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Séance du 17 novembre 2005 (compte rendu intégral des débats)

Art. additionnels après l'art. 28
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006
Art. additionnel avant l'art. 29

Article 28 bis

I. - Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider le maintien temporaire de la prise en charge de certaines spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale dont le service médical rendu, apprécié par la Commission de la transparence, est insuffisant au regard des autres médicaments ou thérapies disponibles.

Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des spécialités pharmaceutiques concernées. Par dérogation au deuxième alinéa du I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations est fixée à 85 % pour ces spécialités.

II. - Les dispositions prévues au dernier alinéa de l'article L. 871-1 du même code ne s'appliquent pas aux spécialités mentionnées au I du présent article.

Par dérogation à l'article 6 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, l'organisme peut décider, lors du renouvellement du contrat, que tout ou partie de la participation de l'assuré en application du I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale n'est pas pris en charge pour ces spécialités.

III. - La radiation des spécialités concernées de la liste prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, ainsi que celle de leurs génériques au sens du 5° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique, inscrits le cas échéant sur la même liste postérieurement à la publication de l'arrêté mentionné au deuxième alinéa du I du présent article, intervient au plus tard le 1er janvier 2008.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, sur l'article.

M. Guy Fischer. Cet article porte sur le remboursement des médicaments de la classe des veinotoniques. Il a pour objet de créer un taux de remboursement de ces spécialités à 15 % pour les deux prochaines années, avant leur complet déremboursement.

Le remboursement des médicaments constitue un important poste de dépenses : il a représenté 30 % des dépenses de soins de ville en 2004. Il convient donc d'améliorer la législation sur ce sujet, nous en sommes d'accord. Cependant, la méthode que le Gouvernement a choisie ne nous paraît pas acceptable.

La question des déremboursements n'est pas nouvelle ! En 2003, 617 médicaments ont vu leur taux de remboursement passer de 65 % à 35 %, parce qu'ils ont un service médical rendu faible ou modéré. Le taux de 35 % est alors devenu une véritable auberge espagnole, où se sont côtoyés aussi bien les antihistaminiques que les anti-inflammatoires ou les expectorants.

Le critère prétendument médical de la politique du médicament est ainsi mis à mal, et l'on renvoie aux mutuelles, donc au porte-monnaie des assurés sociaux, le soin de payer la différence.

Les 221 médicaments dont on parle aujourd'hui, parmi lesquels se trouvent les 156 médicaments immédiatement déremboursés, prennent la suite sur la même liste.

Les dispositions de l'article dont il est question ici concernent la décision prise par M. le ministre de la santé de créer un nouveau taux de remboursement partiel, contre l'avis de la Haute Autorité de santé. Tels sont les arrangements conclus entre le ministère et l'industrie pharmaceutique ! Il faudra dresser la liste de tout ce qui a été concédé à cette dernière.

Je rappelle que la Haute Autorité de santé s'était clairement prononcée contre la création d'un nouveau taux minoré, expliquant qu'elle aboutirait « quasi inévitablement, à plus ou moins long terme, à élargir à d'autres médicaments cette prise en charge minimale ».

Finalement, nous assistons ici, une nouvelle fois, à la réduction du champ de l'assurance maladie, ce qui conduit à appliquer aux médicaments la logique du panier de soins. Il s'agit d'un alourdissement de la charge pour les assurés sociaux, sans la contrepartie d'une amélioration des services rendus.

C'est pourquoi cet article ne nous semble pas acceptable, quand bien même il tendrait à adoucir la facture en l'étalant dans le temps.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 71 est présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.

L'amendement n° 175 est présenté par MM. Fischer,  Muzeau et  Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Cet amendement vise à supprimer un article introduit par l'Assemblée nationale sur l'initiative du Gouvernement.

Cet article permet aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de prendre un arrêté, intervenant au plus tard le 1er janvier 2008, par lequel il serait possible de continuer à prendre en charge certaines spécialités pharmaceutiques dont le service médical rendu, apprécié par la commission de la transparence, est insuffisant au regard des autres médicaments ou thérapies disponibles. Ces derniers termes sont essentiels.

