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Séance du 14 janvier 2004 (compte rendu intégral des débats)

Articles additionnels après l'article 5

Art. 5
Dossier législatif : projet de loi relatif à la politique de santé publique
Art. 6 A

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 210 est présenté par Mme Létard et les membres du groupe de l'Union centriste.

L'amendement n° 254 est présenté par M. P. Blanc.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« L'article L. 6151-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6151-1. _ Comme il est dit à l'article L. 952-21 du code de l'éducation ci-après reproduit :

« Les membres du personnel enseignant et hospitalier et de santé publique des centres hospitaliers et universitaires créés en application de l'article L. 6142-3 du code de la santé publique, cité à l'article L. 713-5 du présent code et les membres du personnel enseignant et hospitalier et de santé publique en fonction dans les services de l'Etat ou ses établissements publics, exercent conjointement les fonctions universitaires, hospitalières et de santé publique. L'accès à leur double fonction est assuré par un recrutement commun. Ils sont nommés par les ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé ou sur le rapport de ces ministres.

« Ils consacrent à leurs fonctions hospitalières et de santé publique, à l'enseignement et à la recherche la totalité de leur activité professionnelle, sous réserve des dérogations qui peuvent être prévues par leur statut.

« Les effectifs du personnel faisant l'objet du présent article sont fixés, pour chaque centre et pour chaque catégorie, par décision commune des ministères chargés de l'enseignement supérieur et de la santé. »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Pour mettre en oeuvre la loi de santé publique et assurer la santé et la sécurité de la population, il sera nécessaire de faire appel à un nombre accru de professionnels de santé publique et notamment d'enseignants et de chercheurs.

M. le président. L'amendement n° 254 n'est pas soutenu.

Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 210 ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Cet amendement vise à instaurer une mesure susceptible de faciliter l'application de la présente loi en assurant le recrutement de personnels qualifiés.

Nous considérons que les facultés de médecine et l'école des hautes études en santé publique permettront de former les personnels nécessaires. Cet amendement nous paraît donc satisfait, et je demande à Mme Payet de bien vouloir le retirer.

Dans la mesure où, comme le ministre nous l'a rappelé, une réorganisation hospitalière est en cours, il est nécessaire d'avoir un peu de recul avant d'arrêter une décision.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement partage l'avis de la commission. Les réformes en cours sur le statut des praticiens hospitaliers me paraissent susceptibles d'amener Mme Payet à retirer son amendement.

M. le président. Madame Payet, l'amendement n° 210 est-il maintenu ?

Mme Anne-Marie Payet. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 210 est retiré.

L'amendement n° 255, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :

« Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« L'article L. 6151-2 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6151-2. _ Comme il est dit à l'article L. 952-22 du code de l'éducation ci-après reproduit : Les membres du personnel enseignant et hospitalier et de santé publique des centres hospitaliers et universitaires et des services de l'Etat et de ses établissements publics sont soumis, pour leur activité hospitalière et de santé publique comme pour leur activité universitaire, à une juridiction disciplinaire unique instituée sur le plan national. Cette juridiction est présidée soit par un conseiller d'état, soit par un professeur d'enseignement supérieur, désigné conjointement par les ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé. Elle est composée de membres pour moitié élus par les personnels intéressés, et pour moitié nommés à parts égales par les mêmes ministres. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 253, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :

« Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« L'article L. 952-21 du code de l'éducation est ainsi rédigé :

« Art. L. 952-21. _ Les membres du personnel enseignant et hospitalier et de santé publique des centres hospitaliers et universitaires crées en application de l'article L. 6142-3 du code de la santé publique, cité à l'article L. 713-5 du présent code, et les membres du personnel enseignant et de santé publique en fonction dans les services de l'Etat ou des établissements publics exercent conjointement les fonctions universitaires, hospitalières et de santé publique. L'accès à leur double fonction est assuré par un recrutement commun. Ils sont nommés par les ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé ou sur le rapport de ces ministres. Ils consacrent à leurs fonctions hospitalières et de santé publique, à l'enseignement et à la recherche la totalité de leur activité professionnelle, sous réserve des dérogations qui peuvent être prévues par leur statut. Les effectifs du personnel faisant l'objet du présent article sont fixés, pour chaque centre et pour chaque catégorie, par décision commune des ministères chargés de l'enseignement supérieur et de la santé. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Chapitre II

Programmes de santé et dispositifs de prévention

Art. additionnels après l'art. 5
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Art. 6

