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23 juin 1999 : Le service de santé des armées : les défis de la professionnalisation ( rapport d'information )

 

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II. LA PROFESSIONNALISATION DU SERVICE DE SANTE : DES INCERTITUDES SUR LE RECRUTEMENT DE MEDECINS D'ACTIVE

Comme pour l'ensemble des composantes du ministère de la Défense, la professionnalisation entraîne dans le service de santé des armées une mutation importante. Il s'agit de s'adapter à la suppression du service national, dans le cadre d'une importante réduction de format, mais avec l'impératif de recruter des personnels aptes à occuper certaines fonctions jusqu'alors remplies par les appelés.

La première caractéristique du service de santé est que cette transformation affectera d'abord son encadrement, c'est-à-dire les personnels officiers et singulièrement les médecins, dont une forte proportion était pourvue par le contingent. C'est dans ce domaine, crucial pour le service de santé, qu'apparaissent les principales difficultés du processus de professionnalisation.

Autre sujet de préoccupation, qui lui n'est pas propre au service de santé, le niveau des effectifs de personnels civils réalisés demeure très inférieur aux postes budgétaires, ce qui entraîne des difficultés pour les hôpitaux où ces personnels jouent un rôle déterminant.

Enfin, la professionnalisation sera l'occasion d'une refonte, dans le sens de l'harmonisation et de l'unification, des statuts, aujourd'hui très divers, des personnels paramédicaux des armées.

A. LA PROBLEMATIQUE DE LA PROFESSIONNALISATION DU SERVICE DE SANTE

Il est bon de rappeler succinctement les données de la mise en oeuvre de la professionnalisation dans le service de santé, qui découlent du rôle joué jusqu'à présent par les appelés dans le fonctionnement de ce service et des options retenues pour son futur format.

1. L'apport considérable des appelés dans le fonctionnement du service de santé.

Si une part importante de l'activité du service de santé était tournée vers le contingent (sélection, suivi médical), on peut dire à l'inverse que le contingent fournissait un apport considérable au fonctionnement du service de santé, celui-ci utilisant, dans des emplois correspondant à leur qualification civile, de nombreux appelés.

Cet apport du contingent pouvait se mesurer à la fois à la proportion d'appelés occupant certains emplois et à la qualification même de ces emplois, qui illustrait leur caractère essentiel pour le service de santé.

Ainsi, pour l'année 1995, 27% des médecins des armées provenaient du contingent. La proportion montait à 63% des pharmaciens, à 75% des vétérinaires et à 92 % des chirurgiens-dentistes. Elle était de 18% pour les officiers des cadres techniques et administratifs.

Au total, 38% des officiers du service de santé des armées appartenaient au contingent, un peu plus de la moitié d'entre eux étant affectés dans les forces.

Pour des raisons identiques, le service de santé utilisait un grand nombre d'appelés disposant d'une formation paramédicale. Les appelés fournissaient 15% des infirmiers, 25% des laborantins, 30% des prothésistes, 51% des kinésithérapeutes et la totalité des opticiens.

Le service de santé disposait en outre de scientifiques du contingent employés comme chercheurs dans ses laboratoires ou comme informaticiens.

Enfin, beaucoup d'appelés ne disposant pas de formation médicale ou paramédicale contribuaient significativement au fonctionnement des hôpitaux ou à certaines fonctions de soutien logistique des établissements.

Il faut par ailleurs relever que les professionnels de santé qui, au sortir de leurs études, accomplissaient automatiquement leur service national dans le service de santé, constituaient pour ce dernier la source d'une réserve nombreuse puisqu'en 1995, on comptait 34 000 réservistes, dont près de 20 000 médecins.

Ces quelques chiffres donnent la mesure du rôle que jouaient, à tous les échelons, et surtout dans les emplois les plus qualifiés du service de santé, les appelés du contingent.

2. Les effectifs du service de santé en 2002

La professionnalisation des armées permet une réduction générale des effectifs du service de santé qui passeront de 18 451 hommes en 1996 à 13 743 en 2002 (cf Annexe I).

