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23 juin 1999 : Le service de santé des armées : les défis de la professionnalisation ( rapport d'information )

 

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III. SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES ET SYSTÈME DE SANTÉ PUBLIQUE : UNE LARGE OUVERTURE DES HÔPITAUX DES ARMÉES AU SERVICE PUBLIC

Voué prioritairement au soutien médical des forces, particulièrement des forces en opération, le service de santé des armées, au travers de ses hôpitaux, s'est très largement ouvert aux activités non militaires en accueillant sans restriction une clientèle civile dont la proportion s'est accrue au cours des dernières années.

Cette évolution résulte de l'excellent niveau des prestations délivrées par les hôpitaux militaires, reconnu dans le milieu civil, mais aussi d'un choix délibéré du service de santé, désireux d'assurer à ses hôpitaux un volume d'activité suffisant pour rentabiliser les équipements et surtout entretenir la pratique des équipes chirurgicales.

Cette activité " extérieure " apporte désormais au service de santé la majorité de ses ressources financières.

A. L'OUVERTURE DES HOPITAUX MILITAIRES AU SERVICE PUBLIC : UNE ORIENTATION NÉCESSAIRE QUI DEVRA ÊTRE CONCILIÉE AVEC LA SPÉCIFICITÉ DES MISSIONS MILITAIRES PRIORITAIRES

L'ouverture des hôpitaux des armées au service public se constate tant au niveau de la clientèle accueillie, de plus en plus composée de civils, que des liens de plus en plus étroits entretenus entre ces hôpitaux et le système hospitalier civil.

Cette orientation est ressentie par le service de santé comme une nécessité qui appelle toutefois la définition d'un point d'équilibre afin de préserver les missions militaires prioritaires .

1. Une large ouverture à l'activité " civile "

Contrairement à une idée fréquemment répandue, le service de santé n'oppose aucune restriction à l'accès aux hôpitaux des armées, ceux-ci étant ouverts aux patients dans les mêmes conditions que les établissements civils.

Certes, les hôpitaux des armées se doivent d'accueillir en priorité leur clientèle " obligée ", c'est-à-dire les appelés du contingent d'une part et les personnels de la Défense ayant contracté une blessure ou une maladie à l'occasion du service. Ils ont également en charge la vérification de l'aptitude d'un certain nombre de personnels et des tâches d'expertises au profit des armées.

Hormis ces priorités, pour lesquelles les consultations ou les soins sont à la charge du budget du service, les hôpitaux des armées se situent sur un même plan que les établissements civils.

Les personnels de la Défense ou leurs ayants-droits ne sont pas tenus de s'adresser à un hôpital militaire, sauf si l'accident ou la maladie est imputable au service, et ils peuvent donc être hospitalisés dans un établissement de leur choix. Inversement, les assurés sociaux du régime général ou des autres régimes civils ont également le libre choix et peuvent être hospitalisés dans les hôpitaux militaires.

La réduction progressive du nombre d'appelés du contingent et des effectifs militaires en général et, d'autre part, le souhait croissant de ressortissants civils d'être soignés dans les hôpitaux militaires tendent en quelque sorte à " banaliser " l'activité de ces derniers. Le nombre de journées d'hospitalisation à charge du service de santé, qui représente l'activité spécifiquement militaire des hôpitaux des armées, ne cesse de se réduire alors que l'activité " remboursable ", c'est-à-dire au profit des assurés sociaux dans les conditions de droit commun, augmente.

La part des activités à charge du service de santé dans l'ensemble des journées d'hospitalisation qui était encore voisine de 25 % en 1998 devrait s'établir à 16 % en 1999 selon les prévisions du service. La part de l'activité remboursable, qui concerne des personnels de la Défense mais également de plus en plus une clientèle " civile " extérieure, devient donc très fortement prépondérante.

Cette évolution répond, pour le service de santé, à une impérieuse nécessité.

En effet, la diminution de la clientèle " obligée " du fait de la disparition du contingent et de la réduction des effectifs des armées conduirait, si elle n'était pas compensée par un apport de clientèle extérieure, à une sous-activité des équipes chirurgicales, préjudiciable au maintien de leur capacité opérationnelle. C'est d'ailleurs pour une raison identique qu'ont été décidées la fermeture, entre 1997 et 2002, des 9 centres hospitaliers des armées et la réduction de 5.600 à 3.200 du nombre de lits des hôpitaux des armées, qui était encore supérieur à 10.000 au début de la décennie.

Seule une ouverture à la clientèle civile, qui représente aujourd'hui plus de la moitié de l'activité des 9 hôpitaux d'instruction des armées, permet de garantir la diversité des pathologies traitées et de maintenir au plus haut niveau de technicité les spécialistes hospitaliers.

2. Les modalités et les implications d'une participation accrue au service public hospitalier

La participation au service public hospitalier se traduit tout d'abord, comme il vient d'être dit, par l'accueil sans restriction de tous les assurés sociaux dans les hôpitaux des armées.

