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Séance du 17 novembre 2005 (compte rendu intégral des débats)

Art. additionnel avant l'art. 29
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006
Art. additionnel après l'art. 29

Article 29

I. - Après l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-5-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-5-4. - Un décret prévoit la durée pendant laquelle les dispositions prises en application du 18° de l'article L. 162-5, du cinquième alinéa de l'article L. 162-5-3 et du troisième alinéa de l'article L. 162-26 ne sont pas applicables aux consultations assurées ou prescrites par un médecin généraliste installé pour la première fois en exercice libéral. Il prévoit également la durée pendant laquelle les mêmes dispositions ne sont pas applicables à un médecin généraliste qui s'installe dans une zone définie par la mission régionale de santé mentionnée à l'article  L. 162-47. »

II. - Dans le 4° du I de l'article L. 162-14-1 du même code, après les mots : « à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique, » sont insérés les mots : « ou le remplacement de professionnels de santé libéraux, ».

M. le président. L'amendement n° 177, présenté par MM. Fischer,  Muzeau et  Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale, après les mots :

médecin généraliste

insérer les mots :

ou spécialiste

 

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Je sais qu'un certain nombre de nos collègues, dont MM. Vasselle, Gélard et vous-même, monsieur Portelli, souhaiteraient aménager le règlement du Sénat afin que l'on ne discute plus en séance publique de ce qu'ils considèrent comme de nature réglementaire. Mais, mon cher collègue, lors d'un débat tel que celui que nous avons actuellement, il faut bien que nous traitions des problèmes qui se posent. De toute façon, on reparlera sûrement de la question.

M. François Autain. On a déjà eu ce débat !

M. Guy Fischer. Certes, mais la majorité le remettra certainement à l'ordre du jour.

J'en viens à l'amendement n° 177.

L'article 29 du projet de loi est une première entorse au principe du médecin traitant. Il prévoit, en effet, certaines dérogations permettant de ne pas pénaliser les médecins généralistes qui décideraient de s'installer pour la première fois en zone déficitaire en médecins.

Monsieur le ministre, vous justifiez ces mesures en faisant valoir le fait que ces médecins encourent le risque que les patients ne s'adressent pas à eux, de peur d'être sanctionnés dans leurs remboursements pour non-respect du parcours de soins, et vous ne voulez pas handicaper ces nouveaux médecins dans leur recherche de clientèle. Cela nous semble contradictoire avec les propos que vous avez tenus sur le médecin traitant, lors de l'examen de la réforme de la sécurité sociale au cours de l'été 2004.

À ceux qui, comme nous, s'étaient insurgés contre cette nouvelle barrière dans l'accès aux soins, vous avez répondu que c'était pure exagération. À ceux qui, comme nous encore, ont rejeté cette mesure en ce qu'elle constituait une inégalité de traitement entre les assurés sociaux et dessinait le visage d'une médecine à deux vitesses, vous avez répondu que c'était pur fantasme.

Or, aujourd'hui, vous reconnaissez à mots couverts que cette mesure ne permet effectivement pas à chaque assuré social de choisir son praticien, puisque vous assouplissez le système ! Cela prouve bien qu'il y a un « raté » dans votre dispositif et dans la conception qui est la vôtre du principe du médecin traitant.

Concrètement, il suscite des problèmes non seulement pour les patients, que la visite à un nouveau médecin généraliste pourrait pénaliser, mais aussi pour les professionnels nouvellement installés, dont la constitution d'une clientèle est compromise par les sanctions qui menacent les assurés sociaux sortant du parcours de soins.

On peut d'ailleurs s'interroger sur l'utilité de cet assouplissement, puisque vous nous aviez affirmé, toujours au moment de l'adoption de la réforme, que l'on pourrait librement changer de médecin traitant, à condition d'en faire la déclaration à sa caisse primaire d'assurance maladie.

Nous soutenons néanmoins cet assouplissement du principe du médecin traitant, à défaut de sa suppression, que nous réclamions. Mais il faut aller jusqu'au bout de votre logique et admettre qu'un médecin spécialiste puisse être déclaré comme médecin traitant. Un assouplissement cohérent du dispositif doit donc prévoir le cas de l'installation d'un nouveau spécialiste qui pourrait être choisi comme médecin traitant.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il serait intéressant d'entendre le Gouvernement sur cet amendement. Une solution a été trouvée pour les médecins généralistes. S'applique-t-elle pareillement aux médecins spécialistes ? Si tel est le cas, je ne vois pas les raisons qui pourraient justifier un traitement législatif particulier pour ces derniers. Il est important, monsieur le ministre, que vous puissiez nous éclairer.

M. Guy Fischer. C'est une bonne question !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. En principe, monsieur Fischer, les spécialistes ne sont pas désignés comme médecins traitants ; 99 % de ces derniers sont des généralistes. Les dispositions qui ont été prises afin de faciliter l'installation des généralistes, en leur permettant de faire exception, en quelque sorte, aux implications normales de la règle du médecin traitant, ne sont pas nécessaires pour les spécialistes. En effet, ceux-ci ne rencontrent pas les mêmes problèmes. C'est la raison pour laquelle nous n'avons pas prévu de leur étendre le système que nous avons proposé pour les généralistes. Aussi, le Gouvernement émet un avis défavorable sur votre amendement.

M. le président. Quel est maintenant l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 177.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 111, présenté par M. Mercier et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :

Après les mots :

médecin généraliste

rédiger comme suit la fin de la première phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale :

nouvellement installé en exercice libéral

La parole est à M. Adrien Giraud.

M. Adrien Giraud. Cet amendement vise à élargir la dérogation au parcours de soins qu'institue le PLFSS pour 2006 au profit des médecins généralistes installés pour la première fois en exercice libéral. Cette dérogation, à notre avis, va dans le bon sens. Elle est nécessaire pour que les généralistes puissent se constituer une clientèle.

Cependant, nous souhaitons qu'elle profite non seulement au jeune médecin libéral fraîchement installé, mais également au médecin qui déciderait de reprendre une activité libérale après un temps d'interruption.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je remercie notre collègue d'avoir exposé avec concision les motifs de son amendement. J'aimerais que nous en prenions tous exemple, afin d'examiner rapidement les différents amendements. On peut être aussi efficace en quelques secondes qu'en cinq ou sept minutes !

Cela dit, cher collègue, je pense que votre amendement est satisfait. Toutefois, j'aimerais que M. le ministre nous le confirme. Un jeune médecin qui s'installe bénéficie de dispositions dérogatoires. Celles-ci sont-elles aussi applicables à un médecin qui change de lieu d'exercice ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Non !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Soit. Mais il serait peut-être nécessaire d'envisager que les choses évoluent, monsieur le ministre.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur Giraud, le Gouvernement veut favoriser l'installation des jeunes médecins, mais il ne cherche pas à favoriser la réinstallation d'un médecin qui souhaiterait quitter la région où il est installé pour ouvrir, par exemple, un nouveau cabinet sur la Côte d'Azur ou dans une autre région.

MM. Gérard Dériot et Alain Vasselle, rapporteurs. Il est question ici des zones de revitalisation rurales...

M. Bernard Cazeau. Ou des zones déficitaires !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Pour les médecins se réinstallant en zone rurale la dérogation est déjà prévue. En revanche, nous ne voulons pas favoriser les transferts de cabinets qui s'opéreraient d'une région à l'autre.

M. le président. Quel est maintenant l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Compte tenu des informations que vient de nous donner M. le ministre, je demande à Adrien Giraud de bien vouloir retirer son amendement. En effet, des mesures législatives ou réglementaires permettent d'ores et déjà de lui donner satisfaction, s'agissant des zones qu'il visait.

M. le président. Monsieur Giraud, l'amendement n° 111 est-il maintenu ?

M. Adrien Giraud. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 111 est retiré.

L'amendement n° 178, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter la première phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale par les mots :

ou exerçant dans un centre de santé nouvellement agréé

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Les centres de santé bénéficient, aux termes de l'article L 162-14 du code de la sécurité sociale et de l'article 108 de la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux, des aides à l'installation ou au maintien dans les zones définies par l'article L. 162-47 du même code.

Dans un souci de cohérence, et afin de ne pas pénaliser les centres de santé qui souhaitent s'implanter dans ces zones déficitaires en offre de soins, il convient d'étendre cette disposition aux professionnels exerçant dans un centre de santé nouvellement agréé.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je félicite M. Fischer de la concision de son exposé.

