec l'armée allemande, pour développer l'aide mutuelle et la complémentarité des moyens.

4. Une lourde contrainte pour le service de santé

La plupart du temps déclenchées sur un préavis très court, les opérations extérieures exigent une capacité de réaction exceptionnellement rapide et une disponibilité accrue des moyens sanitaires. Le dispositif de soutien médical doit être suffisamment souple pour s'adapter aux conditions réelles du terrain, souvent incertaines lors de la conception de l'opération. Enfin, il nécessite d'importants moyens de transport logistique, notamment aériens pour les évacuations et le ravitaillement sanitaires.

Mais surtout, le soutien opérationnel est assuré par prélèvement de personnels au sein des forces et des hôpitaux des armées, ce qui provoque des déficits ponctuels. Ainsi, au cours de l'année 1998, un quart des sous-officiers infirmiers de l'armée de terre se trouvaient en mission extérieure. Dans les hôpitaux, les prélèvements de chirurgiens et d'infirmiers se ressentent immédiatement sur le potentiel chirurgical et imposent une réduction de l'activité.

Au vu des opérations extérieures récentes, on estime qu'environ 10% des personnels militaires inscrits au budget du service de santé sont désignés au cours d'une année pour participer à une mission extérieure d'une durée moyenne de quatre mois.

Les besoins en personnels lors des opérations extérieures ne se limitent pas au seul soutien médical mais doivent intégrer l'ensemble de la chaîne d'évacuation et de traitement des blessés, le ravitaillement sanitaire, le volet médical de l'aide humanitaire ou encore la présence de chirurgiens-dentistes et de vétérinaires pour la surveillance des mesures d'hygiène individuelle et collective.

D'une manière générale, le poids des opérations extérieures est d'autant plus lourd que celles-ci sont dispersées sur différents théâtres. La durée de l'opération doit elle aussi être prise en compte, les prélèvements de personnels affectés au sein des forces ou des hôpitaux n'ayant pas le même impact selon qu'ils sont limités dans le temps ou plus permanents, ce qui impose l'organisation de relèves.

Le recours à des réservistes, soit directement dans des formations sanitaires de campagne, soit en métropole pour remplacer des personnels en opération, est parfois présenté comme un moyen de réduire les déficits en personnels provoqués par les opérations extérieures. Cette solution doit bien entendu être encouragée, même si elle se heurte, en pratique, à la grande difficulté pour des médecins du secteur civil à abandonner ponctuellement leur clientèle libérale ou hospitalière. Le recours aux réservistes ne paraît réellement envisageable que pour des opérations inscrites dans la durée, permettant une programmation des relèves connue suffisamment à l'avance. Il n'en reste pas moins que la réserve doit pouvoir fournir cet apport indispensable.

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