Elle se manifeste également par la création, au sein des hôpitaux d'instruction des armées, de services d'accueil des urgences, intégrés dans l'organisation de l'urgence médicale et recueillant des patients pris en charge par les SAMU ou les SMUR, les pompiers ou la protection civile. De tels services fonctionnent dans les hôpitaux d'instruction des armées de Toulon, Marseille et Metz, ainsi qu'à l'HIA Percy à Clamart et à l'HIA Bégin à Saint-Mandé.

Ces services d'urgence qui travaillent en étroite collaboration avec les services de secours fournissent une part importante des hospitalisations et constituent surtout une nécessité pour la formation et le maintien du potentiel opérationnel des équipes hospitalières, les préparant aux missions qu'elles retrouvent lors des opérations extérieures.

Autre exemple de rapprochement avec le service public hospitalier, les hôpitaux des armées s'orientent vers la participation aux réseaux d'établissements avec les établissements civils, afin de développer la complémentarité de leurs activités.

Le souci des hôpitaux des armées de s'adapter en permanence aux exigences d'une médecine de haute technicité, illustré par la modernisation de leurs plateaux techniques, les a également conduit à s'engager dans une démarche d'amélioration et d'évaluation de la qualité de leurs prestations. Outre la création, en 1998, d'une cellule d'audit interne, cette orientation se concrétise par la participation du service de santé au mécanisme d'évaluation externe des établissements de santé instauré, sous l'appellation d'accréditation, par l'ordonnance sur l'hospitalisation publique en 1996. Cette procédure d'accréditation, mise en oeuvre par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en Santé (ANAES) a été engagée à l'HIA Desgenettes de Lyon.

Enfin, autre exemple d'atténuation de la frontière entre hôpitaux militaires et civils, le service de santé des armées voit ses capacités et ses équipements pris en compte dans la planification sanitaire.

3. La nécessité du maintien d'une spécificité militaire

La participation de plus en plus affirmée des hôpitaux des armées au service public hospitalier conduit à poser la question de l'application à ces hôpitaux d'une certain nombre d'orientations de la politique hospitalière nationale. Cette question concerne moins l'application de normes de sécurité ou de qualité - le service de santé étant à cet égard au moins aussi exigeant que le ministère de la Santé - que l'encadrement de l'équipement et de l'activité des hôpitaux.

Ici apparaissent les limites à une intégration trop poussée des hôpitaux militaires dans l'organisation de la santé publique.

S'il est par exemple légitime, dans le cadre de la planification sanitaire, de tenir compte des moyens dont disposent les hôpitaux militaires, il est en revanche exclu de soumettre ces derniers aux procédures et aux critères qui s'imposent aux hôpitaux civils.

Ainsi, les plateaux techniques des hôpitaux d'instruction des armées sont-ils dimensionnés pour faire face à un afflux massif de blessés en cas de conflit, et non pour répondre aux besoins courants de la population. On ne saurait donc imposer aux hôpitaux des armées les critères qui prévalent, dans le cadre de la planification sanitaire, pour autoriser les hôpitaux civils à se doter d'un équipement lourd.

Un équilibre doit donc être trouvé entre une participation au service public hospitalier qui rationalise l'utilisation des capacités militaires tout en permettant aux hôpitaux des armées de maintenir le volume et surtout le haut niveau technique de leurs activités et la priorité qui doit demeurer aux missions fondamentales, et par définition militaires, du service de santé des armées.

Une disposition législative a été envisagée en ce sens, afin de définir les modalités de prise en compte des capacités et des équipements des hôpitaux militaires dans l'élaboration des schémas régionaux de l'organisation sanitaire, de manière, notamment, à éviter un suréquipement des hôpitaux civils. Ce texte doit par ailleurs clairement rappeler l'autonomie du secteur hospitalier militaire, placé sous l'unique responsabilité du ministre de la Défense.

Bien qu'établi en accord entre les ministères de la Défense et de la Santé de longue date, ce projet de modification législative destiné à définir juridiquement la place des hôpitaux militaires dans l'organisation de la santé publique n'a pas encore pu trouver place dans un projet de loi soumis au Parlement. Il importe qu'il puisse rapidement être adopté.

Au-delà de cette nécessaire clarification juridique, il est clair que la participation au service public hospitalier a pour vocation de permettre aux hôpitaux des armées de maintenir, à un haut niveau, leur capacité d'engagement aux côtés des forces en opération et qu'elle ne saurait donc s'effectuer au détriment de cette dernière.

B. UNE DEPENDANCE FINANCIÈRE ACCRUE A L'ÉGARD DE L'ACTIVITÉ NON MILITAIRE

L'évolution de l'activité des hôpitaux des armées induit un profond changement de financement de ce dernier, désormais majoritairement assuré par les recettes d'hospitalisation.