Lors de la présentation de cet article à l'Assemblée nationale, le ministre a indiqué que les médicaments visés par ce mécanisme transitoire étaient les veinotoniques. En effet, cette précision ne figure pas spécifiquement dans le projet de loi, car elle relève du domaine règlementaire.

Notre amendement de suppression vise à faire respecter une certaine cohérence de principe : si des médicaments sont déclarés à service médical rendu insuffisant, voire nul, par la commission de la transparence, c'est que leur efficacité n'est plus reconnue et qu'ils n'ont donc pas vocation à être pris en charge par l'assurance maladie, même partiellement.

J'ai cru comprendre que la mode était actuellement au patriotisme économique. Mais cela implique-t-il que des placebos puissent être remboursés, et cela alors que nous sommes dans la situation que nous connaissons ?

M. François Autain. Mais c'est déjà le cas ! Voyez l'homéopathie !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Il ne s'agit pas des placebos !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Vous allez pouvoir me l'expliquer, monsieur le ministre, mais permettez-moi de vous dire ce que je pense.

Il est vrai que les veinotoniques sont très utilisés par certains ou plutôt certaines de nos compatriotes...

M. Philippe Bas, ministre délégué. ...de préférence aux bas de contention.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Pour ma part, je conseille vivement les bas de contention, qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale, mais dont les effets sont plus durables.

M. Gérard Dériot, vice-président de la commission des affaires sociales. Ils sont remboursés, mais ils sont bien plus chers !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. En tout cas, les veinotoniques font tout de même l'objet d'une prémédication très répandue. Le Gouvernement en propose le remboursement à hauteur de 15 %.

Le patriotisme économique mis à part, nous pourrions aussi, me semble-t-il, conseiller à nos laboratoires nationaux de consacrer des fonds à la recherche de nouvelles molécules, plus efficaces.

Monsieur le ministre, pourquoi des médecins traitants ne prescriraient-ils pas en priorité des médicaments ou des thérapies plus efficaces dès lors qu'ils sont disponibles ?

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 175.

M. Guy Fischer. Je tiens à rappeler une nouvelle fois que, jusqu'à la crise pétrolière, l'industrie pharmaceutique était la plus profitable au monde.

Or les dispositions relatives au déremboursement des médicaments sont autant de cadeaux faits aux entreprises pharmaceutiques qui régissent seules, selon le bon vouloir de leurs investisseurs, le niveau de qualité des soins dans notre pays.

C'est pourquoi nous ne pouvons plus nous contenter des bonnes intentions de l'industrie pharmaceutique, qui revendique haut et fort la liberté d'entreprendre !

Aujourd'hui, cette industrie aspire à écouler ses produits au meilleur prix prétextant que c'est à cette condition qu'elle pourra trouver des molécules innovantes. Or on ne voit rien venir...

Soit l'industrie modifie à la marge les molécules déjà tombées dans le domaine public - François Autain a développé ce sujet - afin de faire durer leurs brevets, prolonger leur rentabilité et bénéficier d'une nouvelle période de protection pour leurs produits en commercialisant un médicament prétendument nouveau ; soit elle s'évertue à multiplier les médicaments agissant sur des pathologies pour lesquelles nous disposons déjà de nombreux traitements.

Il existe ainsi plusieurs dizaines de médicaments contre l'hypertension artérielle : on sait aujourd'hui parfaitement la traiter et la palette des médicaments est suffisante. Mais, comme c'est une pathologie très courante et que le marché est porteur - en 2004, la sécurité sociale a remboursé pour 872 millions d'euros d'hypotenseurs -, les industries préfèrent se concentrer sur ce marché, dont la solvabilité est assurée par la sécurité sociale.

Il est urgent de réintégrer les citoyens dans la politique du médicament, dont la production ne peut être traitée comme n'importe quelle autre.

