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Séance du 17 novembre 2005 (compte rendu intégral des débats)

Art. 30
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006
Art. additionnels après l'art. 30 (interruption de la discussion)

Articles additionnels après l'article 30

M. le président. L'amendement n° 73, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6113-3 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Cette procédure vise également à porter une appréciation sur l'usage effectif par un établissement ou, le cas échéant, par un ou plusieurs services ou activités d'un établissement, des outils analytiques et de gestion de son activité lui permettant d'améliorer la connaissance de ses coûts de production des soins. »

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Cet amendement s'inscrit dans le droit fil des recommandations formulées par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie dans son avis du 21 juillet 2004 sur l'analyse des coûts dans les établissements hospitaliers.

Le Haut Conseil faisait le constat que les établissements hospitaliers n'avaient pas une connaissance suffisante des coûts de production de leurs soins et faisait valoir que cette insuffisance renvoyait à celle des outils analytiques du suivi de gestion de l'activité hospitalière, notamment en matière de comptabilité analytique. C'est pourquoi le Haut Conseil proposait de faire évaluer, dans le cadre des procédures d'accréditation conduites par l'ex-ANAES, aujourd'hui conduites par la Haute Autorité de santé, l'usage effectif de l'ensemble de ces instruments analytiques et de gestion par les établissements hospitaliers, comme gage de la qualité du travail hospitalier.

Cet amendement a donc pour objet de reprendre purement et simplement cette recommandation du Haut Conseil en modifiant l'article du code de la santé publique relatif à la mise en oeuvre de la procédure d'accréditation des établissements de santé par la Haute Autorité de santé. Il n'a pas d'incidences financières particulières.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission souhaiterait, avant de se prononcer, connaître l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

La procédure d'accréditation n'a jamais été en quoi que ce soit liée à des paramètres de gestion financière, et c'est très important qu'il en soit ainsi. L'accréditation est en effet tout entière orientée vers l'amélioration de la qualité des établissements de soins.

En d'autres termes, nous ne voulons pas mélanger les genres.

Les établissements, qui doivent prêter leur concours aux évaluations opérées par des organismes extérieurs agréés, doivent avoir confiance dans la procédure d'accréditation, qui est destinée à améliorer leurs pratiques et leur qualité. C'est donc en quelque sorte pour la crédibilité de l'accréditation dans ces établissements que l'on ne mélange pas l'accréditation et les coûts, au risque sinon de dériver rapidement vers des considérations budgétaires.

C'est la raison pour laquelle je ne puis malheureusement qu'être défavorable à cet amendement.

M. le président. Quel est maintenant l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Même avis !

M. le président. Monsieur le rapporteur pour avis, maintenez-vous votre amendement ?

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. L'avis du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie est, semble-t-il, pérennisé par votre gouvernement, monsieur le ministre délégué ; vous avez même recommandé qu'on le suive.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Pas dans tous les cas !

M. Guy Fischer. Seulement quand cela arrange le Gouvernement ! C'est comme pour la Haute Autorité de santé !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Vous avez certainement une vision plus fine que la mienne, monsieur le ministre délégué. Je n'insisterai donc pas, car je ne voudrais pas paraître abusivement hostile, mais j'aurai certainement l'occasion de revenir sur le sujet.

Pour l'heure, je retire l'amendement.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Merci !

M. le président. L'amendement n° 73 est retiré.

Art. additionnels après l'art. 30 (début)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006
Discussion générale

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Nomination de membres d'un ORGANISME extraPARLEMENTAIRE

M. le président. Je rappelle que les commissions des lois et des affaires sociales ont proposé des candidatures pour un organisme extraparlementaire.

La présidence n'a reçu aucune opposition dans le délai d'une heure prévu par l'article 9 du règlement.

En conséquence, ces candidatures sont ratifiées et je proclame Mme Michèle André et M. Paul Blanc membres du Conseil national de la montagne.

Je rappelle que trois membres de ce conseil doivent encore être désignés par la commission des affaires économiques.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-neuf heures vingt-cinq, est reprise à vingt et une heures trente.)

M. le président. La séance est reprise.

10

Art. additionnels après l'art. 30 (interruption de la discussion)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006
Quatrième partie

Financement de la sécurité sociale pour 2006

Suite de la discussion d'un projet de loi

Discussion générale
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Art. additionnels après l'art. 30
Discussion générale
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006
Art. additionnels après l'art. 30

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.

Dans la discussion des articles, nous avons entamé l'examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l'article 30. Nous en sommes parvenus à l'amendement n° 153.

Débat sur l'assurance maladie
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Art. 31

Articles additionnels après l'article 30 (suite)

M. le président. L'amendement n° 153, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6113-10 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6113-10.- Un groupement pour la modernisation du système d'information est chargé de concourir, dans le cadre général de la construction du système d'information de santé, à la mise en cohérence, à l'interopérabilité, à l'ouverture et à la sécurité des systèmes d'information utilisés par les établissements de santé, ainsi qu'à l'échange d'informations dans les réseaux de soins entre la médecine de ville, les établissements de santé et le secteur médico-social afin d'améliorer la coordination des soins. Sous réserve des dispositions du présent article, il est soumis aux dispositions des articles L. 341-1 à L. 341-4 du code de la recherche. La convention constitutive du groupement est approuvée par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Ce groupement est constitué sous la forme d'un groupement d'intérêt public entre les établissements de santé publics et privés.

