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Séance du 26 mai 2009 (compte rendu intégral des débats)

M. Jacques Blanc. Paul Blanc et moi-même partageons une même expérience d’élus de territoires ayant su accueillir des personnes handicapées dans des conditions très favorables pour elles. Leur présence doit être intégrée dans l’analyse des besoins en matière de santé pour demain.

De même, certains territoires, du fait de l’environnement et du climat dont ils bénéficient, ont une vocation d’accueil sanitaire ou social. Il est important que cette vocation soit prise en compte dans la préparation du SROS, afin d’éviter que, par un raisonnement trop arithmétique, on se contente de déterminer le nombre de lits en fonction de la population.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission considère qu’il est effectivement souhaitable de tirer parti des atouts que présentent certains territoires pour l’accueil des personnes handicapées et convalescentes. Elle émet donc un avis favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pour ma part, je formulerai plutôt une demande de retrait de l’amendement.

Il n’est évidemment pas question de ne pas tenir compte de la spécificité de certains territoires, situés notamment dans le Massif central et, plus largement, dans le centre de la France, qui, comme l’a fort justement dit Jacques Blanc, possèdent une tradition, et même une culture d’accueil au sein de leurs établissements médico-sociaux. Je rappellerai l’implication sur cette question de l’ancien Président de la République, Jacques Chirac, dans son département de Corrèze, qui avait placé l’action en faveur des personnes handicapées et ces structures d’accueil au cœur de son projet local. Je sais, monsieur le sénateur, que vous partagez le même souci humaniste.

Cela étant, c’est précisément la vocation du pilotage régionalisé des politiques de santé que de proposer des réponses adaptées aux besoins locaux, ainsi que de valoriser les compétences, les expériences et les bonnes pratiques qu’ont su développer les territoires. Tel est l’objet de l’élaboration des SROS, qui répondent tout à fait à votre préoccupation.

Votre amendement étant satisfait, je vous demande, monsieur le sénateur, de bien vouloir le retirer.

M. le président. Monsieur Jacques Blanc, l’amendement n° 87 rectifié est-il maintenu ?

M. Jacques Blanc. J’ai bien entendu vos arguments, madame la ministre, mais vous comprendrez certainement que j’aie besoin de voir confirmer dans le texte ce que vous venez d’indiquer. Non seulement cette disposition ne fait pas double emploi, mais elle peut prévenir des risques de dérapage à l’avenir. Je maintiens donc cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote.

M. Paul Blanc. Je voudrais rappeler les résultats tout à fait satisfaisants obtenus dans des établissements de santé accueillant de jeunes asthmatiques, notamment dans le Briançonnais et sur le plateau cerdan, autour de Font-Romeu.

Certes, je n’ignore pas les progrès enregistrés par la médecine et l’allergologie, avec en particulier la découverte des dermatophagoïdes. Il n’en demeure pas moins que les séjours en altitude engendrent pour les enfants des bénéfices thérapeutiques remarquables.

Je déplore une trop forte tendance à fermer des établissements, sur le plateau cerdan, au motif qu’ils ne reçoivent plus des enfants venus des quatre coins de la France : il faudrait s’en tenir aux besoins de la population locale, réputés largement satisfaits.

Je ne partage nullement ce point de vue et souhaite, comme mon collègue, confrère et néanmoins ami Jacques Blanc, le maintien de l’amendement n° 87 rectifié.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 87 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 987, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, est ainsi libellé :

Après la référence :

L. 1411-12

supprimer la fin du quatrième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique.

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. La mise en place d'un schéma d'organisation des soins ambulatoires, même si celui-ci ne sera pas opposable dans un premier temps, débouchera à terme sur une opposabilité, à l’instar de ce qui s’est passé pour le SROS hospitalier. Or les cabinets ambulatoires sont des structures légères, dont le fonctionnement exige souplesse et adaptabilité. L'opposabilité du SROS ambulatoire instituerait, de fait, un système rigide, dont la gestion serait très difficile.

M. Gilbert Barbier. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 1098, présenté par MM. Botrel, Fichet, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier, Blondin et Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, M. Fauconnier, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans le quatrième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique, remplacer les mots :

biologie médicale et des réseaux de santé

par les mots :

biologie médicale, des réseaux de santé et détermine l'offre de soins de premier recours supplémentaires nécessaires dans les zones démographiques médicales déficitaires

La parole est à M. Yannick Botrel.

M. Yannick Botrel. Cet amendement a pour objet de prévoir très explicitement que l’offre médicale de premier recours soit prise en compte par le schéma régional d’organisation des soins. Il s’agit pour nous de faire écho aux préoccupations et aux difficultés des territoires où cette offre n’est désormais disponible que très partiellement, voire bientôt plus du tout dans certains cas.

