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Séance du 26 mai 2009 (compte rendu intégral des débats)

M. Guy Fischer. Très bien !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La disposition prévue par cet amendement nous paraît hors de proportion avec l’objet des SROS, qui est de satisfaire l’ensemble des besoins de la population. Il n’y a en effet aucune raison de réserver une place spécifique à l’interruption volontaire de grossesse.

La commission a donc émis un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’attache une très grande importance au respect du droit des femmes en matière d’interruption volontaire de grossesse et à la garantie que toutes peuvent y recourir de manière effective sur notre territoire. Telles sont les raisons pour lesquelles j’ai revalorisé de façon très substantielle le tarif des IVG chirurgicales, de 20 % l’année dernière et à nouveau de 20 % cette année. Vous connaissez d’ailleurs mon combat dans ce domaine, madame la sénatrice.

Cela étant, ne croyez pas que les ARS fixeront les moyens consacrés à la pratique des IVG dans le SROS selon leur bon vouloir. La prise en charge des IVG fait partie du volet « périnatalité », qui est l’un des volets obligatoires du SROS.

Ne vous inquiétez pas : les préoccupations que vous exprimez sont d’ores et déjà obligatoirement prises en compte.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1080.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 1099, présenté par MM. Botrel, Fichet, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier, Blondin et Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, M. Fauconnier, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après le 4° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-7 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ... ° Les créations et suppressions d'activités de soins généralistes de premier recours répondant à une mission de service public dont les modalités d'organisation sont fixées par décret.

La parole est à M. Yannick Botrel.

M. Yannick Botrel. Comme je l’ai indiqué précédemment, les mesures adoptées il y a quatre ans visant à inciter les médecins à exercer dans les zones sous-dotées médicalement n’ont pas prouvé leur efficacité.

Que les médecins hésitent à exercer, dans les zones rurales, notamment, est désormais un fait établi auquel personne ne saurait bien entendu se résoudre. En effet, on ne peut laisser des pans entiers du territoire en déshérence et les populations éloignées de l’accès à la médecine de premier recours.

Voilà trois ans, les élus locaux, qui sont très au fait des réalités territoriales, avaient déjà mis en garde le Gouvernement à ce sujet.

Les incitations financières et fiscales au profit des médecins volontaires pour exercer en zones sous-dotées médicalement, même si elles sont utiles et nécessaires – personne ne le conteste –, ne peuvent à elles seules suffire à apporter une solution au problème. Les médecins eux-mêmes soulignent les limites de ces dispositions. Si 88 % d’entre eux approuvent les pouvoirs publics qui s’investissent pour réduire les disparités, 57 % des médecins restent persuadés qu’ils n’y parviendront pas en appliquant seulement les mesures existantes.

Il faut partir d’un constat : comme ailleurs dans la société, les jeunes médecins, en particulier, ont des aspirations différentes en termes de vie et de choix personnels. Ainsi le nombre de médecins généralistes salariés s’est-il accru beaucoup plus rapidement que celui des autres généralistes : respectivement de 29 % et de 6,9 % sur une période de dix ans.

D’un point de vue sociologique – c’est capital –, on observe une féminisation du recrutement, puisque sept étudiants en médecine sur dix sont désormais des femmes. S’ajoute à cela que l’installation d’un médecin peut également impliquer son conjoint. À titre d’exemple, une majorité de jeunes médecins vit en couple, avec un conjoint appartenant le plus souvent à une catégorie socioprofessionnelle dite « supérieure ».

Tout ce que je viens de rappeler conditionne à l’évidence le choix de l’implantation de ces médecins. Il convient donc désormais d’explorer toutes les solutions et de faire preuve d’imagination et d’innovation. C’est pourquoi permettre aux agences régionales de santé de proposer aux médecins, sur la base d’une adhésion volontaire, l’exercice salarié de la profession, y compris à temps partiel, est l’une des solutions possibles afin de remédier à la désertification médicale existante et à venir.

Aujourd’hui déjà, par le biais d’une convention tripartite entre l’URCAM, les professionnels de santé et les collectivités territoriales ou leurs groupements, les collectivités peuvent prendre en charge des dépenses d’investissement et de fonctionnement, par exemple pour la mise à disposition d’un local professionnel ou d’un logement, le versement d’une prime à l’installation ou d’une prime d’exercice forfaitaire.

De la même manière et suivant les mêmes dispositions, il faudrait donner la possibilité aux collectivités et à leurs groupements, dans les zones déterminées comme déficitaires par l’ARS, d’être le support du recrutement d’un médecin salarié ou de plusieurs médecins salariés en cas de temps partagé. Au nom du principe relatif à la santé énoncé dans le préambule de la Constitution, il conviendra bien entendu que les dispositions appropriées soient étudiées afin de ne pas laisser le budget correspondant à la charge des collectivités.