La fermeture de 9 centres hospitaliers, la dissolution de nombreuses unités des trois armées et l'arrêt de la conscription qui supposait la vérification de l'aptitude des futurs appelés et une charge importante de suivi médical, sont autant de facteurs qui autorisaient une telle réduction de format.

Cette diminution des effectifs résulte essentiellement de l'arrêt du service national, les appelés du contingent étant près de 5 000 en 1996.

Les effectifs d'officiers ne diminueront que d'une quarantaine de postes (3 405 contre 3 447), étant précisé que plus d'une centaine de postes de médecins seront néanmoins créées. En effet, la priorité donnée à la projection impose un renforcement de la présence médicale au sein des unités les plus concernées par les opérations extérieures.

Les effectifs des sous-officiers augmenteront de plus de 150 postes (3 958 contre 3798), alors que 240 postes de militaires du rang seront créés, ainsi que 239 postes de volontaires.

Le nombre de personnels civils diminuera d'environ 350 postes (5 901 contre 6 253), ces derniers continuant néanmoins à représenter une part très importante des effectifs du service de santé (43 % au total), surtout dans les hôpitaux.

3. Les grands axes de la gestion des ressources humaines dans le cadre la professionnalisation

On observe tout d'abord que les personnels militaires du service de santé ont relativement peu bénéficié des mesures d'incitation au départ, peu de catégories étant réellement touchées par des déflations d'effectifs.

Plus important a été le recours aux mesures de dégagement des cadres pour les personnels civils, en particulier dans des hôpitaux dont la fermeture a été décidée. Ces départs conséquents de personnels civils durant les deux premières années de la professionnalisation ont d'ailleurs entraîné des difficultés dans la mesure où, parallèlement, les recrutements par voie externe de personnels civils destinés à occuper ces emplois vacants ont été sévèrement limités.

S'agissant des effectifs officiers, la réduction du dispositif hospitalier permettra une diminution de nombre de pharmaciens, d'officiers des corps techniques et administratifs et des militaires infirmiers et techniciens des hôpitaux des armées (MITHA) officiers.

En revanche, la disparition des appelés nécessitera le recrutement de vétérinaires (82 postes en 2002 contre 48 en 1996), la création d'un corps de chirurgiens-dentistes et le recrutement de médecins, dont les effectifs passeront de 2303 en 1996 à 2411 en 2002.

En ce qui concerne les vétérinaires, dont le rôle en matière de surveillance sanitaire (contrôle alimentaire) est important, le recrutement initial sera augmenté alors qu'un recrutement sous statut d'officiers de réserve en situation d'activité (ORSA) permettra de satisfaire les besoins complémentaires.

On compte actuellement 26 chirurgiens-dentistes d'active, rattachés au statut de pharmacien. La création d'un corps de chirurgiens-dentistes est prévue par le projet de loi sur les réserves, adopté par le Sénat il y a quelque semaines. Les chirurgiens-dentistes actuellement en service pourront, s'ils le souhaitent, intégrer ce nouveau statut qui accueillera également les dentistes recrutés directement dans le secteur civil et les futurs dentistes recrutés en cours d'études par le service de santé.

S'agissant des médecins, le nombre de postes ouverts en début d'études a été augmenté, mais les effets de cette mesure ne se ressentiront qu'à moyen terme, si bien qu'un recrutement complémentaire de médecins déjà diplômés est indispensable.

En ce qui concerne les MITHA, le recrutement s'effectue sur titres, le service de santé disposant de listes d'attentes fournies, même si certaines spécialités recherchées dans le secteur civil, telles que l'anesthésie réanimation, sont plus difficiles à pourvoir.

Enfin, 240 engagés volontaires de l'armée de terre (EVAT) seront recrutés par le service de santé et affectés à son budget, pour des emplois de brancardiers secouristes ou de conducteurs, l'armée de terre disposant pour sa part, dans ses propres effectifs, de près de 2000 EVAT dans le domaine des spécialités santé.

