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Séance du 26 novembre 2009 (compte rendu intégral des débats)

Article 28

Article 7 (pour coordination)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010
Article 30 quater

M. le président. L’article 28 a été supprimé.

L'amendement n° 3, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

« En 2010, le surcoût induit par les dépenses exceptionnelles liées à la pandémie grippale n'est pas pris en compte par le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie pour l'évaluation, en application de l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, d'un risque de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. »

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Au préalable, je tiens à souligner que nous avons tenu à respecter les travaux de la commission mixte paritaire. Sur les six amendements déposés par le Gouvernement, deux sont de simples amendements coordination, qui ne suscitent aucune difficulté. Les quatre autres visent simplement à perfectionner des dispositions adoptées par les deux assemblées, notamment celles qui ont trait à l’assurance des médecins, sujet très sensible dont M. le rapporteur général a fort justement souligné qu’il n’était sans doute pas clos.

C’est la responsabilité du Gouvernement que de revenir sur des points qui lui paraissent importants et cette démarche ne constitue en rien une insulte à l’égard du travail du Parlement.

Monsieur le rapporteur général, vous avez déclaré que le Gouvernement rétablissait l’article 28 dans sa rédaction initiale. Non ! nous ne rétablissons que son premier paragraphe.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est vrai !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Certaines dispositions de l’article 28 ne convenaient pas au Gouvernement ; pour autant, nous respectons les travaux de la commission mixte paritaire.

M. Nicolas About. Le comité d’alerte !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Précisément, l’ONDAM a été construit sur la base des éléments disponibles en septembre 2009 et n’intégrait pas les dépenses liées à la pandémie grippale, dont on ignore à ce jour le coût. Il est d’ailleurs tout à fait significatif que ceux qui souhaitaient intégrer celles-ci dans l’ONDAM n’aient avancé aucune évaluation chiffrée. D’ailleurs, je ne le leur reproche pas, car, comme moi, ils sont incapables de mesurer l’impact d’une telle pandémie.

Ce matin, sur une radio périphérique, un épidémiologiste déclarait ne pas savoir lui-même si nous serions confrontés à un ou à plusieurs pics pandémiques. Voyez, même un spécialiste de ces questions fait part de son ignorance en la matière !

Comme le rappelle la Cour des comptes, la détermination de l'ONDAM a pour objectif de contribuer à la régulation des dépenses de soins, alors que, par nature, les dépenses induites par une situation pandémique peuvent difficilement faire l'objet d'une procédure de régulation.

Évidemment, le déclenchement d'une procédure d'alerte n’est pas, contrairement à ce que certains croient – je vous rassure, mesdames, messieurs les sénateurs, je ne vise personne au sein de cette assemblée –, une simple déclaration de principe visant à appeler l’attention. Le déclenchement de la procédure d’alerte conduirait à mettre en œuvre des « mesures de redressement »…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … qui auraient pour effet de compenser des dépenses inévitables par des restrictions ultérieures et, par exemple, de suspendre toute revalorisation tarifaire, alors même que des négociations conventionnelles seraient en cours.

M. Guy Fischer. Ce serait malheureux.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement et l’assurance maladie seraient alors dans l’obligation de mettre en œuvre des mesures d’économie qui toucheraient les professionnels et les assurés, alors même que ni les uns ni les autres n’auraient une responsabilité dans le dépassement de l’ONDAM.

Bien entendu, cette disposition ne modifie en rien la vocation du comité d’alerte, qui est de veiller au respect de l’ONDAM fixé par le Parlement et d’inciter tous les acteurs à maîtriser les dépenses de santé. Il n’a pas vocation à imposer de réduire les dépenses induites par une pandémie exceptionnelle.

Telles sont les raisons – importantes– qui ont conduit le Gouvernement à présenter cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je me contenterai d’un simple commentaire, puisque cette disposition a déjà été approuvée par l’Assemblée nationale, après l’avis exprimé par le rapporteur M. Yves Bur.

Lors de l’examen en première lecture, par le Sénat, du projet de loi de financement de la sécurité sociale, Mme la ministre avait déjà développé les arguments qu’elle vient de nous présenter. Aussi, aucun élément nouveau n’est susceptible de conduire notre assemblée à modifier la position qu’il avait alors adoptée.