Article 6 A

Le dernier alinéa de l'article L. 2325-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Dans les mêmes conditions que prévu à l'alinéa précédent, un contrôle médical de prévention et de dépistage est effectué de façon régulière pendant tout le cours de la scolarité obligatoire et proposé au-delà de cet âge limite. La surveillance sanitaire des élèves et étudiants scolarisés est exercée avec le concours d'un service social en lien avec le personnel médical des établissements. Un décret pris en Conseil d'Etat fixe les modalités du suivi sanitaire des élèves et étudiants. »

M. le président. L'amendement n° 15, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. L'article 6 A, qui met en place un contrôle médical et de dépistage chaque année pendant la durée de la scolarité obligatoire, pose deux problèmes.

Premièrement, cette disposition est redondante avec celles de l'article 6, qui prévoit la détermination de programmes de santé destinés à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou d'incapacités. Les consultations périodiques de prévention qui seront mises en place dans le cadre de ces programmes paraissent tout à fait suffisantes pour assurer le suivi médical des enfants et des adolescents. Leur périodicité sera fixée après analyse des besoins de santé aux différents âges de la vie et de leur efficience en termes de santé publique. Les services de santé scolaire et universitaire pourront concourir à la réalisation des programmes de santé, dont font partie les consultations de prévention.

Deuxièmement, l'application de cet article entraînerait aujourd'hui un surcroît de travail disproportionné pour les médecins scolaires, travail que les effectifs actuels ne permettent pas d'assumer : il y a 2 170 médecins scolaires pour 12 millions d'élèves.

Dans ces conditions, cet article ne serait pas opérationnel. Il convient donc de le supprimer, et c'est la raison pour laquelle nous avons introduit la consultation périodique de prévention. Cela ne nous dispense pas, pour autant, de faire porter nos efforts sur la médecine scolaire. J'ai d'ailleurs signé sur le sujet une convention avec Xavier Darcos, ministre délégué à l'enseignement scolaire.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Avis favorable.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, contre l'amendement.

M. Guy Fischer. Les sénateurs du groupe communiste républicain et citoyen voteront résolument contre cet amendement, qui vise à supprimer l'organisation d'un contrôle médical régulier au cours de la scolarité obligatoire.

Votre projet initial, monsieur le ministre, d'un silence coupable, mais somme toute révélateur de la vision étroite qui est la vôtre en matière de prévention et d'éducation à la santé, ne contenait aucune disposition faisant concrètement valoir le rôle primordial de la médecine scolaire.

Sur l'initiative des députés communistes, l'objectif d'une visite annuelle dans le cadre de la scolarité a été retenu par le rapporteur de l'Assemblée nationale et voté par celle-ci, après avis favorable du Gouvernement. Mais voilà que celui-ci change maintenant d'avis ! Pourquoi, monsieur le ministre ?

En vérité, je crains de trop bien comprendre, et l'exposé des motifs de votre amendement est on ne peut plus clair : la raison de ce revirement se trouve dans le coût financier d'une telle mesure et dans l'incapacité, vu le nombre de médecins scolaires, de satisfaire les besoins pour 12 millions d'élèves.

De ce point de vue, dans les collèges et lycées mais surtout à l'université, c'est le désert complet ! Dans les écoles primaires et maternelles, la situation est moins préoccupante, mais cela tient au fait que les municipalités s'efforcent de pallier les carences de l'Etat.

Alors que « la santé scolaire est un élément fondamental, à l'évidence, en matière de santé publique », comme l'a rappelé Jean-Michel Dubernard, vous la sacrifiez sur l'autel de la rigueur budgétaire.

L'application concrète d'une mesure utile en termes de prévention, d'autant plus efficace qu'elle est précoce, aurait évidemment pu se révéler délicate avec 2 170 médecins scolaires pour 12 millions d'élèves ! Hélas, réforme de l'Etat oblige, le Gouvernement ne songe nullement à augmenter le nombre de ces médecins.

Au demeurant, les sénateurs de droite ont décidé le transfert aux départements de la médecine scolaire en ce qui concerne les collèges.

Voilà pourquoi nous voterons sans hésiter contre le présent amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 15.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 6 A est supprimé.

Art. 6 A
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Art. additionnel après l'art. 6

Article 6

I. - L'article L. 1411-6 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-6. - Sans préjudice des compétences des départements prévues à l'article L. 2111-2, des programmes de santé destinés à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou incapacités sont déterminés par arrêté du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale et, en tant que de besoin, des ministres intéressés.