Le service de santé proposera également des emplois de volontaires (239 postes en 2002) dans le secteur de la recherche (" thésards ") et de l'informatique ou pour occuper des emplois tels que brancardiers secouristes, aide de secrétariat, conducteurs, agents d'exploitation ou de maintenance des techniques de l'informatique.

Enfin, au terme de la réorganisation des réserves, la future réserve opérationnelle du service de santé comptera 7000 hommes comprenant 25% d'officiers (dont 1250 médecins), 40% de personnels paramédicaux et 35% de militaires du rang à compétence technique sanitaire. Elle aura vocation à remplacer ou renforcer le personnel d'active engagé dans des opérations extérieures et à apporter ponctuellement des compétences non réalisées par le cadre d'active sur un théâtre d'opérations ou sur le territoire national.

B. LES DIFFICULTÉS DU RECRUTEMENT DE MÉDECINS : UNE INTERROGATION MAJEURE POUR LE SERVICE DE SANTÉ

Compte tenu de la durée de formation des médecins, seul un recrutement immédiat de médecins déjà formés pouvait permettre de réaliser l'augmentation des effectifs de médecins prévue entre 1997 et 2002. Ce recrutement complémentaire rencontre de sérieux obstacles qui pourraient provoquer, si la tendance ne s'inverse pas, un fort déficit de médecins au sein des armées.

1. La nécessité d'un recrutement complémentaire

La " maquette " établie par le service de santé des armées à l'échéance 2002 prévoit une augmentation des effectifs de médecins d'active, qui passeront de 2303 en 1996 à 2411 en 2002, soit une création nette de 108 postes.

Pour atteindre cet objectif, deux paramètres devaient être pris en compte :

- d'une part, la pyramide des effectifs de médecins en activité, caractérisée par un certain vieillissement du corps consécutif à la forte diminution du recrutement initial dans les années 1980 ; la structure de cette pyramide provoquera très rapidement une accélération des départs en retraite dans les prochaines années,

- d'autre part, le délai de 9 ans qui s'écoule entre les décisions relatives au nombre de places offertes en recrutement initial et leur traduction concrète par l'arrivée de médecins diplômés aptes à exercer leurs fonctions.

En d'autres termes, le service de santé doit faire face à un double impératif :

- faire face au départ de médecins des classes d'âge nombreuses,

- pourvoir, d'ici 2002, les 108 postes supplémentaires prévus par la loi de programmation.

Les prospectives effectuées en 1996 avaient démontré l'ampleur de la politique de recrutement de médecins à mettre en oeuvre. En l'absence d'infléchissement de cette politique, c'est à dire en maintenant les bases sur lesquelles elle était menée avant 1996, le seul effet de la démographie des médecins militaires aurait conduit à une diminution de l'ordre de 200 du nombre de médecins de 1996 à 2002 et de près de 300 de 2002 à 2015, alors que parallèlement, les effectifs budgétaires devront être augmentés de 100 postes.

C'est pour faire face à cette situation que deux orientations avaient été définies :

- la poursuite du renforcement du recrutement initial,

- une vigoureuse augmentation du recrutement complémentaire de médecins déjà formés.

Le recrutement initial s'effectue par les deux écoles du service de santé de Lyon-Bron et de Bordeaux sur concours ouverts aux titulaires du baccalauréat. Cette voie demeure la filière de formation privilégiée du service de santé car outre une formation identique à celle des médecins civils, elle permet une instruction militaire et une formation complémentaire spécifique à la médecine d'armée.

Le flux de recrutement initial de médecins des armées a connu au cours des dernières décennies d'importantes fluctuations, puisqu'il avait atteint un " pic " de près de 180 étudiants par an à la fin des années 1960 et au début des années 1970, avant de revenir aux alentours de 120 étudiants par an, puis de chuter à 80 étudiants par an vers la fin des années 1980. Ces variations se répercutent bien entendu, avec un effet décalé dans le temps, sur la pyramide du corps des médecins des armées.