Toutefois, le Gouvernement a tenu à insister sur le risque d’une suspension de toute revalorisation tarifaire alors même que des négociations conventionnelles sont en cours. Cette suspension serait la conséquence d’une intervention du comité d’alerte.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est certain !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cela étant, si le comité d’alerte devait se manifester dans le courant de l’année, je ne comprendrais pas qu’il soit dans l’incapacité de discerner ce qui, dans la hausse des dépenses de l’assurance maladie, relève de la pandémie grippale et ce qui n’en relève pas.

M. Guy Fischer. Et alors ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. J’ajoute qu’il est peu probable que le comité d’alerte se manifeste en raison d’une augmentation des dépenses liées à la pandémie grippale dans la mesure où il faudrait que l’ensemble des dépenses de l’assurance maladie dépasse de plus de 1,2 milliard d’euros l’ONDAM, dont nous avons fixé la progression à 3 %. Or la pandémie grippale ne porte que sur 300 à 400 millions d’euros et ne représente qu’un « petit plus ».

J’avais déjà développé cet argument lors de l’examen du texte en première lecture.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Argument totalement réversible !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. De toute façon, ces dépenses pèseront inévitablement sur le budget de l’assurance maladie, nous ne faisons que reporter à demain leur financement, qui devra intervenir dans le cadre de l’ONDAM 2011.

En ma qualité de rapporteur, je ne peux que prendre acte de la volonté du Gouvernement de s’en tenir à la rédaction initiale. J’en donne acte à Mme la ministre, le Gouvernement réintroduit simplement le premier paragraphe de l’article 28. Je rends grâce à Mme la ministre de s’être rangée à la position adoptée par le Sénat s’agissant du financement par l’EPRUS, ce dont nous ne pouvons que nous satisfaire. J’avais d’ailleurs bien pris soin d’indiquer que la charge du dispositif ne devait pas incomber à la CNAM.

M. le président. La parole est à M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances. Monsieur le président, je vous remercie de me laisser m’immiscer quelques instants dans cette dernière partie de la discussion du PLFSS.

Afin d’éviter les redites, je préciserai simplement que, sur cet amendement, je m’associe pleinement aux propos de M. le rapporteur général.

En tant que rapporteur pour avis de la commission des finances, je regrette vraiment que rien de notre discussion n’ait été retenu dans ce PLFSS (Mme la ministre est dubitative), parmi les éléments les plus financiers, qu’il s’agisse de la reprise partielle de la dette de la caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, du présent amendement ou de la fameuse convergence tarifaire, sujet sur lequel notre commission avait réussi à convaincre notre assemblée.

Madame la ministre, en tant que rapporteur pour avis de la commission des finances, je précise que mon propos se veut global.

Vous-même, monsieur le ministre, dans cette enceinte, au cours du débat organisé hier sur les effectifs de la fonction publique, vous avez parlé de « dérapage » à propos des effectifs de la fonction publique hospitalière. Je vous le dis très amicalement, mais ce sont les termes tels qu’ils sont reproduits dans le compte rendu analytique de la séance.

M. Éric Woerth, ministre. Je n’ai pas parlé de « dérapage » !

M. Guy Fischer. Il va y avoir une véritable saignée à l’hôpital !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Vous avez déclaré que ces effectifs ont crû de 15 % entre 2000 et 2007.

M. Guy Fischer. Vingt mille emplois seront supprimés !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. La divergence entre le Sénat et le Gouvernement porte véritablement sur l’aspect statique de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Notre assemblée aura fait les bons choix, ce dont on s’apercevra l’an prochain lorsque nous serons contraints d’inscrire dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 les mesures que nous n’avons pas voulu prendre cette année.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Éric Woerth, ministre. Monsieur Jégou, j’ai parlé de « dérapage » à propos des effectifs non pas de la fonction publique hospitalière, mais de la fonction publique territoriale ! Je vous rappelle les chiffres que j’ai cités à cette occasion : alors que l’État supprime 34 000 postes en 2010, en ne remplaçant qu’un fonctionnaire sur deux prenant sa retraite, les collectivités territoriales créent chaque année près de 40 000 postes, et en ont créé près de 1,4 million depuis les années quatre-vingt.