« Les organisations représentatives des établissements membres du groupement figurant sur une liste arrêtée par le ministre chargé de la santé désignent les représentants des membres à l'assemblée générale et au conseil d'administration.

« Le financement du groupement est notamment assuré par un fonds constitué des disponibilités portées, ou qui viendraient à y être portées, au compte ouvert dans les écritures de la Caisse des dépôts et consignations dans le cadre des procédures de liquidation de la gestion du conseil de l'informatique hospitalière et de santé, du fonds mutualisé et du fonds d'aide à la réalisation de logiciels. L'assemblée générale décide les prélèvements effectués sur ce fonds qui contribuent à la couverture des charges du groupement. Ces prélèvements ne donnent lieu à la perception d'aucune taxe, de droit de timbre ou d'enregistrement.

« Le financement du groupement peut être également assuré par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Ce groupement est soumis au contrôle de la Cour des comptes dans les conditions prévues à l'article L. 133-2 du code des juridictions financières et au contrôle de l'inspection générale des affaires sociales. Lors de la dissolution du groupement, ses biens reçoivent une affectation conforme à son objet. »

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Dans le prolongement du contrôle sur l'informatisation dans le secteur de la santé que j'ai mené et dont vous avez eu la gentillesse, monsieur le ministre, de reconnaître l'utilité, cet amendement a pour objet de pérenniser le groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier, le GMSIH. Celui-ci est chargé de concourir, dans le cadre général de la construction du système d'information de santé, à la mise en cohérence, à l'interopérabilité, à l'ouverture et à la sécurité des systèmes d'information utilisés par les établissements de santé qui en sont membres.

Nous avons auditionné les membres du GMSIH qui est reconnu comme une association d'experts.

Il nous semble donc intéressant de proposer d'étendre les missions du GMSIH à la facilitation de l'échange d'informations dans les réseaux de soins entre la médecine de ville, les établissements de santé et le secteur médico-social, afin d'améliorer la coordination des soins.

Il nous paraît également nécessaire de pérenniser le GMSIH en supprimant du code de la santé publique la précision selon laquelle il n'est constitué que pour une durée de sept ans, jusqu'en 2007, puisqu'il a été récemment reconduit par le Gouvernement.

Il nous semble encore indispensable de prévoir désormais que le GMSIH est constitué sous la forme d'un groupement d'intérêt public comprenant obligatoirement des établissements publics de santé et des établissements de santé privés, et, en conséquence, de supprimer la mention selon laquelle les représentants désignés par l'organisation représentative des établissements de santé publics disposent, au sein de l'assemblée générale et du conseil d'administration du groupement, de la majorité des voix.

Enfin, il s'agit de préciser les modalités de financement du GMSIH en indiquant qu'il peut être également financé par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie et des cotisations de leurs membres.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Cet amendement pourrait recevoir un avis favorable de la commission des affaires sociales, sous réserve que soient apportées des réponses aux questions suivantes.

La première question concerne le financement de ce groupement. Dans son amendement, M. Jégou évoque une contribution de l'assurance maladie, mais il ne mentionne pas l'apport que pourraient verser les établissements de santé, sous forme d'une cotisation par exemple. Qu'en est-il, est-ce un simple problème d'interprétation du « notamment » figurant dans le quatrième alinéa ?

La seconde question est relative à la composition. Ce groupement, qui doit prendre en charge l'interopérabilité des systèmes d'information de la médecine de ville et de l'hôpital, ne semble composé que de représentants du secteur hospitalier. Or il me semble pour le moins dommageable que les professionnels de santé libéraux ne soient pas représentés.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille. Le Gouvernement est favorable à cet amendement.

Je précise à M. Vasselle, que ces groupements pourront recevoir des financements des établissements qui en sont membres.

En réponse à sa deuxième question, je peux lui dire que, ces groupements devant traiter de la modernisation des systèmes d'information hospitaliers, les professionnels libéraux ne sont pas concernés. Ces groupements comprendront donc des professionnels des établissements publics hospitaliers et des professionnels des établissements privés, lesquels se trouvent par ailleurs pouvoir être des libéraux.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. A partir du moment où l'on souhaite mettre en place l'interopérabilité des systèmes, il est évident que la médecine de ville doit y être associée, comme je le préconise dans mon rapport. J'ai cru comprendre que le Gouvernement souhaitait cette interopérabilité entre l'hôpital et la médecine de ville. C'est un système intermédiaire que l'on pourra faire évoluer.

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Je comprends ces arguments. Il faudra en effet s'ouvrir vers la médecine de ville.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. La médecine de ville est, bien évidemment, concernée par la mise en place d'un système qui améliore la coordination des soins. On ne peut qu'être d'accord sur le principe, surtout lorsque l'on est, comme les membres du groupe CRC, toujours très soucieux des finances de la sécurité sociale.