Depuis le début de la décennie, le nombre de places offertes au concours d'entrée en écoles s'était légèrement accru : 88 places en 1993, 93 places en 1994, 94 places en 1995 et 1996.

Un relèvement très significatif a été opéré depuis le début de la réforme des armées, les places offertes se montant à 115 en 1997, 120 en 1998 et 130 en 1999. Il est toutefois difficile d'aller très au-delà de ce nombre pour des raisons de qualité du recrutement.

Soulignons une nouvelle fois que l'effet de ces mesures se ressentira à partir de 2006, compte tenu de la durée des études médicales.

Un bénéfice à échéance plus rapprochée peut être attendu des recrutements par concours ouverts aux étudiants ayant validé leur ler cycle (3ème année), ou leur 2e cycle (7ème année) des études médicales, mais les effectifs concernés sont de l'ordre de la dizaine de recrutements par an seulement.

Pour assurer l'augmentation des postes budgétaires entre 1996 et 2002 tout en compensant les départs en retraite, il était donc indispensable de s'appuyer sur un important recrutement complémentaire de médecins déjà formés, et donc pratiquement opérationnels. Il s'agit de médecins ayant effectué leur service national et servant sous statut d'officier de réserve en situation d'activité (ORSA), ou de médecins - hommes ou femmes - ayant soutenu leur thèse et recrutés par concours.

Pour s'approcher autant que possible de l'effectif en médecins prévu pour 2002, ce recrutement complémentaire devait être conséquent : 25 postes offerts en 1997, 40 en 1998, 45 en 1999 et, en moyenne, entre 40 et 50 jusqu'en 2002.

Encore faut-il signaler que la réalisation de ces objectifs devait permettre de compenser partiellement les effets négatifs de la démographie médicale militaire, sans toutefois garantir un plein effectif en médecins par rapport aux droits budgétaires ouverts.

2. Les résultats décevants et préoccupants du recrutement complémentaire

Crucial pour la réussite de la transition vers le nouveau modèle de service de santé, le recrutement complémentaire a donné des résultats décevants et préoccupants.

Si au cours de l'année 1997, 8 des 10 postes sous statut d'ORSA et la totalité des 15 postes offerts à des médecins titulaires de la thèse dans le cadre du recrutement dit " latéral " ont pu être pourvus, la situation s'est brutalement détériorée en 1998.

En effet, l'an passé, seuls 4 médecins diplômés de 3ème cycle ont été recrutés pour 25 postes offerts, et seuls 2 médecins ont été recrutés sous statut d'ORSA pour 15 postes offerts.

Au total, en 1998, sur 40 postes offerts par ces deux voies de recrutement complémentaire, 34 n'ont pas été pourvus, le taux de réalisation par rapport aux objectifs étant donc de 15 % seulement.

En 1999, 45 postes sont offerts (15 sous statut d'ORSA et 30 pour médecins titulaires de la thèse) et il y a tout lieu de penser que les résultats ne seront pas significativement meilleurs qu'en 1998.

Face à cette situation quelque peu déconcertante, on peut se poser trois types de questions :

- pourquoi les possibilités offertes par le service de santé attirent-elles si peu de candidatures ?

- quelle est la qualité du recrutement ayant pu néanmoins être opéré ?

- quelles mesures correctrices peut-on envisager ?

L'insuffisance de candidatures amène à s'interroger sur l'existence même, au sein des médecins civils, d'un vivier dans lequel pourrait puiser le service de santé.

Cette insuffisance peut provenir de plusieurs causes : effet indirect du numerus clausus qui a limité les effectifs d'étudiants en médecine et donc le nombre de candidats potentiels, féminisation des étudiants en médecine, les jeunes femmes étant a priori moins attirées par une carrière dans les armées, évolution de la démographie médicale, qui deviendrait plus favorable pour les promotions de médecins les plus récentes, des départs plus nombreux en retraite dans les cinq prochaines années ouvrant des perspectives pour l'exercice libéral.