À propos de la fonction publique hospitalière, j’ai dit que le grand public avait le sentiment que les hôpitaux « décrutaient ».

M. Guy Fischer. C’est vrai !

M. Éric Woerth, ministre. Nos concitoyens pensent qu’il y a moins d’infirmières, moins de sites, et donc moins de fonctionnaires. Je parle sous le contrôle de Roselyne Bachelot. J’ai bien précisé que c’était faux : entre 2000 et 2007, les effectifs de la fonction publique hospitalière ont augmenté de 11,4 % (Mme la ministre le confirme), soit environ 100 000 à 110 000 agents. Si certains hôpitaux sont confrontés à des difficultés, celles-ci sont dues à des circonstances locales. Mais ne généralisons pas : l’ensemble des hôpitaux recrutent.

Je le répète : je n’ai absolument pas parlé de « dérapage ».

M. Guy Fischer. On en reparlera !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est la vérité !

M. le président. Le vote est réservé.

Sur les articles 29 à 30 ter, je ne suis saisi d’aucun amendement.

Quelqu’un demande-t-il la parole sur l’un de ces articles ?…

Le vote est réservé.

Article 30 quater

Article 28
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010
Article 32 bis A

M. le président. L'amendement n° 4, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 1142-21-1. - Lorsqu'un médecin régi, au moment des faits, par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ou le règlement arbitral mentionné à l'article L. 162-14-2 du même code et exerçant, dans un établissement de santé, une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie réanimation, est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime à l'occasion d'un acte lié à la naissance, que la couverture d'assurance prévue à l'article L. 1142-2 est épuisée, et que la victime ne peut obtenir l'exécution intégrale de la décision de justice auprès du professionnel concerné, cette victime peut saisir l'office national d'indemnisation des accidents médicaux institué à l'article L. 1142-22 en vue d'obtenir le règlement de la part d'indemnisation non versée par le professionnel au-delà des indemnités prises en charge par l'assureur dans le cadre des contrats souscrits en application de l'article L. 1142-2. Le professionnel doit alors à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux remboursement de la créance correspondante, sauf dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré ou que le juge compétent a constaté l'incompatibilité du règlement de la créance avec la solvabilité du professionnel. »

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il s’agit de la responsabilité des médecins, en particulier des gynécologues-obstétriciens, sujet dont M. le rapporteur général nous a dit qu’il n’est peut-être pas clos.

Nous avons déjà pris de nombreuses mesures : accréditation des professionnels, observatoire des risques médicaux, aide financière de l’assurance maladie, obligation de transmission des données relatives aux conditions de formation de primes sur les assureurs.

Tout n’étant pas réglé, nous entendons agir dans trois directions.

Premièrement, comme je l’avais annoncé au cours des débats, madame la présidente de la commission, monsieur le rapporteur général, nous allons, par voie réglementaire, porter à 6 millions d’euros le plancher de garantie, fixé aujourd’hui à 3 millions d’euros. C’est un premier pas important, d’autant que le cumul sera porté de 10 millions à 12 millions d’euros pour une année.

Deuxièmement, dans le prolongement de ce relèvement du plancher, nous augmentons le niveau de l’aide qui est apportée par l’assurance maladie à la souscription de l’assurance en responsabilité civile, en veillant, comme c’est d’ailleurs le cas, à ce que cette aide soit plus importante pour les médecins du secteur 1.

Troisièmement, – et c’est l’objet de cet amendement – nous entendons régler la question du traitement des condamnations judiciaires des professionnels de santé et celle de son interface avec l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, l’ONIAM.

L’amendement voté par le Sénat en première lecture permettait de régler le cas bien identifié d’un gynécologue-obstétricien qui aurait été condamné à réparer les dommages subis par la victime une fois le délai de validité de sa couverture d’assurance expiré. Le Sénat a prévu l’indemnisation de la victime par l’ONIAM dans ces situations et la commission mixte paritaire a étendu cette disposition à l’ensemble des médecins conventionnés.