« Dans le cadre de ce programme sont prévus des consultations médicales périodiques de prévention et des examens de dépistage, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, ainsi que des actions d'information et d'éducation pour la santé. »

II. - Au 6° de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « programmes prioritaires de prévention définis en application des dispositions de l'article L. 1417-2 du code de la santé publique » sont remplacés par les mots : « programmes mentionnés à l'article L. 1411-6 du code de la santé publique » et, après les mots : « examens de dépistage », sont insérés les mots : « et aux consultations de prévention effectués au titre des programmes prévus par l'article L. 1411-2 du même code ».

III. - Sont insérés, dans le code de la santé publique, trois articles L. 1411-7, L. 1411-8 et L. 1411-9 ainsi rédigés :

« Art. L. 1411-7. - Des arrêtés des ministres chargés de la santé et de la protection sociale précisent, en tant que de besoin, notamment :

« 1° L'objet des consultations de prévention et des examens de dépistage mentionnés à l'article L. 1411-6 ;

« 2° Le cas échéant, l'équipement requis pour procéder à certains de ces examens et les modalités techniques de leur réalisation ;

« 3° Les conditions de mise en oeuvre de ces consultations, de ces examens et de l'information du patient ;

« 4° Les conditions de transmission des informations nécessaires à l'évaluation du dispositif.

« Art. L. 1411-8. - Tout professionnel de santé, quel que soit son mode d'exercice, les établissements de santé et les établissements médico-sociaux et tous autres organismes de soins ou de prévention peuvent, dans les limites fixées par les dispositions législatives et réglementaires, concourir à la réalisation de tout ou partie des programmes de santé mentionnés à l'article L. 1411-6. Les services de santé au travail, de santé scolaire et universitaire et de protection maternelle et infantile concourent en tant que de besoin à la réalisation de ces programmes.

« Les modalités de participation des professionnels de santé libéraux à la mise en oeuvre de ces programmes sont régies par des contrats de santé publique prévus aux articles L. 162-12-19 et L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale.

« A des fins de suivi statistique et épidémiologique de la santé de la population, les médecins qui réalisent les consultations médicales périodiques de prévention et les examens de dépistage prévus à l'article L. 1411-6 transmettent au ministre chargé de la santé ou aux services désignés à cet effet par le préfet de région, dans des conditions fixées par arrêté pris après avis du Conseil national de l'information statistique et de la Commission nationale de l'informatique et des libertés :

« 1° Des données agrégées ;

« 2° Des données personnelles, dont certaines de santé, ne comportant ni le nom, ni le prénom, ni l'adresse détaillée. Pour ces données, l'arrêté précise les modalités de fixation des échantillons ainsi que les garanties de confidentialité apportées lors de la transmission des données. La transmission de ces données se fait dans le respect des règles relatives au secret professionnel.

« Les informations transmises en application du présent article et permettant l'identification des personnes physiques auxquelles elles s'appliquent ne peuvent faire l'objet d'aucune communication de la part du service bénéficiaire de la transmission et sont détruites après utilisation.

« Art. L. 1411-9. - Les modalités de participation de l'Etat, des organismes d'assurance maladie, des collectivités territoriales, des organismes publics et privés qui concourent à la mise en oeuvre des programmes de prévention aux différents échelons territoriaux font l'objet d'une convention entre les parties. »

M. le président. L'amendement n° 197 rectifié, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après le texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 1411-7 du code de la santé publique, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. ... - Les consultations de prévention et les examens de dépistage mentionnés à l'article L. 1411-6 sont subordonnés à un engagement préalable d'évalutation de ces actions. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Cet amendement vise à intégrer dans les dispositions concernant les programmes de santé et les dispositifs de prévention un « dispositif qualité ». Il s'agit d'établir un engagement préalable d'évaluation pour l'ensemble des actions de prévention et de dépistage.

Si le premier objectif d'une loi de santé publique doit être de réduire les inégalités face à la santé, le deuxième objectif doit être celui de la qualité, à tous les niveaux. Or, nous le savons bien, sur ce plan aussi, des disparités existent. Elles doivent s'estomper.

Progressivement acceptée, l'évaluation des professionnels de santé est amenée à se généraliser, adossée à une politique de formation continue.

La conformité des actions de prévention et de dépistage à l'état des connaissances doit être contrôlée, tout comme leur utilité ou leur caractère approprié.