Il faut également envisager des facteurs tenant aux conditions d'exercice au sein des armées : contraintes liées à la mobilité et aux affectations, réticences face à l'exercice de la médecine d'unité et enfin moindre attractivité des rémunérations par rapport à celles espérées dans la médecine libérale.

La deuxième question tient à la qualité du recrutement complémentaire opéré dans un tel contexte de faible nombre de candidatures. Il est prématuré de tirer des conclusions à cet égard mais on peut s'interroger sur le degré de motivation des candidats et surtout sur la pérennité de leur engagement envers l'institution militaire.

Enfin, on ne peut que souligner la difficulté d'apporter des mesures correctrices à cette situation.

Le service de santé va bien entendu renforcer son effort de communication dans les universités, directement auprès des étudiants et par l'intermédiaire des doyens.

Votre rapporteur estime cependant que le ministère de la Défense ne pourra se dispenser d'une réflexion sur les soldes des médecins des armées, notamment en début de carrière, sur lesquelles un effort mériterait sans doute d'être opéré compte tenu de l'importance de l'enjeu pour l'ensemble des armées.

3. Vers une aggravation du déficit en médecins des armées ?

Le niveau des effectifs réalisés en médecins des armées est actuellement inférieur aux effectifs budgétaires théoriques.

Ce " déficit " se concentre essentiellement dans les forces où l'on pourrait compter, en 1999, plus d'une centaine de postes vacants soit 10 % des effectifs de médecins.

L'armée de terre, qui emploie à elle seule près de la moitié des médecins affectés dans les forces, illustre cette situation. Sur ses 84 régiments, 40 devraient comporter 4 médecins en 2002, 42 devraient en avoir 3 et 2 en avoir seulement 2. En 1999, seuls 7 des 40 régiments prévus disposeront de 4 médecins et seuls 31 des 42 régiments prévus en disposeront de 3. Au total, pour l'ensemble des régiments, le déficit s'établirait à 15 % des effectifs de médecins prévus pour 2002.

Cette insuffisance ne peut être compensée par un renfort temporaire de médecins du contingent, ceux-ci étant également en nombre inférieur à celui prévu, compte tenu notamment des nouvelles possibilités de reports d'incorporation.

Si les résultats insuffisants du recrutement complémentaire se confirmaient, le déficit s'accentuerait rapidement au cours des prochaines années, conduisant à des tensions de plus en plus fortes sur la gestion des médecins des armées, l'impact sur le fonctionnement du service des prélèvements opérés pour la participation aux opérations extérieures étant appelé à devenir de plus en plus fort.

Ces tensions dans la gestion des effectifs médicaux pourraient également se ressentir la filière de formation des médecins spécialistes du service de santé, dans le cadre du concours d'assistanat ouvert aux médecins des armées ayant pratiqué trois ans dans les unités. D'ores et déjà, certaines spécialités comme la chirurgie et la réanimation, très directement concernées par les opérations extérieures, nécessite un renforcement du recrutement.

C. LES PERSONNELS PARAMEDICAUX ET DE SOUTIEN : RATIONALISATION DES STATUTS ET INCERTITUDES SUR LES EFFECTIFS DE PERSONNELS CIVILS

S'agissant des personnels non médicaux du service de santé, l'évolution récente se caractérise par un bilan contrasté. L'unification des statuts des personnels paramédicaux constitue incontestablement une avancée positive, alors que des incertitudes apparaissent sur le niveau des effectifs de personnels civils où l'on constate un important déficit par rapport aux postes budgétaires.

1. L'unification des statuts des personnels paramédicaux et la rationalisation des emplois

Le personnel paramédical des armées relève actuellement d'une mosaïque de statuts : militaires infirmiers et techniciens des hôpitaux des armées (MITHA), sous-officiers ou officiers mariniers recrutés par leur armée d'appartenance, personnels civils relevant du statut de fonctionnaire ou d'ouvrier d'Etat.

