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Séance du 18 novembre 2005 (compte rendu intégral des débats)

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Monsieur le ministre, je vous sais gré de vos remerciements. J'espère que ma contribution aura été utile. L'engagement du Gouvernement me paraît encore insuffisant. Mais ce n'est pas une question d'argent. Simplement, le responsable du groupement d'intérêt public de préfiguration du dossier médical personnel avait évoqué devant moi ce montant de 100 millions d'euros. Nous n'allons pas nous battre pour 10 millions d'euros ! Je prends note de l'engagement ferme du Gouvernement à mobiliser la somme nécessaire pour l'expérimentation du DMP sur 3 millions de patients. Compte tenu de la volonté politique que celui-ci a exprimée, je retire mon amendement, monsieur le président.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Merci, monsieur le rapporteur pour avis.

M. le président. L'amendement n° 75 est retiré.

Je mets aux voix l'article 39, modifié.

(L'article 39 est adopté.)

Art. 39
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Art. additionnels avant l'art. 41

Article 40

Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés mentionné à l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000) est fixé à 327 millions d'euros.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, sur l'article.

M. Guy Fischer. Les moyens du fonds pour la modernisation des établissements de santés publics et privés, le FMESPP, accusent, cette année encore, une baisse.

La dotation de cet organisme, qui était déjà passée de 470 millions d'euros en 2004 à 405 millions d'euros en 2005, sera de 327 millions d'euros cette année.

Cela me conduit à faire plusieurs remarques.

Je tiens tout d'abord à rappeler que ce fonds a été très largement détourné de ses fonctions premières lorsque la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a élargi ses interventions aux établissements privés.

Nous avions eu, à ce moment-là, l'occasion de dénoncer ce qui reste une aberration : les assurés sociaux prennent en charge le financement des établissements de santé privés - « commerciaux », dirai-je - dont les choix budgétaires visent à rentabiliser les actions détenues par leurs investisseurs, au détriment de la qualité des soins et de l'accueil.

À cet égard, j'évoquais hier le cours de l'action de la Générale de Santé, qui, en 2004, a progressé de 47 %.

Par ailleurs, ce même fonds sert aujourd'hui à financer les accords-cadres des hôpitaux en vue d'améliorer les pratiques hospitalières.

Je vous rappelle que ce dispositif prévoit un intéressement financier pour ces établissements dits « vertueux » au sens où l'entendent les promoteurs de la réforme de l'assurance maladie, ce qui reste sujet à caution.

Nous avons déjà dénoncé cette dérive vers la « financiarisation » des pratiques médicales ainsi que la seule soumission des établissements de santé à des critères de gestion et de comptabilité.

De plus, je souhaite à présent dire un mot sur la situation catastrophique que connaît aujourd'hui la psychiatrie.

Ce fonds doit financer le « plan psychiatrie et santé mentale », que M. Douste-Blazy avait annoncé à grand renfort médiatique, comme il se doit.

M. François Autain. Et il sait y faire !

M. Guy Fischer. Il est dommage qu'il ait fallu qu'un certain nombre de drames surviennent dans des établissements psychiatriques pour que le Gouvernement consente à s'intéresser à ce secteur.

Mais la façon dont il s'y intéresse suscite tout de même des inquiétudes.

Le budget de 60 millions d'euros que le Gouvernement souhaite affecter au plan « santé mentale » me paraît très insuffisant au regard de ses ambitions.

Au contraire, il semble que nous soyons aujourd'hui dans la concrétisation du moratoire sur la fermeture de lits, et non pas dans la création des 2 500 postes qui avaient été annoncés. J'ai cité le cas du centre hospitalier Le Vignatier à Lyon, l'un des plus importants hôpitaux psychiatriques de France, dont les moyens sont en voie de réduction.

Cette situation est d'autant plus alarmante que l'évolution de la psychiatrie est marquée par une augmentation globale du nombre de prises en charge dans un contexte de baisse des effectifs médicaux et infirmiers, d'où des risques d'accident.

Il est temps que le Gouvernement ouvre un débat autour de la santé mentale pour répondre aux situations de souffrance psychique et de maladie mentale.

À l'occasion de l'examen de cet article 40, peut-être pourriez-vous, monsieur le ministre, nous préciser les suites que vous entendez donner à ce plan « santé mentale ».