Reconnaissez que cette proposition n’est pas coercitive. Elle est au contraire fondée sur la libre acceptation des médecins libéraux de premier recours concernés.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement vise à ce que le SROS fixe les créations et suppressions d’activités de soins généralistes de premier recours.

Nous n’avons pas bien compris si cette disposition visait les cabinets de médecins généralistes ou les soins. En tout état de cause, nous pensons que l’on ne peut contraindre une activité de soins de premier recours à se créer ou à disparaître.

La commission a donc émis un avis défavorable.

M. François Autain. C’est dommage !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Même avis défavorable !

M. le président. La parole est à M. Yannick Botrel, pour explication de vote.

M. Yannick Botrel. Il ne s’agit pas de contraindre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Si, tout de même !

M. Yannick Botrel. J’admets que l’on peut discuter la façon dont cet amendement est rédigé. Reste que, après les longs échanges que nous venons d’avoir, au cours desquels un grand nombre de nos collègues ont fait état de leurs difficultés à trouver une réponse en termes de médecine de premier recours, et ce sur tout le territoire, je n’arrive pas à saisir ce que propose le Gouvernement.

M. François Autain. Pas grand-chose !

M. Yannick Botrel. Monsieur le rapporteur, cet amendement vise à permettre aux collectivités dont les territoires ont été identifiés comme déficitaires en termes de médecine de premier recours de procéder au recrutement de médecins salariés, suivant des modalités qui seraient à définir dans le cadre d’une convention. Dès que l’on aura pallié cette carence, il appartiendra à la collectivité nationale de faire en sorte que les collectivités territoriales ne soient pas pénalisées financièrement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1099.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 1081 est présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 1166 rectifié est présenté par MM. Barbier, Collin et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-10 du code de la santé publique par les mots :

ou confrontée à des difficultés spécifiques

La parole est à Mme Patricia Schillinger, pour présenter l’amendement n° 1081.

Mme Patricia Schillinger. La rédaction actuellement proposée pour cet alinéa ne fait référence qu’aux personnes âgées et aux personnes handicapées. Or la liste des établissements et services donnant lieu à cette planification est bien plus large, puisqu’elle recouvre les appartements de coordination thérapeutique, les lits halte soins santé, les CAARRUD, ou centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues, et les CSAPA, ou centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie.

L’argument selon lequel il ne serait pas nécessaire de réintroduire cette énumération, puisque l’article L. 314-3-3 du code de l’action sociale et des familles présente ces établissements, n’est pas satisfaisant. En effet, on perçoit mal la logique qui voudrait que cette énumération soit limitée aux seules personnes âgées ou personnes handicapées ou qu’elle soit intégrale.

Afin de répondre à un nécessaire souci de cohérence de rédaction ainsi qu’à un besoin de clarification, il nous apparaît important de réintroduire cette énumération au sein de cet alinéa. Ainsi seront pris en compte dans leur ensemble nos concitoyens confrontés à des difficultés spécifiques telles que définies à l’article L. 312-1, 9°, du code de l’action sociale et des familles.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 1166 rectifié.

M. Gilbert Barbier. Mme Schillinger vient de dire l’essentiel. À partir du moment où l’on utilise l’adverbe « notamment », ce qui est le cas ici, on aboutit à des oublis fâcheux, comme en ce qui concerne les centres traitant des problèmes liés à l’usage de drogues. C’est pourquoi la formule « ou confrontée à des difficultés spécifiques » paraît souhaitable.

En visant uniquement la population handicapée ou en perte d’autonomie, je le répète, le projet de loi oublie de citer des organismes qui conduisent des actions très importantes. En tant que rapporteur pour avis des crédits de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie au sein de cette assemblée, je crois pouvoir le dire.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission a émis un avis défavorable sur l’amendement n° 1081 du groupe socialiste. En effet, le 9° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles n’entre pas dans le champ des compétences de l’ARS.

En ce qui concerne l’amendement identique n° 1166 rectifié de M. Barbier, j’indique, en complément, que l’ARS n’est compétente que pour les structures dont l’activité a un lien avec les activités de soins et qui reçoivent pour cette raison un financement de l’assurance maladie. La commission demande donc à notre collègue de bien vouloir retirer son amendement. À défaut, elle émettrait un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Le Gouvernement émet le même avis que la commission, et pour les mêmes raisons.