Tel est l'objet de cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Le dispositif de l'article 6 prévoit que l'organisation de l'évaluation est précisée par décret. Il ne semble donc pas nécessaire de prévoir dans la loi d'autres modalités d'évaluation. La commission émet par conséquent un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Avis défavorable également.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 197 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 293, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Dans le troisième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour insérer un article L. 1411-8 dans le code de la santé publique, après les mots : "le préfet de région", insérer les mots : "qui les adresse à la structure en charge de l'évaluation du dispositif". »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Il s'agit d'un amendement d'appel. L'article 6 prévoit des consultations médicales périodiques de prévention et des examens de dépistage, dispositions auxquelles personne, je crois, ne peut être opposé. Tous les professionnels de santé seront mobilisés en tant que de besoin, et un arrêté réglera les conditions dans lesquelles seront transmises les informations sur la santé de nos concitoyens ainsi recueillies.

En attendant la publication de cet arrêté, j'aimerais savoir quelle structure sera appelée à traiter cette masse d'informations de nature épidémiologique, qui peut être d'un grand intérêt. L'article 6 prévoit que les données seront transmises au ministre chargé de la santé ou aux services désignés par le préfet de région. Mais qui les traitera ? Sera-ce la direction générale de la santé, la DGS, dont, nous le savons, les moyens sont limités, ou l'Institut de veille sanitaire ? Je me pose la question.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Et le préfet doit-il mettre un timbre ?...

M. François Autain. Mon amendement n° 293 vise donc, pour préciser la rédaction, à ajouter, après les mots « le préfet de région », les mots « qui les adresse à la structure en charge de l'évaluation du dispositif », étant entendu que je suis prêt à remplacer le terme « structure » par l'INVS ou l'agence appelée à évaluer ce dispositif.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. L'article 6 prévoit déjà les conditions d'exploitation des données statistiques. La commission émet donc un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Si les préoccupations de M. Autain sont tout à fait justifiées, elles relèvent cependant du domaine réglementaire. Or, reconnaissons, face à la superbe statue de Portalis qui domine cet hémicycle, que nous avons très souvent tendance, moi y compris, à mélanger les dispositions d'ordre véritablement législatif et les dispositions d'ordre réglementaire. Bientôt, nous allons nous demander si le préfet doit mettre un timbre-poste !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Tout à fait !

M. Jean-François Mattei, ministre. Nous avons défini un dispositif qui me paraît suffisamment clair. J'émets donc un avis défavorable sur l'amendement n° 293, non parce que je suis en désaccord avec ce que vous dites, monsieur Autain - vous avez en effet raison, mais parce que cela ne relève pas de la loi.

M. le président. Monsieur Autain, l'amendement n° 293 est-il maintenu ?

M. François Autain. Monsieur le ministre, je ne voulais pas du tout vous irriter, je voulais juste obtenir une information que vous ne pouvez manifestement pas me donner, ce dont je prends acte. Vous cherchez à mettre en oeuvre un dispositif très ambitieux, que je trouve d'ailleurs très intéressant, sans vous donner cependant les moyens d'en tirer tout le profit possible.

Cela étant dit, je maintiens cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 293.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 6.

(L'article 6 est adopté.)

Art. 6
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Art. 7

Article additionnel après l'article 6

M. le président. L'amendement n° 294, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. _ Dans le premier alinéa de l'article L. 321-3 du code de la sécurité sociale, les mots : ", à certaines périodes de la vie," sont remplacés par les mots : ", chaque année,".

« II. _ Le même article est complété par une phrase ainsi rédigée : "Les soins recommandés, les examens prescrits à l'issue de cette visite médicale sont également pris en charge intégralement par la caisse.". »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. L'article L. 321-3 du code de la sécurité sociale dispose actuellement que « la caisse doit soumettre l'assuré et les membres de sa famille à un examen de santé gratuit à certaines périodes de leur vie ».

Dans la mesure où nous sommes d'accord pour dire qu'il convient, eu égard notamment à l'importance de la mortalité prématurée en France,...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Avant 65 ans !

M. Guy Fischer. Oui, avant 65 ans ! C'est un fait surprenant qui touche notre pays !

Etant donné qu'il convient, disais-je, de mettre l'accent sur la prévention, nous pensons que l'article susvisé doit être précisé.

En l'occurrence, nous proposons que toute personne, quel que soit son statut - salarié, demandeur d'emploi ou retraité -, bénéficie annuellement d'une visite médicale gratuite. C'est une mesure logique et pleine de bon sens.

Certes, ce projet de loi prévoit, dans le cadre des programmes nationaux de santé, des actes et traitements à visée préventive pris en charge par l'assurance maladie.