M. François Autain. Il ne faut pas trop y compter !

M. le président. L'amendement n° 76, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Dans cet article, après le mot :

fixé

insérer les mots :

, pour l'année 2006,

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je veux dire à M. le ministre que j'attacherais du prix à ce qu'au printemps prochain la mise en place du DMP fasse l'objet d'une question orale avec débat.

L'amendement n° 76 est un amendement rédactionnel et de précision, monsieur le président.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La commission émet un avis favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Avis favorable, également.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 76.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 40, modifié.

(L'article 40 est adopté.)

Art. 40
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Art. 41

Articles additionnels avant l'article 41

M. le président. L'amendement n° 258, présenté par M. About, est ainsi libellé :

Avant l'article 41, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le premier alinéa de l'article L. 3111-4 du code de la santé publique les mots : « ou de soins » sont remplacés par les mots : «, de soins ou hébergeant des personnes âgées »

L'amendement n° 259, présenté par M. About, est ainsi libellé :

Avant l'article 41, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la fin du premier alinéa de l'article L. 3111-4 du code de la santé publique les mots : « et la poliomyélite » sont remplacés par les mots : « la poliomyélite et la grippe »

La parole est à M. About.

M. Nicolas About. L'amendement n° 258 a pour objet d'étendre la liste des établissements au sein desquels le personnel exposé à des risques de contamination doit être vacciné contre un certain nombre de pathologies.

L'amendement n° 259, quant à lui, inclut la grippe dans la liste des pathologies contre lesquelles doit être vacciné le personnel soignant de ces établissements. En effet, il faut rappeler que ce dernier est très souvent à l'origine de la contamination des personnes qui y sont accueillies.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Absolument !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Ces amendements, inspirés par une grande sagesse, contribueront à la santé publique. Sachez que, dans les établissements pour personnes âgées, le personnel croit parfois que ces dernières, parce qu'elles sont vaccinées, sont immunisées contre la grippe. Or la vaccination contre la grippe ne prémunit pas toujours contre cette maladie. Par conséquent, si le personnel n'est pas lui-même vacciné, il peut contaminer des personnes âgées, quand bien même celles-ci seraient vaccinées.

M. Nicolas About. Absolument !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Je remercie M. Nicolas About de ces deux amendements.

M. Guy Fischer. M. About est plein de bon sens ! (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 258.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 41.

Je mets aux voix l'amendement n° 259.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 41.

Art. additionnels avant l'art. 41
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Art. 41 bis

Article 41

La contribution de l'assurance maladie au fonds de concours mentionné à l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) est fixée pour 2006 à 175 millions d'euros.

Cette contribution est répartie entre les différents régimes d'assurance maladie selon les règles mises en oeuvre au titre de l'année 2004 pour l'application de l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale. - (Adopté.)

Art. 41
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Art. 42

Article 41 bis

La dispense d'avance de frais totale ou partielle consentie à l'assuré est subordonnée à la vérification préalable par les pharmaciens d'officine lors de leur facturation :

1° De la non-inscription de la carte de l'assuré sur la liste d'opposition mentionnée à l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale ;

2° Du respect de l'ensemble des conditions auxquelles est soumise la prise en charge des prestations délivrées, notamment des exigences prévues aux articles L. 162-17, L. 165-1 et L. 324-1 du même code.

Les modalités d'application du présent article sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 190, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Cet article confirme la paranoïa du Gouvernement vis-à-vis des assurés prétendument fraudeurs.

Bien que toutes les études confirment que les comportements frauduleux demeurent résiduels, vous insistez cependant pour faire du combat contre ceux-ci l'une de vos priorités, monsieur le ministre.

Dans cet article, vous souhaitez mettre en place le contrôle préalable, par le pharmacien, de la validité des droits du porteur de la carte Vitale, par exemple pour la délivrance des médicaments en tiers payant.

Quelle complexité ! Quelle inutilité !

De fait, un système de contrôle existe déjà : une liste d'oppositions aux cartes frauduleuses contient déjà 275 000 noms.

De plus, les assurés sociaux financent déjà la carte SESAM-Vitale 2, sur laquelle figurera une photographie d'identité.