M. François Autain. N'en faites pas trop !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Autain, vous aviez montré l'exemple tout à l'heure, mais vous vous êtes dédit par la suite, le naturel revenant au grand galop ! (Rires.)

Nous sollicitons l'avis du Gouvernement sur cet amendement. Celui-ci, comme ceux de la même série, ont tous plus ou moins le même objet, à savoir favoriser l'installation des médecins en zone rurale. Dans le cas présent, M. Fischer vise les médecins qui s'installent dans les centres de santé.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Le problème ne se pose pas de la même façon selon qu'il s'agit de l'installation d'un jeune généraliste libéral ou du développement d'un centre de santé. Les modes de financement sont différents. Le Gouvernement souhaite s'en tenir aux dispositions qui figurent dans l'article 29, sans les étendre aux centres de santé. Aussi, il émet un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Nous faisons des efforts de concision, et nous ne sommes pas payés de retour ! (Sourires.)

En l'occurrence, M. le ministre démontre qu'il existe une discrimination entre les professions libérales et les centres de santé. Est-ce à dire que le Gouvernement considère que ces derniers ne servent à rien ? Pour notre part, nous considérons qu'ils ont un rôle à jouer. Je ne comprends pas cette discrimination qui les touche. En tout cas, cela ne va pas nous inciter à faire court ! (Rires.)

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. Je regrette qu'on ne puisse pas étendre aux centres de santé les dispositions prévues à l'article 29 du présent projet. La problématique est identique à celle des médecins généralistes qui s'installent pour la première fois en exercice libéral. De plus, vous le savez très bien, ce sont les zones déficitaires qui sont plus particulièrement concernées. Je ne comprends pas du tout la dialectique de M. le ministre.

D'ailleurs, je n'ai pas compris non plus pourquoi il était défavorable à l'amendement n° 111, qui me paraît excellent. En effet, un jeune médecin, après s'être installé sur la Côte d'Azur, peut, en raison d'une clientèle insuffisante, décider de se réinstaller dans un secteur déficitaire. L'amendement n° 111, s'il était adopté, l'y inciterait.

Enfin, je ne comprends pas davantage pourquoi M. le ministre affirme que les dispositions prévues à l'article 29 ne doivent pas pouvoir s'appliquer aux spécialistes. En effet, certaines villes importantes connaissent de forts déficits, notamment en ophtalmologie et en pédiatrie. À Périgueux, qui, avec son agglomération, comprend cent mille habitants, on ne compte qu'un seul pédiatre libéral ! Ne niez pas que certaines spécialités connaissent des situations déficitaires ! Franchement, je ne comprends pas du tout la position du Gouvernement et je m'en désole.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 178.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 144, présenté par M. Cazeau, Mmes Demontès, Le Texier et Campion, MM. Domeizel et Godefroy, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans la deuxième phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

un médecin généraliste qui s'installe

par les mots :

aux consultations assurées ou prescrites par un médecin généraliste qui s'installe ou exerçant dans un centre de santé qui s'installe

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Il est défendu.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 144.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 29.

(L'article 29 est adopté.)

Art. 29
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Art. additionnel avant l'art. 30

Article additionnel après l'article 29

M. le président. L'amendement n° 136, présenté par M. Nogrix, est ainsi libellé :

Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les cinquième à huitième alinéas de l'article L. 5125-11 du code de la santé publique sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les communes de moins de 2500 habitants dépourvues d'officine et membres d'une communauté de communes, une création peut être accordée dans une zone géographique constituée d'un ensemble de communes contiguës et appartenant au périmètre de la communauté, si la totalité de la population de cette zone est au moins égale à 2500 habitants. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Art. additionnel après l'art. 29
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Art. 30

Article additionnel avant l'article 30

M. le président. L'amendement n° 179, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le plan « Hôpital 2007 » est suspendu. Dans un délai de douze mois, à compter de la promulgation de la loi n°... . du ... . de financement de la sécurité sociale pour 2006, une négociation interprofessionnelle est engagée entre les organisations syndicales représentatives au plan national des professions de santé, les directeurs d'établissements de santé et le Gouvernement sur l'avenir de l'hôpital et les réformes à mettre en oeuvre pour garantir le service public hospitalier, la promotion des carrières, le développement de la formation, l'organisation interne de l'hôpital et son mode de financement.

A défaut d'accord dans le délai de douze mois, le Gouvernement présentera au parlement un projet de loi relatif à la modernisation des établissements de santé et des professions de la santé.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Le plan « Hôpital 2007 » vise à faire basculer les établissements de santé de la sphère du sanitaire stricto sensu dans la sphère de l'économie et de l'entreprise.

Ce plan ne répond à aucun impératif sanitaire ni à aucune situation réelle des établissements publics de santé, étranglés financièrement.

Ce glissement du privé vers le public s'enracine dans une vision idéologique et comptable de l'offre publique de soins, en décalage avec la réalité sanitaire du terrain.

Proche dans sa conception et sa technique de la tarification à la pathologie, cette mise en oeuvre est lourde de conséquences pour les malades et pour les professionnels de santé. J'entends par là : danger d'une sélection des malades et danger d'une concurrence entre les pôles hospitaliers et à l'intérieur de ceux-ci, concurrence très nocive à la qualité des soins.

Pour avancer cela, je m'appuie sur des analyses sérieuses et sur des expériences concrètes.

Les pays anglo-saxons, qui avaient été les premiers à mettre en oeuvre ce système de convergence et de tarification à l'acte, reviennent à présent en arrière au vu de ses conséquences désastreuses sur leur système de santé.

Quant aux enquêtes et analyses, elles sont de plus en plus nombreuses à demander, au minimum, la suspension du plan.

Dans son rapport de synthèse 2005 sur la sécurité sociale, que la Cour des comptes a publié en septembre dernier, on peut lire ceci : « Pour les cliniques privées, le système mis en place en 1992 reposait sur une régulation a posteriori des tarifs - avec, en principe, une baisse mécanique des tarifs en cas de dépassement de l'objectif en volume. Ce système [...] a dérivé ces dernières années car les ajustements tarifaires [...] n'ont pas eu lieu. [...] Le principe de la tarification à l'activité vient d'être étendu aux hôpitaux publics en lieu et place des enveloppes limitatives [...]. Si la technique de l'ajustement prix-volume [...] n'est pas améliorée, les objectifs votés par le Parlement seront inévitablement dépassés. »

Enfin, nous sommes dans l'attente du rapport des deux inspections - l'Inspection générale des affaires sociales, l'IGAS, et l'Inspection générales des finances, l'IGF - sur l'application de la TAA. Mais ce que l'on connaît déjà confirme la nécessité de suspendre ce plan « Hôpital 2007 », comme le prévoit cet amendement.

Je vous le rappelle à nouveau, la mise en place effective de ce plan porte en elle-même une atteinte à l'offre nationale et publique de soins et à la couverture sanitaire homogène du territoire, ce qui n'est pas acceptable.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Fischer propose la suspension du plan « Hôpital 2007 ».

La TAA a commencé à être effective dans le courant de l'année 2004. A ma demande, la commission a bien voulu me charger d'une mission sur l'hôpital. J'en rendrai les conclusions au début du premier trimestre de l'année 2006. Mais je puis vous dire qu'il est trop tôt aujourd'hui pour porter un jugement définitif sur le plan « Hôpital 2007 ». Vouloir immédiatement suspendre celui-ci serait une erreur magistrale. Laissons cette opération se dérouler pendant une période suffisante. Nous aurons le recul nécessaire pour nous prononcer.

C'est la raison pour laquelle la commission n'a pu émettre un avis favorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur le président, vous connaissez l'attachement du Gouvernement au plan « Hôpital 2007 ». Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Nous avons déposé cet amendement parce que nous estimons qu'il serait utile de suspendre, du moins d'infléchir, le plan « Hôpital 2007 » avant qu'il ait fait trop de dégâts.

Nous avons toujours été opposés à la philosophie qui inspire ce plan « Hôpital 2007 ». Nous en avons donné les raisons à l'occasion des différents débats sur les projets de loi de financement de la sécurité sociale. Selon nous, ce plan a pour objet, ni plus ni moins, de transformer l'hôpital en une unité de production et d'industrialisation de soins où la rentabilité à tout prix est de règle. Il existe donc un risque grave pour le respect de l'éthique médicale.