Cela dit, je me demande si ce système permettra à la sécurité sociale de réaliser des économies.

Le dossier médical personnel, le DMP, a été mis en place pour améliorer la coordination, mais également afin de réaliser 3 milliards d'euros d'économies par an à l'horizon de 2007.

Aussi, j'aimerais que l'on m'explique quels liens ce système de coordination aura avec ce futur dossier médical personnel.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 153.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 30.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Monsieur Jégou, dites-moi clairement que vous ne voulez pas me répondre ! Il est tard, vous êtes fatigué, vous gardez vos réponses pour vous. Dans ce cas, il est inutile de poser des questions.

Puisque c'est ainsi, nous voterons contre les amendements sur lesquels vous ne nous apporterez pas les réponses que nous souhaitons ! Mais cela vous est égal...

M. le président. L'amendement n° 221, présenté par MM. Fischer,  Autain et  Muzeau, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la première phrase du premier alinéa du I. de l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale, sont supprimés les mots : «, y compris les activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, ».

 

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet amendement est récurrent. Mais, pour éviter les reproches, nous en avons légèrement modifié le texte.

Certains établissements privés, généralement de nature associative, ne sont pas assimilés au service public et les médecins y sont salariés. Ces établissements pratiquent souvent des séances de dialyse. Or ils vont devoir appliquer le tarif du secteur privé sans pouvoir se faire rémunérer la fonction médicale qu'ils exercent si l'on continue à les inclure dans la tarification à l'activité.

C'est la raison pour laquelle cet amendement tend à les en exclure.

Les différences de tarifs entre les secteurs sont parfois très importantes. Pour les séances de dialyse en centre, par exemple, le secteur public bénéficie d'un tarif de 428 euros, tandis que le secteur privé commercial bénéficie d'un tarif de 294,82 euros, auxquels il faut ajouter les honoraires des médecins, d'un montant égal à la référence K 17,5, soit 33,60 euros. Le secteur privé peut donc percevoir 328,42 euros pour chaque dialyse, alors que le secteur associatif ne perçoit que 294,82 euros pour le même service.

Par conséquent, ce secteur, qui prend en charge près de 15 000 personnes en insuffisance rénale au stade terminal, est en réelle difficulté financière.

Malgré mes nombreuses demandes de rendez-vous et les lettres que j'ai pu envoyer, je n'ai jamais obtenu d'éclaircissement sur ce point. Pourtant, c'était avant que l'on refuse de répondre à mes questions. Désormais, je suis conscient qu'il est inutile que j'en pose.

Je vous signale quand même, monsieur le ministre, que, le 20 octobre 2005, j'ai adressé une lettre à votre collègue M. Xavier Bertrand. J'espère qu'il me répondra !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Autain, je vais tenter de vous rassurer et de vous remonter un peu le moral.

Il me semble que votre demande devrait être satisfaite dans le courant de l'année 2005.

M. François Autain. Non ? C'est formidable !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Pardonnez-moi, je pensais pouvoir vous faire plaisir en vous annonçant qu'il y aurait une extension de la TAA aux dialyses, mais on vient de me démentir.

Quoi qu'il en soit, la commission a émis un avis défavorable sur votre amendement. Je me tourne donc vers M. le ministre, qui va répondre à vos questions de manière plus pertinente que moi.

M. François Autain. Vous croyez ?

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. À la question de savoir si le groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier est porteur d'économies grâce aux applications qu'il permettra de développer, la réponse est oui !

À la question de savoir s'il existe un lien entre le développement du DMP et l'action du groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier, la réponse est également oui ! Le transport d'information en sera grandement facilité.

Enfin, sur l'amendement n° 221, l'avis du Gouvernement est défavorable.

Je précise que le Gouvernement entend développer des alternatives à l'hospitalisation complète pour les séances de dialyse. Les dispositions de l'article 30 du présent projet de loi prévoient d'ailleurs de les facturer à 100 %, mais nous ne souhaitons pas que ces alternatives soient exemptes de toute régulation, sinon elles échapperaient au contrôle du Parlement.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Je vous remercie, monsieur le ministre, des réponses que vous m'apportez. En conséquence, si je pouvais modifier mon vote, j'apporterais ma voix à l'amendement qui a été présenté par M. le rapporteur. (Sourires.)

J'ai bien compris que le Gouvernement était défavorable à mon amendement, mais êtes-vous conscient que les établissements associatifs sont confrontés à un véritable problème ? Avez-vous l'intention de le régler ? À défaut, ces établissements seront obligés de mettre rapidement la clé sous la porte et 15 000 dialysés devront être pris en charge par l'hôpital.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 221.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 74 est présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.

L'amendement n° 158 rectifié est présenté par M. Gouteyron.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la dernière phrase du troisième alinéa de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale les mots : « et de celle du montant des dotations régionales », sont remplacés par les mots : «, de celle du montant des dotations régionales et de celle du montant des dotations attribuées à chaque établissement ».

