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Séance du 17 novembre 2005 (compte rendu intégral des débats)

Art. 32
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006
Art. 32 bis

Articles additionnels après l'article 32

M. le président. L'amendement n° 181, présenté par MM. Fischer,  Muzeau et  Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la deuxième phrase de l'article L. 132-3 du code de l'action sociale et des familles, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Cette somme mensuelle ne peut pas être inférieure à 30 % du minimum vieillesse. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Les récents décrets relatifs à l'allocation aux adultes handicapés prévoient une augmentation significative du « reste à vivre » des personnes handicapées, qui passe de 10 % à 30 %, ce qui est une très bonne chose.

Cela étant, nous souhaitons qu'une mesure similaire soit prise en faveur des personnes âgées, dans un souci de préservation de la dignité de celles-ci et de convergence entre les deux catégories.

En effet, le montant du « reste à vivre » des personnes âgées percevant le minimum vieillesse s'élève à 71 euros par mois, soit 10 % de ce minimum. Comment, avec de si faibles revenus, pourvoir à des besoins élémentaires de la vie quotidienne, par exemple acquérir des vêtements personnels, payer une coupe de cheveux - le tarif est de quelque 20 euros dans un EHPAD -, autant de gestes qui contribuent grandement à maintenir la sociabilité de la personne âgée et le lien l'unissant à son environnement ?

De surcroît, ces personnes âgées doivent pouvoir accéder à des soins de première nécessité, en rapport avec leur état de santé. Aujourd'hui, pour se faire soigner, elles doivent acquitter un forfait journalier hospitalier alors que les tickets modérateurs sont en nette augmentation en 2005, sans parler du coût des médicaments non remboursés.

C'est pourquoi nous proposons au Sénat d'adopter cet amendement, logique et de bon sens, qui vise à porter le « reste à vivre » des personnes âgées à au moins 30 % du minimum vieillesse.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends la démarche de M. Fischer, dont l'amendement, comme un certain nombre d'autres qui viendront ensuite en discussion, notamment celui que présentera Mme Printz, vise les minima sociaux et les avantages connexes, si l'on peut parler ici d'avantages, permettant de maintenir le pouvoir d'achat des personnes concernées.

Cela étant, vous participez, monsieur Fischer, aux réunions d'un groupe de travail sur les minima sociaux qui a été créé au sein de la commission des affaires sociales et qui est présidé par Mme Valérie Létard. Ce groupe a déjà procédé à plusieurs auditions, sa réflexion progresse de manière satisfaisante, et nous considérons donc qu'il conviendrait d'attendre qu'il l'ait menée à bien pour nous prononcer sur les propositions que vous venez de formuler.

Au bénéfice de cette indication, je souhaiterais que vous acceptiez de retirer votre amendement. Il s'agit non pas de vous opposer une fin de non-recevoir, mais de différer quelque peu la prise de décisions sur vos propositions.

M. le président. Monsieur Fischer, l'amendement n° 181 est-il maintenu ?

M. Guy Fischer. Je ne retire pas cet amendement, car je suis pragmatique.

Je le répète, des décrets relatifs à l'allocation aux adultes handicapés ont été pris récemment, qui visent à augmenter de manière significative le « reste à vivre » des personnes handicapées, ce qui est une très bonne chose. Or, dans le département du Rhône, par exemple - M. Mercier, s'il avait été présent parmi nous ce soir, aurait pu confirmer mes dires -, nous avons adopté une mesure similaire au bénéfice des personnes âgées.

C'est une question de logique et de bon sens. Pour une fois que nous sommes d'accord avec une décision gouvernementale, il est dommage que M. Vasselle renvoie aux calendes grecques la prise d'une décision sur notre proposition.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Non !

M. Guy Fischer. Mais si !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce sera en janvier !

M. Guy Fischer. Mais non, en janvier, le groupe de travail n'aura pas achevé sa réflexion !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mais si !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il aura bien avancé !

M. Guy Fischer. Vu le rythme auquel il a travaillé jusqu'à présent, il ne pourra remettre ses conclusions en janvier prochain ! Les dés sont pipés !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Faites confiance à la commission et au groupe de travail !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Je regrette que cet amendement n'ait pas été retiré, en vue d'attendre que la réflexion engagée sous l'égide de la commission des affaires sociales de la Haute Assemblée ait pu être menée à bien.