Ce plan comporte trois volets.

Après le volet investissement, il y a le volet gouvernance, que je préfère appeler « gestion opérationnelle économique ». J'aurais aimé qu'elle fasse l'objet d'un large débat au Parlement. Le Gouvernement en a décidé autrement puisqu'il s'en est remis aux ordonnances.

Cette nouvelle gestion supprime le service hospitalier affecté à une spécialité, qui est animé et exercé par une équipe médicale homogène assurant une cohérence médicale et thérapeutique et lui substitue un pôle qui agrège des activités, en dehors de toute logique médicale, comme la maternité, la chirurgie orthopédique, la néphrologie, la chirurgie endocrinienne, la chirurgie gynécologie et l'urologie. Le seul point commun de toutes ces spécialités à l'intérieur du pôle est la salle d'opération. Il y a donc un véritable problème.

Le dernier volet, qui consiste en la tarification à l'activité, consacre la transformation de l'hôpital en une petite entreprise qui doit être rentable à tout prix, même si cela doit se faire au prix de licenciements et, si besoin est, du dépôt de bilan de certains pôles ou hôpitaux. On comprend, dans ces conditions, que l'archaïque service hospitalier, centré sur la mise en oeuvre de soins de qualité et d'une écoute du malade, autour d'une équipe médicale homogène, soit disqualifié et sacrifié pour satisfaire à cette logique de la rentabilité.

Où est passée la notion de service publique, de prise en charge globale du malade dans sa diversité ? Où est passée la recherche de la qualité des soins ? La philosophie de la rentabilité du chiffre, de la sélection paraît d'autant plus folle qu'elle fait appel à une échelle erronée.

En effet, les groupes homogènes de séjour sont des constructions purement artificielles : chaque malade étant unique, l'homogénéité médicale dépasse de loin ces 500 cas de figures. Tous les médecins savent qu'il existe une trentaine de spécialités et que chacune d'elle comporte 50 à 100 pathologies différentes. Or, c'est au minimum 2000 catégories qui seraient nécessaires. Ces groupes homogènes sont donc en réalité profondément hétérogènes, surtout si des pathologies associées coexistent, et ils ne donnent que l'image déformée de la réalité complexe de la pratique clinique à l'hôpital.

A vouloir simplifier ce qui est complexe, faire rentrer coûte que coûte le multiple dans l'unique, on aboutit à des situations absurdes situées à l'opposé de l'objectif visé.

Au lieu de couvrir l'ensemble des risques liés aux différentes pathologies, on les sélectionne pour ne retenir que les plus rentables. Au lieu de limiter la pratique médicale aux actes utiles et nécessaires, on multiplie artificiellement leur nombre. Enfin, les codages au GHS, ou groupe homogène de séjour, autorisent toutes les manipulations.

Il est très drôle de constater que, dans cette affaire, nous suivons l'exemple des Etats-Unis, comme l'indiquait tout à l'heure M. Fischer. Or il y a longtemps qu'ils y ont renoncé. Le contrôle de l'utilité des dépenses est maintenant fondé sur des visites sur site à l'hôpital et des activités médicales comportant l'analyse des dossiers de malades tirés au sort, pour juger non la qualité des soins mais la pertinence des dépenses engagées.

L'une des conclusions les plus claires est que la direction des hôpitaux doit être confiée aux professionnels, médecins et infirmières, et non à des personnels administratifs.

Le PMSI, le programme de médicalisation des systèmes d'information, qui a été obtenu à des prix prohibitifs...

M. le président. Veuillez conclure, mon cher collègue.

M. François Autain. Je suis très heureux d'avoir pu enfin atteindre les cinq minutes, car c'était mon objectif ! J'interviendrai de nouveau tout à l'heure pour évoquer cette question, qui passionne M. le ministre et nos collègues.

M. le président. Dans ma grande bonté - on en a malheureusement abusé -, j'avais laissé dépasser ce délai de cinq minutes parce qu'il me semblait utile de laisser s'achever cette explication. Néanmoins, il faut de temps en temps revenir à la réalité et nous soumettre aux principes que nous impose le règlement !

M. François Autain. Nous sommes en pleine réalité !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 179.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Art. additionnel avant l'art. 30
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006
Art. additionnels après l'art. 30 (début)

Article 30

I. - L'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) est ainsi modifié :

1° Les deux premiers alinéas du IV sont remplacés par trois alinéas ainsi rédigés :

« IV. - Pour les années 2005 à 2012, l'Etat fixe, outre les éléments mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, le taux moyen régional de convergence des coefficients de transition des établissements de santé mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du même code. La convergence doit être achevée au plus tard en 2012.

« L'Etat fixe les règles générales de modulation du taux moyen régional de convergence entre les établissements de la région. Le taux moyen de convergence des coefficients de transition des établissements pour lesquels ce coefficient est inférieur à un peut excéder le taux moyen régional de convergence, à la condition que la masse financière supplémentaire résultant de ce dépassement soit prélevée sur les établissements pour lesquels le coefficient de transition est supérieur à un. Ce prélèvement résulte de l'application d'un taux de convergence pour ces derniers établissements supérieur au taux moyen régional.

« Un décret en Conseil d'Etat fixe les dispositions d'application du présent IV. » ;

2° Le dernier alinéa du A du V est ainsi rédigé :

« Par dérogation aux dispositions des quatre alinéas précédents, les prestations de prélèvement d'organes ou de tissus et celles afférentes à certains modes de prise en charge alternatifs à l'hospitalisation complète dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale sont facturées dans leur intégralité sur la base des tarifs fixés en application des dispositions du 1° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale. » ;

3° Supprimé............................................................................

II. - L'article L. 6114-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Dans le cinquième alinéa, après les mots : « A défaut de signature du contrat ou de l'avenant dans ce délai, l'agence régionale de l'hospitalisation inscrit ces objectifs quantifiés » sont insérés les mots : « ainsi que les pénalités applicables en cas de non-respect de ces objectifs » ;

2° Sont ajoutés deux alinéas ainsi rédigés :

« Lors du renouvellement du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1, les objectifs quantifiés mentionnés à l'alinéa précédent sont révisés.

« Lors du renouvellement de l'autorisation prévu à l'article L. 6122-10, ou lorsque l'autorisation a fait l'objet de la révision prévue à l'article L. 6121-2 ou à l'article L. 6122-12, les objectifs quantifiés fixés par le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, relatifs à l'activité de soins ou l'équipement matériel lourd faisant l'objet de l'autorisation, sont révisés dans les trois mois suivant le renouvellement ou la décision de révision de l'autorisation. »

III. - Le deuxième alinéa de l'article L. 6122-8 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Dans ce cas, l'autorisation prévoit les pénalités applicables en cas de non-respect de ces objectifs. »

IV. - Pour les titulaires d'autorisations mentionnées à l'article L. 6122-1 du code de la santé publique, les objectifs quantifiés prévus au cinquième alinéa de l'article L. 6114-2 du même code, ainsi que les pénalités applicables en cas de non-respect de ces objectifs, sont fixés, au plus tard le 31 mars 2007, dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1 du même code. A défaut de signature de ce contrat au 31 mars 2007, l'agence régionale de l'hospitalisation inscrit ces objectifs quantifiés, ainsi que les pénalités, dans l'autorisation mentionnée à l'article L. 6122-1 du même code, dans les trois mois qui suivent. A titre transitoire, jusqu'à la conclusion de ce contrat ou de cet avenant, les titulaires de l'autorisation mentionnée à la phrase précédente demeurent tenus au respect de la capacité des installations autorisées.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, sur l'article.

M. Guy Fischer. Cet article 30 est l'un des articles les plus importants que nous examinons, puisqu'il met en oeuvre la convergence tarifaire.

Je voudrais plus particulièrement intervenir sur la situation de l'AP-HP, qui représente à elle seule la moitié de l'hospitalisation francilienne. Ses hôpitaux sont victimes, comme les autres hôpitaux en France, d'une sous-dotation budgétaire et souffrent, en outre, de la mise en oeuvre zélée du plan gouvernemental de 2003, qui impose à l'AP-HP des économies de 240 millions d'euros.

Le budget de l'AP-HP pour 2005 s'inscrit dans cette néfaste orientation et se traduit par la suppression de 881 emplois, dont 694 sur les personnels hospitaliers. Parmi ces 694 suppressions, il y a 99 emplois infirmiers.