Nous assistons à la même dérive que celle à laquelle nous avons assisté lors de la mise en place du dossier médical personnel.

Et je vous ai rappelé l'évaluation qui en a été faite par M. Jégou !

Par l'augmentation de leur contribution, les assurés sociaux vont devoir financer des systèmes informatiques très onéreux, non pas dans le but, par exemple, d'améliorer la qualité des soins ou de rendre égalitaire, en l'étendant, l'accès aux soins, mais, au contraire, dans le seul but d'augmenter la surveillance de leur propre comportement et de répondre ainsi au souci obsessionnel de ce gouvernement de lutter contre les assurés sociaux fraudeurs.

C'est pourquoi nous demandons la suppression de cet article. Je ne rappellerai pas la fameuse déclaration de M. Douste-Blazy, qui avait fait sensation mais qui n'était en fait absolument pas fondée. C'était de l'« intox » pure et dure !

Notre commission compte de nombreux pharmaciens. Par expérience, je suis persuadé qu'ils connaissent la réalité de la fraude. Ils connaissent leur clientèle, à laquelle ils rendent des services de manière irréprochable. Laisser entendre que la plupart des assurés sociaux fraudent nous semble tout à fait démesuré. Il est d'ailleurs notoire que certains assurés sociaux bénéficient de services personnels chez leur pharmacien, telle la livraison des traitements et des médicaments régulièrement renouvelés.

M. le président. L'amendement n° 40, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa de cet article, après les mots :

est subordonnée

insérer les mots :

, à compter du 1er juillet 2007,

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales, pour défendre l'amendement n° 40 et pour donner l'avis de la commission sur l'amendement n° 190.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. L'amendement n° 40 vise à apporter une précision.

Quant à l'amendement n° 190, la commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 190. En revanche, il émet un avis favorable sur l'amendement n° 40.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 190.

M. François Autain. On s'étonne d'autant plus que le Gouvernement ait inscrit un tel article dans ce projet de loi que, contrairement à une idée répandue, la fraude des assurés à l'assurance maladie est marginale. (Protestations sur les travées de l'UMP.)

D'ailleurs, les ministres successifs qui l'ont dénoncée, à quelque gouvernement qu'ils aient appartenu, n'ont jamais pu la chiffrer et n'ont jamais mis en oeuvre les moyens qui auraient permis de le faire. Il est bien plus intéressant d'agiter la fraude comme un épouvantail que de l'identifier effectivement, d'autant plus qu'on sait qu'elle demeure marginale par rapport aux dépenses de la sécurité sociale et par rapport à son déficit colossal.

Il existe des abus et des gaspillages bien plus graves et contre lesquels - je regrette de devoir le dire - la sécurité sociale ne déploie pas tous les moyens nécessaires. Je pense aux consultations et aux visites inutiles, aux traitements inappropriés ou dangereux, aux examens complémentaires redondants. Il faut savoir que les trois quarts des dosages de l'antigène prostatique spécifique, le PSA, recherché chez les personnes qui sont censées être porteurs d'un cancer de la prostate, sont effectués sur des personnes de plus de 75 ans, lesquelles, manifestement, ne devraient pas en faire l'objet.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il en va de même s'agissant de la prescription des hypolipidémiants !

M. François Autain. C'est du gaspillage ! Les médecins ne respectent pas non plus les référentiels de bonnes pratiques. Ils n'en sont pas nécessairement responsables, ne serait-ce que parce que ces référentiels ne sont pas suffisamment connus et diffusés. Peut-être même ne sont-ils pas présentés de façon suffisamment synthétique. Enfin, les prescriptions hors AMM sont multiples.

Il importe de montrer que le combat du Gouvernement contre la fraude est déséquilibré. D'un côté, le Gouvernement affiche sa volonté de lutter contre la fraude des assurés, sachant qu'elle est marginale ; d'un autre côté, il se montre sinon très laxiste, à tout le moins très bienveillant à l'égard de fraudes manifestes qui sont à l'origine de gaspillages considérables pour la sécurité sociale. Les statistiques annuelles des conseils régionaux de l'ordre des médecins montrent que 0,15 % des professionnels de santé libéraux font l'objet de saisines et seulement 0,05 % de sanctions.