Par conséquent, c'est vraiment à grand regret que je dois émettre un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 181.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 182, présenté par MM. Fischer,  Muzeau et  Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La dernière phrase du dernier alinéa de l'article L. 231-4 du code de l'action sociale et des familles est complétée par les mots : « et ne peut être inférieur à 2,5 fois le montant journalier du minimum vieillesse à compter du 1er juillet 2006 ».

L'amendement n° 183, présenté par MM. Fischer,  Muzeau et  Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, est inséré un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

« ...  - Lors que les établissements ont un prix de journée qui dépasse six fois le montant journalier du minimum vieillesse, un décret détermine les conditions dans lesquelles ils ont le choix d'opter ou non pour le conventionnement, ainsi que les modalités d'intervention des professionnels de santé libéraux. Cette option doit être exercée avant le 1er juillet 2006.

« Si les établissements ne conventionnent pas ou maintiennent un prix de journée supérieur à six fois le montant journalier du minimum vieillesse, ils perçoivent un forfait journalier de soins versé par l'assurance maladie dont les conditions et le montant sont fixés par un arrêté ministériel. »

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter ces deux amendements.

M. Guy Fischer. Ces amendements relèvent du même principe, à savoir offrir à toutes les personnes âgées la possibilité de vivre dans des conditions décentes, pour un coût raisonnable.

L'adoption de ces amendements permettrait de réguler les tarifs d'hébergement en établissements pour personnes âgées « anormalement bas » et « anormalement élevés ».

On le sait, les conseils généraux fixent le prix de journée des établissements pour personnes âgées habilités à l'aide sociale. Or certains d'entre eux pratiquent des politiques très malthusiennes, en édictant des tarifs inférieurs à 38 euros par jour qui ne permettent pas aux établissements de prendre en charge de façon décente leurs résidents, au regard tant du fonctionnement quotidien que de la rénovation et de la mise aux normes de sécurité des locaux d'accueil. J'ai ici la liste des départements qui se livrent à un tel malthusianisme,...

MM. Gérard Dériot et André Lardeux. Des noms ! (Sourires.)

M. Guy Fischer. ... mais je ne les citerai pas !

Par symétrie avec la régulation proposée des tarifs d'aide sociale « anormalement bas », il serait cohérent d'envisager aussi une régulation des tarifs d'hébergement « anormalement élevés ».

Ces tarifs « anormalement élevés » se situent aux environs de 110 euros par jour, soit 3 300 euros par mois, c'est-à-dire très au-delà des 1 100 euros par mois de retraite que touchent en moyenne les personnes âgées. Ils sont pratiqués dans le secteur commercial.

Ce tarif journalier représente souvent le double, voire le triple, des prix de journée pratiqués par les établissements voisins habilités à l'aide sociale, mais cela n'empêche pas les opérateurs privés qui l'appliquent de réclamer, au titre d'une convergence des tarifs « soins » et des tarifs « dépendance », un traitement identique à celui qui est réservé aux établissements publics et privés à but non lucratif habilités à l'aide sociale.

Rappelons que le budget des établissements pour personnes âgées est alimenté de trois manières : par un forfait « soins » à la charge de l'assurance maladie pour les établissements qui ont signé leur convention tripartite ou qui étaient déjà partiellement médicalisés avant la réforme de la tarification ; par un tarif « dépendance » couvert en partie par l'allocation personnalisée d'autonomie ; enfin, par un tarif « hébergement » à la charge des personnes âgées ou de l'aide sociale, qui pèse de plus en plus lourdement sur les résidents de condition modeste.

Ainsi, la dépense totale est couverte à plus de 60 % par les personnes âgées et leurs familles, à 25 % par l'assurance maladie et à 15 % par les conseils généraux, au titre de l'APA et de l'aide sociale.

Dans ces conditions, adopter la disposition présentée serait un bon moyen de prévenir les « maltraitances financières » dont sont victimes les personnes âgées en raison de la fixation de tarifs « anormalement élevés ».

S'affranchir de la question des tarifs très élevés amènerait une diminution corrélative des financements collectifs au titre des soins et de la perte d'autonomie. Une telle forme de régulation s'apparenterait à la différence faite, dans le domaine sanitaire, entre les établissements liés par une convention avec la sécurité sociale, d'une part, et les établissements qui ne le sont pas, d'autre part.