Alors que l'activité hospitalière continue d'augmenter, on assiste à une aggravation de la charge de travail des personnels, d'autant plus lourde que 2 200 emplois soignants restent encore à ce jour vacants à l'AP-HP.

Il en résulte pour les usagers de ce service public exemplaire un allongement des délais de rendez-vous, le report de certaines prises en charge non urgentes, des difficultés dans l'accueil aux urgences.

Cette crise sans précédent de l'AP-HP fragilise le climat social, menace la qualité des soins et obère la capacité de l'institution à se moderniser. Car l'hôpital public a besoin d'évoluer pour faire face à l'accroissement des besoins en matière de santé et pour s'adapter aux progrès de la science. Mais cette évolution nécessite des moyens qui sont actuellement refusés.

Cela a pour conséquence que, bien des fois, les personnels se trouvent dans l'incapacité de répondre aux demandes. Cette situation ne peut plus durer. Il s'agirait au contraire de s'engager en faveur d'une grande réforme de l'hôpital public, à laquelle l'AP-HP serait pleinement partie prenante, garantissant des moyens à la hauteur des besoins. Un plan d'urgence s'impose.

L'orientation actuelle de l'AP-HP est particulièrement grave pour les personnes âgées. Il est en effet inacceptable que l'AP-HP se retire unilatéralement de missions qu'elle assure depuis plus d'un siècle alors qu'un important déficit de structures d'accueil des personnes âgées est à déplorer. La mairie de Paris a demandé l'arrêt immédiat de cette politique brutale de fermeture de lits de long séjour, dictée par une logique uniquement comptable et non de santé publique.

Je renouvelle l'appel que mon ami Alain Lhostis, adjoint au maire de Paris chargé de la santé, a lancé pour une concertation de l'ensemble des collectivités territoriales franciliennes sur ce problème majeur de santé publique qu'est la prise en charge des personnes âgées dépendantes.

Permettez-moi, pour conclure, d'évoquer la situation de l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul. L'offre de soins de cet hôpital, pôle de référence mère-enfant mondialement reconnu, continue à être systématiquement remise en cause.

Au lieu d'accélérer les coups de boutoirs contre l'offre de soins de cet hôpital, que ce soit en matière de pédiatrie ou de prise en charge d'enfants handicapés notamment, il s'agirait de maintenir et de rétablir cette même offre à un niveau satisfaisant pour contribuer à répondre aux besoins des centaines de milliers d'usagers de Paris et de la région d'Ile-de-France.

Voilà pourquoi je souhaitais me faire l'écho de la situation du premier pôle hospitalier de renommée mondiale qu'est l'AP-HP.

M. le président. Je suis saisi de quatorze amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 180, présenté par MM. Fischer,  Muzeau et  Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

 

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. La convergence fait partie inhérente de la réforme de la tarification à l'activité ; je dirai même qu'elle en est le fondement. On ne peut pas être à la fois pour la réforme de la tarification et contre la convergence. C'est aussi pour cette raison que nous n'avons pas voté cette réforme lorsqu'elle nous a été proposée dans le PLFSS pour 2004.

Le renoncement du Gouvernement à imposer l'étape intermédiaire -  et le recours à des rapports de l'IGAS ou autres - prévue pour 2008 est un aveu d'échec.

Aucun changement de tarification ne parviendra à réduire la différence de nature qui existe entre le secteur public et le secteur commercial.

Le secteur public prend en charge les actes les plus coûteux, les pathologies les plus lourdes. Il assume les missions d'intérêt général qui ne sont pas comprises dans les MIGAC, les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation. La précarité n'est pas non plus prise en compte, notamment avec toutes les charges qu'elle induit, ne serait-ce que les impayés, que l'hôpital supporte et qui représentent 85 millions d'euros par an rien que pour l'Ile-de-France.

Le secteur public subit des contraintes de qualification et de sécurité plus exigeantes.

Enfin, les tarifs des hôpitaux ne recouvrent pas les mêmes charges que le secteur commercial privé. A l'hôpital, les tarifs s'entendent « tout compris », alors que la tarification des cliniques, pourtant considérée comme identique - à tort -, ne comprend ni les honoraires des médecins ni les actes d'imagerie ou de laboratoire.

Le mode de financement à l'acte est inflationniste, puisqu'il faut accomplir toujours plus d'actes techniques pour rembourser le matériel acheté et en retirer les bénéfices.

La comparaison entre le secteur public et le secteur commercial privé est donc illusoire, car ces systèmes procèdent de logiques de fonctionnement et de financement tout à fait différentes.

La logique financière du secteur peu lucratif aboutit à une sélection des actes. Le jour où un domaine d'activité devient moins porteur, il est abandonné. Depuis quelque temps, les services de maternité sont délaissés par les cliniques privées au profit de la cardiologie interventionnelle et de la cancérologie, qui sont devenues éminemment rentables.

Sans contrôle de la qualité des indications, toute comparaison entre les secteurs public et privé est pure hypocrisie, mais l'on a mis en oeuvre un mode de tarification reposant sur la convergence de pratiques inconciliables et hétérogènes.

Ajoutons à cela les consultations que le système de tarification à l'activité ignore. Elles ne sont pourtant pas rares : l'AP-HP en dénombre, à elle seule, 500 000 par an, ce qui représente 1,5 million d'heures non prises en compte, sauf lorsqu'elles sont effectuées dans le cadre de l'activité libérale en milieu hospitalier, pratique dont certains médecins abusent.

Le développement de ce secteur privé au sein de l'hôpital, depuis une quinzaine d'années, n'est pas sans poser de problèmes. S'il continue à s'étendre, il risque de perturber profondément le fonctionnement du secteur public.

Telle est la raison pour laquelle nous proposons cet amendement qui vise à supprimer, purement et simplement, cette convergence totalement inadaptée au fonctionnement de l'hôpital public.

M. le président. L'amendement n° 72, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Rétablir le 3° du I de cet article dans la rédaction suivante :

3° La dernière phrase du VII est complétée par les mots : « et à 75 % en 2010  »

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Cet amendement vise à poursuivre la démarche engagée lors de la lecture de cet article à l'Assemblée nationale, sur l'initiative de notre collègue député Yves Bur, qui a souhaité revenir sur la proposition initiale du Gouvernement visant à supprimer l'objectif de convergence à 50 % des tarifs du secteur public et privé d'hospitalisation en 2008, c'est-à-dire à mi-étape de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité.

Il tend à ajouter un palier dans la convergence des tarifs entre les secteurs public et privé, en précisant que cette convergence doit être réalisée à 75 % en 2010.

S'agissant de la TAA - qui est une excellente réforme mise en oeuvre dans les établissements privés depuis cette année -, les résistances des hôpitaux publics me paraissent dues essentiellement à leur faible degré d'informatisation.

Sans vouloir répéter les arguments de votre longue réponse de ce matin, monsieur le ministre, au sujet de l'informatisation des hôpitaux, j'indique cependant - à l'intention en particulier de ceux de nos collègues qui voulaient supprimer tout à l'heure le plan « Hôpital 2007 » - que, lors du contrôle que j'ai effectué au nom de la commission des finances, j'ai découvert que beaucoup de crédits étaient encore disponibles au titre de ce plan.

C'est donc un clin d'oeil que je vous fais, monsieur le ministre : s'il y avait des difficultés à financer l'informatisation des hôpitaux publics, il faudrait inciter ces derniers à utiliser les crédits disponibles à cette fin. Il y a, semble-t-il, une appétence plus grande - que je ne critique d'ailleurs pas - à refaire la peinture ou une salle d'opération, plutôt qu'à se doter de moyens informatiques présentant un avantage plus tardivement perceptible et ne paraissant pas indispensables à la progression de la qualité de la gestion de l'hôpital public.

C'est une suggestion cohérente au regard tant du contrôle que j'ai effectué, au nom de la commission des finances, que de l'informatisation de l'hôpital public.

Le présent amendement va assez loin en proposant d'ajouter un palier en 2010, dans la mise en oeuvre de la TAA. Certains souhaiteraient introduire une pause, mais une telle disposition n'irait pas dans le sens de la maîtrise des dépenses et de l'amélioration de l'organisation de l'hôpital public.