La multiplicité de ces statuts pour des personnels exerçant des fonctions comparables entraînait des disparités injustifiées en matière de déroulement de carrière ou de rémunération. Par ailleurs, les conditions d'emploi de ces personnels paramédicaux, au regard notamment des opérations extérieures, n'apparaissaient pas clairement.

Deux importantes refontes ont été engagées :

- l'unification des statuts des personnels paramédicaux militaires et la création d'un statut du personnel paramédical civil,

- la rationalisation des emplois sur la base d'une priorité aux militaires pour les emplois projetables et aux civils pour les emplois non projetables.

L'unification des statuts des personnels paramédicaux militaires s'effectue dans le cade du statut des MITHA, calqué sur celui de la fonction publique hospitalière et répondant aux critères de diplômes et de niveau de compétences techniques exigés par le Code de la santé publique.

On rappellera que d'ores et déjà, les sous-officiers ou officiers mariniers de la spécialité infirmier recrutés par les armées et la gendarmerie bénéficient d'une formation commune, au sein de l'Ecole du personnel paramédical des armées (EPPA) de Toulon, créée en 1990 et conduisant au diplôme d'Etat d'infirmier.

Les conditions de rattachement des sous-officiers et officiers mariniers paramédicaux des armées et de la Gendarmerie au statut de MITHA ont été arrêtées en 1997.

Pour des raisons budgétaires, les personnels déjà en poste conserveront leur statut actuel de sous-officiers, seuls étant intégrés au statut MITHA les " flux " de personnels paramédicaux des armées sortant de l'EPPA ou renouvelant leur contrat.

Ce rattachement a été engagé par la Gendarmerie en 1998 et devrait prochainement être mis en oeuvre par les trois armées.

Parallèlement a été créé en 1998 un nouveau statut des personnels paramédicaux civils des armées. Ceux-ci étaient actuellement pour la plupart d'entre eux rattachés au statut d'ouvrier d'Etat, peu adapté à l'évolution des professions paramédicales. Le nouveau statut crée cinq corps de fonctionnaires spécifiques pour les fonctions paramédicales, inspirés, comme le statut de MITHA, des statuts de la fonction publique hospitalière. Des recrutements sous ce nouveau statut ont été engagés au début de l'année 1999 et les personnels en poste auront la possibilité d'opter pour le nouveau statut de fonctionnaires ou d'ouvriers leur actuel statut d'ouvrier d'Etat.

Au terme de cette importante refonte, l'ensemble des personnels paramédicaux des armées relèveront de deux statuts très proches, puisqu'inspirés de la fonction publique hospitalière : le statut de MITHA, qui comprendra 29 corps, pour les militaires, et le statut de fonctionnaire, qui comportera 5 corps, pour les civils.

Cette simplification, garante d'une qualification uniforme équivalente à celle du secteur civil, permettra une plus grande cohérence des conditions d'exercice des professions paramédicales dans le service de santé.

Elle ira de pair avec une rationalisation des emplois paramédicaux, ceux-ci étant répartis entre militaires et civils en fonction de leur vocation à être exercés en opérations extérieures.

Les principes retenus sont les suivants :

- les personnels occupant des emplois non projetables seront, à terme, recrutés uniquement sous statut civil ; il s'agira des professions de rééducation (masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, ergothérapeutes, diététiciens) ainsi que des préparateurs en pharmacie,

- les personnels projetables, c'est-à-dire les infirmiers soignants et spécialisés, seront strictement recrutés sous statut militaire,

- d'autres emplois (aides soignants, manipulateurs d'électroradiologie médicale, laborantin d'analyse médicale) seront occupés soit par des militaires, pouvant être projetés, soit par des personnels civils, non projetables, la proportion entre les deux catégories étant fonction des besoins de la projection.

A travers ces réformes dont la mise en oeuvre va se poursuivre durant plusieurs années, une importante adaptation des personnels paramédicaux aux missions du service de santé est donc engagée. Elle bénéficie d'un contexte favorable, puisque ce dernier ne manque pas de candidatures pour les emplois paramédicaux qu'il propose.