M. le président. Monsieur Barbier, l’amendement n° 1166 rectifié est-il maintenu ?

M. Gilbert Barbier. De nombreux établissements accueillent des usagers de drogues. Des soins sont organisés dans ces centres et des consultations y sont données par des médecins ou des psychologues. Bref, des prises en charge existent. Arguer qu’il ne s’agit pas de soins n’éliminera pas le problème !

Une nouvelle fois, je le répète, à partir du moment où l’adverbe « notamment » figure dans un texte, on oublie des volets très importants de certains secteurs. En l’occurrence, tout le monde connaît les ravages que font les drogues à l’heure actuelle. Il serait donc regrettable que cette notion ne soit pas prise en compte explicitement.

Je maintiens donc mon amendement.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 1081 et 1166 rectifié.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. L'amendement n° 1000 rectifié bis, présenté par MM. Leroy, Doligé, Sido, Lambert, du Luart, César et Huré, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-10 du code de la santé publique :

« Ce schéma veille à l'articulation au niveau régional de l'offre sanitaire et médico-sociale relevant de la compétence de l'agence régionale de santé. Pour les établissements et services mentionnées aux 6°, 7° et 12° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, ce schéma régional est établi et actualisé sur la base des schémas départementaux d'organisation sociale et médico-sociale relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie arrêtés par les conseils généraux de la région et mentionnés au 4° de l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles.

La parole est à M. Philippe Leroy.

M. Philippe Leroy. Cet amendement vise à rendre toute leur valeur aux schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale relatifs aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie. Imposés par la loi à chacun de nos conseils généraux, ces schémas départementaux ne doivent pas pâtir de l’élaboration des schémas régionaux.

Il s’agit donc d’un amendement de précaution qui vise à écarter tout risque d’antagonisme entre les deux schémas.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La rédaction de l’article L. 1434-10, en particulier dans son deuxième alinéa, traduit bien l’intention selon laquelle l’action de l’État en matière médico-sociale viendra compléter et non contrarier, ce qui serait absurde, les schémas départementaux.

Pour autant, un schéma régional ne peut pas être établi uniquement sur la base des schémas départementaux. L’action de l’ARS, comme le précise le projet de loi, doit être cohérente avec les schémas départementaux.

Nous pensons que le texte, conformément aux dispositions de l’article L. 1431-1, respecte parfaitement les compétences des départements. La commission demande donc aux auteurs de cet amendement de bien vouloir le retirer. À défaut, elle émettrait un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Cet amendement prévoit que le schéma régional d’organisation médico-sociale est élaboré sur la base des schémas départementaux arrêtés par les conseils généraux dont il doit tenir compte.

À cet égard, on en revient toujours à la volonté affirmée de faire travailler de manière coordonnée l’État et les départements. Au même titre que l’on ne demande pas que les schémas départementaux soient élaborés sur la base du PRIAC, le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie, dont ils doivent tenir compte, il nous semble important – la commission des affaires sociales a d'ailleurs précisé le texte du Gouvernement – que chacun reste compétent dans son domaine.

Il convient de faire en sorte que la libre administration des collectivités ne soit pas obérée, que l’État puisse assumer et définir des priorités stratégiques sur ses moyens, ses enveloppes et le dispositif de l’ARS. L’objectif, au travers d’une commission de coordination et d’un schéma qui sera défini après avis des conseils généraux compétents, est d’avoir une vision partagée en amont.

Il s’agit de définir des priorités ensemble, dans le respect des compétences de chacun.

J’ajoute que le schéma départemental relatif aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie du conseil général n’a pas tout à fait le même périmètre que le PRIAC. L’aide-ménagère, le portage de repas, par exemple, sont intégrés par le conseil général dans son schéma départemental, mais ne relèvent pas des ARS. Les situations peuvent donc être différentes.

Nous avons eu le souci, à travers l’articulation du schéma régional et des objectifs fixés à la fois par l’État et par les schémas départementaux, de définir un maximum d’objectifs partagés, de hiérarchiser ensemble des priorités, dans le respect des compétences de chacun.

Dans la mesure où, je le répète, nous souhaitons respecter les compétences de chacun tout en encourageant un travail partagé, nous demandons le retrait de cet amendement.

M. le président. Monsieur Leroy, l'amendement n° 1000 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Philippe Leroy. S’il ne s’agissait que de vous, madame le secrétaire d’État, je ne serais pas inquiet. (Rires.) Je ne mets nullement en doute votre sincérité, ni celle du rapporteur, d’ailleurs. Oui, dans un monde parfait, les intentions de l’État et celles des conseils généraux ne manqueraient pas de converger et de se féconder mutuellement… Si je pouvais en être durablement assuré, je retirerais mon amendement, mais je n’en suis pas sûr, justement. (Sourires.)