J'en viens à ces fameuses missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, les MIGAC, qui ont été largement évoquées lors des débats à l'Assemblée nationale et dont on ne sait plus aujourd'hui ce qu'elles représentent exactement, sinon qu'elles apparaissent au grand jour, dans leur intitulé, comme étant des missions d'enseignement et de recherche. Je le dis solennellement au passage, monsieur le ministre, - et je l'ai affirmé pendant des années lorsque j'étais député -, ce sont des dépenses indues de la sécurité sociale, qui devraient être, très honnêtement et objectivement, prises en charge par le budget de l'État, puisque ce sont des missions régaliennes. L'enseignement et la recherche n'ont pas à être remboursés par la sécurité sociale ! On ne peut pas demander tout et toujours plus à la sécurité sociale !

Pour ma part, je souhaite qu'elle fonctionne grâce à une bonne gestion, grâce à votre réforme, que l'on soit pour ou contre - et je suis peut-être un peu plus dubitatif que certains de mes collègues à cet égard - mais il importe aussi d'alléger son fardeau en cessant de lui faire payer des charges indues.

MM. Gérard Delfau et Guy Fischer. Eh oui !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Si cet amendement, tout de même modeste, était adopté, ce serait un signe, monsieur le ministre. Vous allez peut-être m'opposer des objections, mais il me paraît véritablement important d'accélérer la mise en oeuvre de la TAA dans le secteur public et de ne pas attendre 2012, d'autant que le secteur privé, qui s'est vu imposer un cadre beaucoup plus contraignant, l'applique depuis cette année.

Il faut vraiment prendre le taureau par les cornes, soit au Sénat soit à l'Assemblée nationale, avant que les assurés ne nous demandent des comptes, afin d'amener l'hôpital public à prendre conscience de la nécessité d'améliorer son coût par rapport au secteur privé.

M. le président. L'amendement n° 146, présenté par M. Cazeau, Mmes Demontès,  Le Texier et  Campion, MM. Domeizel et  Godefroy, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Rétablir le 3° du I de cet article dans la rédaction suivante :

3°- La dernière phrase du VII est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :

« Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale décident des modalités de mise en oeuvre de ce processus de convergence, après avis du conseil de l'hospitalisation et au vu des résultats des travaux sur l'objectivation des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs. Les résultats de ces travaux sont transmis au Parlement. »

 

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Cet amendement prend en compte, lui aussi, la convergence tarifaire entre le secteur public et le secteur privé. Il tend à supprimer la disposition qui prévoyait de fixer un objectif intermédiaire de convergence des tarifs public-privé à 50 % en 2008. En effet, comme nous l'avons dit à l'occasion de la discussion générale, la comparaison entre les deux secteurs est injuste si elle est envisagée trop brutalement. En outre, si l'on n'y prend garde, elle est inflationniste, selon les termes mêmes employés par M. Xavier Bertrand, lors du débat à l'Assemblée nationale. Je pense que nous serons d'accord sur ce point.

En outre, cet amendement va un peu plus loin, puisqu'il vise à garantir que la convergence entre les tarifs des établissements du secteur public et du secteur privé, si elle doit être mise en oeuvre, le soit dans la plus grande transparence et sur la base des conclusions de travaux et d'études menées en toute objectivité.

M. le président. L'amendement n° 134, présenté par M. Seillier, est ainsi libellé :

Compléter le I de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

... ° - Il est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - A titre transitoire, pour les années 2006 et 2007, l'Etat fixe la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché dispensé aux patients hospitalisés dans les établissements de santé exerçant une activité de soins de suites ou de réadaptation qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus de leur dotation ou des tarifs des prestations. »

La parole est à M. Bernard Seillier.

M. Bernard Seillier. La tarification à l'activité n'est pas applicable aux établissements de santé exerçant des activités de soins de suite ou de réadaptation, donc les établissements de moyens séjours, qui demeurent soumis soit à une dotation annuelle de financement, soit à un objectif quantifié national.

Cependant, leur financement actuel est le plus souvent en inadéquation avec la réalité de leur activité, notamment au regard des molécules prescrites - comme les anticancéreux - qui sont particulièrement onéreuses et ne peuvent être financées en sus, comme c'est le cas en court séjour.

La mise en oeuvre de la tarification à l'activité dans le court séjour a contribué à accentuer ce phénomène, les patients arrivant de plus en plus précocement en soins de suite, avec un suivi et des traitements particulièrement coûteux.

Ces tensions budgétaires peuvent amener les unités de soins de suite et de réadaptation à ne pas admettre des patients nécessitant des thérapeutiques onéreuses, car les structures ne sont pas dotées pour les frais de pharmacie élevés. Autrement dit, le souci de l'équilibre budgétaire l'emporte et entraîne une résistance à admettre des patients dont les coûts de traitement à suivre seraient trop coûteux.

La transposition de la tarification à l'activité dans ce secteur permettra d'ajuster le financement à la réalité de l'activité, mais le modèle applicable est toujours à l'étude et son application ne saurait être envisagée pour 2006.

Aussi, nous proposons par cet amendement, à titre transitoire, de ménager la possibilité d'un financement en sus des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations particulièrement onéreux, sur justification par la fourniture des ordonnances et des factures délivrées par les établissements pharmaceutiques.

M. le président. Les cinq amendements suivants sont présentés par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 20 rectifié, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article 23 de la loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005, est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « pendant une durée de deux mois » sont supprimés ;

2° Au même alinéa, les mots : « en raison de la non-transmission par voie électronique ou de l'impossibilité de traitement des bordereaux de facturation liée à la mise en oeuvre de cette nouvelle classification » sont supprimés ;

3° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Ces avances de trésorerie peuvent être consenties jusqu'au 31 décembre 2005, elles accompagnent les réformes de la tarification à l'activité et de la classification commune des actes médicaux en remédiant aux difficultés de transmission par voie électronique et aux difficultés de traitement des bordereaux de facturation. »

L'amendement n° 21 est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans le troisième alinéa du 2° de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, les mots : « deux ans » sont remplacés par les mots : « trois ans ».

L'amendement n° 23 est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  - La quatrième phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, est complétée par les mots : « excepté en cas d'inobservation des modalités de facturation des prestations d'hospitalisation mentionnées à l'article R. 162-32 du même code ».

L'amendement n° 24 est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  - L'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale est abrogé.

L'amendement n° 22 rectifié est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  - Dans le deuxième alinéa de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, les mots : « établi par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation » sont remplacés par les mots : « établi conjointement par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et l'assurance maladie ».

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter ces amendements.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 20 rectifié concerne les avances de trésorerie consenties aux établissements hospitaliers. Leur durée s'étant révélée supérieure à celle qui était prévue dans le texte initial, il s'agit de rendre le texte conforme à la réalité de la situation sur le terrain.

L'amendement n° 21 tend à porter la période de l'action en recouvrement à trois ans, au lieu de deux, comme le prévoyait d'ailleurs l'article L. 133-4 dans sa rédaction initiale. Le retour à une période de recouvrement possible à trois ans permettra d'optimiser l'efficacité des actions de contrôle de l'assurance maladie.

Les amendements nos  23 et 24 ont le même objet : renforcer le pouvoir de contrôle de la CNAM sur les dépenses de l'hôpital.

A l'heure actuelle, on distingue deux modes de contrôle des prestations. Celui du secteur des soins de ville est assuré en intégralité par la CNAM. En revanche, celui de l'hôpital se déroule sous l'égide des agences régionales de l'hospitalisation. La CNAM est un payeur aveugle des dépenses de l'hôpital - c'est un point qui a été souligné à plusieurs reprises lors de nos débats - et il est temps de l'associer dorénavant au contrôle des dépenses hospitalières.

Ces deux amendements visent donc à confier à l'assurance maladie le contrôle de l'ensemble des prestations ville et hôpital. Le programme régional de contrôle de la TAA sera ainsi établi par les services du contrôle médical, en lien avec les organismes d'assurance maladie.

Il s'agit d'homogénéiser le dispositif de la ville et de l'hôpital.

J'en viens à l'amendement n° 22 rectifié. Dans le cadre de la mise en oeuvre de la TAA, la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année 2004 a prévu de financer les médicaments et dispositifs médicaux onéreux en sus des tarifs des groupes homogènes de séjour, les GHS.