La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n° 74.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Cet amendement vise à préciser, au sein du code de la sécurité sociale, que le bilan élaboré en vue de permettre un suivi des dotations régionales affectées aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation contient, notamment, une analyse de l'évolution du montant annuel de la dotation nationale de ces missions, de celle du montant des dotations régionales et de celle du montant des dotations attribuées à chaque établissement.

Cet amendement complète de façon heureuse le débat que nous avons eu précédemment sur les MIGAC. Combiné avec celui que j'ai présenté tout à l'heure, il permettra de mieux cerner les MIGAC, qui sont véritablement devenues des objets non identifiés.

M. le président. L'amendement n° 158 rectifié n'est pas défendu.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mes chers collègues, cet amendement vous permettra de mesurer à quel point il est pertinent que la commission des finances puisse se saisir pour avis du PLFSS.

La commission des affaires sociales partage le souci exprimé par M. Jégou. Votre rapporteur ne peut donc que se féliciter de la volonté de la commission des finances de compléter la rédaction de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, comme nous l'avions déjà fait nous-mêmes l'année dernière. Malheureusement, le rapport sur le périmètre des MIGAC et sur le montant annuel de la dotation ne nous a toujours pas été remis. C'est l'une des raisons pour lesquelles la commission des affaires sociales n'a pas jugé opportun de déposer d'amendement sur ce sujet.

La commission des finances est donc beaucoup plus ambitieuse et va plus loin. En définitive, elle a raison ! La commission des affaires sociales est peut-être encore un peu timorée, même si elle ne l'est pas sur tous les sujets, comme vous avez pu le constater tout à l'heure.

Pourtant, alors que les directeurs d'établissements que j'ai rencontrés se plaignent de l'opacité des décisions prises pour l'entrée en vigueur de la TAA, la remise de ce rapport, et à l'avenir de celui demandé par M. Jégou, devrait être de nature à apporter une transparence indispensable.

L'opacité actuelle a comme seul effet de faire naître la suspicion sur la manière dont la TAA est mise en oeuvre. Les directeurs de CHU et les directeurs d'établissements sont unanimes sur ce point.

La publication des informations demandées par le Parlement serait l'occasion de faire taire les remarques et comblerait un manque. Nous ne réussirons en effet cette réforme que si nous jouons la carte de la transparence, laquelle contrecarrerait un lobbying non fondé auprès de quelques parlementaires, qui en profitent pour agiter cette affaire et pour essayer d'en retirer des profits électoraux.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 74.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 30.

Il faut se féliciter de cette convergence de vue, une nouvelle affirmée, de la commission des affaires sociales et de la commission des finances.

Art. additionnels après l'art. 30
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006
Art. 31 bis

Article 31

I. - Dans le 3° de l'article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles, les mots : « et au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique » sont supprimés.

II. - Dans le dernier alinéa de l'article L. 174-5 du code de la sécurité sociale, les mots : « défini à l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles » sont remplacés par les mots : « mentionné à l'article L. 174-1-1 ».

III. - Par dérogation à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale et à l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, au vu du résultat des analyses transversales réalisées, à partir du référentiel définissant les caractéristiques des personnes relevant de soins de longue durée arrêté par les ministres chargés des personnes âgées, de la santé et de la sécurité sociale, après avis des fédérations d'établissement les plus représentatives, sous le contrôle médical des organismes d'assurance maladie présents au niveau régional, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation fixe au 1er janvier 2007, par établissement et sur la proposition de son organe délibérant transmise avant le 15 juin 2006, en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire et du programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie, la répartition des capacités d'accueil et des crédits relevant respectivement des objectifs mentionnés aux articles L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles et L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale.

IV. - Pour les établissements dont les organes délibérants n'ont transmis aucune proposition à la date du 15 juin 2006 et pour lesquels la répartition prévue au III ci-dessus n'est pas intervenue au 1er janvier 2007, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation arrête, avant le 1er juin 2007, la répartition des capacités d'accueil et des crédits relevant respectivement des objectifs mentionnés aux articles L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles et L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale. Cet arrêté prend effet au 31 décembre 2007.

V. - Les répartitions prévues aux III et IV du présent article correspondent à la transformation en tout ou partie de l'activité de soins de longue durée en places d'établissements mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ou à la réorientation de cette activité vers d'autres établissements de santé. Les décisions de l'État mentionnées aux III et IV du présent article valent autorisation au sens de l'article L. 313-1 du code de l'action sociale et des familles pour les établissements auxquels elles s'appliquent, sans préjudice de la modification de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 du code de la santé publique.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, sur l'article.

M. Guy Fischer. L'article 31 a trait à la prise en charge des personnes hébergées en unité de soins de longue durée et en maison de retraite. Or cette prise en charge n'est pas claire, notamment sur le plan financier. En effet, de nombreux établissements publics disposent à la fois d'une unité de soins de longue durée et d'une maison de retraite.