La propriété de ces produits est à revoir. La place à accorder à la recherche et à l'innovation est à encadrer, tout comme d'ailleurs celle de la promotion, sous toutes ses formes, y compris celle qui se présente comme une formation des personnels médicaux. La répartition des pouvoirs entre politique et expertise est à redéfinir.

Une enquête publiée dans la revue scientifique britannique Nature révèle les liens étroits existant entre des chercheurs et des médecins experts, d'une part, et les firmes pharmaceutiques, d'autre part. On y lit que 35 % des chercheurs qui établissent, souvent au nom de sociétés savantes, des recommandations pour les règles de bon usage des médicaments, avouent avoir déjà rencontré un conflit d'intérêts. En revanche, la moitié des notices publiées ne mentionnent aucun détail sur les conflits d'intérêts de leurs auteurs !

Telles sont les raisons pour lesquelles il y a urgence à repenser, par la politique, par le débat citoyen, la place du médicament dans notre société.

M. le président. L'amendement n° 97, présenté par M. Leclerc, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du I de cet article par les mots :

mais conservent une utilité médicale en raison de l'absence d'alternative médicamenteuse et des risques de transfert de prescription sur d'autres médicaments.

La parole est à M. Dominique Leclerc.

M. Dominique Leclerc. Je ne prétends pas, par cet amendement, revenir sur la décision d'instaurer un taux de remboursement à 15 %. Je souhaite simplement préciser la notion d'utilité médicale des médicaments.

Jusqu'à présent, cette utilité leur était reconnue à travers une autorisation de mise sur le marché. Il doit être clairement établi que les médicaments dont le taux de remboursement sera dorénavant à 15 % conservent une utilité médicale, et ce en raison de l'absence d'alternative médicamenteuse ou de l'existence de risques en cas de transfert vers d'autres médicaments.

Je ne suis pas médecin : c'est donc très modestement que je m'exprimerai devant cette assemblée qui en compte quelques-uns.

La médecine, nous le savons tous, n'est pas une science exacte et, malheureusement, qu'on le veuille ou non, le médicament n'est pas porteur de plus de certitude.

Les autorisations de mise sur le marché sont délivrées à une certaine date ; or, l'expertise, l'évaluation, la connaissance et même les exigences évoluent dans le temps. D'où la difficulté de l'appréciation portée sur l'utilité de tel ou tel médicament !

L'amendement n° 97 s'inscrit dans cette logique : je tiens à ce que le taux de remboursement reflète l'utilité médicale du moment.

François Autain évoquait certaines pratiques de mises sur le marché autorisées sur le fondement de l'utilité médicale, alors qu'il ne s'agit que de nouveaux dosages, le tout afin d'éviter la diffusion, sous forme de génériques, de spécialités anciennes. Je pense en particulier à un médicament qui existait avec un dosage de 850 milligrammes et qu'on a « renouvelé » avec un dosage à 1 000 milligrammes, alors même que le générique correspondant existe !

Au passage, je tiens à remercier nos deux ministres d'avoir pris en compte la responsabilité d'un professionnel de santé dans la politique du générique, celle du pharmacien.

En effet, depuis cinq ans que les génériques sont apparus sur le marché, si un client lui demande tel médicament, que ce soit dans sa version ancienne ou dans sa version nouvelle, dans 60 % des cas en moyenne, le pharmacien lui délivre le générique ; pour le Mopral ou l'Inexium, qu'a cités François Autain, ce taux atteint même 80 %.

C'est pourquoi la profession s'est élevée contre un tarif forfaitaire de responsabilité implacable, systématique, dans des délais trop courts.

Je me réjouis donc que l'on prenne en compte la responsabilité de tous les partenaires de la chaîne du médicament, étant entendu que le pharmacien y tient une place essentielle.

Enfin, dernière réflexion, s'agissant du taux de remboursement de 15 %, vous évoquiez tout à l'heure les problèmes qu'allaient rencontrer les mutuelles. Comme je vous l'ai dit en commission, on peut les comprendre. Toutefois, pour apprécier la situation, il ne faut pas oublier de prendre en compte les trente affections de longue durée, ALD, dont nous avions renforcé le contrôle, je vous rappelle au passage, mes chers collègues, dans la réforme que nous avons votée en 2004, au titre de la rationalisation de la dépense médicalisée.