Toutefois, rien de précis ne concerne la périodicité de ces consultations de prévention. Par ailleurs, ces dernières s'adresseront spécifiquement et prioritairement à une catégorie de populations ciblées.

Si nous souhaitons effectivement inscrire la prévention dans une perspective de promotion de la santé, une consultation servant de bilan tant physique que psychologique doit être assurée.

La CNAM, acteur majeur de la prévention grâce aux réseaux locaux « parce qu'elle est un service public dont la particularité est d'entretenir avec la totalité de la population des contacts individuels, personnalisés et pérennes tout au long de la vie », comme l'a souligné le rapport du Conseil économique et social, doit en être le maître d'oeuvre.

Tel est le sens de notre amendement.

J'ajoute, - c'est la seconde idée que nous avons souhaité introduire - que les soins prescrits ou les examens complémentaires jugés alors nécessaires devraient aussi pouvoir être pris en charge par l'assurance maladie obligatoire.

Si j'ai conscience qu'une telle proposition a peu de chance d'aboutir dans le contexte actuel où, à dessein, le Gouvernement fustige « le tout gratuit », alors que, par leurs cotisations, les assurés sociaux alimentent la protection sociale pour mieux préparer, demain, les transferts vers les assurances complémentaires ou assurances privées de la prise en charge de certaines dépenses, je tenais toutefois à avancer cette suggestion lors de la discussion d'un projet de loi relatif à la santé publique.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Cet amendement vise à instituer une visite médicale gratuite chaque année.

Il est permis de s'interroger sur l'utilité médicale d'une telle systématisation et, donc, de préférer le principe des visites thématiques de prévention que nous venons justement d'adopter à l'article 6.

Comme il est sans doute trop tôt pour en déterminer la périodicité, la commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Avis défavorable également.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 294.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Art. additionnel après l'art. 6
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Art. additionnels après l'art. 7

Article 7

I. - L'article L. 3111-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 3111-1. - La politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d'immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis du Haut conseil de la santé publique.

« Un décret peut, compte tenu de l'évolution de la situation épidémiologique et des connaissances médicales et scientifiques, suspendre, pour tout ou partie de la population, les obligations prévues aux articles L. 3111-2 à L. 3111-4 et L. 3112-1.

« Dans le cadre de leurs missions, les médecins du travail, les médecins des infirmeries des établissements publics locaux d'enseignement et des services de médecine préventive et de promotion de la santé dans les établissements d'enseignement supérieur, les médecins des services de protection maternelle et infantile et des autres services de santé dépendant des conseils généraux ou des communes participent à la mise en oeuvre de la politique vaccinale. »

II. - L'article L. 3111-2 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 3111-2. - Les vaccinations antidiphtérique et antitétanique par l'anatoxine sont obligatoires ; elles doivent être pratiquées simultanément. Les personnes titulaires de l'autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle des mineurs sont tenues personnellement responsables de l'exécution de cette mesure, dont la justification doit être fournie lors de l'admission dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d'enfants.

« Un décret détermine les conditions dans lesquelles sont pratiquées la vaccination antidiphtérique et la vaccination antitétanique. »

III. - Le premier alinéa de l'article L. 3111-5 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ce décret fixe également les modalités de transmission à l'Institut de veille sanitaire des informations nécessaires à l'évaluation de la politique vaccinale. »

IV. - L'article L. 3116-1 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 3116-1. - Les dispositions du chapitre II du titre Ier du livre III de la première partie du présent code sont applicables à la constatation des infractions aux articles L. 3111-2 à L. 3111-4, L. 3111-6 à L. 3111-8 et L. 3114-1 à L. 3114-6 ou aux règlements pris pour leur application. ». - (Adopté.)

Articles additionnels après l'article 7

Art. 7
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Art. 8

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 247, présenté par M. Plasait, est ainsi libellé :

« Après l'article 7, insérer un article ainsi rédigé :

« Après l'article L. 3121-2 du code de la santé publique, sont insérés trois articles ainsi rédigés :

« Art. L. ... _ La définition de la politique de réduction des risques en direction des usagers de drogue relève de l'Etat.

« Art. L. ... _ La politique de réduction des risques en direction des usagers de drogue vise à prévenir la transmission des infections, la mortalité par surdose par injection de drogue intraveineuse, et les dommages sociaux liés à la toxicomanie par des substances classées comme stupéfiants.

