Allez au contenu, Allez à la navigation

Séance du 17 novembre 2005 (compte rendu intégral des débats)

Art. 31
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006
Art. 32

Article 31 bis

L'article L. 162-1-10 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les modes de rémunération particuliers et leur montant sont déterminés par un accord au conventionnel interprofessionnel prévu au II de l'article L. 162-14-1 ou des contrats de santé publique prévus à l'article L. 162-12-20. » ;

2° Le dernier alinéa est ainsi rédigé :

« Les modalités d'application du présent article sont définies par décret. »  - (Adopté.)

Art. 31 bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006
Art. additionnels après l'art. 32

Article 32

I. - Dans le I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, les mots : « avant le 31 décembre 2005, ou avant le 31 décembre 2006 pour les établissements mentionnés à l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation » sont remplacés par les mots : « au plus tard le 31 décembre 2007 ».

II. - Le dernier alinéa de l'article L. 314-8 du même code est ainsi rédigé :

« Dans les établissements et services mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur ou qui ne sont pas membres d'un groupement de coopération sanitaire, les prestations de soins mentionnées au 1° de l'article L. 314-2 ne comprennent pas l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation de médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnées à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, ni ceux des produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 du même code, à l'exception de certains dispositifs médicaux dont la liste est fixée par arrêté. Ces dispositions sont applicables à compter du 1er janvier 2007. »

III. - Après le c du 3° de l'article L. 312-7 du même code, il est inséré un d ainsi rédigé :

« d) Gérer, pour le compte de ses membres, une pharmacie à usage intérieur dans les conditions énoncées à l'article L. 5126-1 du code de la santé publique. »

IV. - Dans le deuxième alinéa de l'article L. 5126-1 du code de la santé publique, après les mots : « au groupement de coopération sanitaire » sont insérés les mots : «, au groupement de coopération médico-sociale mentionné à l'article L. 312-7 du code de l'action sociale et des familles ».

V. - Le sixième alinéa de l'article L. 5125-17 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :

« A titre dérogatoire, les dispositions du présent alinéa ne font toutefois pas obstacle à ce qu'un même pharmacien assure la gérance d'une officine et d'une pharmacie à usage intérieur. »

VI. - Le troisième alinéa de l'article L. 5126-5 du même code est complété par deux phrases ainsi rédigées :

« Les pharmaciens libéraux titulaires uniques ou associés peuvent également assurer la gérance d'une pharmacie à usage intérieur dans les établissements mentionnés au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, sous réserve d'y avoir été autorisés par l'autorité compétente de l'Etat dans le département. Cette autorisation tient notamment compte de la compatibilité de cette gérance avec l'obligation d'exercice personnel du pharmacien ainsi que de la proximité de son officine et de l'établissement. »

M. le président. L'amendement n° 273 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter le I de cet article par sept alinéas ainsi rédigés :

Après le I de l'article L.313-12 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« I. bis.- Les établissements relevant de façon combinée du 6° du I de l'article L.312-1 et de l'article L.633-1 du code de la construction et de l'habitation qui, d'une part, ne bénéficient pas au 31 décembre 2005 d'une autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux et, d'autre part, accueillent un nombre de personnes âgées dépendantes dans une proportion supérieure au seuil mentionné au I et dans une proportion inférieure à un seuil fixé par décret, peuvent déroger à l'obligation de passer une convention pluriannuelle avec le président du conseil général et l'autorité compétente de l'État et aux règles mentionnées aux 1° et 2° de l'article L.314-2.

« Lorsque l'établissement opte pour la dérogation prévue à l'alinéa précédent, les résidents bénéficient, le cas échéant, de l'allocation personnalisée d'autonomie dans les conditions prévues aux articles L.232-3 à L.232-7.

« Lorsque l'établissement opte pour passer la convention pluriannuelle mentionnée au I, celle-ci peut ne porter que sur la capacité correspondant à l'hébergement de personnes âgées dépendantes. Un décret définit le niveau de dépendance des résidents concernés ainsi que les conditions architecturales requises.