La création de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie ne simplifie pas la prise en charge des malades et des personnes hébergées, et il semble surtout qu'elle soit malheureusement le bon moyen de transférer le sanitaire vers le médicosocial.

Tout d'abord, monsieur le ministre, vous prévoyez le transfert de ces unités sans définir au préalable le référentiel médical permettant de déterminer ce qui peut être transféré vers le médicosocial et ce qui doit rester dans le champ du sanitaire.

Ensuite, l'essentiel de ce transfert se fera vers les maisons de retraite. Or celles-ci ne sont pas suffisamment médicalisées pour accueillir toutes les personnes susceptibles d'être transférées.

Nous avons déjà eu l'occasion de dénoncer le fait que les crédits alloués à la médicalisation de ces établissements ne sont pas suffisants. Si cette nouvelle obligation d'accueil se mettait en place demain, les conditions ne seraient pas réunies pour assurer le suivi.

Nous parlons ici, ne l'oublions pas, de personnes en fin de vie, de personnes âgées malades, de personnes n'ayant pas leur autonomie et dont l'état nécessite une surveillance médicale constante ainsi que des traitements. Il ne faudrait pas, pour des raisons budgétaires, les adresser à des établissements faiblement médicalisés alors qu'elles étaient accueillies, pour l'essentiel, à l'hôpital.

Dans le cadre d'un tel transfert, on ne peut pas accepter, par exemple, de remplacer la surveillance assurée par une infirmière diplômée par celle d'une aide-soignante ni accepter de remplacer une surveillance vingt-quatre heures sur vingt-quatre par une surveillance pendant la journée seulement.

Ajoutons que, si les établissements concernés par la contractualisation prévue à l'article 31 pour assurer prochainement les unités de soins de longue durée ne se sont pas mis d'accord d'ici au 31 décembre 2006, une clef de répartition sera décidée afin de fixer les conditions de ce basculement.

Les gestionnaires des établissements s'inquiètent des conséquences d'une répartition autoritaire à partir de critères inconnus.

Enfin, il me semble important qu'un éclairage soit porté sur l'absence de prise en compte des adultes handicapés. Au-delà des déclarations de bonnes intentions contenues dans la loi du 11 février 2004, les actions concrètes sont décevantes et loin de ressembler à celles qui étaient annoncées.

Avec de telles dispositions, comment l'accessibilité pourra-t-elle être garantie ? Comment ne pas accroître les inégalités de condition de vie pour les adultes handicapés ?

Nous savons qu'il est à craindre que le déversement du champ du médical vers le médicosocial se fasse une fois de plus au détriment des plus fragiles et que l'intégration des personnes handicapées ainsi que des conditions de vie décentes ne leur soient même plus assurées.

Nous pensons qu'il faut d'abord rencontrer les personnes concernées par les établissements visés et examiner sérieusement les conditions concrètes de cet éventuel transfert. Nous devons permettre à ces personnes, qui, je le répète, exigent des soins attentifs avec des personnels compétents, de recevoir un accueil du niveau requis.

M. François Autain. Très bien !

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 226 rectifié, présenté par Mme Demontès, MM. Cazeau et  Domeizel, Mmes Printz,  Le Texier et  Campion, M. Godefroy, Mme Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Supprimer les III, IV et V de cet article.

La parole est à Mme Gisèle Printz.

Mme Gisèle Printz. L'article 31 du PLFSS pour 2006 a pour objectif de corriger les effets de l'article 59-1 de la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, qui prévoyait le transfert des dépenses des unités de soins de longue durée de l'ONDAM, géré par la CNAM, à l'objectif de dépenses médicosociales, géré par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.

Ce transfert pur et simple entraînerait une diminution des moyens budgétaires de ces services et leur rétrogradation, dans la hiérarchie du système de santé, du volet sanitaire au volet médico-social.

Cette logique aurait dû être poussée à son paroxysme avec l'article 12 du projet d'ordonnance de simplification du droit du mois d'août 2005, article finalement retiré, qui prévoyait de conférer à ces services et unités le même statut juridique et budgétaire que les maisons de retraite. Cette assimilation est totalement injustifiée au regard des services médicaux rendus par les USLD, services disproportionnés par rapport à la faible médicalisation des maisons de retraite.

Les pathologies qui sont prises en charge dans ces unités, ainsi que la vigilance que requièrent les patients qui y sont accueillis, relèvent bien du domaine hospitalier et non de celui de l'accompagnement social. Le rôle des USLD ne pourrait assurément pas être assumé par les maisons de retraite.

Certes, on voit bien la finalité d'une telle disposition en termes budgétaires pour la sécurité sociale. En revanche, en termes médicaux et sanitaires, elle relève d'une méconnaissance profonde de la prise en charge des personnes à autonomie réduite et à pathologies lourdes, voire d'un mépris intolérable pour l'utilité médicale des USLD.