Aujourd'hui, ces ALD représentent 58 % de la dépense des médicaments pour un huitième des patients. Entrent dans le dispositif 400 000 personnes par an, même si, évidemment, un certain nombre d'entre elles le quittent aussi. Ce sont autant de cas pour lesquelles les mutuelles n'ont plus à assumer le remboursement de leur part puisque, par définition, le médicament est pris en charge à 100 % par la caisse d'assurance maladie ; elles font donc une économie d'autant.

Dans un langage plus politicien - je vais vous bousculer quelque peu, chers collègues ! - j'ai envie de vous dire qu'à l'instar des régions qui, avant les transferts effectifs, en ont profité pour augmenter les impôts de 20 % à 50 %, les mutuelles crient fort et menacent d'augmenter leurs tarifs, en oubliant les économies qu'elles réalisent dans le cadre du dispositif ALD !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission demande à M. le rapporteur pour avis et à M. Autain de bien vouloir retirer les amendements de suppression nos 71 et 175.

Elle souhaite également profiter de l'occasion pour interroger le ministre, afin qu'il nous confirme que le dispositif de transition proposé dans l'article 28 bis ne vise que les veinotoniques et aucune autre classe de médicaments.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Absolument !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Permettez-moi d'ajouter une remarque à titre personnelle.

Chaque fois que nous prenons des mesures de cette nature - c'est vrai, par exemple, pour le tabac, dont la taxation n'a cessé de progresser -, il s'ensuit des problèmes économiques, industriels et d'emploi. Il est vrai qu'il est difficile de concilier le maintien des emplois et de certaines activités avec des mesures destinées à alléger le poids de la charge, donc des dépenses, de la sécurité sociale. Monsieur le ministre, j'aimerais bien qu'un jour on puisse entendre le ministre de l'industrie ou connaître la position du Gouvernement sur les mesures d'accompagnement qu'il a l'intention de prendre pour aider ces entreprises à se reconvertir ou à faire face à des situations difficiles.

S'il y a suffisamment de lisibilité dans le temps, les entreprises peuvent se préparer à ces conversions nécessaires. Mais quand les décisions sont prises brutalement, cela pose un problème immédiat sur le plan de l'emploi.

S'agissant de l'amendement n° 97, la commission sollicite l'avis du Gouvernement. M. Leclerc soulève une question intéressante en signalant que les médicaments à service médical rendu insuffisant conservent une utilité médicale. Nous nous sommes déjà exprimés tous les deux sur ce point, monsieur le ministre, mais peut-être serait-il utile de rassurer M. Leclerc.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Comme la commission, le Gouvernement souhaite le retrait des amendements de suppression nos 71 et 175. A défaut, il serait dans l'obligation d'émettre un avis défavorable.

En effet, nous avons pris la décision de ne pas dérembourser totalement et immédiatement, comme un certain nombre d'autres médicaments, les médicaments de cette classe -  je confirme à M. Vasselle qu'il s'agit exclusivement des veinotoniques -...

M. François Autain. Et les vasodilatateurs !

M. Philippe Bas, ministre délégué. C'est la même famille.

M. Bernard Cazeau. Ce n'est pas la même chose !

M. Philippe Bas, ministre délégué. ...qui ont un effet thérapeutique réel, lequel ne justifie cependant pas leur prise en charge par la sécurité sociale. C'est pour cette raison que, dans deux ans, ils seront déremboursés.

Or ces médicaments sont très utilisés en France - c'est presque une spécialité française ! - puisque quatre-vingt-dix millions de boîtes de veinotoniques sont vendues ! Cela signifie qu'entre deux millions et cinq millions de personnes en consomment- je ne connais pas le nombre exact !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Allez voir dans les armoires à pharmacie de certaines personnes, les boîtes sont pleines !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Je ne peux effectivement pas vous assurer que ces personnes consomment intégralement le contenu des boîtes. Nous ne sommes pas dans la salle de bain des Français !