La population est extrêmement sensible à cette situation et s’inquiète des conséquences qui ne manqueront pas d’en découler un jour ou l’autre. J’en veux pour preuve les résultats d’une enquête sur les services à la population menée dans le département des Côtes-d’Armor : 72 % des personnes interrogées placent en tête des services au public prioritaires les médecins de premier recours. Ce chiffre se passe de commentaire !

Or, les aides à l’installation des professionnels de santé dans les zones déficitaires en médecins n’ont pas, à ce jour, produit de résultats significatifs ou se sont même révélées inopérantes.

Il paraît admis que le schéma régional d’organisation des soins doit prioritairement répondre aux besoins de santé rencontrés ou exprimés à l’échelle des territoires. Chacun a conscience de l’existence de disparités, voire d’inégalités territoriales, en matière tant d’offre de soins de proximité que de pathologies. De nombreuses régions sont aujourd’hui menacées par la démédicalisation rampante ; d’aucuns évoquent déjà des déserts médicaux, s’agissant notamment des généralistes. Ainsi, à l’heure actuelle, dans le Centre-Ouest-Bretagne, 56 % des médecins généralistes ont plus de 55 ans, 34 % plus de 60 ans, et le remplacement des médecins qui partent à la retraite n’est d’ores et déjà plus assuré. En clair, ce territoire comptera un tiers de médecins de moins qu’aujourd’hui d’ici à cinq ans ! Ce sont là des données objectives.

Dès lors, comment faire face à cette carence ? Il appartient manifestement au schéma régional d’organisation des soins de prendre en compte une situation dont tout indique qu’elle ne peut que s’aggraver et, bien évidemment, d’y apporter des réponses.

D’un point de vue général, l’augmentation du numerus clausus constituerait une première réponse à la désertification médicale. Si les médecins ne sont pas en nombre suffisant, rien n’est possible.

Sans doute faudrait-il aussi que des mesures fortes d’accompagnement permettent le regroupement de ces professionnels de santé au sein de maisons médicales de proximité.

Enfin, il faudrait que les médecins puissent consacrer le meilleur de leur temps à l’exercice de leur métier plutôt qu’à des tâches administratives qui les accaparent désormais, de leur propre aveu, bien au-delà du raisonnable !

Il est urgent de passer aux actes. Il y va de l’égalité d’accès aux soins de base pour nos concitoyens, qui est aussi un aspect essentiel de l’aménagement du territoire national. Nul ne saurait être pénalisé du fait de son lieu de résidence ! On ne peut abandonner une partie de la population française, qui connaît déjà et connaîtra encore davantage à l’avenir, à défaut de mesures volontaristes, des difficultés pour se soigner.

L’amendement que nous vous proposons d’adopter, mes chers collègues, vise à permettre une meilleure prise en compte de la réalité de chaque situation territoriale. Sans doute n’est-il pas vain de rappeler, en conclusion, que le Préambule de notre Constitution dispose que la Nation garantit à tous la protection de la santé.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Monsieur Paul Blanc, l’exposé des motifs du projet de loi précise que le schéma ambulatoire n’est pas opposable, et aucune disposition du projet de loi ne contredit cette affirmation.

Cela étant, si le SROS ne faisait pas état des besoins en implantations dans le domaine de la médecine de ville, des laboratoires de biologie, des réseaux de santé et d’un certain nombre d’autres structures de premier recours, il serait gravement incomplet et ne permettrait pas une bonne organisation des parcours de soins et de la coordination des soins.

La commission serait défavorable à l’amendement n° 987 s’il devait être maintenu.

Quant à l’amendement n° 1098, le début de l’alinéa visé prévoit que le SROS indique les besoins en implantations des structures correspondant à l’offre de premier recours : il paraît inutile de le répéter à la fin du même alinéa !

La commission est donc défavorable à l’amendement n° 1098.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je sollicite le retrait de l’amendement n° 987. Si nous sommes tous convaincus de la nécessité de lutter contre la désertification médicale et d’agir efficacement sur la démographie médicale, nous avons besoin, pour ce faire, d’un diagnostic très précis sur la situation, à cet égard, des différents territoires.

Ce diagnostic, absolument indispensable, doit évidemment reposer sur une cartographie très fine. En effet, j’entends souvent dire que les médecins sont beaucoup plus nombreux dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur que dans la région Nord-Pas-de-Calais. Certes, mais on identifie, dans la première, des zones désertifiées sur le plan médical, et, dans la seconde, des zones de surdensité médicale.