« Art. L. ... _ Les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue relèvent du 9° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, concourent à la politique de réduction des risques. Leurs missions sont définies par décret en Conseil d'Etat.

« Les dépenses afférentes aux missions des centres visés par le présent article sont prises en charge par l'Etat, sans préjudice d'autres participations, notamment des collectivités locales.

« Les actions de réduction des risques sont conduites selon les orientations définies par un document national de référence approuvé par décret.

« Les personnes accueillies dans les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue bénéficient d'une prise en charge anonyme et gratuite. »

L'amendement n° 351, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Après l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Après l'article L. 3411-5 du code de la santé publique sont insérés trois articles ainsi rédigés :

« Art. L. 3411-6. _ La définition de la politique de réduction des risques en direction des usagers de drogue relève de l'Etat.

« Art. L. 3411-7. _ La politique de réduction des risques en direction des usagers de drogue vise à prévenir la transmission des infections, la mortalité par surdose par injection de drogue intraveineuse, et les dommages sociaux liés à la toxicomanie par des substances classées comme stupéfiants.

« Les actions conduites dans le cadre de cette politique le sont selon les orientations définies par un document de référence approuvé par décret.

« Art. L. 3411-8. _ Les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue relèvent du 9° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.

« Les dépenses afférentes aux missions des centres visés par le présent article sont prises en charge par l'Etat, sans préjudice d'autres participations, notamment des collectivités locales.

« Les personnes accueillies dans les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue bénéficient d'une prise en charge anonyme et gratuite. »

L'amendement n° 257, présenté par M. Seillier, est ainsi libellé :

« Après l'article 18 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. - L'article L. 3121-1 du code de la santé publique est rédigé comme suit :

« Art. L. 3121-1. - La définition des politiques de lutte contre le VIH, les infections sexuellement transmissibles relève de l'Etat. »

« La définition de la politique de réduction des risques et des dommages en direction des usagers de stupéfiants relève de l'Etat. »

« II. - Après l'article L. 3121-2 du même code, il est inséré deux articles L. 3121-3 et L. 3121-4 rédigés comme suit :

« Art. L. 3121-3. - La politique de réduction des risques en direction des usagers de drogues vise à prévenir la transmission des infections, les risques liés aux intoxications aiguës, et les dommages sanitaires psychologiques et sociaux résultants. »

« Art. L. 3121-4. - Les missions des dispositifs d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues relevant du 9° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles sont définies par décret.

« Les dépenses afférentes aux missions des dispositifs visés par le présent article sont prises en charge par l'Etat, sans préjudice d'autres participations, notamment des collectivités locales.

« Les personnes accueillies dans les dispositifs d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques et des dommages bénéficient d'une prise en charge anonyme et gratuite. »

La parole est à M. Bernard Plasait, pour présenter l'amendement n° 247.

M. Bernard Plasait. Monsieur le ministre, la politique de réduction des risques a fait la preuve de son caractère indispensable et il me semble donc qu'elle doit figurer dans la loi de santé publique.

Rappelons-nous que le sida, lorsqu'il a fait irruption dans le paysage sanitaire français, menaçait de mort toutes les personnes contaminées, d'ailleurs de plus en plus nombreuses.

Il fallait donc réagir, notamment et peut-être surtout en direction des toxicomanes, puisque les transmissions du VIH par voie intraveineuse étaient en constante augmentation. C'est la raison pour laquelle Mme Barzach avait, à l'époque, instauré courageusement le système de la vente libre des seringues, engageant ainsi la politique de réduction des risques.

Après une période déjà longue, il nous faut mesurer les résultats très importants et extrêmement spectaculaires de cette politique.

Tout d'abord, la politique de réduction des risques s'est traduite par une amélioration considérable de l'état sanitaire de la population toxicomane, mais aussi par une diminution très sensible du nombre de morts par overdose et, enfin, par une chute très importante du nombre de cas de sidas déclarés chaque année dans la population toxicomane. Ces résultats sont vraiment très spectaculaires puisque le nombre de morts est passé de près de 1 500 en 1992 à moins de 200 en 2002. Autrement dit, de nombreuses vies ont été sauvées.

Mais si ce résultat est très spectaculaire, il n'est pas pour autant complètement satisfaisant, notamment dans le domaine de la transmission du VHC, le virus de l'hépatite C, puisque, chaque année, 3 000 à 4 000 toxicomanes sont contaminés.

Voilà pourquoi il nous faut absolument renforcer la politique de réduction des risques en lui donnant une base légale, ce qui satisfera sans doute M. Chabroux qui faisait tout à l'heure état de la nécessité d'une définition claire de la politique de réduction des risques.