Si mon amendement n’est pas adopté, une interprétation étroite de la loi risque, au fil du temps, de prévaloir, avec, au bout du compte, le transfert à l’État d’une décision que la décentralisation a confiée aux départements.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Pas du tout !

M. Philippe Leroy. Il y a là une tentative de recentralisation, et cela ne va pas dans le bon sens.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bien sûr !

M. Philippe Leroy. Madame le secrétaire d’État, je suis désolé de maintenir cet amendement, parce que je sais que vous êtes sincère.

Cher rapporteur, l’enfer est pavé de bonnes intentions…

La décentralisation est en cours, il ne faut pas chercher à la stopper.

M. Philippe Leroy. De surcroît, ce serait, madame la secrétaire d’État, contribuer à enrichir encore le « millefeuille » que de confier à de nombreuses autorités le soin d’élaborer les mêmes schémas ; cela ajouterait à la confusion.

Je suis un décentralisateur modéré, mais volontaire. Je ne retirerai pas cet amendement, par précaution : je veux qu’il soit noté que, au Sénat, on a émis des doutes sur la validité de vos arguments dans le temps.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Je partage les interrogations de M. Leroy. Il existe une incertitude quant à la possibilité pour les départements de mettre en place les schémas d’une manière véritablement décentralisée, « partagée ».

Nous sommes les seuls à avoir émis de vives critiques sur les agences régionales de santé et, plus particulièrement, sur le rôle que jouera le directeur général ; nous sommes les seuls à avoir demandé la suppression des ARS conçues comme des outils de réduction des dépenses.

L’enjeu de ce débat, c’est le passage du secteur médico-social sous la coupe des agences régionales de santé. Je crains, pour ma part, que la santé ne l’emporte sur le médico-social !

Mme la secrétaire d’État a voulu nous rassurer, mais je demande un scrutin public sur l’amendement n° 1000 rectifié bis. (Exclamations sur les travées de lUMP.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Notre collègue sait qu’il peut gagner !

M. le président. La parole est à M. Michel Mercier, pour explication de vote.

M. Michel Mercier. J’avais déposé des amendements de même inspiration ; je les ai retirés hier par amitié pour Mme la secrétaire d’État, mais aussi parce que M. le rapporteur m’avait indiqué que la question se poserait de nouveau au présent article. Nous y sommes !

Je comprends parfaitement les arguments avancés par les uns et par les autres. Nous nous trouvons, avec cet amendement, à un point névralgique de la réforme. La loi a confié aux collectivités locales la majeure partie de la compétence dans le secteur médico-social, à l’exception de la partie sanitaire qui est comprise dans le médico-social, tant il est vrai qu’il n’y a pas de médico-social sans sanitaire.

Il y a donc une vraie nécessité de rechercher un accord, et pas seulement une coordination, entre l’État, qui va financer la partie sanitaire du médico-social, et les collectivités territoriales, pour l’essentiel les départements, qui financent le reste.

M. Guy Fischer. Et dont la part augmente régulièrement !

M. Michel Mercier. Absolument ! Il faut donc trouver une procédure pour mettre d’accord l’État et les collectivités territoriales.

Mme la secrétaire d’État nous dit que l’affaire est réglée par l’article L.1432-1 du code de la santé publique, précédemment voté. Je ne partage pas cet avis, dès lors que la section 1 dans laquelle se trouve ledit article est intitulée « Organisation des agences ». Les collectivités territoriales ne sont pas des « agences » ; ne sont visées ici que les ARS.

Je ne suis pas contre le fait que l’ARS dispose de commissions de coordination en son sein, mais les collectivités locales ont un pouvoir propre, reconnu par la Constitution, et doivent établir ces schémas, comme le dit la loi. Elles ne peuvent pas travailler au sein de l’agence régionale de santé, dont elles ne font pas partie de l’organisation !

L’amendement de nos collègues vise à réaliser un accord entre deux entités qui ont des pouvoirs particuliers, que la loi et la Constitution leur garantissent. Il convient peut-être de le rédiger autrement. En tout état de cause, cet amendement prévoit un accord entre le directeur général de l’ARS, qui arrête le schéma régional, et la collectivité territoriale, qui dispose d’un pouvoir propre garanti par l’article 72 de la Constitution.

La nécessité de rechercher un accord est évidente.