C'est là un sujet qui est vraiment d'actualité.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Au travers de ces deux amendements, M. Fischer vise en réalité les conventions tripartites, qui ont pour objet de garantir que les prix de journée en établissements soient réalistes et permettent d'assurer le service attendu dans les meilleures conditions, notamment en termes de qualité.

Une seconde garantie est apportée par la nouvelle procédure budgétaire, qui permet un dialogue plus fructueux entre les établissements et les financeurs. Il est de la responsabilité des départements de s'assurer, à cette occasion, que le prix retenu est compatible avec une bonne qualité de service.

Enfin, je vous rappelle, monsieur Fischer, que la loi du 11 février 2005 a prévu la conclusion de programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie, dont l'un des objets est la réduction des écarts de tarification.

Tout cela devrait être de nature à vous rassurer et à vous inciter à retirer vos amendements.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Je pense que les auteurs de ces amendements les retireront, parce qu'ils auront été convaincus par les explications que vient de leur donner M. Vasselle.

Dans le cas contraire, le Gouvernement émettrait un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Fischer, les amendements nos 182 et 183 sont-ils maintenus ?

M. Guy Fischer. Je ne peux pas croire que M. le ministre ait voulu me menacer ! (Sourires.)

M. Philippe Bas, ministre délégué. Non ! (Nouveaux sourires.)

M. Guy Fischer. Je vais retirer ces deux amendements, mais je crois que le problème posé doit être étudié très attentivement.

En tout état de cause, comme je l'ai donné à entendre, on observe que, souvent, la signature d'une convention tripartite ne débouche guère sur l'engagement de dépenses supplémentaires. Les responsables de certains établissements signataires de telles conventions ont la bouche un peu amère, car ils n'obtiennent pas toujours ce qu'ils étaient en droit d'attendre, c'est-à-dire les moyens d'améliorer de façon perceptible les conditions de vie des personnes âgées.

Malheureusement, la tendance « lourde » est de faire payer de plus en plus les personnes âgées et leurs familles. Je voulais ce soir, dans ce débat, me faire l'écho de ces réalités.

M. le président. Merci, monsieur Fischer : chacun ici est convaincu de la réalité des problèmes que vous avez soulevés, ainsi que M. le rapporteur et M. le ministre l'ont souligné.

On peut néanmoins reconnaître que de vrais efforts sont entrepris.

Ainsi, à titre d'information, je puis vous dire que le département du Bas-Rhin, département semblable à beaucoup d'autres, a signé soixante-quinze conventions tripartites sur une centaine d'établissements, permettant de créer six cent cinquante emplois, ce qui n'est pas négligeable.

Nous sommes tous conscients de la nécessité de progresser en la matière, mais si des efforts doivent encore être effectués, des avancées, chez les uns et les autres, ont déjà été réalisées.

Les amendements nos 182 et 183 sont retirés.

L'amendement n° 251 rectifié, présenté par MM. Darniche et  Retailleau, est ainsi libellé :

Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le quatrième alinéa de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les faits passibles de la pénalité prévue par le présent article se prescrivent dans les conditions prévues par l'article L. 332-1. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 231, présenté par Mme Demontès, MM. Cazeau et  Domeizel, Mmes Printz,  Le Texier et  Campion, M. Godefroy, Mme Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase du premier alinéa de l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée :

« Pour les personnes bénéficiant de l'aide sociale et hébergées dans un établissement, seule la somme mensuelle minimum laissée à leur disposition, définie par l'article L132-3 du code de l'action sociale et des familles, est prise en compte dans le calcul des ressources ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire. »

La parole est à Mme Gisèle Printz.

Mme Gisèle Printz. Cet amendement tend à améliorer l'accès à une protection complémentaire d'assurance maladie des personnes hébergées dans un établissement médico-social.

Rappelons que la couverture maladie universelle complémentaire prend en charge le ticket modérateur en soins de ville, consultations et prescriptions, ou, à l'hôpital, le forfait hospitalier et, dans certaines limites fixées par la réglementation, les dépassements tarifaires pour prothèses ou appareillages, principalement dentaires et en optique. Les soins sont pris en charge à 100 % en tiers payant et les professionnels de santé ont l'obligation de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale.

La CMUC constitue ainsi une réponse particulièrement adaptée aux besoins de nombre de nos concitoyens, et notamment aux plus âgés d'entre eux. Reste que les dispositions légales permettant la filiation à ce régime complémentaire posent un problème central.