« Pour les établissements qui n'ont pas été autorisés à dispenser des soins et ayant opté pour la dérogation mentionnée au premier alinéa, ainsi que pour la partie de la capacité non couverte par la convention en application du troisième alinéa, un décret précise, le cas échéant, les modalités de prise en compte des financements de l'assurance maladie attribués conformément aux dispositions de l'article 5 du la loi n°2001-647 du 20 juillet 2001.

« Les établissements mentionnés au premier alinéa, ayant opté pour la dérogation, doivent répondre à des critères de fonctionnement, notamment de qualité, définis par un cahier des charges fixé par arrêté du ministre chargé des personnes âgées.

« Les établissements mentionnés au premier alinéa exercent leur droit d'option dans des conditions et à une date fixées par décret. »

La parole est à M. le ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. On dénombre actuellement un peu plus de 2 300 foyers-logements, comptant 150 000 lits. La plupart de ces établissements ont aujourd'hui l'obligation d'être conventionnés et de passer sous statut médicalisé, afin d'être pris en charge par l'assurance maladie.

Ouverts depuis longtemps, la plupart de ces établissements accueillaient jusqu'à présent une population de personnes moins âgées ou moins dépendantes que celles qui vivent aujourd'hui en maisons de retraite. Il n'avait donc pas été prévu de statut médicalisé pour ces foyers-logements. Aujourd'hui, les besoins en maisons de retraite médicalisées sont tels qu'il a été décidé que ces établissements devaient obligatoirement être conventionnés.

De nombreux élus, que je rencontre lors de mes déplacements, mais aussi des directeurs de foyers-logements, lorsque j'ai l'occasion de visiter ces établissements, m'ont indiqué que cette obligation n'était pas réaliste.

Les centres communaux d'action sociale, les CCAS, qui gèrent très souvent ces établissements, veulent un peu plus de liberté. Ils souhaitent pouvoir choisir les modalités de médicalisation afin d'adapter ce processus aux besoins des résidents. Le présent amendement n'a pas d'autre objet que de leur donner cette liberté de choix.

Nous souhaitons néanmoins assurer une bonne prise en charge médicale des résidents en foyers-logements lorsqu'ils sont très dépendants. L'amendement tend donc à maintenir, pour la catégorie de foyers-logements accueillant ce type de personnes, l'obligation de conventionnement.

Si le foyer-logement accueille des personnes très dépendantes, le conventionnement reste donc obligatoire ; s'il accueille des personnes âgées moins dépendantes, il ne l'est pas.

L'adoption de cet amendement n'aura pas d'effet sur l'allocation personnalisée d'autonomie. Les résidents des foyers-logements continueront de la percevoir sous la forme de l'APA à domicile. En revanche, lorsque l'établissement sera conventionné, les résidents toucheront l'APA en établissement, dont le montant est inférieur à celui de l'APA à domicile.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Nous voterons cet amendement, qui répond clairement, me semble-t-il, aux demandes de l'Union nationale des centres communaux d'action sociale, l'UNCCAS.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je tiens à vous féliciter, monsieur le ministre, car cet amendement répond à l'inquiétude de tous les CCAS qui gèrent de tels établissements.

Ce n'est pas que les CCAS - je parle de celui que je connais le mieux, celui de ma ville - ne veulent pas médicaliser les foyers-logements, c'est que, compte tenu des périodes où les bâtiments ont été construits, la transformation requise serait architecturalement impossible.

La réalité au quotidien est que certaines personnes quelquefois lourdement handicapées n'ont besoin que de soins de ville, de nursing.

Votre amendement est donc un ballon d'oxygène pour tous ceux qui s'inquiétaient sur ce sujet, les élus, mais aussi les résidents. Nous le voterons donc avec grand plaisir !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 273 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 89 rectifié, présenté par MM. Dériot et  Leclerc, Mme Procaccia et M. Murat, est ainsi libellé :

Supprimer les II, III, IV,  V et VI de cet article.

La parole est à M. Gérard Dériot.