L'article 31 du PLFSS pour 2006 prévoit de poursuivre cette logique, mais en distinguant, parmi les USLD existantes, celles qui continueront de relever du volet sanitaire de celles qui passeront en médico-social. Cette distinction sera faite pour chaque établissement, selon des critères décidés par les seuls ministères chargés des personnes âgées, de la santé et de la sécurité sociale, sans qu'aucune concertation préalable au niveau local ne permette de prévenir les effets sanitaires néfastes résultant de la dégradation budgétaire induite par cette répartition.

En outre, cette distinction intervient alors que certains schémas régionaux d'organisation sanitaire, les SROS, sont déjà élaborés et que la concertation avec les élus présidents des conseils d'administration d'établissements de santé est, d'une manière générale, loin d'être satisfaisante.

Par conséquent, il y a tout lieu de craindre que la politique hospitalière menée par l'administration sanitaire depuis de nombreuses années, qui a déjà touché les maternités, les services d'urgences et, bientôt, la chirurgie, ne s'applique également désormais aux soins de longue durée et à la gérontologie, dont on nous disait pourtant, afin de justifier les précédentes restructurations, qu'elle était l'avenir des petites structures et qu'il fallait anticiper cette spécialisation.

Même dans ce domaine, la répartition qu'entend opérer le Gouvernement se traduira par une mise en opposition des grandes structures, hautement spécialisées, et des petites, qui quittent progressivement le champ hospitalier. Cela présente le risque évident d'accroître les inégalités territoriales en matière de santé, d'aggraver les effets d'une démographie médicale en chute libre et de ne pas permettre aux territoires d'accompagner les évolutions démographiques en cours dans des conditions de sécurité sanitaire satisfaisantes.

Si la politique sociale du Gouvernement requiert, par conséquent, un effort particulier en termes d'augmentation des capacités d'accueil en maisons de retraite, sacrifier à cette fin un nouveau pan des hôpitaux de proximité n'est certainement pas la meilleure solution.

C'est pourquoi nous souhaitons, ainsi que le demande d'ailleurs légitimement l'Association de petites villes de France, l'APVF, la suppression des paragraphes III, IV et V de l'article 31. En revanche, les paragraphes I et II, qui reviennent sur la loi du 11 février 2005 et maintiennent dans le domaine sanitaire les USLD de tous les hôpitaux, doivent être préservés.

M. le président. L'amendement n° 283, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le III de cet article, remplacer les mots :

fixe au 1er janvier 2007, par établissement et sur la proposition de son organe délibérant transmise avant le 15 juin 2006,

par les mots :

et le préfet de département fixent conjointement au 1er janvier 2007, par établissement et après avis de son organe délibérant s'il est transmis avant le 15 septembre 2006,

La parole est à M. le ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Je m'exprimerai sur l'ensemble des amendements portant sur l'article 31.

Permettez-moi d'abord de vous préciser l'objectif du Gouvernement. Un décret adopté à l'époque du gouvernement Jospin et un texte législatif prévoyaient le basculement de toutes les USLD - je dis bien « toutes » - vers le statut d'établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, les EHPAD.

Nous souhaitons mettre en place un moratoire sur ce transfert, afin de pouvoir examiner les besoins réels des patients actuellement placés en USLD.

Nombre d'entre eux continueront à avoir besoin d'un traitement pour des pathologies gériatriques aiguës, ce qui requiert leur maintien dans un cadre hospitalier, sous forme d'accueil dans une USLD. En revanche, les patients dont les besoins de soins sont liés à la dépendance du grand âge - et non à des maladies aiguës provoquées par le vieillissement - relèvent effectivement des EHPAD.

Nous avons certes une idée générale et approximative de la répartition de ces deux catégories, mais nous souhaitons l'affiner. Il s'agit de construire un référentiel, afin de bien ventiler les populations, ce qui est très important pour ces dernières et permettra d'orienter les financements en fonction des besoins.

Par conséquent, pendant ce moratoire, nous avons mis en place un groupe de travail, présidé par un inspecteur général des affaires sociales, M. Michel Thierry. Il sera chargé de nous fournir, en lien avec tous les acteurs concernés, les outils pertinents pour opérer cette distinction.

L'amendement n° 93, déposé par Mme Marie-Thérèse Hermange, vise à étendre cette politique aux personnes handicapées. En effet, parmi celles qui sont placées en USLD, certaines pourraient être accueillies en maisons d'accueil spécialisées.

Le Gouvernement émettra par conséquent un avis favorable sur cet amendement, à condition toutefois que soit adopté le sous-amendement n° 285.

En effet, madame Hermange, votre amendement pose comme exigence la signature de deux conventions, l'une au titre des USLD et l'autre au titre médico-social. Or cette double convention est déjà prévue par la loi. Nous n'avons donc pas besoin de l'instituer de nouveau. (Mme Marie-Thérèse Hermange acquiesce.)

Le Gouvernement présente, pour sa part, deux amendements.

L'amendement n° 283 tend à ce que la répartition entre les USLD et les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, soit décidée conjointement par le préfet, en charge du secteur médico-social, et le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, en charge du secteur hospitalier.

L'amendement n° 284 prévoit les dispositions à adopter si la répartition conjointe n'a pu être opérée avant le 1er janvier 2007.