En effet, l'article L. 132-3 du code de l'action sociale et des familles dispose que sont affectées au remboursement de leurs frais d'hébergement et d'entretien, dans la limite de 90 %, toutes les ressources, y compris la retraite du combattant et les pensions attachées aux distinctions honorifiques dont le bénéficiaire de l'aide sociale peut être titulaire à l'exception des prestations familiales, dont sont bénéficiaires les personnes placées dans un établissement au titre de l'aide aux personnes âgées ou de l'aide aux personnes handicapées.

De fait, nombreuses sont les personnes qui ne disposent plus que de la somme mensuelle minimum laissée à la disposition du bénéficiaire de l'aide sociale et qui est déterminée par décret. Elles ne peuvent donc pas bénéficier d'une couverture complémentaire pourtant indispensable dans leur situation, même si, en cas d'urgence et en application de l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale et de l'article 136 de la loi de finances pour 2003, le bénéfice de la protection complémentaire est attribué dès le 1er jour du mois de dépôt de la demande et que, au regard de la circulaire du 17 décembre 1999, « les caisses doivent prendre toutes les dispositions pour que cette notification de droit à la protection complémentaire en matière de santé soit délivrée dans la journée à l'intéressé et le cas échéant parvienne par tout moyen à l'organisme auprès duquel l'intéressé a présenté sa demande ».

Il n'en demeure pas moins vrai que le montant des ressources pris en considération est problématique.

En conséquence, nous vous proposons, pour les personnes bénéficiant de l'aide sociale et qui sont hébergées dans un établissement, de ne prendre en considération que la somme mensuelle minimum laissée à leur disposition dans le calcul des ressources ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Madame Printz, l'exposé des motifs pose un problème d'ordre rédactionnel dans la mesure où il indique : « Actuellement, le seuil de ressources pour bénéficier de la CMU complémentaire est fixé légèrement au-dessus du montant du minimum vieillesse. » Si tel était le cas, cela voudrait dire que les personnes percevant le minimum vieillesse pourraient avoir accès au bénéfice de la CMU.

En fait, madame Printz, vous voulez faire valoir que les personnes qui perçoivent le minimum vieillesse ont des ressources supérieures au plafond permettant d'avoir accès à la CMUC et ne peuvent donc pas en bénéficier. Je ne voudrais pas avoir la cruauté de vous rappeler que ce seuil a été institué sur l'initiative de Mme Aubry, alors que la commission des affaires sociales désirait un lissage...

Le crédit d'impôt institué par le Gouvernement permet au moins d'atténuer pour partie le poids de la dépense que représente la CMUC pour ces personnes.

Ce que je vous propose, madame Printz, pour ne pas rejeter votre demande ex abrupto, c'est que vous relanciez ce sujet au sein du groupe de travail sur les minima sociaux de telle manière que l'on puisse l'intégrer dans notre réflexion, voire dans les propositions que fera Mme Valérie Létard dans son rapport.

Sous le bénéfice de cette approche, j'espère que vous accepterez de retirer votre amendement.

M. le président. Madame Printz, l'amendement n° 231 est-il maintenu ?

Mme Gisèle Printz. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 231 est retiré.

L'amendement n° 248 rectifié, présenté par MM. Darniche et  Retailleau, est ainsi libellé :

Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article 60 du code de procédure pénale est ainsi rédigé :

« S'il y a lieu de procéder à des constatations ou à des examens techniques ou scientifiques ou de délivrer des médicaments à la suite de ces constatations ou examens, l'officier de police judiciaire a recours à toutes personnes qualifiées. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Art. additionnels après l'art. 32
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006
Art. 33

Article 32 bis

Dans la première phrase du quatrième alinéa (2°) de l'article L. 1121-1 du code de la santé publique, les mots : «, autres que celles portant sur des produits mentionnés à l'article L. 5311-1 et figurant sur une liste fixée par décret en Conseil d'État, » sont supprimés.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 29, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet article 32 bis modifie la réglementation relative aux soins courants en prévoyant que certaines recherches sur les produits de santé soient intégrées dans cette catégorie.

Il est en contradiction avec la position adoptée par la commission des affaires sociales du Sénat à l'occasion des débats sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique, la loi, je vous le rappelle, datant du 9 août 2004.