Ce que je veux expliquer, c'est que, s'agissant de médicaments « d'habitude » et dont la consommation est aussi importante, il faut s'accorder une période de transition. Nous avons donc prévu un délai de deux ans, afin d'éviter un choc brutal, aussi bien aux patients qu'aux producteurs de ces médicaments.

S'agissant de l'amendement n° 97, je souhaite que M. Leclerc accepte de le retirer. En effet, monsieur le sénateur, les critères que vous avez à l'esprit font déjà partie des bonnes pratiques de la Haute Autorité de santé. Vouloir les consigner dans la loi risque de provoquer des complications juridiques, voire des contentieux très lourds. Il faut faire confiance à l'appréciation scientifique, qui obéit au même esprit que celui qui sous-tend votre amendement.

M. le président. Monsieur le rapporteur pour avis, accédez-vous à la demande de retrait conjointe de la commission et du Gouvernement ?

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. C'est extraordinaire, nous sommes un pays vraiment à part !

M. Philippe Bas, ministre délégué. C'est vrai !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Vous nous expliquez finalement que j'ai raison, mais que vous avez besoin de temps, en raison du nombre de boîtes vendues - 90 millions - et des emplois que cela représente. Patriotisme, patriotisme !

Nous sommes là depuis plusieurs jours pour tenter de maîtriser les dépenses. Un certain nombre de professionnels étant présents dans l'hémicycle, je ne vais pas risquer d'ouvrir une consultation médicale... qui ne serait pas remboursée par la sécurité sociale ! (Sourires.)

M. François Autain. Elle rembourse de moins en moins !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Mais il nous reste encore beaucoup à faire avant de parvenir à maîtriser les dépenses.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Nous y arriverons !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Vous êtes optimiste ! Vous êtes aussi jeune et dynamique ; il est certain que vous y arriverez. Mais il faudra quand même beaucoup de sang et de larmes !

Certes, il est des situations économiques, des situations de l'emploi dont il faut tenir compte. Mais ne conviendrait-il pas, sur le plan stratégique, de guider les entreprises vers la recherche de molécules plus efficaces ? Les laboratoires qui fabriquent des « mono-produits » doivent être conscients du risque qu'ils prennent et il faudra mettre à profit ces deux ans pour expliquer aux fabricants de veinotoniques qu'ils doivent prendre une autre orientation ou produire des médicaments plus efficaces.

Cela dit, pour ne pas vous compliquer la vie, monsieur le ministre, je retire mon amendement.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Je vous remercie.

M. le président. L'amendement n° 71 est retiré.

Monsieur Autain, acceptez-vous de retirer l'amendement n° 175 ?

M. François Autain. Monsieur le président, nous le maintenons, et même plutôt deux fois qu'une !

En effet, une confusion est faite entre la défense des intérêts économiques des laboratoires, que je comprends très bien, et la mise en oeuvre d'une politique de santé publique, avec tout ce que cela comporte.

Si les médicaments que l'on retire du marché ne sont pas vraiment efficaces, il n'y a aucune raison d'envisager un remboursement de 15 % pendant une période de deux ans pour certains d'entre eux. Sur le plan de la santé, cela n'a absolument aucun sens !

Dites franchement que vous n'avez pas voulu pénaliser les laboratoires, ce que je comprends aussi, mais alors ces dépenses ne doivent pas être imputées à la sécurité sociale. Certes, cette dernière est bonne fille ! Elle a même tendance à payer un plus que ce que lui permettent ses moyens et vous en profitez... C'est l'État qui devrait pourvoir au manque à gagner résultant du retrait du marché de ces médicaments ; c'est en tout cas comme cela que je conçois les choses.

De plus, monsieur le ministre, alors que vous parlez toujours avec beaucoup de respect de la Haute autorité de santé, tout à coup, vous ne respectez pas la recommandation qu'elle émet. Vous commettez là une faute !