M. Gérard Dériot. Monsieur le président, avant de présenter cet amendement, je souhaite rectifier une erreur de rédaction. En fait, il ne vise pas à supprimer le II de l'article 32. Le texte résultant de la rédaction de l'Assemblée nationale était si peu clair que je n'avais pas compris ce qu'il signifiait.

L'amendement n° 89 rectifié bis tend donc à supprimer les IIII, IV, V et VI de l'article 32. Ceux-ci visent à généraliser la création de pharmacies à usage intérieur, les PUI, au sein des établissements médico-sociaux ou d'établissements d'un même groupement de coopération médicosociale.

Une telle décision est extrêmement inopportune, car elle va à l'encontre du maintien d'un service public de santé de proximité.

Tout le monde le reconnaît, les pharmacies d'officine remplissent une véritable mission de service public, en particulier en milieu rural. Elles sont, en effet, présentes sur l'ensemble du territoire et garantissent la permanence des soins en assurant les gardes. Il est donc essentiel de maintenir et de préserver ce réseau de proximité.

Or le développement des PUI fait peser de graves menaces sur ce réseau, en particulier en milieu rural. En effet, la fourniture de médicaments aux établissements médico-sociaux par les pharmacies d'officine est un garant de la pérennité de celles-ci.

La création de PUI entraînera une réduction du chiffre d'affaires des pharmacies d'officine. Certaines d'entre elles se trouveront donc tout naturellement en grande difficulté.

Ainsi, si l'un des chefs-lieux de canton de mon département, qui compte 800 habitants, dispose encore d'une pharmacie, c'est parce qu'il y a une maison de retraite de quatre-vingt-dix lits et un établissement pour personnes adultes handicapées d'une soixantaine de lits. Si cette pharmacie perdait cette clientèle, elle disparaîtrait.

De plus, les créations de pharmacies sont fonction d'un numerus clausus, c'est-à-dire d'une population minimale. Les résidents des maisons de retraite et des établissements médico-sociaux sont pris en compte dans ce numerus clausus. C'est bien le signe qu'ils ont toujours été considérés comme des clients potentiels !

Le Sénat s'était déjà prononcé sur cette question à l'occasion de l'examen de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Nous nous étions alors prononcés à l'unanimité contre le développement des pharmacies à usage intérieur.

Sur le fond, la création d'une PUI permettrait-elle de réaliser des économies ? Manifestement non ! Même le rapport de Pierre Deloménie ne parvient pas à le prouver. Les économies sont, en effet, difficiles à évaluer.

En milieu rural, par exemple, la création d'une PUI nécessite le regroupement de trois, voire quatre maisons de retraite de quatre-vingt à cent lits, généralement installées à vingt kilomètres au moins les unes des autres.

Une PUI devrait être dirigée par un pharmacien hospitalier, dont le salaire mensuel, en début de carrière, charges comprises, s'élèverait à 4 500 euros. Même si celui-ci ne travaillait pas à temps plein, il représenterait tout de même une charge assez élevée.

En outre, l'embauche d'un pharmacien hospitalier poserait des problèmes de recrutement. Cette difficulté a d'ailleurs dû être envisagée, puisque l'article 32 prévoit que la direction d'une PUI peut également être confiée à un pharmacien d'officine. Celui-ci devra toutefois être rémunéré sur les mêmes bases, je le suppose, qu'un pharmacien hospitalier.

Par ailleurs, seul le siège de la PUI serait livré par les laboratoires. Les autres établissements devraient donc envoyer une personne y chercher les médicaments, une navette étant mise en place. Je vous laisse imaginer les conséquences sur le prix de la journée de la maison de retraite ! Ce sont, en effet, les établissements qui supporteront ces coûts.

Les dimanches et les jours fériés, la PUI ne sera pas ouverte. En cas de besoin, les maisons de retraite devront demander au pharmacien local de les approvisionner, ce qui ne sera possible que les jours où celui-ci sera de garde.