Une telle définition me paraît indispensable pour éviter certaines ambiguïtés. On a pu par le passé reprocher à la politique de réduction des risques d'être un peu en situation de monopole, d'absorber l'essentiel de l'énergie des acteurs qui se consacrent à la politique de lutte contre la toxicomanie.

Or la politique de réduction des risques ne peut être le seul moyen d'action du Gouvernement. Elle doit certes avoir toute sa place, mais elle doit aussi s'insérer dans une politique globale de santé publique. L'idée que l'on puisse accepter qu'une personne se drogue à condition qu'elle se « drogue propre » est évidemment insoutenable.

Cet amendement vise donc à la fois à affirmer le caractère indispensable de la politique de réduction des risques et à la resituer dans la politique générale de santé publique, qui commence par la prévention - la première chose à faire est bien évidemment d'éviter que de nouvelles personnes n'entrent dans la toxicomanie - et doit se poursuivre par une politique de soins et de prise en charge afin d'aider les toxicomanes à sortir de leur dépendance.

Cet amendement porte sur la définition de la politique de réduction des risques, sur le contrôle de ses grandes orientations par l'Etat, sur les dépenses afférentes aux centres d'accueil et d'accompagnement, qui doivent être financées par l'Etat, et, enfin, sur la garantie que la prise en charge se fera de façon anonyme et gratuite.

M. le président. La parole est à M. le ministre, pour défendre l'amendement n° 351.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je serai bref puisque l'amendement n° 351, à quelques différences de rédaction près, se rapproche beaucoup de l'amendement que vient de présenter M. Plasait, que je remercie de son initiative.

Ces deux amendements ont pour objet de donner une base légale à la politique de réduction des risques. Cette politique majeure de santé publique, il faut s'en souvenir, a été instituée au plus fort de l'épidémie de sida par Michèle Barzach, qui a, avec courage, autorisé la mise en vente libre des seringues. Elle s'est traduite par une diminution massive de la transmission du VIH chez les usagers de drogues par voie intraveineuse et a permis de diviser par cinq la mortalité par overdose.

Or, cette politique repose aujourd'hui encore sur une base expérimentale, sous forme d'une simple circulaire. Il convient donc de sécuriser le dispositif de réduction des risques, d'en assurer la pérennité sur une base légale, en l'incluant, comme vous l'avez dit, monsieur Plasait, dans une politique d'ensemble beaucoup plus vaste.

Tel est l'objet du présent amendement, qui affirme la responsabilité de l'Etat en matière de réduction des risques chez les usagers de drogues. Il donne une définition de la politique de réduction des risques qui sera complétée de manière plus concrète par un recueil de bonnes pratiques à destination des acteurs de terrain élaboré par les différents ministères concernés. Il pose aussi le principe du financement des structures de réduction des risques par l'Etat et prévoit enfin que les personnes accueillies dans ces structures bénéficient d'une prise en charge anonyme et gratuite, comme c'est déjà le cas.

Monsieur le président, l'amendement du Gouvernement étant sensiblement le même que celui de M. Plasait, le Gouvernement retirera son amendement dès lors que celui de M. Plasait serait adopté.

M. le président. L'amendement n° 257 n'est pas soutenu.

Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 247 ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Avis très favorable.

M. le président. La parole est à M. Bernard Plasait.

M. Bernard Plasait. Je tiens simplement à remercier très sincèrement M. le ministre.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote sur l'amendement n° 247.

M. Gilbert Chabroux. J'avais présenté un amendement n° 190, après l'article 1er, en vue d'apporter une sécurité juridique aux pratiques expérimentales de réduction des risques, notamment en matière de lutte contre la toxicomanie.

On m'a alors répondu qu'il fallait attendre la révision de la loi de 1970, qui devait intervenir prochainement.

Or, je découvre que des amendements visant à donner une base légale à la politique de réduction des risques sont présentés.

Très sincèrement, je m'en réjouis, et je suis heureux que l'argument qui m'avait été opposé n'ait pas été avancé à nouveau.

J'avais dit qu'on ne pouvait pas attendre la révision de la loi de 1970, et qu'il nous fallait en effet profiter de l'examen de ce projet de loi relatif à la politique de santé publique. C'est ce que vous faites finalement, et c'est bien, car cela va vraiment dans le bon sens. Des progrès considérables ont été réalisés ; une petite révolution culturelle a eu lieu. Je n'oublie pas ce qui avait été dit de cette politique de réduction des risques : on avait évoqué la « banalisation » d'un certain nombre de drogues, particulièrement du cannabis, et une idéologie permissive.