Un autre élément est très important - j'y reviendrai tout à l'heure à propos de l'amendement n° 97 de notre collègue Leclerc -, c'est le fait que, dans notre pays, les médecins ont tendance à prescrire beaucoup plus de médicaments qu'aux Pays-Bas, par exemple. Ils ne savent pas conclure une consultation sans prescrire, convaincus que les prescriptions satisfont les malades et qu'à défaut ces derniers ne reviendraient plus consulter. Il s'agit d'un profond malentendu, car les malades demandent non pas des prescriptions, mais simplement des conseils. Par conséquent, on aura beau retirer des médicaments du marché, si le comportement des médecins ne change pas, ces derniers prescriront des médicaments de remplacement qui seront peut-être plus efficaces, mais qui présenteront aussi des effets indésirables beaucoup plus importants ! C'est un vrai problème, monsieur le ministre !

Je saisis cette opportunité pour revenir sur les 675 millions d'euros que vous attendez cette année. En réalité, l'économie ne sera que de 400 millions d'euros, car il faut déduire les indemnités journalières dues aux arrêts de travail. Par conséquent, la maîtrise médicalisée des dépenses ne marche pas, les médecins n'ayant pas, en raison du comportement que j'évoquais, respecté leur engagement s'agissant de la prescription des statines, des antibiotiques et des psychotropes !

Cet article 28 bis n'ayant rien à voir avec des impératifs de santé publique, nous maintenons notre amendement de suppression.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. Cet imbroglio est dû en réalité à l'attitude du Gouvernement !

Il a été décidé par un comité d'experts que le service médical rendu de certains médicaments était insuffisant, et cela depuis plusieurs années, puisque le système était déjà en place du temps de Martine Aubry. Aujourd'hui, ces médicaments comprennent des placebos et des médicaments qualifiés « de confort », comme les veinotoniques, dont, soit dit en passant, nous aurions bien besoin en ce moment, étant donné le long laps de temps que nous passons assis ! (Sourires.)

A moins, bien sûr, d'un accord avec les industries pharmaceutiques - ce que le ministre a plus ou moins laissé entendre -, je ne comprends pas pourquoi on n'applique pas ce que les experts ont mis en apparence à travers ce service médical rendu.

Monsieur le ministre, tantôt vous nous faites la morale parce que nous ne sommes pas assez rigoureux, tantôt c'est vous qui êtes laxistes pour des raisons de négociations, souterraines d'ailleurs, avec les industries pharmaceutiques ! Mais, rassurez-vous, le laboratoire Fabre ne sera pas en faillite s'il n'y a plus le Daflon ! Il faudrait savoir si la maîtrise médicalisée est surveillée par un ministre rigoureux ou par un ministre laxiste !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 175.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Leclerc, l'amendement n° 97 est-il maintenu ?

M. Dominique Leclerc. Cet amendement a pour objet de redéfinir l'intérêt médical des spécialités pharmaceutiques, dont le taux de remboursement ne sera plus que de 15 %. Nous avons tous compris que nous nous trouvions dans une période transitoire destinée à préserver certains intérêts - il n'y a pas de mystère là-dessus -, mais il faut bien admettre aussi que l'appréciation du service médical rendu, le SMR, peut être fluctuante.

Par ailleurs, je le sais, une enveloppe est attribuée à la politique du médicament, et je ne suis pas du tout choqué par le fait qu'il faille retirer de la liste des médicaments dont le SMR peut avoir fluctué au cours des années, pour y intégrer des médicaments innovants, nouveaux et plus coûteux.

Mon amendement, j'y insiste, ne vise qu'à repréciser la définition médicale. Ainsi, les veinotoniques qui ont été évoqués tout à l'heure ont aujourd'hui toute leur place dans une thérapie. Toutefois, comme M. le ministre a évoqué des risques de contentieux que je suis incapable d'évaluer, dans un souci d'apaisement, je retire mon amendement.

M. le président. L'amendement n° 97 est retiré.

Je mets aux voix l'article 28 bis.