Comme vous l’imaginez, mesdames, messieurs les sénateurs, la concertation s’est poursuivie avec les professionnels et justifie que nous amendions ce dispositif. Tout d’abord, nous devons le réserver aux médecins effectivement concernés, à savoir les professionnels de la naissance que sont les chirurgiens, les anesthésistes-réanimateurs et les gynécologues-obstétriciens. Rien ne justifie d’aller au-delà.

Le second objectif de l’amendement est de clarifier et de sécuriser les processus d’indemnisation de la victime lorsqu’une décision de justice prononce une indemnisation supérieure au plafond de garantie prévu par le contrat d’assurance.

Si la victime ne peut pas obtenir l’exécution intégrale de la décision de justice, elle pourra se tourner vers l’ONIAM qui assurera le complément d’indemnisation non versée par le professionnel au-delà du plafond de garantie. Le professionnel sera ensuite redevable à l’ONIAM de cette créance, sauf s’il est dans l’incapacité financière de payer, sur le base d’un jugement constatant son insolvabilité.

Le mécanisme que je vous propose permet de répondre à trois impératifs : la garantie de l’indemnisation complète pour la victime – c’est important –, l’intervention encadrée de l’ONIAM et la limitation des risques financiers pour les professionnels concernés.

En outre, par instruction au conseil d’administration de l’ONIAM, seront réglés les cas d’infirmité évolutive pour laquelle le préjudice consolidé à la majorité de l’enfant, soit dix-huit ans après la naissance, fait planer une menace sur les obstétriciens. L’État, par la signature de trois ministres, demandera à l’ONIAM, dans ces cas ciblés de consolidation, de renoncer au recours subrogatoire contre le professionnel de santé et un décret donnera au conseil d’administration, et non plus au directeur, la compétence d’exercer cette action récursoire.

Par cet amendement, nous ne remettons pas en cause le travail qui a été fait, nous le poursuivons et il pourra sans doute être peaufiné. (M. Dominique Leclerc applaudit.)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Un pas en avant a été fait sur ce sujet ô combien délicat et sensible !

Tout d’abord, madame la ministre, vous avez veillé à ce que les droits des victimes soient couverts. Le texte garantit aux victimes le bénéfice d’une couverture, même dans les cas ou les professionnels des spécialités visées seraient devenus insolvables et ne pourraient pas verser aux victimes la totalité des indemnités exigées.

Ensuite, et c’est un point non négligeable, quand les contrats sont échus ou en cas de cessation d’activité ces professionnels bénéficieront de la prise en charge par l’ONIAM des indemnités qu’ils pourraient être amenés à verser aux victimes au titre d’actes accomplis à la fin de leur période professionnelle.

Il s’agit d’un progrès indéniable, qui est de nature à rassurer les professionnels de santé. Certains étaient en effet tentés de ne plus exercer une partie de leur activité professionnelle compte tenu du risque majeur qui pouvait en résulter pour eux après leur cessation d’activité.

Il subsiste toutefois une difficulté qui est liée au niveau des planchers et des plafonds d’assurance.

Madame la ministre, vous avez pris l’engagement devant le Sénat, et sans doute l’avez-vous confirmé devant l’Assemblée nationale, de relever ces planchers, ce qui est une bonne chose.

Dans le même temps, vous prenez en considération la charge que représentent les primes d’assurance, en aidant de manière un peu plus importante les médecins du secteur 1 que ceux du secteur 2.

La commission mixte paritaire avait considéré qu’il convenait de couvrir l’ensemble des professionnels conventionnés. Vous avez souhaité restreindre le champ du dispositif aux professionnels les plus exposés. Vous avez donc opté pour une voie intermédiaire. À chaque jour suffit sa peine. C’est un premier pas qui va dans la bonne direction, même si d’autres professionnels sont encore inquiets.

Une question demeure en suspens. Et elle ne peut pas, selon nous, être résolue de manière satisfaisante par une lettre signée par trois ministres et par le décret visant à donner la sécurité juridique au dispositif. Je veux parler du dialogue qui doit avoir lieu avec les compagnies d’assurance.

Aujourd’hui, et là est le problème, les compagnies d’assurance ont tendance à se caler plutôt sur les planchers que sur les plafonds qui permettraient de couvrir la totalité du risque.