L'article L. 162-22-7 et son décret d'application du 24 août 2005 prévoient que le remboursement des médicaments et des dispositifs médicaux inscrits dans la liste sont pris en charge à 100 % par l'assurance maladie, si l'établissement de soins a conclu « un contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations » avec l'ARH et si l'établissement respecte les engagements souscrits.

C'est un point important sur lequel j'attire votre attention, mes chers collègues. En effet, il n'est pas légitime, aux yeux de la commission des affaires sociales et de votre rapporteur, que l'assurance maladie rembourse à 100 % des médicaments et des dispositifs médicaux onéreux en sus des tarifs des GHS, sans qu'elle soit ni signataire du contrat de bon usage avec l'établissement de santé ni associée au contrôle de l'application du contrat et consultée sur une éventuelle baisse du taux de remboursement de ces médicaments et dispositifs médicaux en cas de non-respect dudit contrat.

Je précise par ailleurs que, dans un domaine proche - les accords prévus par la loi du 13 août 2004 - l'assurance maladie est cosignataire, au même titre que l'État et les fédérations hospitalières. En conséquence, je ne pense pas qu'il y ait d'incohérence à adopter une disposition de cette nature.

M. le président. L'amendement n° 145, présenté par M. Cazeau, Mmes Demontès,  Le Texier et  Campion, MM. Domeizel et  Godefroy, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  . - Dans la première phrase du premier alinéa et dans le deuxième alinéa du I de l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale, le mot : « commun » est supprimé.

La parole est à Mme Gisèle Printz.

Mme Gisèle Printz. L'article 30 regroupe diverses dispositions relatives à l'application de la tarification à l'activité aux établissements de santé et à la convergence des tarifs entre les secteurs publics et privés.

Nous avons maintes fois soulevé les dangers du processus de convergence amorcé, même si nous ne remettons pas en cause la mise en oeuvre de la TAA en tant que telle, car, quelle que soit la terminologie privilégiée - tarification à l'activité ou à la pathologie - chacun s'accorde sur la nécessaire évolution de l'ancien système du budget global, qui avait largement montré ses limites.

En effet, le principe même d'une convergence entre deux secteurs fonctionnant différemment pose un certain nombre de problèmes, fortement préjudiciables au secteur public, qu'il conviendrait de régler au préalable. Je pense notamment à la fiabilité de l'outil TAA en vue d'établir des comparaisons honnêtes et réelles entre les hôpitaux publics et les cliniques privées, ou bien à l'évaluation correcte des missions de service publique.

Pour ces raisons, nous vous proposons, par cet amendement, de supprimer la fongibilité entre les enveloppes des établissements privés et publics.

M. le président. Les quatre amendements suivants sont présentés par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 25 est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après le III de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un paragraphe III bis ainsi rédigé :

« III bis - Le service du contrôle médical procède auprès des établissements de santé visés à l'article L. 162-22-6, des pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations, dans le respect des règles déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement par les caisses d'assurance maladie. »

L'amendement n° 26 est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  - A la fin du premier alinéa de l'article L. 6113-8 du code de la santé publique, les mots : « et à l'évaluation de la qualité des soins » sont remplacés par les mots : «, à l'évaluation de la qualité des soins ainsi qu'au contrôle de leur activité et de leurs facturations. »

L'amendement n° 27 est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après le 12° de l'article L. 6115-3 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

 « Toutefois, les compétences énumérées aux 6°, 7°, 11° et 12° de cet article concernant les décisions relatives à la gestion budgétaire des établissements de santé sont prises par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation après avis favorable de la commission exécutive pris à la majorité des deux tiers. »

L'amendement n° 28 est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après l'article L. 6143-3-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6143-3-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 6143-3-2 - Le directeur de la caisse régionale de l'assurance maladie peut demander au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation d'engager les procédures prévues par les dispositions des articles L. 6143-3, L. 6143-3-1 et L. 6161-3-1 du même code.

« Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation doit, en cas de refus, présenter un avis motivé à la commission exécutive. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Les amendements de cette série procèdent du même d'esprit que ceux que j'ai présentés précédemment.

L'amendement n° 25 vise à renforcer les compétences du contrôle médical vis-à-vis des établissements de santé et notamment des pharmacies de ces établissements.

L'amendement n° 26 tend à renforcer les informations dont dispose l'assurance maladie sur l'activité des établissements de santé.

La mesure préconisée par l'amendement n° 27 nous semble également utile, car elle permettrait d'assurer une meilleure association des représentants des conseils régionaux qui, dans le cadre des expérimentations prévues par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique et par la loi du 13 août de la même année relative à l'assurance maladie, participeront désormais aux travaux des ARH et des ARS. Il faut savoir si nous voulons effectivement que les conseils régionaux puissent peser sur les décisions !

J'en viens enfin à l'amendement n° 28. En cas de refus de l'ARH de prendre les sanctions qui apparaîtraient pertinentes aux yeux de la CNAM, nous demandons que l'ARH présente un avis motivé de sa décision, tout en restant finalement maître, bien entendu, de la décision à prendre. Il en va de la crédibilité du comportement et des décisions des ARH vis-à-vis des établissements hospitaliers.

M. le président. Quel est maintenant l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. MM. Fischer et Autain comprendront qu'un amendement de suppression de l'article 30 ne peut convenir à la commission, qui a émis un avis défavorable.

M. Guy Fischer. C'est regrettable !

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 72 présenté par M. Jégou, qui vise un objectif de convergence de 75 % en 2010, n'est pas de nature à me déplaire, de même que la volonté affichée d'aller vers plus de convergence, mais nous souhaiterions connaître la position du Gouvernement sur ce point.

Nous sommes en revanche franchement défavorables à l'amendement n° 146, qui tend à supprimer l'étape intermédiaire de 50 % en 2008.

L'amendement n° 134 de M. Seillier nous paraît tout à fait pertinent. Nous souhaiterions connaître l'avis du Gouvernement sur cet amendement.

Quant à l'amendement n° 145, que Mme Printz a présenté avec beaucoup de coeur et de talent, la commission n'y est pas favorable, car elle ne souhaite pas la disparition de la fongibilité.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement a émis un avis défavorable sur l'amendement n° 180.

Je demande à M. Jégou de bien vouloir retirer l'amendement n° 72 prévoyant un objectif intermédiaire supplémentaire sur le chemin de la convergence, avec un objectif pour 2010.

Je voudrais réitérer l'engagement très ferme du Gouvernement d'atteindre la convergence en 2012. L'objectif intermédiaire de mi-parcours en 2008 étant finalement prévu, un objectif supplémentaire ne ferait qu'apporter de la rigidité.

J'ai bien écouté vos propos, monsieur le rapporteur pour avis, au sujet des missions d'intérêt général. Je crois, en effet, que la réussite de la convergence est liée à la définition de ces missions, notamment d'enseignement et de recherche, avant même de poser la question de leur financement.

Quant à l'amendement n° 146 de M. Cazeau, le débat qu'il soulève a eu lieu à l'Assemblée nationale. Le Gouvernement n'a pas souhaité le rouvrir devant votre Haute Assemblée, c'est la raison pour laquelle il ne donne pas un avis favorable à cet amendement et s'en remet à la sagesse de votre Haute Assemblée.

Quant à l'amendement n° 134 de M. Seillier, il a pour effet d'augmenter la dépense d'assurance maladie puisque, sans diminuer la dotation globale, il augmente la prise en charge spécifique des médicaments. Or la dotation globale a déjà pour objet de prendre en compte les médicaments délivrés aux malades hospitalisés.

Naturellement, quand les établissements sous dotation globale passeront à la tarification à l'activité, je vous en donne l'assurance, monsieur le sénateur, le remboursement d'un certain nombre de médicaments importants sera prévu.

C'est la raison pour laquelle je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement, faute de quoi je serai obligé de donner un avis négatif, essentiellement d'ailleurs en raison de la dépense supplémentaire, non gagée, qu'il induit.

Je suis favorable aux amendements nos 20 rectifié et 21 de M. Vasselle.

Quant aux amendements nos 23 et 24, qui sont liés, je vous demande, monsieur le rapporteur, de bien vouloir les retirer. Ils auraient en réalité pour effet de retarder la mise en oeuvre des sanctions aux violations des règles de la tarification à l'activité.

Si des institutions ou des établissements ne respectent pas les règles de tarification, par exemple en surcotant des actes, et que les sanctions prévues ne sont pas appliquées au bénéfice des sanctions de droit commun, nous émettrons un signal négatif qui générera des délais supplémentaires dans la mise en oeuvre de la tarification à l'activité.