(L'article 28 bis est adopté.)

Art. 28 bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006
Art. 29

Article additionnel avant l'article 29

M. le président. L'amendement n° 176, présenté par MM. Fischer,  Muzeau et  Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

A compter de la publication de la loi n°   du    relative au financement de la sécurité sociale pour 2006, il est engagé par l'Etat une négociation avec les représentants des professions de santé médicaux et paramédicaux, les usagers du système de soins et les élus de la nation afin de mettre en oeuvre un plan de présence homogène sur l'ensemble du territoire national.

 

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à proposer des mesures de nature à favoriser une meilleure présence des professionnels de santé sur tout le territoire. Ainsi, je souhaite répondre à l'urgence de rétablir une égalité d'accès aux soins de toutes les populations, qu'il s'agisse des populations urbaines ou rurales.

À ce titre, je propose que soit engagée le plus rapidement possible une négociation rassemblant tous les acteurs concernés par la santé, c'est-à-dire les professionnels de santé médicaux et paramédicaux, les usagers et les élus, afin de redéfinir la répartition territoriale de notre système de santé, ainsi que ses objectifs prioritaires. Tout le monde devrait être d'accord sur ce point : il faut mettre un frein à une présence médicale trop inégalitaire.

Depuis bien longtemps, cette inégalité dépasse d'ailleurs la simple opposition entre la ville et la campagne. En effet, au coeur même des villes, des inégalités se creusent en fonction non seulement des quartiers, mais également du type de conventionnement des médecins, comme l'a récemment montré le premier Atlas de la santé en Ile-de-France.

Cette étude révèle de profondes disparités territoriales en termes d'espérance de vie et de mortalité infantile ; celles-ci sont les conséquences directes d'un accès aux soins inégal au sein même de cette région. Il faut donc repenser un mode d'installation des praticiens qui ne répond pas en priorité à l'impératif d'égal accès au système de santé.

Une étude de la DRESS, la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, parue à la fin du mois de septembre et relative à l'affectation des médecins à l'issue des épreuves classantes nationales illustre ce problème.

Ainsi, pour ce qui concerne le choix des filières d'internat, 971 postes d'internes en médecine générale sur 2 400 postes offerts n'ont pas été pourvus, dont 600 postes dans les régions du nord de la France, qui sont socialement et économiquement touchées. En revanche, les 144 places de spécialités médicales offertes à Paris ont bien évidemment été pourvues en premier.

Il est temps d'aborder les questions de fond.

Le Gouvernement doit se positionner clairement face aux propositions qui lui sont faites. Monsieur le ministre, comment entendez-vous réorganiser la formation médicale initiale ? Il semble que des plans pluriannuels régissant le numerus clausus soient indispensables pour éviter de prolonger indéfiniment, comme M. le ministre de la santé et de la solidarité l'a récemment annoncé, l'âge d'exercice des médecins.

N'est-il pas, par ailleurs, nécessaire d'envisager une régionalisation en fonction des besoins de santé, tout en tenant compte des capacités de formation des universités ? Mais aussi ne faut-il pas préciser la place que l'on souhaite réserver aux praticiens de santé titulaires d'un diplôme hors Union européenne, les PADHUE, car ces médecins étrangers rendent de nombreux services au système médical français, sans pour autant bénéficier d'un mode de recrutement clair. Et je ne parle pas de leur mode de rémunération ! Comment comptez-vous favoriser le regroupement des professionnels de santé ? Quel avenir réservez-vous aux maisons médicales de garde ? Le mécontentement est fort ; nous aurons certainement l'occasion d'y revenir lors de l'examen de l'article 30.

En tout cas, il est clair que nous ne pourrons traiter l'égal accès aux soins sur notre territoire que par le biais d'une politique d'aménagement du territoire volontaire, dotée de moyens qui soient à la hauteur des enjeux.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission n'a pas émis un avis favorable sur cet amendement, mais nous allons voir si le Gouvernement donne raison à M. Fischer ou au rapporteur...