Monsieur le président, mon explication de vote est un peu longue, mais nous traitons d’un point névralgique. Nous devons organiser les choses pour que la réforme fonctionne bien dans l’ensemble des départements.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. C’est l’objet de la commission de coordination.

M. Michel Mercier. Mais la commission de coordination est propre à l’ARS, telle qu’elle est définie dans le texte proposé pour l’article L. 1432-1 du code de la santé publique.

Les collectivités territoriales ont des capacités juridiques propres, garanties par l’article 72 de la Constitution. Alors, les commissions de l’ARS, si vous me permettez l’expression triviale, elles s’en tamponnent le coquillard ! (Sourires.) Voilà la vérité !

Il faudra bien, à un moment donné, que les autorités décentralisées, qui ont une compétence légale, rencontrent le directeur général de l’ARS ou le préfet, madame la secrétaire d’État. Quoi qu’il en soit, ce n’est pas la commission de coordination de l’ARS qui va coordonner des collectivités locales, ce n’est pas légal ! (Applaudissements sur les travées de lUnion centriste et sur certaines travées de lUMP.)

M. Gérard Longuet. C’est vrai !

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. Madame la secrétaire d’État, j’éprouve quelques difficultés à comprendre nos débats depuis deux jours sur ce sujet.

M. Mercier évoque l’article L.1432-1 du code de la santé publique, mais nous en sommes, me semble-t-il, à l’article L. 1434-10, au sein de la sous-section 3 intitulée « Schéma régional d’organisation médico-sociale ». Ce schéma veille à l’articulation et à la cohérence de l’offre sanitaire et médico-sociale au niveau régional. L’offre sanitaire, c’est l’affaire de l’ARS, de l’État ; l’offre médico-sociale, c’est celle du département. (Mme la secrétaire d’État s’exclame.) Or vous mixez les deux, madame la secrétaire d’État.

Ce que nous souhaitons, comme l’ont fort bien dit nos collègues conseillers généraux,…

M. François Autain. Et même présidents de conseil général !

M. Bernard Cazeau. … qui ont « de la bouteille », qui connaissent la musique, c’est un débat sur l’offre médico-sociale entre les départements et l’ARS. C’est en effet l’addition de l’offre médico-sociale de chacun des départements qui fait l’offre médico-sociale du secteur sanitaire de l’ARS. (Mme la secrétaire d’État s’entretient avec M. Michel Mercier.) Voilà le problème, mais à quoi bon poursuivre si l’on ne m’écoute pas…

Monsieur Mercier, je vous ai écouté tout à l’heure !

M. Michel Mercier. Je vous écoute aussi !

M. Bernard Cazeau. Si vous souhaitez dialoguer avec Mme Létard, demandez une suspension de séance ! En voilà assez de ces apartés !

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

M. Alain Vasselle. Si je me permets d’intervenir à ce stade du débat, c’est pour relever, une fois de plus, une certaine ambiguïté dans la rédaction de ce texte. Je parle de la lettre et non de l’esprit du texte, fort bien développé par Mme Bachelot-Narquin et par Mme Létard, pour la partie qui concerne le médico-social.

Nous butons toujours sur la même difficulté : lorsque deux partenaires sont appelés à travailler ensemble, on redoute que l’un ne domine l’autre. Nous nous sommes heurtés aux mêmes craintes quand nous avons élaboré le texte concernant la collaboration nécessaire entre la Caisse nationale d’assurance maladie, la CNAM, et le directeur général de l’Agence régionale de santé, l’ARS, en matière de gestion du risque. La commission a travaillé pendant plusieurs jours pour essayer de trouver une rédaction de compromis avec le Gouvernement, rédaction qui n’a d'ailleurs satisfait personne…

Lorsque le texte entrera en application, nous verrons à l’épreuve des faits – le cas échéant, au gré des contentieux -, si c’est l’esprit ou la lettre de la loi qui prévaut.

Comme les collectivités territoriales sont particulièrement bien représentées au Sénat, elles défendent leur point de vue avec force, ce que les autres parties prenantes ont plus de mal à faire, comme nous l’avons vu lorsque nous avons eu à traiter de la partie concernant les agences régionales de santé. Aujourd'hui, nous ne parvenons pas à trouver une rédaction permettant effectivement une action coordonnée du sanitaire et du médico-social dans l’élaboration des schémas régionaux.

C’est là que le problème se situe, et pas ailleurs ! Depuis le début de la discussion de ce texte, nous nous heurtons à la même difficulté, et je n’ai eu de cesse de le souligner, même si j’ai dû y mettre une grande modération. À mon sens, si l’examen du présent projet de loi traîne en longueur, c’est pour cette raison.