Quant au financement d'une PUI, il nécessitera une dotation des budgets « soins » des établissements. Seules les caisses d'assurance maladie contribuant à ces budgets, cela constituera un merveilleux cadeau pour les mutuelles ! En effet, lorsqu'un résident n'est pas pris en charge au titre d'une affection de longue durée, une ALD, il a une mutuelle. Or, si cette personne était restée chez elle, elle se serait rendue dans une pharmacie libérale et sa mutuelle aurait alors tout naturellement participé au remboursement de ses médicaments ! Les mutuelles n'auront donc ni à rembourser les médicaments ni à contribuer aux budgets « soins » des établissements.

S'agissant de la consommation médicale des patients de ces établissements, il n'y aura pas de surconsommation. En effet, un pharmacien d'officine ne délivre que les médicaments figurant sur l'ordonnance qui lui est remise. Quant au prescripteur de la maison de retraite, qu'il y ait une PUI ou non, il ne prescrira pas plus.

En cas de besoin, tous les pharmaciens disposent aujourd'hui d'un système informatique suffisamment développé leur permettant de fournir à tout moment la consommation patient par patient. Les contrôles nécessaires sont donc possibles.

à terme, ces dispositions menacent le réseau des pharmacies d'officine. Au moment où l'on est attentif à la bonne répartition des services de santé sur l'ensemble du territoire, j'ai le sentiment qu'il vaut mieux, monsieur le ministre, en rester à ce système. En effet, les pharmacies d'officine ne coûtent pas plus cher. Par ailleurs, elles assurent, je le rappelle, une véritable mission de service public pour l'ensemble de la population, mais également pour les personnes accueillies dans ces établissements.

De plus, il vaut mieux que perdure la situation actuelle plutôt que d'avoir, deux ou trois ans après l'installation d'une PUI, à subventionner une pharmacie d'officine pour maintenir une mission de service public de proximité.

Monsieur le ministre, il serait plus sage, plus sain et plus efficace, me semble-t-il, de laisser les pharmacies d'officine vivre de leur propre clientèle.

M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 89 rectifié bis, présenté par MM. Dériot et  Leclerc, Mme Procaccia et M. Murat, et ainsi libellé :

Supprimer les III, IV,  V et VI de cet article.

L'amendement n° 246 rectifié, présenté par MM. Darniche et  Retailleau, est ainsi libellé :

Supprimer les III à V de cet article.

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 227, présenté par Mme Demontès, MM. Cazeau et  Domeizel, Mmes Printz,  Le Texier et  Campion, M. Godefroy, Mme Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le II de cet article pour le dernier alinéa de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles par deux alinéas ainsi rédigés :

« Une liste de spécialités coûteuses adaptées à la gérontologie, établie par arrêté interministériel après avis du Conseil national de coordination gérontologique avant le 31 décembre 2006, définit les médicaments, produits et prestations remboursables qui ne sont pas inclus dans les tarifs de soins des établissements d'hébergement pour personnes âgées.

« Les professionnels de santé libéraux exerçant leur art dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées, signent avec lesdits établissements un contrat d'exercice et de délivrance de prestations de soins avant le 31 décembre 2006. Ce contrat définit les modalités d'intervention et de coordination professionnelles des professionnels de santé libéraux au sein desdits établissements. Le contrat détermine les obligations réciproques des professionnels de santé et des établissements d'hébergement pour personnes âgées, dans le respect des droits et devoirs résultant du code de déontologie. Le contrat est signé par le représentant légal de l'établissement, après avis du médecin-coordonnateur. Un contrat-type est établi par arrêté interministériel avant le 31 décembre 2006, après avis du Conseil national de coordination gérontologique. Dans les établissements de santé qui disposent d'une commission médicale d'établissement, le médecin-coordonnateur en est membre de droit. »

Cet amendement a déjà été défendu.

Quel est l'avis de la commission sur les amendements nos  89 rectifié bis et 227 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission est favorable à l'amendement n° 89 rectifié bis.