Il convient donc d’établir une cartographie d’une grande précision, en relation avec les élus locaux, les professionnels de santé, les associations qui mettent en œuvre des projets de santé, pour faire en sorte de déboucher sur un schéma d’organisation, lequel ne sera évidemment pas opposable, comme l’a dit M. le rapporteur, et n’a pas vocation à le devenir. Il devra cependant permettre de prendre en compte l’ensemble des professionnels de santé acteurs du champ ambulatoire.

Établir cette cartographie des territoires s’impose d’autant plus que, si le SROS n’est pas opposable, l’ARS se comportera, conformément à la demande des professionnels de santé, en guichet unique pour flécher un certain nombre d’aides visant à permettre un rééquilibrage de la démographie médicale sur l’ensemble du territoire.

Nous ne pouvons donc pas nous priver d’un schéma qui dresse un état des lieux et des besoins de la population. C’est la raison pour laquelle je demande à M. Paul Blanc de bien vouloir retirer son amendement.

L’amendement n° 1098, quant à lui, me semble satisfait, puisque le projet de loi prévoit déjà clairement que le volet ambulatoire du SROS indiquera les implantations d’offres de soins nécessaires pour répondre aux besoins, s’agissant notamment des professionnels de santé libéraux, des pôles de santé, des centres de santé et des maisons de santé. Je sollicite donc également le retrait de cet amendement.

M. le président. Monsieur Paul Blanc, maintenez-vous l’amendement n° 987 ?

M. Paul Blanc. Je remercie Mme la ministre de ses explications, qui m’ont rassuré. Je retire l’amendement n° 987, ayant bien noté que le SROS ne sera pas opposable.

M. le président. L’amendement n° 987 est retiré.

Monsieur Botrel, maintenez-vous l’amendement n° 1098 ?

M. Yannick Botrel. Je remercie moi aussi Mme la ministre de ses explications, mais pour ma part elles ne me satisfont pas complètement. Je partage son analyse sur la nécessité d’un diagnostic de la situation des territoires, mais il ne me paraît pas inutile d’insister une nouvelle fois dans le texte sur l’importance de définir, dans le SROS, l’offre de soins de premier recours dans les zones où la démographie médicale est déficitaire. Il s’agit là d’un problème crucial dans de nombreuses régions, de façon ponctuelle ou sur l’ensemble de leur territoire.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1098.

(Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, n’adopte pas l'amendement.)

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1279, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le cinquième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique :

« Il détermine, selon des dispositions prévues par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, les zones de mise en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé et prévues notamment par l'article L. 1434-6-1 du présent code, par les conventions mentionnées au chapitre II du titre VI du livre premier du code de la sécurité sociale, par l'article L. 631-1-1 du code de l'éducation, par l'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales et par l'article 151 ter du code général des impôts. »

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il s’agit de préserver une base légale au zonage existant et, par conséquent, aux mesures incitatives et de régulation, qui sont d’ailleurs essentiellement conventionnelles.

Le présent amendement vise à préciser sans ambiguïté que les ARS définissent les zones d’application des politiques incitatives dans le cadre des SROS en s’appuyant sur des critères nationaux fixés par arrêté.

Actuellement, ces zonages sont réalisés par les missions régionales de santé, qui ont vocation à être intégrées dans les ARS.

En fait, aucune modification n’est apportée à la mécanique du zonage. Des critères sont définis à l’échelon national afin de répartir de manière juste entre les régions le bénéfice des mesures incitatives attachées aux cinq types de zones. Il faut, évidemment, en garantir le périmètre pour éviter que, dans une ou plusieurs régions, l’ensemble de la population médicale bénéficie d’une mesure d’incitation financière alors que l’accès à cette même mesure serait très restreint ailleurs.

Par ailleurs, la répartition fine de ces zones sur le territoire régional doit se faire en concertation avec les professionnels de santé, les élus et les patients. Elle tiendra compte des spécificités régionales, bien entendu, afin de contribuer véritablement à un projet d’aménagement du territoire de santé. Les mesures de régulation fondées sur les zonages pourront être définies par des accords conventionnels ou par des dispositions législatives diverses. Évidemment, il est fondamental que ces mesures viennent renforcer la politique d’organisation de l’offre de soins régionale telle qu’elle aura été mise au point, en concertation avec les acteurs, dans le cadre du SROS.

M. le président. L'amendement n° 988, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, est ainsi libellé :

Dans le cinquième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique, après les mots :

des mesures

insérer le mot :

incitatives

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Cet amendement, d’une simplicité enfantine, vise à préciser le caractère incitatif des mesures.