M. le président. L'amendement n° 284, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi la première phrase du IV de cet article :

Pour les établissements pour lesquels la répartition prévue au III ci-dessus n'est pas intervenue au 1er janvier 2007, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation arrête, avant le 1er avril 2007, la répartition des capacités d'accueil et des crédits relevant respectivement des objectifs mentionnés aux articles L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles et L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale.

Cet amendement a déjà été défendu.

L'amendement n° 93, présenté par Mme Hermange, est ainsi libellé :

Remplacer le V de cet article par trois paragraphes ainsi rédigés :

V. - Les répartitions prévues au III et IV du présent article peuvent correspondre à la transformation en tout ou partie de l'activité de soins de longue durée en places d'établissements mentionnés au 6° et au 7° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ou à la réorientation de cette activité vers d'autres établissements de santé. Les décisions de l'État mentionnées aux III et IV du présent article valent autorisation au sens de l'article L. 313-1 du code de l'action sociale et des familles pour les établissements auxquels elles s'appliquent, sans préjudice de la modification de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 du code de la santé publique.

VI. Les décisions de l'État résultant des III, IV et V du présent article sont également applicables aux établissements et services de soins de longue durée ayant conclu la convention prévue à l'article L. 313-12 du code de l'aide sociale et des familles, à la date de promulgation de la présente loi de financement de la sécurité sociale.

VII. Les établissements de santé qui sont gestionnaires de services de longue durée définis au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique et d'établissements mentionnés au  6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles disposent d'un droit à la conclusion de deux conventions distinctes au titre de l'article L. 313-12 du code de l'aide sociale et des familles, pour tenir compte des modalités spécifiques des III, IV et V du présent article. Les établissements de santé gestionnaires de services de longue durée définis au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique déposent un projet de convention au titre de l'article L. 313-12 du code de l'aide sociale et des familles avant le 15 juin 2006. Faute de signature par le représentant de l'État et le Président du conseil général avant le 31 décembre 2006, ces conventions sont réputées conclues au 1er janvier 2007 lorsqu'elles n'augmentent pas les dépenses d'assurance-maladie dont disposent lesdits établissements et services au titre de l'année 2005, majorées du taux d'évolution arrêté au titre de l'article 5 de la Loi du 20 juillet 2001 pour l'exercice 2006 et 2007.

Le sous-amendement n° 285, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Supprimer les VI et VII de l'amendement n° 93.

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour présenter l'amendement n° 93.

Mme Marie-Thérèse Hermange. M. le ministre a déjà évoqué cet amendement, qui tend à intégrer la problématique des 8 000 personnes handicapées qui sont hébergées dans une USLD au sein du dispositif mis en place à l'article 31.

J'ai bien noté vos explications, monsieur le ministre. Dès lors, puisque la possibilité de convention existe déjà, je supprime les paragraphes VI et VII de mon amendement.

M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 93 rectifié, présenté par Mme Hermange, et ainsi libellé :

Rédiger comme suit le V de cet article :

V. - Les répartitions prévues au III et IV du présent article peuvent correspondre à la transformation en tout ou partie de l'activité de soins de longue durée en places d'établissements mentionnés au 6° et au 7° du I de l'article L. 312?1 du code de l'action sociale et des familles ou à la réorientation de cette activité vers d'autres établissements de santé. Les décisions de l'Etat mentionnées aux III et IV du présent article valent autorisation au sens de l'article L. 313?1 du code de l'action sociale et des familles pour les établissements auxquels elles s'appliquent, sans préjudice de la modification de l'autorisation prévue à l'article L. 6122?1 du code de la santé publique.

En conséquence, le sous-amendement n° 285 n'a plus d'objet.

L'amendement n° 244 rectifié, présenté par MM. Darniche et  Retailleau, est ainsi libellé :

Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :

... - Les décisions de l'État résultant des III, IV et V du présent article sont également applicables aux établissements et services de soins de longue durée ayant conclu la convention prévue à l'article L. 313-12 du code de l'aide sociale et des familles, à la date de promulgation de la présente loi de financement de la sécurité sociale.

... -  Les établissements de santé qui sont gestionnaires de services de longue durée définis au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique et d'établissements mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles disposent d'un droit à la conclusion de deux conventions distinctes au titre de l'article L. 312-12 du code de l'aide sociale et des familles, pour tenir compte des modalités spécifiques des III, IV et V du présent article. Les établissements de santé gestionnaires de services de longue durée définis au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique déposent un projet de convention au titre de l'article L. 313-12 du code de l'aide sociale et des familles avant le 15 juin 2006. Faute de signature par le représentant de l'État et le Président du conseil général avant le 31 décembre 2006, ces conventions sont réputés conclues au 1er janvier 2007 lorsqu'elles n'augmentent pas les dépenses d'assurance maladie dont disposent lesdits établissements et services au titre de l'année 2005, majorées du taux d'évolution arrêté au titre de l'article 5 de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 pour l'exercice 2006 et 2007.

Cet amendement n'est pas soutenu.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 226 rectifié.