En ce qui concerne l'amendement n° 227, je m'en remets à l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Si le Gouvernement a proposé que puissent être créées ces pharmacies d'usage intérieur dans les EHPAD et que la gestion en soit confiée à des pharmaciens officinaux, c'est précisément pour permettre à ces derniers de poursuivre leur activité dans un cadre renouvelé, au service des personnes âgées accueillies dans ces EHPAD, mais également dans un cadre coordonné.

Par conséquent, il est difficile au Gouvernement d'approuver cet amendement n° 89 rectifié bis. Je suis toutefois sensible au fait que les auteurs de cet amendement aient accepté de le modifier pour éviter, à tout le moins, que l'établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes ne passe par la pharmacie d'officine pour la commande d'un certain nombre de matériels, tels que des lits médicalisés. En effet, on créerait dès lors une véritable rente de situation et l'on serait bien loin de la simple exigence du maintien de l'activité officinale en milieu rural.

Par conséquent, le Gouvernement s'en remet à la sagesse de votre assemblée sur cet amendement n° 89 rectifié bis.

Il est, en revanche, défavorable à l'amendement n° 227, qui ne comporte pas les mêmes aménagements.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 89 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 227.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 229, présenté par M. Cazeau, Mme Demontès, M. Domeizel, Mmes Printz,  Le Texier et  Campion, M. Godefroy, Mme Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le dernier alinéa de l'article L. 5126-2 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les pharmacies à usage intérieur peuvent délivrer à d'autres établissements mentionnés à l'article L. 5126-1, ainsi qu'à des professionnels de santé libéraux participant à un réseau de santé mentionné au troisième alinéa de l'article L. 6321-1, des préparations magistrales, des préparations hospitalières, des spécialités pharmaceutiques reconstituées ainsi que les spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnées à l'article L. 162-7 du même code. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Il convient de faire en sorte que les responsables d'établissements ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur - et j'ai bien entendu le plaidoyer très complet qu'a fait M. Dériot tout à l'heure - puissent s'approvisionner auprès d'établissements de santé par voie conventionnelle. A défaut de l'adoption de cet amendement, ces établissements ne disposeront pas de la taille critique leur permettant une rationalisation des achats.

Il s'agit effectivement d'un problème d'économie. Lorsque M. Dériot nous dit que l'économie est la même, je suis sceptique. Je pense que des groupements d'achats auprès d'un établissement plus important permettront de réaliser des économies. Je partage l'obsession de M. le ministre : faire des économies !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 229.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur le ministre, mes chers collègues, nous discutons de ce texte depuis lundi. Nous avons examiné la moitié des amendements qui ont été déposés. Il nous reste donc encore la moitié du chemin à parcourir ; c'est dire que le temps nécessaire à l'examen de ce projet de loi n'est qu'à moitié écoulé. C'est donc une bonne nouvelle ! (Sourires.)

Je souhaitais porter cette information à la connaissance de ceux qui pensaient qu'éventuellement nous pouvions achever nos travaux ce soir !

L'amendement n° 249 rectifié, présenté par MM. Darniche et  Retailleau, est ainsi libellé :

Après le III de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... Dans la dernière phrase du troisième alinéa de l'article L. 5121-10 du code de la santé publique, après les mots : « spécialité générique » sont insérés les mots : « par le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché mentionnée au premier alinéa ».

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 82 rectifié bis, présenté par MM. Leclerc et  Darniche, est ainsi libellé :

Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :

... - Après l'avant-dernier alinéa (3°) de l'article L. 4231?1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° De contribuer à promouvoir la santé publique et la qualité des soins des actes professionnels. »

... - L'article L. 4231-2 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Afin de favoriser la qualité des soins et de la dispensation des médicaments, produits et objets définis à l'article L. 4211?1, il contribue au développement des moyens destinés à faciliter la mise en oeuvre du dossier médical personnel mentionné à l'article L. 161?36?1 du code de la sécurité sociale, dans le cadre de l'exercice de la profession de pharmaciens et des articles L. 161?36?1 à L. 161?36?4 du code de la sécurité sociale ».

La parole est à M. Dominique Leclerc.