Madame la ministre, à plusieurs reprises, vous avez employé le terme « incitatives », mais je souhaite qu’il figure dans le projet de loi.

M. Bernard Cazeau. Vous avez voté contre !

M. Guy Fischer. Eh oui !

M. Paul Blanc. Comme j’ai déjà eu l’occasion de vous le dire, je regrette vivement que, depuis 2006 et l’établissement d’une première liste, plus rien n’ait été entrepris pour identifier les zones sous-médicalisées.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Les listes étaient incohérentes !

M. Paul Blanc. Or certaines collectivités territoriales ont pris des dispositions pour aider, par exemple, à l’installation de maisons médicales, uniquement dans les zones identifiées comme sous-médicalisées.

Dans les Pyrénées-Orientales, en particulier, mais c’est également le cas dans d’autres départements de France,…

M. Jacques Blanc. La Lozère !

M. Paul Blanc. … il existe des zones sous-médicalisées qui n’ont jamais été identifiées comme telles, ce qui les empêche de bénéficier des mesures incitatives prévues dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Chat échaudé craignant l’eau tiède, je souhaite que ces mesures incitatives soient inscrites dans le présent texte.

N’attendons pas la mise en place des ARS et la parution des décrets d’application pour identifier les zones sous-médicalisées : si nous perdons encore du temps, la désertification médicale ne fera que s’aggraver compte tenu du départ à la retraite d’un certain nombre de médecins. (Applaudissements sur les travées de lUMP.)

M. Bernard Cazeau. Ils viennent de voter contre un amendement similaire, et ils applaudissent !

M. le président. L'amendement n° 1078, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le cinquième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 par trois phrases ainsi rédigées :

Il est tenu compte de l'accessibilité d'une offre aux tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale dans la détermination de ces zones ainsi que pour les mesures prévues pour leur installation. Ces mesures sont incitatives pour les zones considérées comme sous-dotées et désincitatives, déterminées de façon graduée, pour les zones considérées comme sur-dotées. Les formes d'exercice regroupé que sont les maisons de santé et centres de santé sont favorisées.

La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. L’article visé du code de la santé publique définit les zones de mise en œuvre des mesures prévues pour favoriser l’installation des professionnels de santé libéraux, des centres de santé, des maisons de santé, des laboratoires de biologie médicale et des réseaux de santé.

Cet amendement tend à inscrire clairement dans le projet de loi que les centres de santé et les maisons de santé pluridisciplinaires ont un rôle déterminant à jouer dans la lutte contre la désertification médicale, même s’il n’existe pas de solution miracle.

M. le président. L'amendement n° 1164, présenté par MM. Mézard, Milhau et Vall, est ainsi libellé :

I. - Compléter l'avant-dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Il tient compte notamment de l'accessibilité d'une offre aux tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale dans la détermination de ces zones.

II. - En conséquence, compléter le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-7 du code de la santé publique par les mots :

, en tenant compte de l'accessibilité d'une offre aux tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale

La parole est à M. Jacques Mézard.

M. Jacques Mézard. S’il est tout à fait indispensable qu’une offre de soins soit disponible partout, celle-ci peut se révéler purement théorique si elle n’est pas financièrement accessible à la partie de la population qui n’a pas les moyens d’acquitter des dépassements d’honoraires. L’offre de soins doit être accessible à tous.

M. le président. L'amendement n° 1165, présenté par MM. Mézard, Milhau et Vall, est ainsi libellé :

Compléter l'avant-dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Ces mesures sont incitatives dans les zones considérées comme sous-dotées et éventuellement désincitatives, déterminées de façon graduée, dans les zones considérées comme sur-dotées.

La parole est à M. Jean Milhau.

M. Jean Milhau. Dans le même esprit que les précédents, cet amendement a trait aux mesures prévues pour favoriser l’installation des professionnels de santé dans des zones considérées comme sous-dotées sur le plan médical. Il vise à prévoir que ces mesures seront incitatives dans ces dernières, et éventuellement désincitatives, de façon graduée, dans les zones considérées comme surdotées. Le rapport Bernier soulignait déjà l’intérêt de telles mesures.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission est favorable à l’amendement n° 1279 du Gouvernement.

L’amendement n° 988, qui vise à préciser le caractère incitatif des dispositions, nous paraît inutile dans la mesure où il est impossible de contraindre un professionnel de santé libéral à s’installer là où il ne le souhaite pas. La commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Pour ce qui est de l’amendement n° 1078 du groupe socialiste, la commission émet un avis défavorable. Sans même parler du fond, cet amendement est difficilement compréhensible. Que faut-il entendre par des mesures « désincitatives, déterminées de façon graduée » ? Il en va de même pour l’amendement n° 1165.