L'ampleur de la modification proposée me semble être de nature à fragiliser la distinction entre les soins courants et les recherches biomédicales, puisque désormais tous les produits pour lesquels l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments accorde une autorisation de mise sur le marché pourront faire l'objet de recherches dans le cadre des soins courants.

Par ailleurs, une telle modification est adoptée alors que la directive européenne sur les recherches médicales n'est pas intégralement transposée.

En outre, l'adoption en l'état de cet article 32 bis aura inévitablement des conséquences financières pour l'assurance maladie qui financera de fait ces recherches.

La loi sur la recherche serait à notre sens un cadre beaucoup plus approprié pour ce débat. Je vous rappelle qu'elle doit être soumise très prochainement au Parlement.

Dans l'hypothèse où le Gouvernement souhaiterait le maintien de cet article, la commission considère que le minimum qu'elle puisse exiger est qu'il soit accompagné d'un décret encadrant le dispositif des soins courants de telle sorte qu'il n'y ait pas de risques d'abus et de dérives par rapport à l'esprit de la loi relative à la politique de santé publique telle qu'elle avait été adoptée par le Parlement.

M. le président. L'amendement n° 290, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

Le quatrième alinéa (2°) de l'article L. 1121-1 du code de la santé publique est complété par quatre phrases ainsi rédigés :

« Les caisses d'assurance maladie peuvent prendre en charge à titre temporaire et dérogatoire les produits mentionnés à l'article L. 5311-1 et figurant sur une liste fixée par décret en Conseil d'État lorsque ces produits ne sont pas utilisés dans des conditions ouvrant droit au remboursement, sous réserve de l'avis conforme de la Haute autorité de santé instituée par l'article L. 161-37. Cet avis apprécie l'intérêt des recherches conduites sur ces produits pour l'amélioration du bon usage et de la qualité des soins et des pratiques. La décision de prise en charge est prise par les ministres de la sécurité sociale et de la santé après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Un décret en Conseil d'État précise les conditions de la prise en charge par l'assurance maladie. »

La parole est à M. le ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement souhaite que M. le rapporteur veuille bien retirer son amendement, en échange, si j'ose dire, de celui que le Gouvernement a déposé et que je vais vous présenter.

L'Assemblée nationale a adopté, sur la proposition du Gouvernement, un amendement qui permet d'élargir le champ des recherches visant à évaluer les soins courants.

Il apparaît nécessaire, cependant, de préciser que les produits de santé éventuellement utilisés pourront bien être pris en charge par l'assurance maladie. S'agissant des produits prescrits en dehors des conditions normales d'utilisation, la Haute autorité de santé devra rendre un avis sur l'intérêt de la recherche pour l'amélioration du bon usage et de la qualité des soins et des pratiques.

Un décret en conseil d'État précisera les conditions de prise en charge.

M. le président. Monsieur Vasselle, l'amendement n° 29 est-il maintenu ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Le ministre annonçant la parution d'un décret permettant d'encadrer la prise en charge par l'assurance maladie, la commission accepte de retirer son amendement.

Nous verrons à l'usage si ce décret trouve son plein effet et s'il n'y a pas de dérives à la charge de la sécurité sociale. Nous cherchons, en effet, à faire en sorte qu'elle atteigne les objectifs fixés grâce à l'ONDAM contenu dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, monsieur le ministre !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Objectif qui nous est commun, monsieur le rapporteur !

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet donc un avis favorable sur l'amendement n° 290 du Gouvernement et retire son amendement n° 29.

M. le président. L'amendement n° 29 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 290.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 32 bis, modifié.

(L'article 32 bis est adopté.)

Art. 32 bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006
Art. 34

Article 33

I. - Le deuxième alinéa de l'article L. 3121-5 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Les dépenses afférentes aux missions des centres mentionnés par le présent article sont prises en charge par l'assurance maladie, sans préjudice d'autres participations, notamment des collectivités territoriales. Pour le financement de ces dépenses, il n'est pas fait application des dispositions du code de la sécurité sociale et du code rural relatives à l'ouverture du droit aux prestations couvertes par les régimes de base, au remboursement de la part garantie par l'assurance maladie, à la participation de l'assuré aux tarifs servant de base aux remboursements, ainsi qu'au forfait mentionné à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale. »

II. - Dans l'attente de l'arrêté fixant la dotation globale pour l'année 2006, les caisses d'assurance maladie versent à chaque structure de réduction des risques pour usagers de drogues dont les missions correspondent à celles définies conformément à l'article L. 3121-5 du code de la santé publique et antérieurement financée par l'État, des acomptes mensuels sur la dotation globale de financement, égaux au douzième de la participation de l'État allouée à chaque structure. Tout refus d'autorisation d'un centre met fin à son financement par l'assurance maladie.

III. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Dans le deuxième alinéa de l'article L. 162-43, les mots : « l'objectif de dépenses mentionné à l'article L. 314-3 » sont remplacés par les mots : « les objectifs de dépenses mentionnés respectivement aux articles L. 314-3 et L. 314-3-2 » ;

2° L'article L. 174-9-1 est ainsi modifié :

a) Dans le premier alinéa, après les mots : « L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles », sont insérés les mots : «, ainsi que les structures dénommées «lits halte soins santé» et les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue mentionnés au 9° du I de l'article L. 312-1 du même code » ;

b) Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :

« La répartition des sommes versées à ces établissements au titre de l'alinéa précédent entre les régimes d'assurance maladie est effectuée chaque année suivant la répartition qui résulte de l'application de l'article L. 174-2. »

IV. - Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Dans le 9° du I de l'article L. 312-1, après les mots : « centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie », sont insérés les mots : «, les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue, les structures dénommées «lits halte soins santé» » ;

2° Dans le cinquième alinéa de l'article L. 313-1, après les mots : « centres de soins spécialisés aux toxicomanes », sont insérés les mots : « et aux centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue » ;

3° Dans les cinquième, septième et huitième alinéas de l'article L. 313-4, après la référence : « L. 314-3 », est insérée la référence : «, L. 314-3-2 » ;

4° Le quatrième alinéa de l'article L. 313-8 est complété par les mots : « et à l'article L. 314-3-2 » ;

5° Après l'article L. 314-3-1, sont insérés deux articles L. 314-3-2 et L. 314-3-3 ainsi rédigés :

« Art. L. 314-3-2. - Chaque année, dans les quinze jours suivant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale, les ministres chargés de la sécurité sociale, de l'action sociale, de l'économie et du budget arrêtent, d'une part, l'objectif de dépenses correspondant au financement, par les régimes obligatoires d'assurance maladie, des établissements et des actions expérimentales mentionnés à l'article L. 314-3-3, et, d'autre part, le montant total annuel des dépenses prises en compte pour le calcul des dotations globales, forfaits, prix de journée et tarifs afférents aux prestations servies par ces mêmes établissements.

« L'objectif susmentionné est fixé en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement et après imputation de la part mentionnée à l'article L. 162-43 du code de la sécurité sociale. Il prend en compte l'impact des éventuelles modifications des règles de tarification des prestations, ainsi que celui des changements de régime de financement des établissements et services concernés.

« Le montant total annuel susmentionné est constitué en dotations régionales limitatives. Le montant de ces dotations est fixé par les ministres chargés de l'action sociale et de la sécurité sociale, en fonction des besoins de la population, des orientations définies par les schémas prévus à l'article L. 312-5, des priorités définies au niveau national, en tenant compte de l'activité et des coûts moyens des établissements et services, et d'un objectif de réduction progressive des inégalités dans l'allocation des ressources entre régions.

« Chaque dotation régionale est répartie par le représentant de l'État dans la région, après avis du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et des représentants de l'État dans les départements, en dotations départementales limitatives. Ces dotations départementales peuvent, dans les mêmes conditions, être réparties par le représentant de l'État dans le département en dotations affectées par catégories de bénéficiaires ou à certaines prestations.

« Art. L. 314-3-3. - Relèvent de l'objectif et du montant total mentionnés à l'article L. 314-3-2 les établissements suivants :

« 1° Les centres de soins spécialisés aux toxicomanes mentionnés à l'article L. 314-8 ;

« 2° Les centres de cure ambulatoire en alcoologie mentionnés à l'article L. 3311-2 du code de la santé publique ;

« 3° Les appartements de coordination thérapeutique, les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue et les structures dénommées «lits halte soins santé» mentionnés au 9° du I de l'article L. 312-1 du présent code.

« Relèvent également du même objectif, les actions expérimentales de caractère médical et social mentionnées à l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale. » ;

6° Dans les II et III de l'article L. 314-7, après la référence : « L. 314-3 », est insérée la référence : «, L. 314-3-2 » ;

7° Dans le sixième alinéa de l'article L. 314-8, après les mots : « centres de soins spécialisés aux toxicomanes », sont insérés les mots : « et des structures dénommées « lits halte soins santé » ».