1. Un mode de financement original

Le financement du service de santé repose sur deux sources (cf. annexe IV) : les crédits budgétaires votés dans le cadre de la loi de finances et les produits d'un fonds de concours représentant les prestations hospitalières délivrées dans le cadre de l'activité remboursable.

Jusqu'en 1997, la répartition entre crédits budgétaires et ressources externes provenant du fonds de concours était relativement équilibrée. En 1988, les crédits budgétaires représentaient plus de 58 % des ressources financières du service de santé. Entre 1993 et 1997, ils en représentaient encore environ 52 %. Un net décrochage est intervenu en 1998, les crédits budgétaires ayant été réduits de 15 %, avant d'être à nouveau diminués de 7 % en 1999. La part des crédits budgétaires est passée à 43,4 % en 1998 et à 41,1 % en 1999.

Les ressources externes provenant de l'activité remboursable représentent donc près des trois cinquièmes du financement du service.

Le montant de ces ressources externes dépend de deux facteurs :

- le volume de l'activité

- et les tarifs pratiqués.

Les hôpitaux militaires fonctionnent selon un principe de tarification au prix de journée, le prix de journée facturé ne pouvant être supérieur à celui de l'hôpital de référence le plus proche. On remarquera que globalement, ces prix de journée sont inférieurs à ceux pratiqués dans le secteur civil, même s'ils n'intègrent pas toujours l'ensemble des coûts de la prestation.

A la différence des établissements hospitaliers civils soumis au même principe de tarification, chaque hôpital des armées ne reçoit pas directement des organismes de sécurité sociale le remboursement de son activité. Les recettes, recueillies par le fonds de concours puis reversées au ministère de la Défense, sont globalisées dans le budget du service de santé qui les répartit entre les différents établissements en fonction des objectifs fixés. On pourrait donc dire que, si pour le budget de la Défense les ressources tirées de l'activité des hôpitaux des armées découle directement du volume des journées d'hospitalisation, chaque hôpital des armées fonctionne quant à lui sur le principe du budget global, une enveloppe lui étant allouée par la direction centrale du service de santé.

2. La prépondérance des ressources externes : un facteur d'incertitude pour le service de santé

Lors de l'examen des deux précédents budgets de la Défense, votre rapporteur s'était interrogé sur la pertinence du choix du gouvernement de réduire assez fortement les crédits budgétaires, augmentant mécaniquement la dépendance du service de santé vis-à-vis des ressources tirées de l'activité remboursable.

Il faut bien constater que les deux types de ressources n'ont pas la même nature, au moins pour trois raisons.

Les ressources externes ont un caractère aléatoire, lié au niveau de l'activité qui peut baisser pour des motifs divers : fermeture d'un établissement, travaux ou restructurations diminuant temporairement le potentiel d'un établissement, ralentissement de l'activité des services en cas d'opération extérieure.

Ces ressources n'alimentent pas directement le budget du Service mais transitent par un fonds de concours. Leur mise à disposition effective dépend des conditions du rattachement des produits du fonds de concours, variable d'une année sur l'autre. A cet égard, le rattachement tardif des fonds de concours peut créer des difficultés en début d'année, tout en empêchant la consommation intégrale des crédits avant la clôture de l'exercice budgétaire.

Enfin, le service de santé n'est totalement pas maître des tarifs qu'il oppose aux organismes de sécurité sociale et le volume du produit de l'activité remboursable, bien que modeste au regard de l'ensemble des dépenses de l'assurance maladie, pourrait à l'avenir être contraint par la politique de maîtrise des dépenses de santé. On observera que jusqu'à présent, la tarification militaire hospitalière est demeurée en deçà des tarifs civils et que le service de santé s'est aligné, en terme d'évolution de ses recettes, sur l'objectif national des dépenses d'assurance-maladie (ONDAM).

Certes, le rôle accru des recettes du fonds de concours peut renforcer la motivation des équipes hospitalières, directement intéressées à l'augmentation de l'activité, et a grandement facilité la modernisation de l'équipement des hôpitaux des armées.

A l'inverse, s'il prenait une part trop importante, il pourrait fragiliser le service de santé en le rendant trop dépendant de variations conjoncturelles qui, s'agissant d'un parc hospitalier réduit (9 hôpitaux et 3200 lits), peuvent être d'autant plus fortes. Rappelons que le prélèvement d'équipes chirurgicales appelées pour des opérations extérieures entraîne immédiatement des ralentissements d'activité et donc de moindres recettes. De même, s'il advenait qu'un soutien chirurgical lourd soit nécessaire en cas d'engagement des forces donnant lieu à des risques de pertes élevés, l'activité hospitalière civile serait momentanément mise en sommeil, avec de lourdes conséquences financières.

Les missions " régaliennes " que doit avant tout assurer le service de santé ne sauraient être suspendues à de tels aléas.

Aussi y aurait-il intérêt, après deux années de forte réduction, à stabiliser les crédits budgétaires du service de santé.

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