Nous considérons, en effet, que le référentiel est absolument indispensable et qu'il n'y a pas lieu de le supprimer. À ce titre, les explications apportées par M. le ministre devraient, me semble-t-il, inciter Mme Printz à retirer son amendement.

La commission émet, en revanche, un avis favorable sur les amendements nos 283, 284 et 93 rectifié.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 226 rectifié ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Défavorable.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'amendement n° 226 rectifié.

M. Guy Fischer. Dans les conditions actuelles, nous sommes très réservés sur l'article 31.

M. le ministre a certes essayé de se montrer rassurant. Le basculement des USLD vers le statut d'EHPAD est effectivement un problème récurrent. L'objectif est d'apporter un peu d'oxygène dans les hôpitaux - nous entendons cela depuis très longtemps -, mais les politiques menées dans ce domaines sont très contradictoires.

Même si les conventions tripartites pour les EHPAD sont en train d'être signées, les délais ayant été régulièrement prolongés, l'élément qui ressort - et je peux vous en parler pour suivre de près un établissement sur la zone à urbaniser en priorité, la ZUP, des Minguettes -, est que les moyens accordés sont véritablement plus que chiches !

L'idée de laisser aux mains de M. le préfet et de M. le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, l'ARH, la décision finale ne nous rassure pas du tout. En effet, nous savons bien que les élus se trouvent souvent placés devant le fait accompli.

Or l'enjeu est bien le devenir de nombreuses personnes âgées ou handicapées ; de ce point de vue, nous sommes très inquiets.

Par conséquent, nous ne voterons pas cet article 31.

M. le président. La parole est à M. André Lardeux, pour explication de vote.

M. André Lardeux. Je voudrais poser deux questions à M. le ministre sur l'article 31 et son application.

Je suis un peu étonné que, dans la rédaction de cet article, le département disparaisse totalement. (M. Guy Fischer applaudit.) Certes, ce qui est en jeu dans cet article ne relève ni de la compétence ni de l'autorité du conseil général, mais cela a tout de même, me semble-t-il, des conséquences sur la politique départementale d'aide sociale.

M. Guy Fischer. Tout à fait !

M. André Lardeux. Je voudrais donc savoir comment le conseil général sera associé aux opérations définies à l'article 31. En effet, si les périmètres des prises en charge sont modifiés, quid des conséquences financières pour les départements ?

Ma seconde question, indirectement soufflée par M. Guy Fischer, porte sur les conventions tripartites. Si celles-ci ne sont pas encore toutes signées, un certain nombre d'avantages, mais aussi d'inconvénients, commencent à apparaître.

J'aimerais donc savoir si ces inconvénients seront évalués et, le cas échéant, corrigés. Il apparaît, en effet, que les conventions tripartites ont très souvent une faiblesse : elles empêchent les établissements d'investir, au moins sur la partie concernée, puisque l'on considère que les soins sont donnés comme s'il n'y avait ni murs ni équipements.

Les départements auront peut-être un jour du mal à supporter que tout soit reporté sur la partie hébergement.

M. Guy Fischer. Exactement !

M. André Lardeux. Je voudrais donc avoir quelques éclaircissements sur ces deux points.

M. Guy Fischer. Pour une fois, je suis d'accord avec M. Lardeux !

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. La répartition se fait en fonction des besoins médicaux, de façon scientifique. Les départements ne sont donc pas concernés. Eux, ils ont la charge de l'hébergement et de la dépendance dans les maisons de retraite médicalisées.

Si nous ne faisons pas ce que propose le Gouvernement, toutes les USLD deviendront des EHPAD. Par conséquent, la charge pour les départements augmentera fortement.

En revanche, si nous faisons ce que propose le Gouvernement, en examinant les choses finement, nous distinguerons alors ce qui relève réellement des soins hospitaliers de ce qui relève de la prise en charge par les maisons de retraite médicalisées. Une répartition sera ensuite effectuée en fonction de cette appréciation scientifique, qui aura pour effet, même si tel n'est pas du tout son objectif -celui-ci est de fournir les soins appropriés à chaque catégorie de personnes âgées -, de diminuer la charge des départements, toutes les USLD ne devenant pas des EHPAD.

M. le président. Nous aurons l'occasion, les uns et les autres, j'en suis persuadé, de constater la diminution de ces charges dans les budgets respectifs de nos départements !

M. Guy Fischer. Il n'y a pas de quoi être rassuré, monsieur le ministre !

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. Pardonnez-moi, monsieur le ministre, d'insister, mais je voudrais m'assurer que j'ai bien compris.

Une partie - sanitaire - passe en USLD ; une autre passera en EHPAD et la tarification ternaire - sécurité sociale, dépendance, hébergement - s'appliquera. Est-ce bien cela ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Oui.

M. Bernard Cazeau. Le département n'est donc pas concerné par la partie médicalisée. Est-ce bien cela ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Oui.

M. Bernard Cazeau. Très bien !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 226 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 283.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 284.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 93 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 31, modifié.

(L'article 31 est adopté.)