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, sur l'article.

M. Guy Fischer. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, cet article 33 transfère à l'assurance maladie le financement des dépenses des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue, les CAARUD, ainsi que des « lits halte soins santé ».

Les CAARUD, tels que je viens de les définir, jouent un rôle très important dans la prévention et les soins de la toxicomanie.

Depuis plusieurs années, ces centres s'inquiètent de la pérennité du financement de leurs activités. L'article 33 prévoit le transfert du financement de ces structures de l'État à l'assurance maladie.

S'il est dommage que l'utilité et l'intérêt de ces structures ne puissent être reconnus autrement que par ce transfert de charge, nous ne pouvons que nous réjouir de leur pérennisation, tout en regrettant ce désengagement de la part de l'État.

Je souhaite cependant, monsieur le ministre, attirer plus particulièrement votre attention sur les missions de ces CAARUD.

C'est la loi relative à la politique de santé publique, votée le 9 août 2004, qui a donné un cadre au dispositif de réduction des risques, la RDR, et qui a défini les objectifs des CAARUD.

Or, le décret d'application définissant les sept missions que doit remplir chaque CAARUD - accueil, accès aux soins, accès aux droits sociaux, contact des usagers en milieu de vie, accès au matériel de prévention, médiation et alerte - n'est toujours pas paru.

Cet état de fait va de pair avec un manque de moyens criant des structures de la RDR. Certaines disparaissent faute de soutien financier, d'autres sont en grande difficulté pour cause d'épuisement des intervenants.

Nombre d'acteurs de première ligne se plaignent du manque de transparence et de concertation en ce qui concerne la politique de la RDR. Madame Nicole Borvo Cohen-Seat a d'ailleurs interpellé le ministre de la santé sur ce thème, le 3 novembre dernier.

Nous nous trouvons ainsi à examiner un article de loi relatif à des dispositions dont les décrets d'application ne sont pas encore parus.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Monsieur le ministre, ainsi que l'a dit notre collègue Guy Fischer, cet article 33 transfère à l'assurance maladie le financement des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue, les CAARUD.

Jusqu'à présent assuré par le budget de la santé, le montant de ce transfert s'élève à 14,9 millions d'euros.

L'exposé des motifs de cet article indique que le financement actuel sur des crédits d'État est peu adapté à ces structures, car il est assuré par le chapitre 39-01 du budget de l'État alors qu'il s'agit de services qui assument des activités de prise en charge de manière pérenne.

D'après les informations que j'ai recueillies en ma qualité de rapporteur spécial des crédits de la santé, l'exposé des motifs précité ne correspondrait pas aux raisons ayant présidé à ce changement de mode de financement.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je voudrais donc que le Gouvernement nous éclaire sur ses motivations.

M. François Autain. Éclairez-nous !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. S'agit-il, monsieur le ministre, de soustraire cette dépense à toute contrainte budgétaire ou entendez-vous par ce transfert contourner le principe d'évaluation de la performance posé par la LOLF ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bonnes remarques !

M. le président. L'amendement n° 30, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. Dans le deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le 5° du IV de cet article pour l'article L. 314-3-3 du code de l'action sociale et des familles, remplacer les mots :

de soins spécialisés

par les mots :

spécialisés de soins

II. Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

V. - Dans les articles L. 313-1 et L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles et dans l'article L. 174-9-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « de soins spécialisés » sont remplacés par les mots : « spécialisés de soins ».

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Cet amendement n° 30 recueille un avis favorable du Gouvernement.

Par ailleurs, je répondrai à M. le rapporteur pour avis que la modification du mode de financement de ces centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue obéit, bien évidemment, aux seuls motifs avancés par le Gouvernement.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Il n'empêche, monsieur le ministre, que nous avons là l'exemple type d'un transfert vers l'assurance maladie de dépenses qui devraient normalement incomber à l'État. Étant donné que nous observons beaucoup plus fréquemment des transferts en ce sens qu'en sens inverse, nous ne pourrons pas voter cet article.

La sécurité sociale a besoin de trouver de nouvelles ressources et non pas de faire face à de nouvelles dépenses pour pallier les carences de l'État, qui refuse d'assumer ses obligations.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 30.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 33, modifié.

(L'article 33 est adopté.)