Madame la ministre, il faudra, dans les jours à venir, que le ministère compétent, celui de Mme Lagarde ou celui de M. Woerth, engage un dialogue avec les compagnies d’assurance afin de les amener à couvrir les risques au-dessus des niveaux planchers. Il faut éviter au médecin l’inconfort de se voir répondre par une compagnie d’assurance : nous vous couvrons à concurrence de telle somme ; au-delà, compte tenu de l’incertitude sur le montant des éventuelles indemnités, nous ne savons pas faire ! Les indemnités pouvant atteindre des niveaux très élevés, les compagnies d’assurance pourraient être amenées à exiger des primes insupportables pour certains professionnels.

Des discussions doivent donc s’engager entre les professionnels, leurs syndicats, le Gouvernement et les compagnies d’assurance pour remédier à cette situation.

Cela étant dit, nous ne pouvons que prendre acte du progrès indéniable qui est issu des travaux du Gouvernement et du Parlement réunis. Ce premier pas va dans la bonne direction, mais il faudra poursuivre la réflexion. Je ne doute pas de la volonté du Gouvernement d’avancer sur ce point dans les semaines qui viennent, avec le Parlement et les professionnels.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Merci, monsieur le rapporteur général !

M. le président. La parole est à M. Dominique Leclerc, contre l'amendement.

M. Nicolas About. Monsieur Leclerc, vous remerciez tout de même Mme la ministre pour cette avancée…

M. Dominique Leclerc. Non ! je suis contre cet amendement.

M. Nicolas About. Moi, je suis pour !

M. Dominique Leclerc. Madame la ministre, au départ, il s’agissait de protéger les professionnels exposés. D’ailleurs, l’amendement du Gouvernement que nous avons examiné samedi visait les professions médicales à risques, à savoir les chirurgiens, les anesthésistes-réanimateurs et les gynécologues-obstétriciens.

M. Nicolas About. Les obstétriciens, car les gynécologues ne prennent aucun risque !

M. Dominique Leclerc. Ce jour-là, dans le débat, il a toujours été question de ces trois filières. Le présent amendement est donc un mauvais signe en direction de ces professions, et vous le savez très bien.

Naguère, à l’issue du concours de l’internat, les jeunes diplômés s’orientaient vers ces filières pour témoigner de leur goût du risque et de la responsabilité, pour assouvir leur passion. Aujourd’hui, il faut le savoir, ces filières sont choisies par défaut. Je ne veux pas être le complice de l’organisation d’une certaine désaffection pour ces filières, dont nos concitoyens risquent de pâtir dans l’avenir.

Cet amendement, dont le périmètre est restreint, ne va pas contre ce mouvement. Il est aussi un mauvais signe – un de plus, allais-je dire – en direction de la médecine libérale.

Madame la ministre, chaque fois que nous avons manifesté nos inquiétudes en ce qui concerne la responsabilité civile des professionnels, vous nous avez répondu que nos préoccupations n’avaient pas lieu d’être. Or, aujourd’hui, le Quotidien du médecin titre : « La responsabilité civile des établissements de santé : les sinistres graves coûtent toujours plus cher ».

M. Nicolas About. Il y aura bientôt un texte !

M. Dominique Leclerc. La chirurgie représente 56 % des cas, 47 % des sommes versées, et l’obstétrique 18 %. Est-ce ce que l’on appelle se tourmenter pour rien ?

Je rejoins donc les observations de M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales. Si, demain, nous voulons assumer nos responsabilités, nous devons prendre les dispositions nécessaires en matière d’assurance. Il existe une proposition de M. Jean-Pierre Fourcade. On ne peut pas laisser intervenir les seules assurances en matière de responsabilité civile des professionnels de spécialités à risque. Et on ne peut pas davantage, comme le fait cet amendement, restreindre la protection du risque au périmètre de la naissance. C’est l’ensemble de ces filières qui est en jeu, pas aujourd’hui mais demain !

M. le président. Le vote est réservé.

Sur les articles 31 bis A et 32, je ne suis saisi d’aucun amendement.

Personne ne demande la parole sur l’un de ces articles ?...

Le vote est réservé.