L'action disciplinaire est donc marginale et ne concerne que des cas extrêmes sans rapport avec les comportements habituels. On ne peut évidemment pas en dire autant en ce qui concerne les assurés sociaux.

C'est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de cet article.

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur Autain, permettez-moi de vous dire très respectueusement que je suis en total désaccord avec la manière dont vous posez le problème de la fraude. C'est une conception de la loi républicaine que je voudrais vous opposer. La fraude exige le combat de tous, non pas simplement parce qu'elle est la cause de pertes financières importantes, mais parce que la fraude, en tant que telle, est répréhensible et que tous les citoyens français sont soumis à l'application de nos lois. (Applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. le président. La parole est à M. Dominique Leclerc, pour explication de vote.

M. Dominique Leclerc. J'avais envisagé cet article davantage sous son aspect administratif.

Pour être présent sur le terrain, je peux affirmer que le système actuellement en place a abouti à une déresponsabilisation assez importante des patients. Or, pour qui souhaite s'inscrire dans l'esprit de la réforme, la responsabilisation est importante. Je suis frappé du nombre de personnes dont les dossiers sont administrativement incorrects. Cet amendement va dans ce sens.

Quant à la fraude, il est vrai qu'elle n'est pas très importante. Elle existe cependant, et on doit la combattre. Il est toutefois un endroit où la fraude est connue : toutes les caisses. Il revient donc aux agents et aux directions des caisses d'être vigilants et de faire leur travail. Ils disposent de toutes les données informatiques et peuvent connaître, parmi les patients ou les professionnels de santé, l'origine de la fraude. Les choses dépendent donc d'eux.

M. Gérard Dériot. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. Nous nous opposons à cet article. Pas pour des raisons républicaines, bien sûr, car tout le monde est contre la fraude en général, quelle qu'elle soit, mais parce que de telles dispositions sont inutiles. Il n'appartient pas aux pharmaciens de contrôler, à travers la carte Vitale, tel ou tel aspect frauduleux. C'est aux médecins conseils de le faire. Mais, chacun le sait, ceux-ci sont en nombre insuffisant : sur les 2 000 médecins conseils, à peine la moitié travaille réellement sur le terrain.

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote.

M. Claude Domeizel. Je partage tout à fait les propos de notre collègue Bernard Cazeau

Monsieur le ministre, je voudrais profiter de cette occasion pour vous parler non pas de la fraude, mais du respect de la loi, qui me semble essentiel.

En ce qui concerne les dépenses de la sécurité sociale, je voudrais savoir dans quelle mesure l'article L. 4163-2 du code de la santé publique a été appliqué. Il précise : « Est puni des peines mentionnées au premier alinéa le fait, pour les entreprises citées dans cet alinéa, de proposer ou de procurer ces avantages aux membres des professions médicales mentionnées au présent livre. »

Par ailleurs, l'article L. 4113-13 du code de la santé publique dispose : « Les membres des professions médicales qui ont des liens avec des entreprises et établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits sont tenus de les faire connaître au public lorsqu'ils s'expriment lors d'une manifestation publique ou dans la presse écrite ou audiovisuelle sur de tels produits. Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »

Monsieur le ministre, pouvez-vous nous dire quand ce décret sera publié ?

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. La loi est respectée, et le Gouvernement y veille. Les textes d'application seront tous pris dans les délais.

M. Claude Domeizel. Ce n'est pas sûr...

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 190.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 40.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 41 bis, modifié.

M. François Autain. Le groupe CRC vote contre !

(L'article 41 bis est adopté.)

Art. 41 bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006
Art. 43

Article 42

Pour l'année 2006, les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès sont fixés :

 Pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, à 153,4 milliards d'euros ;

 Pour le régime général de la sécurité sociale, à 131,9 milliards d'euros. - (Adopté.)