Vous avez rendu hommage à Michèle Barzach. Je me permettrai pour ma part de rendre également hommage à l'ancienne présidente de la mission interministérielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie, la MILDT, et au travail qui a été accompli par cette dernière avant le changement qui est intervenu - vous comprendrez ce que je veux dire - à la suite des critiques très vives dont elle a fait l'objet.

Lors de votre audition, monsieur le ministre, devant la commission d'enquête sénatoriale sur la politique nationale de lutte contre les drogues illicites, vous avez tenu des propos très sensibles. Vous avez dit que la drogue est un problème de santé publique plus que de police. Vous avez souligné les résultats, en termes sanitaires, de la politique de réduction des risques menée par la MILDT dans les années précédentes. Je préfère rappeler ce que vous avez déclaré, plutôt que d'imaginer que l'action sanitaire et sociale pourrait être sacrifiée et que les associations qui agissent sur le terrain - j'aurais aimé d'ailleurs qu'elles soient évoquées - soient privées des moyens et des subventions qui leur sont indispensables pour poursuivre leur tâche.

C'est donc un progrès remarquable qu'il faut saluer. Notre groupe votera donc l'amendement n° 247.

Néanmoins, nous souhaiterions avoir quelques précisions sur sa rédaction dont les termes, analogues à ceux de l'amendement n° 351 du Gouvernement, nous semblent trop vagues.

Nous voudrions savoir notamment comment les choses se passeront après le vote.

L'amendement prévoit dans sa première phrase : « La définition de la politique de réduction des risques en direction des usagers de drogues relève de l'Etat. » C'est une bonne disposition, mais elle ne suffit pas à nous éclairer. De même, nous sommes perplexes devant la phrase suivante : « Les actions de réduction des risques sont conduites selon les orientations définies par un document national de référence approuvé par décret. » Nous aimerions avoir une idée de la teneur, au moins dans ses grandes lignes, de ce document national de référence. Sur quoi votons-nous ? Quels engagements prenons-nous ?

Il est également question de « centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques » qui seront financés par l'Etat et d'autres participations, notamment des collectivités locales. Quelle sera la place des associations ? Pourront-elles continuer à jouer leur rôle ? Bénéficieront-elles d'aides ? Sans doute certains de ces centres d'accueil sont-ils associatifs. Mais les associations qui n'ont pas de centre d'accueil seront-elles aidées ou bien oubliées ?

Bien que de nombreuses interrogations demeurent à propos de cet amendement, nous apprécions le pas que vous franchissez dans la bonne direction.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Je souhaite rappeler à M. Chabroux que la commission avait sollicité le retrait de son amendement n° 190 visant à insérer un article additionnel après l'article 1er en attendant l'examen des amendements n°s 247 et 351 dont nous débattons en ce moment. Le fait que M. Chabroux ait préféré maintenir son amendement explique que ce dernier n'ait pas recueilli l'assentiment du Sénat.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je veux dire à M. Chabroux qu'il a eu tort, à mon avis, de déposer son amendement sous la forme d'un article additionnel après l'article 1er. Cela étant, abordant des aspects de politique pénale, son amendement n'aurait pas pu être retenu dans le cadre d'un texte de santé publique, et le Gouvernement aurait été conduit à émettre de toute façon un avis défavorable.

Néanmoins, monsieur Chabroux, je suis très sensible aux commentaires que vous venez de faire et je tiens à vous apporter les précisions que vous avez souhaitées.

A l'évidence, les associations continueront de jouer leur rôle, car leur travail de terrain est irremplaçable. Vous le savez, la politique en matière de lutte contre le sida et la toxicomanie que nous avons développée à Marseille s'appuie sur une collaboration avec les associations de terrain.

D'autre part, ces associations continueront à être financées, puisqu'elles sont pratiquement délégataires d'un service d'intérêt général. J'ai veillé à ce que, malgré les difficultés et les retards, les subventions leur soient accordées.

Par ailleurs, le décret nous permettra de mieux fixer l'organisation des différentes structures. Il y sera question des substitutions possibles, de l'organisation de la distribution des seringues dans des centres, des pharmacies, auprès d'automates ou de bus itinérants. Ce sont tous ces dispositifs qui seront évoqués et proposés.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 247.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 7, et l'amendement n° 351 n'a plus d'objet.