M. Dominique Leclerc. Cet amendement a pour objet de renforcer le rôle de l'Ordre national des pharmaciens.

Conçu à l'origine essentiellement comme un organe administratif et juridictionnel de régulation de la profession, l'Ordre a, depuis un bon nombre d'années, étendu ses activités à d'autres champs où se rejoignent l'exercice pharmaceutique et l'intérêt plus général de la santé publique.

Il contribue, en particulier, par de nombreuses initiatives, à la prévention et à l'éducation sanitaire, à la qualité de l'acte pharmaceutique, aux procédures d'autorisation de différents établissements et au fonctionnement de nombreuses instances scientifiques.

Le développement actuel des politiques de santé publique doit pouvoir s'appuyer sur une collaboration de plus en plus construite et systématique entre tous les acteurs de santé, ainsi que nous n'avons cessé de le dire depuis le début de l'examen de ce texte.

L'Ordre, qui regroupe tous les pharmaciens dans toutes les formes d'exercice de la pharmacie, doit mettre au service des objectifs de santé publique un ensemble de moyens techniques et matériels non négligeables.

Tel est l'objet de cet amendement.

M. Guy Fischer. C'est du lobbying !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Favorable.

M. Guy Fischer. Quand il s'agit des pharmaciens, on accepte tout !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 82 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 228, présenté par M. Cazeau, Mme Demontès, M. Domeizel, Mmes Printz,  Le Texier et  Campion, M. Godefroy, Mme Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 311-8 du code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ces mesures peuvent prévoir l'intervention d'un service d'hospitalisation à domicile au sein de l'établissement ou service social ou médico-social. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Cet amendement prévoit que les services de soins palliatifs sous forme d'hospitalisation à domicile puissent intervenir dans les EHPAD.

Cette proposition permettrait d'alléger les souffrances des personnes âgées en évitant qu'elles ne naviguent entre plusieurs établissements ou même, au sein d'un seul établissement, entre différents services.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je souhaite connaître l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Défavorable.

M. le président. Quel est maintenant l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Même avis.

M. le président. La parole est à M. Gérard Delfau, pour explication de vote.

M. Gérard Delfau. Monsieur le ministre, nous comprenons que vos conseillers et conseillères retiennent en permanence votre attention, mais nous apprécierions tout de même que vous répondiez de temps en temps aux questions que soulèvent des amendements comme celui qui vient d'être présenté !

S'agissant d'un problème qui intéresse des dizaines de milliers de Français et qui concerne toutes les professions des secteurs médical et paramédical, vous ne pouvez, monsieur le ministre, borner votre avis au seul mot « défavorable ». Nous vous prions donc de nous donner votre sentiment sur cet amendement.

M. François Autain. Très bien !

M. le président. Monsieur le ministre, souhaitez-vous compléter votre avis ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Non, monsieur le président.

M. Gérard Delfau. Il n'a rien à dire !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 228.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 250 rectifié, présenté par MM. Darniche et  Retailleau, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... 1° Dans le premier alinéa de l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « entre une (ou plusieurs) organisation (s) syndicale(s) représentative(s) des pharmaciens titulaires d'officine », sont remplacés par les mots : « entre une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives pour l'ensemble du territoire des pharmaciens titulaires d'officine » ;

2° L'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale est complété par l'alinéa suivant :

« L'opposition formée à l'encontre de la convention ou d'un avenant de celle-ci par au moins deux organisations syndicales représentant au moins le double des effectifs des pharmaciens titulaires d'officine représentés par les organisations syndicales signataires, au vue de l'enquête de représentativité prévue à l'article L. 162-33, fait obstacle à sa mise en oeuvre. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 288, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - 1°) Après l'article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-16-7 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-16-7. - Un accord national conclu entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives des pharmaciens d'officine et soumise à l'approbation des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe annuellement des objectifs chiffrés moyens relatifs à la délivrance par les pharmaciens de spécialités génériques figurant dans un groupe générique prévu au 5° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique non soumis au tarif forfaitaire de responsabilité prévu par l'article L. 162-16.