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Au demeurant, pour ce qui concerne les études médicales, je précise que nous allons augmenter le numerus clausus, qui s'élèvera à 7 000 places en 2006. S'agissant des généralistes, par rapport à l'année dernière, deux cents postes supplémentaires ont été pourvus cette année.

M. Guy Fischer. J'ai parlé de la répartition médicale !

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Certes, monsieur le ministre, le numerus clausus a été augmenté. Il n'empêche que, cette année, au moment du choix qui fait suite aux épreuves de l'examen classant national, près de mille postes d'internes en médecine générale n'ont pas été pourvus. Plus de 600 candidats ont préféré redoubler plutôt que de choisir l'internat en médecine générale. Il y a donc là un vrai problème ! Et ce n'est pas une augmentation du numerus clausus qui permettra de répondre à cette situation !

En effet, paradoxalement, ce n'est pas le nombre total des médecins qui pose problème, car il n'y en a jamais eu autant - si l'on inclut les départements d'outre-mer, on compte 212 000 médecins -, mais leur répartition. Si l'on veut s'attaquer résolument au problème du déséquilibre de la présence médicale sur notre territoire, en espérant avoir quelques chances de réussir, nous ne pourrons pas échapper, d'une manière ou d'une autre, à une régulation de l'installation des jeunes médecins. Néanmoins, je doute que le Gouvernement ait vraiment cette volonté.

Pourtant il serait absolument nécessaire que des mesures beaucoup plus fortes soient prises. Il faudrait notamment rendre la médecine générale beaucoup plus attractive, appliquer les textes qui existent et publier les décrets d'application. Où en est, par exemple, le texte permettant aux étudiants d'effectuer un stage chez un médecin généraliste au cours du deuxième cycle ? Je sais que vous ne me répondrez pas, monsieur le ministre, mais je pose tout de même la question -  on ne sait jamais ! - parce que je reçois des courriers à ce propos.

Il faut également rompre l'isolement du médecin généraliste, en favorisant la création de maisons médicales pluridisciplinaires, et ne pas écarter certains modes de rémunération qui ne recueillent pas forcément la faveur des médecins : la rémunération à la fonction ne doit pas être taboue. Voilà un certain nombre de mesures sans lesquelles une véritable catastrophe démographique risque de se produire, car la médecine générale sera désertée.

On a bien érigé la médecine générale en spécialité, mais sans en tirer toutes les conséquences financières ; et je ne pense pas que vous allez prendre une mesure en ce sens. À partir du moment où la médecine générale est considérée comme une spécialité, il faudrait supprimer la barrière entre la tarification en C et en CS.

Si la fonction d'omnipraticien généraliste était revalorisée, on aurait moins de difficultés à trouver de jeunes médecins acceptant de s'installer dans des régions sous-médicalisées.

Reste la solution qui semble avoir été retenue en Allemagne, à savoir donner aux pharmaciens et aux infirmières, après un stage de six semaines, le droit de prescrire des médicaments. À mon avis, si nous nous orientons vers cette voie, nous sommes mal partis !

M. le président. La parole est à M. Hugues Portelli.

M. Hugues Portelli. Je ne me prononcerai pas sur le fond de cet amendement, car j'en suis bien incapable ; je fais confiance au rapporteur. Je voudrais simplement dire qu'à mon humble avis cet amendement est de nature réglementaire. Ce n'est d'ailleurs pas le premier, ni sans doute, malheureusement, le dernier ! Vu le nombre d'amendements que nous devons examiner, il serait plus sain que nous nous contentions d'étudier les dispositions de nature législative !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Tout à fait ! Ces amendements devraient être irrecevables ! Il faut modifier notre règlement intérieur !

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. Je rejoins l'avis de M. Autain !

M. le président. Très bien ! Nous allons pouvoir procéder au vote en toute connaissance de cause.

M. François Autain. Ne vous réjouissez pas trop vite !

M. le président. Je suis tout simplement heureux de cette convergence de vues, mon cher collègue !

Je mets aux voix l'amendement n° 176.

(L'amendement n'est pas adopté.)