2. Une forte proportion d'emplois de personnels civils non pourvus

La situation des emplois devant être tenus par les personnels civils constitue, pour l'ensemble des armées, l'une des inquiétudes majeures du déroulement de la professionnalisation, un nombre important de postes demeurant vacants.

La situation est particulièrement préoccupante dans le service de santé, bien qu'elle résulte de facteurs parfois différents de ceux qui ont joué dans les armées.

Rappelons tout d'abord qu'en raison de la réduction du format du service de santé, le nombre de postes prévus pour les personnels civils diminuera, passant de 6.253 en 1996 à 5.901 en 2002.

Le service de santé ne devait donc pas faire face, comme la Marine, l'armée de l'air, l'armée de terre ou la gendarmerie, à une importante augmentation en valeur absolue de ses effectifs civils.

Il a été en revanche confronté à la nécessité de remplacer de nombreux départs de personnels civils liés à plusieurs phénomènes :

- les départs naturels en retraite,

- les départs vers le secteur civil, qui ne sont pas rares dans les emplois paramédicaux et surtout hospitaliers,

- des départs conjoncturels provoqués par les restructurations, et en particulier les restructurations hospitalières.

Rappelons en effet que 9 centres hospitaliers des armées doivent fermer entre 1997 et 2002, ainsi que plusieurs organismes de soutien.

La première phase de restructurations (1997-1999) aura concerné 643 civils du service de santé. Seuls 161 d'entre eux ont rejoint un autre établissement du service de santé alors que parallèlement, 482 d'entre eux (75 %) quittaient le service, soit pour un reclassement dans les armées, soit par cessation d'activité.

Il s'agit donc d'une perte très importante d'effectifs civils alors que parallèlement, les possibilités de recrutement étaient, comme pour l'ensemble des armées, très sévèrement limitées.

Sur 1997 et 1998, les recrutements extérieurs se sont limités à 143 civils, alors que 168 civils seulement ont rejoint le service de santé après mutation en provenance de la DGA, des états-majors ou des services communs.

Alors qu'au budget 1999 le service de santé disposait de 6.084 postes de personnels civils, seuls 4.874 postes étaient effectivement pourvus au ler mai 1999, soit un déficit de 1.210 postes représentant près de 20 % des effectifs budgétaires.

Près de 240 recrutements externes ont été prévus en 1999, soit un niveau supérieur à celui des deux années précédentes grâce notamment à la montée en puissance du recrutement des personnels paramédicaux civils prévu par le nouveau statut, mais compte tenu des faibles perspectives de mutations internes au ministère de la Défense, cet effort sera insuffisant pour résorber significativement un déficit qui, en fin d'année 1999, demeurera vraisemblablement voisin de 15 % des postes budgétaires.

La seconde phase des restructurations (2000-2002) pourrait à nouveau aggraver la situation puisqu'avec la fermeture des centres hospitaliers de Lorient, Chalons en Champagne et Lamalou les Bains en 2000, Toulouse en 2001 et Cherbourg en 2002, plus de 620 civils seront concernés avec le risque que, comme lors de la première phase, seule une minorité d'entre eux demeurent dans le service de santé.

A l'évidence, un tel déficit en personnels civils ne saurait perdurer car il impose de lourdes contraintes, particulièrement au sein des hôpitaux. Il rend l'activité de ces derniers beaucoup plus sensible aux prélèvements en personnels militaires destinés aux opérations extérieures et peut, dans certains cas, contraindre des services à réduire leur activité, d'autant que se pose un problème de respect des normes légales d'effectifs minimaux par lits d'hospitalisation.

La résorption progressive du déficit nécessiterait un allégement des contraintes imposées pour le recrutement externe avec une levée des interdictions d'embauche pour certaines catégories d'ouvriers d'Etat et un élargissement du recrutement de fonctionnaires paramédicaux.

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