En revanche, je suis favorable à l'amendement n° 22 rectifié.

Je suis défavorable à l'amendement n° 145, car je tiens au principe fondamental de la fongibilité entre établissements publics et privés.

Je suis favorable aux amendements nos 25 et 26 de la commission des affaires sociales.

Je vous demande en revanche, monsieur le rapporteur, de bien vouloir retirer l'amendement n° 27, car je suis attaché à la préservation de l'autorité des directeurs d'agences régionales de l'hospitalisation, qui sont nommés en conseil des ministres et qui, par conséquent, ont la confiance du Gouvernement.

M. Guy Fischer. Eh oui !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Néanmoins, vous avez raison de souligner qu'ils doivent prendre l'avis de la commission exécutive. Le Gouvernement, je vous en donne l'assurance, veillera au respect de cette exigence, car il n'est pas d'autorité qui ne doive s'exercer sans concertation.

Enfin, s'agissant de l'amendement n° 28, monsieur le rapporteur, le Gouvernement émet un avis de sagesse bienveillante.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'amendement n° 180.

M. Guy Fischer. Cet article 30, tout le monde doit en être conscient, est certainement le plus important du projet de loi de financement de la sécurité sociale puisque, après la réforme de 2004, qui a pressé les assurés sociaux comme des citrons, essentiellement par des prélèvements et des déremboursements, M. Vasselle vient d'obtenir l'assentiment de M. le ministre pour donner tous les pouvoirs, notamment à la CNAM, afin de mettre en oeuvre la tarification à l'activité et la convergence entre le public et le privé.

L'hôpital public, cela a été répété sur toutes les travées de la majorité, serait une source très importante du déficit de l'assurance maladie, puisqu'il concourt à 55 % des dépenses de celle-ci. Or nous pouvons craindre qu'à partir de l'année 2006 les moyens des hôpitaux publics ne soient réduits dans des proportions qu'il nous est encore difficile d'imaginer.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous ne faites pas confiance aux partenaires sociaux, monsieur Fischer ?

M. Guy Fischer. Écoutez, je participe assidûment aux travaux qu'organise régulièrement M. Van Rokeghem et je réponds aux invitations du président de la CNAM. En outre, de par mon expérience, je sens les choses...

En tout cas, nous ne pouvons être favorables à cet article 30, dont nous demandons la suppression.

Les tarifs du privé et du public ne sont pas bâtis suivant les mêmes critères. Dans le public, l'essentiel du coût est intégré, et non externalisé : il est dû à des prestations réalisées pendant les séjours. A l'inverse, dans le secteur privé, la part des examens biologiques et d'imagerie médicale est extrêmement faible, car ceux-ci sont souvent réalisés en dehors des cliniques, dans des cabinets de radiologie et des laboratoires.

De plus, le secteur public et le secteur privé ne pratiquent pas le même type d'activités.

Il faut également prendre en compte l'action sociale de l'hôpital, qui échappe à l'activité commerciale. Les profils différents des patients, même s'ils sont minoritaires, expliquent les différences de coûts.

Par ailleurs, l'hôpital finance les services sociaux, par exemple les assistantes sociales. De surcroît, comme l'évoquait M. le rapporteur pour avis, l'hôpital public supporte des charges de formation initiale et continue qui devraient relever de l'éducation nationale, donc de l'État.

Ce sont autant de raisons qui, aujourd'hui, nous confortent dans notre position.

Quant au rapporteur, nous comprenons qu'il fasse son travail, qu'il ait des relations suivies tant avec le ministère qu'avec la CNAM. Néanmoins, nous ne pourrons que voter contre les amendements qu'il nous présente.

Sur le principe, nous ne sommes pas contre les contrôles. Nous pouvons comprendre ce que veulent la commission et le Gouvernement, mais nous pensons que cet article va permettre de manière drastique, à un point que l'on imagine mal, la poursuite de la concentration des établissements et l'essor du secteur privé commercial.

Pour vous donner une idée du privé commercial, je vous donne lecture du rapport d'activité 2004, que nous venons de recevoir, de la Générale de santé, leader de l'hospitalisation privée en Europe et premier groupe, en 2002, à avoir été introduit et coté en bourse : « Alors que le CAC 40 et le SBF 120 terminaient l'année avec respectivement  7,4 % et  7,8 % de progression, le titre Générale de santé clôturait 2004 en hausse de 47,5 %. »

M. François Autain. La santé peut être rentable !

M. Guy Fischer. Tout à fait !

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote, sur l'amendement n° 180.

M. François Autain. Je prendrai un seul exemple pour vous montrer à quelles aberrations peut conduire l'application du plan « Hôpital 2007 » et du dispositif de convergence en me retranchant derrière les propos du professeur Grimaldi, chef de service à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière - je sais que je vais intéresser certains de mes collègues, en particulier Mme Hermange, qui défend âprement, elle l'a encore montré ce matin, les intérêts de l'AP-HP : «Aujourd'hui, les hôpitaux calculent comment ils vont couler l'assurance maladie.

« À l'AP-HP, la directrice veut une hausse de l'activité de 7 %. Si elle entend par là qu'il faut plus de soins pour la population qui en a besoin, rien à dire.

« Mais il ne s'agit pas de çà. Il s'agit d'optimiser le codage pour faire 7 % de chiffre d'affaires en plus en rendant exactement le même service à la population. Je m'y suis mis : beaucoup de consultations de service se sont transformées en hôpitaux de jour, c'est-à-dire cinq à dix fois plus élevées pour la sécurité sociale. Je suis félicité par l'administration. Mais le soin au malade n'a pas changé. C'est l'égoïsme naturel de l'hôpital-entreprise. Des chefs d'entreprise en arrivent à penser qu'il faut faire de la publicité ».

D'ailleurs, on publiera bientôt la liste des hôpitaux avec des étoiles, comme pour les hôtels !

Nous assistons donc véritablement à une marchandisation de l'hôpital, laquelle est, à mon humble avis, tout à fait opposée aux intérêts des malades et contraire aux principes qui fondent la santé publique. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC.)

M. le président. La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour explication de vote.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Monsieur Autain, je ne peux pas vous laisser dire que l'AP-HP est une institution qui a un objectif commercial !

Par ailleurs, mon cher collègue, si nous en sommes arrivés là aujourd'hui c'est à cause d'un système de tarification qui a été en vigueur pendant une dizaine d'années et que les gouvernements que vous avez soutenus n'ont jamais modifié ! Le nouveau système de tarification permettra peut-être de donner un nouveau départ.

De plus, avec l'ancien système de tarification, lorsque les petits CHU, comme celui de Rouen, par exemple, commençaient à dépasser une norme, cela ne se voyait pas. Mais, dans le cadre d'une grosse structure, comme L'AP-HP, cela avait tendance à engendrer un dysfonctionnement de l'ensemble du dispositif.

Quoi qu'il en soit, je regrette que des initiatives n'aient pas été prises auparavant pour modifier le système de tarification, car le point ISA et le budget global combinés entraînent un dysfonctionnement de l'hôpital. (Mme Joëlle Garriaud-Maylam applaudit.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 180.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur le rapporteur pour avis, l'amendement n° 72 est-il maintenu ?

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Cet amendement de la commission des finances a été également approuvé par la commission des affaires sociales. Il est sinon emblématique, du moins véritablement représentatif des efforts que tous doivent faire, y compris l'hôpital public, pour mettre un terme le plus rapidement possible aux déficits.

Monsieur le ministre, si je maintiens cet amendement d'appel, c'est pour que nous puissions en discuter en commission mixte paritaire.

Par ailleurs, je souhaite « aiguillonner » le Gouvernement et votre administration, qui commencent à se rendre compte que personne ne sait évaluer les fameuses MIGAC, dont on pourrait croire qu'il s'agit d'insectes malfaisants, et que la globalisation empêche de savoir ce qu'elles représentent par établissement - CHU, CHR et autres.

Les assurés sont déjà sollicités ; ils paient au travers de leurs cotisations. Les efforts que vous leur demandez me paraissent normaux, eu égard à ceux qui sont nécessaires pour rééquilibrer les comptes sociaux. Mais nous devons envoyer un signe pour montrer qu'il est indispensable de se mobiliser plus encore et d'aller au fond des problèmes, même si je ne vous demande pas quelque chose de définitif.