Art. 42
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Art. additionnels après l'art. 43

Article 43

Pour l'année 2006, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base et ses sous-objectifs sont fixés comme suit :

(En milliards d'euros)

 

Objectifde dépenses

Dépenses de soins de ville

65,3

Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité

45,8

Autres dépenses relatives aux établissements de santé

17,9

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

4,3

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

6,6

Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge

0,7

Total

140,7

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 135 rectifié, présenté par M. Seillier, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

Pour l'année 2006, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base et ses sous-objectifs sont fixés comme suit, avant prise en compte des évolutions de toute nature mentionnées aux articles L. 162-22-2, L. 162-22-9, L. 174-1 et L. 227-1 du code de la sécurité sociale et aux articles L. 314-3 et L. 314-3-2 du code de l'action sociale et des familles ainsi que des transferts mentionnés au D du V de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 :

 (En milliards d'euros)

 

Objectif

de dépenses

Dépenses de soins de ville

65,037

Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité

45,8

Autres dépenses relatives aux établissements de santé

17,9

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

4,563

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

6,6

Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge

0,7

Total

140,600

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 150, présenté par M. Cazeau, Mmes Demontès,  Le Texier et  Campion, MM. Domeizel et  Godefroy, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le tableau figurant à cet article :

Objectif de dépenses

(en milliards d'euros)

Dépenses de soins de ville

65,3

Dépenses relatives aux établissements de santé publics pour la partie financée à l'activité

37,8

Dépenses relatives aux cliniques privées pour la partie financée à l'activité

8

Autres dépenses relatives aux établissements de santé :

17,9

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements pour personnes âgées

4,3

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements pour personnes handicapées

6,6

Autres prises en charge

0,7

Total

140,7

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Cet amendement, comme ceux que nous avons déposés à l'article 30, résulte des mêmes préoccupations en ce qui concerne l'application de la T2A, et particulièrement du processus de convergence.

La modification proposée pour cet article repose sur le besoin de transparence à l'égard de la représentation nationale en ce qui concerne les charges réelles des secteurs commerciaux et non commerciaux.

La régulation liée à la mise en place de la tarification à l'activité et à l'objectif de convergence des tarifs publics-privés n'est pas incompatible avec une visibilité claire sur l'évolution des crédits de l'ONDAM destinés, d'une part, au secteur public, et, d'autre part, au secteur privé.

Monsieur le ministre, cet amendement reprend du reste les engagements que le Gouvernement avait pris, lors du débat sur le projet de loi organique relatif aux lois de financement de la sécurité sociale, en ces termes : « S'agissant de l'ONDAM, il y a tout lieu de se féliciter qu'il puisse désormais être décliné en au moins cinq sous-objectifs : soins de suite, hospitalisation publique, hospitalisation privée, personnes âgées, personnes handicapées. » Deux d'entre eux ont disparu.

En conséquence, nous vous demandons d'adopter cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 222, présenté par MM. Fischer,  Autain et  Muzeau, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le tableau figurant à cet article :

(En milliards d'euros)

 

Objectif

de dépenses

Dépenses de soins de ville

65,037

Dépenses relatives aux établissements de santé publique pour la partie financée à l'activité

37,8

Dépenses relatives aux cliniques privées pour la partie financée à l'activité

8

Autres dépenses relatives aux établissements de santé

17,9

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

4,563

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

6,6

Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge

0,7

Total

140,6

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Nous considérons que l'objectif de transparence qui est au coeur de la modification des lois de financement de la sécurité sociale, telle qu'elle est explicitée par la loi organique du 2 août 2005, doit conduire à une meilleure information de la représentation nationale sur les charges respectives et l'évolution des crédits de l'ONDAM relatifs, d'une part, au secteur public, et, d'autre part, au secteur privé à but lucratif, que j'appellerai plutôt secteur « commercial ».

C'est la raison pour laquelle nous proposons de scinder l'enveloppe qui était consacrée à l'ensemble des établissements de santé en deux sous-enveloppes : une enveloppe consacrée aux établissements de santé publics et une enveloppe destinée aux établissements de santé commerciaux.

Ce faisant, nous ne faisons que reprendre les engagements qui avaient été pris par le représentant du Gouvernement en 2004, au moment du vote de la loi. Celui-ci s'était exprimé ainsi : « S'agissant de l'ONDAM, il y a tout lieu de se féliciter qu'il puisse désormais être décliné en au moins cinq sous-objectifs : soins de suite, hospitalisation publique, hospitalisation privée, personnes âgées, personnes handicapées. »

Or manifestement, cette promesse, comme beaucoup d'autres, n'a pas été tenue. C'est pourquoi, en vous proposant cette nouvelle disposition, nous faisons en sorte que le Gouvernement tienne ses engagements.