« Ces objectifs peuvent, le cas échéant, faire l'objet d'une modulation en fonction des spécificités propres à certaines zones géographiques et notamment du niveau constaté de délivrance des spécialités mentionnées au précédent alinéa. »

2°) Le deuxième alinéa (1°) de l'article L. 182-2-4 du même code est complété par les mots : « ainsi que l'accord national mentionné à l'article L. 162-16-7 ».

La parole est à M. le ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Mesdames, messieurs les sénateurs, comme vous le savez, au cours des dernières semaines, des discussions approfondies ont permis de trouver un accord avec les pharmaciens officinaux, notamment, mais aussi avec d'autres professions,...

M. Guy Fischer. Avec les laboratoires !

M. Philippe Bas, ministre délégué. ...à dessein de poursuivre le développement des médicaments génériques.

Cet amendement consacre la volonté du Gouvernement de procéder au développement du générique par une voie négociée, comme Xavier Bertrand l'a précisé ici même, mardi dernier.

Les pharmaciens ont joué un rôle moteur dans le développement du générique, dont la part dans le marché du médicament est passée, en six ans, d'une fraction négligeable à 60 %.

Il importe que tous les pharmaciens participent à cet effort. L'accord que l'UNCAM négociera dans les prochaines semaines avec les organisations représentatives des pharmaciens d'officine a donc pour objet de fixer des objectifs en matière de substitution, qui seront suivis individuellement.

Tel est le sens du présent amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Monsieur le ministre, je vais encore vous poser une question à laquelle vous n'allez sans doute pas répondre, mais je la pose quand même, on ne sait jamais ! Qui plus est, je connais déjà la réponse. (Sourires.)

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Pourquoi alors poser la question ? Donnez plutôt la réponse !

M. François Autain. Je veux simplement vérifier que votre réponse, monsieur le ministre, sera conforme à celle qui m'a été donnée par ailleurs.

Cet accord que la Caisse nationale d'assurance maladie a passé avec plusieurs organisations syndicales représentatives des pharmaciens d'officine semble se traduire par une diminution importante des économies attendues pour 2005 du médicament générique et, d'une manière générale, de la maîtrise médicalisée.

Le chiffre de 500 millions d'euros qui a été cité par le représentant de l'une de ces organisations syndicales est-il exact ? Dans l'affirmative, cela signifierait qu'avant même le début de l'année 2006 vous avez déjà augmenté de 500 millions d'euros le déficit prévisible pour l'an prochain.

C'est la question à laquelle, monsieur le ministre, je vous demande de bien vouloir répondre.

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur Autain, je tiens à vous rassurer. Les objectifs de dépenses d'assurance maladie pour 2005 seront respectés. Naturellement - et je vous remercie de me donner l'occasion de le préciser - l'amendement qui est proposé par le Gouvernement à votre Haute Assemblée n'a aucune incidence sur la réalisation de l'objectif et, s'il en avait une, celle-ci serait positive puisqu'il s'agit de développer, comme vous le savez, le marché des médicaments génériques.

L'assurance maladie passera un accord avec les pharmaciens d'officine, le principe étant qu'elle ne subira pas de perte de rendement. Je vous rappelle d'ailleurs que cette démarche conventionnelle est assortie d'une baisse des prix du répertoire des médicaments de 15 %, d'une augmentation des parts de marché des génériques et d'une baisse des prix des médicaments qui ne passeront pas au tarif de responsabilité.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Il est toujours difficile d'apprécier jusqu'à quel point nous pouvons nous fier aux propos de M. le ministre, ainsi que d'évaluer les conséquences qu'entraîneront les dispositions présentées, notamment pour le budget de la CNAM.

Je reviens donc à la charge, monsieur le ministre : une contrepartie sera-t-elle apportée aux laboratoires, sous forme d'allégement de la taxe professionnelle ?

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Cette question a déjà été posée hier à Xavier Bertrand. J'étais présent, j'ai entendu sa réponse, qui a été on ne peut plus claire : non ! Puisque vous me reposez la question, monsieur Fischer, je renouvelle la réponse : c'est non !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 288.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 32, modifié.

(L'article 32 est adopté.)