L'hôpital public, qui a beaucoup de mérite, risque d'être montré du doigt en raison de disparités incompréhensibles. Le Gouvernement doit rendre explicable le surcoût. Ce serait injuste de dire que les prix sont exorbitants alors que les hôpitaux publics assument des missions régaliennes qui devraient être financées par le budget général et non par la sécurité sociale.

Je me permets d'insister parce qu'il s'agit d'un sujet ancien et que, les bonnes nouvelles succédant quelquefois aux mauvaises, l'on a fini par faire contre mauvaise fortune bon coeur. La question n'a donc pas été réglée.

Il n'y aurait rien d'anormal à ce que le Gouvernement explique à nos concitoyens qu'il y a des missions d'intérêt général qui ne devraient pas être supportées par le budget de la sécurité sociale.

M. Guy Fischer. C'est vrai !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Oui, mon cher collègue, mais il faut faire preuve d'une sincérité globale, et non d'une sincérité à géométrie variable ! Nous devons justement mettre au clair les dépenses qui ne relèvent pas des soins proprement dits. Je le répète, l'enseignement et la recherche sont des fonctions régaliennes de l'État.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Bien entendu, monsieur le rapporteur pour avis, je ne voterai pas en faveur de votre amendement. Cependant, je suis tout à fait d'accord avec vous en ce qui concerne la mission d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, la MIGAC - acronyme un peu barbare : le Gouvernement doit bien faire la part entre ce qui revient aux soins et ce qui revient à l'enseignement ou, comme vous l'avez dit, aux missions régaliennes de l'État.

Vous connaissez comme moi la situation dans laquelle se trouve le Gouvernement. Il n'est même pas capable de régler les déficits auxquels il est confronté, sauf à les transférer sur les générations futures. Vous vous faites donc des illusions si vous croyez qu'il va prendre en charge, de surcroît, des dépenses qui sont assurées depuis des années déjà par la sécurité sociale ! Il est évident que le Gouvernement ne répondra pas à votre appel !

Pour ma part, je veux souligner que l'enveloppe de cette mission est très nettement insuffisante par rapport aux besoins de l'hôpital. D'ailleurs, nous n'en connaissons même pas le montant exact au moment où nous débattons du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Vous me répondrez qu'avant de décider il faut réunir le Conseil de l'hospitalisation. Il n'empêche qu'il s'agit d'un élément important qui nous permettrait de savoir si nous disposons des ressources suffisantes pour que l'hôpital assure les missions dont il a la charge.

En réalité, les missions sociales de l'hôpital ne sont pas toujours bien couvertes en raison d'un manque de moyens.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 72.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'amendement n° 146 n'a plus d'objet.

Monsieur Seillier, l'amendement n° 134 est-il maintenu ?

M. Bernard Seillier. Cet amendement est inspiré de l'expérience d'un directeur d'établissement qui se trouve conduit, quand il s'agit d'admettre des malades en service de suite ou de réadaptation, à mettre en balance la charge que représente les malades de ce type déjà hospitalisés, les demandes d'entrées et la situation de ses finances par rapport à la dotation globale !

Concrètement, ce directeur, pour ne pas dépasser la dotation globale de son établissement, est amené à trier les personnes et à refuser celles qui doivent bénéficier de traitements médicamenteux lourds.

Il m'a semblé possible que soit dressée une liste très précise des médicaments particulièrement coûteux qui pourraient faire l'objet d'une dérogation.

Un dispositif d'une telle finesse pourrait-il s'appliquer à des établissements de quarante, cinquante, voire quatre-vingts lits maximum comme il s'en trouve en zones rurales ? Ce serait peut-être trop demander aux administrations locales que de faire le partage entre une appréciation globale et la réalité du terrain.

Monsieur le ministre délégué, qui veut faire justice en gros fera l'injustice en détail. Si je rappelle souvent la phrase de Montaigne, c'est qu'elle trouve souvent à s'appliquer, comme c'est le cas pour ce genre de situation.

Vos arguments ont du poids, monsieur le ministre délégué, et vous avez d'ailleurs raison : la dotation globale, normalement, tient compte de ces cas spécifiques. Cependant, sur de petits effectifs, cela devient très difficile à gérer.

Cela étant, puisque, au terme d'une analyse fine, vous évoquez des menaces très précises, notamment de lourds surcoûts pour la sécurité sociale, la sagesse me commande de retirer cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 134 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 20 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 21.

M. Bernard Cazeau. Cette explication de vote vaut en fait pour l'ensemble des amendements déposés par M. Vasselle sur cet article, monsieur le président.

Notre rapporteur part en guerre contre l'hôpital public et veut, par ses différents amendements, accélérer la convergence.

M. Guy Fischer. Nous voterons contre !

M. Bernard Cazeau. Permettez-moi une citation : « À une convergence précipitée, je préfère une convergence réussie. Même si la convergence doit être au rendez-vous en 2012 » - 2012, monsieur Vasselle - « nous avons besoin de connaître les missions d'intérêt général de l'hôpital et les moyens financiers qui leur seront dévolus. »

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Cela fait des années qu'on le dit !

M. Bernard Cazeau. Écoutez la suite, monsieur le rapporteur pour avis : « Je n'ai pas la conviction que nous dispositions des sommes prévues à l'origine pour les MIGAC. Mais, ne nous y trompons pas, les efforts de modernisation et les impératifs de bonne gestion de l'assurance maladie ne nous permettent pas d'augmenter les MIGAC et d'augmenter en même temps fortement le taux des TAA. Car si la TAA est une excellente chose, elle n'en est pas moins, au départ, inflationniste. Je ne vous propose ni de faire une pause ni de renoncer à la convergence, mais d'y voir plus clair. »

Mes chers collègues, ces paroles sont celles de M. Xavier Bertrand, s'exprimant à l'Assemblée nationale.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Il n'a pas raison pour autant !

M. Bernard Cazeau. Vous comprendrez, dans ces conditions, que nous nous posions quelques questions sur ce brusque changement d'attitude.

Et M. Bertrand continuait en ces termes : « Je vais recevoir un rapport de l'IGAS que je vous communiquerai... ».

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il n'y a pas de rapport !

Mme Adeline Gousseau. Il n'est pas arrivé !

M. Bernard Cazeau. Si, il y a un rapport ! Toujours est-il, monsieur Vasselle, que, aujourd'hui, vous voulez brusquer les choses,...

M. Alain Vasselle, rapporteur. Non !

M. Bernard Cazeau. ... vous essayez d'accélérer le processus,...

M. Alain Vasselle, rapporteur. Non !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Brusquer les choses ? C'est vraiment exagéré : cela fait trente ans que cela dure !

M. Bernard Cazeau. ...pour prendre de vitesse un rapport qui permettrait éventuellement de tout remettre en perspective.

M. Jégou est beaucoup plus réaliste, et beaucoup plus prudent aussi, car, en ajoutant un palier en 2010, il met les formes et laisse le temps à la réflexion en prenant en considération les nécessaires évolutions qu'exige cette convergence entre la tarification publique et la tarification privée.

Monsieur Vasselle, de même que, nous en sommes persuadés, vous allez à l'encontre des intérêts de l'hôpital public (M. Vasselle, rapporteur, fait un signe de dénégation), de même vous allez à l'encontre de ce que vous préconisez vous-même, étant donné le risque inflationniste induit tendanciellement par cette convergence entre l'hospitalisation publique et l'hospitalisation privée. Vous ne pourrez remonter l'une par rapport à l'autre qu'en augmentant les coûts. M. Bertrand le dit et, sur ce point, je trouve qu'il a raison !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous n'avons pas la même analyse !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 21.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 23 est-il maintenu ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. À chaque jour suffit sa peine, monsieur le président. Je comprends bien qu'on ne peut pas tout faire d'un coup. Il ne faut pas retarder le processus en voulant aller trop vite : le mieux est l'ennemi du bien !

J'accepte donc de retirer l'amendement n° 23, ainsi que l'amendement n° 24.

M. le président. Les amendements nos 23 et 24 sont retirés.

Je mets aux voix l'amendement n° 22 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 145.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 25.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 26.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 27 est-il maintenu ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je le retire !

M. le président. L'amendement n° 27 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 28.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 30, modifié.

(L'article 30 est adopté.)