Enfin, nous proposons de modifier l'enveloppe des dépenses de soins de ville pour tenir compte d'un certain nombre d'actes qui étaient effectués par les professionnels de santé libéraux et remboursés sur l'enveloppe « soins de ville » par l'assurance maladie. Près de 457 millions d'euros qui auraient dû être transférés ne l'ont pas été. C'est d'ailleurs ce qu'a constaté la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale, en 2005. Une telle disposition permet une meilleure lisibilité de l'ONDAM. En effet, comme nous l'avons déploré à plusieurs reprises, des dépenses qui sont imputées sur certaines enveloppes sont le résultat de prescriptions qui devraient être imputées sur d'autres enveloppes.

M. le président. L'amendement n° 115, présenté par M. Mercier et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :

Modifier comme suit le tableau figurant dans cet article :

I. Dans la deuxième ligne, remplacer le montant :

65,3

par le montant :

64,9

II. Dans la cinquième ligne, remplacer le montant :

4,3

par le montant :

4,7

La parole est à M. Adrien Giraud.

M. Adrien Giraud. Cet amendement vise à transférer 400 millions d'euros du sous-objectif « dépenses de soins de ville » vers le sous-objectif « dépenses en établissements pour personnes âgées ».

La réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées, mise en oeuvre depuis 1999, prévoit que certains actes effectués par des professionnels de santé libéraux, et remboursés sur l'enveloppe « soins de ville » par l'assurance maladie, entrent désormais dans le forfait « soins des établissements », et donc dans l'ONDAM « personnes âgées ».

Dans son rapport sur la sécurité sociale en 2005, la Cour des comptes souligne que 400 millions d'euros auraient dû être transférés à ce titre. C'est l'opération que prévoit le présent amendement.

Le transfert de cette enveloppe « soins de ville » vers l'enveloppe « dépenses en établissements pour personnes âgées » doit conduire à une meilleure maîtrise de ces dépenses, conjuguée avec une sérieuse amélioration de la qualité des soins dans ces établissements.

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Les amendements nos 150 et 222 contreviennent tous deux à des dispositions expresses de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Celle-ci confère en effet au Gouvernement le soin de déterminer le nombre des sous-objectifs de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. Et le législateur ordinaire ne peut contrevenir aux règles posées par le législateur organique.

C'est pourquoi ces deux amendements me paraissent irrecevables. Au nom du Gouvernement, et me tournant vers le président de la commission des affaires sociales, j'invoque par conséquent cette irrecevabilité.

M. le président. J'interroge donc le président de la commission des affaires sociales sur l'irrecevabilité invoquée par le Gouvernement.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La définition des sous-objectifs est d'initiative gouvernementale. Les amendements nos 150 et 222 sont donc irrecevables au regard de la loi organique.

M. le président. En conséquence, les amendements nos 150 et 222 ne sont pas recevables.

Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 115 ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cet amendement reprend une recommandation de la Cour des comptes. Il est donc difficile pour nous d'y être hostiles, et nous souhaitons connaître l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Vous savez à quel point le Gouvernement est sensible aux appréciations de la Cour des comptes. Mais une considération juridique a pu échapper aux magistrats de cette institution, qui ont une compétence financière extrêmement étendue. Nous avons prévu, dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour cette année, une augmentation de 9 % des crédits qui vont être consacrés aux établissements pour personnes âgées dépendantes afin de créer des places supplémentaires.

Un problème plus spécifique se pose lorsque des établissements non conventionnés et ne bénéficiant pas de crédits de l'assurance maladie se conventionnent en cours d'année. En effet, on ne peut inscrire dès le début de l'année les crédits nécessaires pour ces conventionnements, dans la mesure où l'on ne connaît pas à l'avance le nombre des établissements dans ce cas. Ils feront l'objet d'une régularisation en fin d'année, avec un déplacement des crédits de l'ONDAM « médecine de ville » vers ceux de l'ONDAM « personnes âgées ».

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Monsieur Adrien Giraud, l'amendement n° 115 est-il maintenu ?

M. Adrien Giraud. Non, monsieur le président, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 115 est retiré.

Je mets aux voix l'article 43.

(L'article 43 est adopté.)