Enfin, en ce qui concerne l’amendement n° 1164, je note que l’avant-dernier alinéa du texte proposé pour l’article L. 1434-6 du code de la santé publique prévoit déjà, entre autres choses, l’incitation à l’installation de centres de santé, disposition qui contribuera à développer, comme le souhaitent les auteurs de l’amendement, une offre de soins à des tarifs accessibles. La commission émet donc un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’amendement n° 988 vise à préciser que les mesures mises en œuvre pour l’installation des professionnels de santé seront exclusivement incitatives.

Les schémas feront apparaître des zones plus ou moins bien dotées sur le plan médical, et cette cartographie fondera la mise en œuvre de mesures de régulation incitatives et, le cas échéant, de mesures désincitatives, à condition que ces dernières aient fait l’objet d’accords conventionnels. Je rappelle que des mesures désincitatives existent déjà, en particulier pour les infirmières.

M. François Autain. Oui, mais pas pour les médecins !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ça viendra !

Mme Dominique Voynet. Si ça vaut pour les infirmières, ça devrait valoir également pour les médecins !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’ensemble des acteurs politiques et professionnels ont salué le fait que les infirmières se soient engagées volontairement, avec l’assurance maladie, dans un processus de régulation des installations dans les zones les mieux dotées, en contrepartie de revalorisations importantes de leurs tarifs.

L’adoption d’un tel amendement entraverait la démarche conventionnelle qui a été engagée par les infirmières et les infirmiers. Bien sûr, cette démarche s’appuie sur les zonages définis dans les SROS. Il est important que la loi autorise la mise en œuvre de telles mesures. Nous souhaitons privilégier les mesures incitatives, cependant la négociation conventionnelle aboutira peut-être demain à l’acceptation, par les professionnels, de certaines mesures désincitatives, qui ont d’ailleurs toujours des contreparties financières importantes. Se priver de cette possibilité ne me paraît pas opportun.

C'est la raison pour laquelle je demande le retrait de cet amendement, dont l’adoption rendrait de plus caduque la négociation conventionnelle menée par les infirmières et l’assurance maladie.

Par ailleurs, je suis défavorable à l’amendement n° 1078. Évidemment, je partage pleinement la volonté exprimée d’encourager le développement des formes d’exercice groupé. J’ai inscrit à cet effet dans le projet de loi plusieurs dispositions concrètes concernant les centres de santé, les maisons de santé, les pôles de santé. Ces dispositions, qui ont été fort heureusement renforcées par la commission, devraient répondre aux préoccupations des auteurs de l’amendement.

Concernant l’amendement n° 1164, j’ai déjà indiqué précédemment que la problématique de l’accessibilité financière de l’offre de soins ambulatoires était prise en compte par les SROS.

M. François Autain. Tu parles !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Votre demande est donc satisfaite, monsieur Mézard, et j’émets un avis défavorable sur cet amendement.

M. François Autain. Elle n’est pas satisfaite !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis défavorable, pour les raisons que j’ai déjà évoquées à propos de l’amendement n° 988, à l’amendement n° 1165, qui vise à préciser que les mesures relatives à l’installation seront incitatives dans les zones sous-dotées, et éventuellement désincitatives et graduées dans les zones surdotées.

La répartition des internes, le volet ambulatoire des schémas régionaux, la généralisation des coopérations entre professionnels de santé, le développement des modalités d’exercice groupé sont des leviers d’action importants. L’adoption de la mesure présentée risquerait d’accentuer la fuite des médecins généralistes libéraux vers d’autres modes d’exercice que la médecine générale de premier recours. Cet argument est très souvent développé par le président de la commission, et j’y souscris totalement. Un certain nombre d’effets contre-productifs seraient à craindre.

M. le président. La parole est à M. Jacques Blanc, pour explication de vote sur l'amendement n° 1279.

M. Jacques Blanc. Cet amendement reflète un choix extrêmement précis, qui sera complété lors de l’étude du titre II du projet de loi, lequel contient un certain nombre de mesures du même ordre.

Choisir de mettre en place des incitations, des mesures positives, pour permettre à des médecins de s’installer ou d’effectuer des remplacements dans des zones qui seront définies par les ARS est une orientation fondamentale.

C’est là un élément tout à fait positif pour tous les territoires où l’avenir de la démographie médicale suscite l’inquiétude. La commission s’est engagée à votre côté, madame la ministre, dans la voie de l’incitation, et non de la contrainte. Il ne convient pas, en effet, d’obliger les médecins à s’installer là où ils ne le veulent pas. Ce choix politique noble tient compte de la réalité de l’exercice de la médecine libérale.