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Séance du 4 décembre 2010 (compte rendu intégral des débats)

Mme Évelyne Didier. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, avant toute chose, je voudrais vous faire part de ma vive réprobation face à la suppression décidée par le Gouvernement de la dotation d’État qui alimentait jusqu’à cette année encore l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’AFSSAPS. Certes, si l’on se borne à un raisonnement purement comptable, cette mesure représente une économie de 10 millions d’euros auxquels on peut ajouter 20 millions d’euros supplémentaires puisqu’il est prévu de reconduire cette mesure jusqu’en 2013.

Mais il est difficile d’imaginer que les activités de l’Agence n’en soient pas affectées. J’ai pu constater que le rapporteur spécial tout comme le rapporteur pour avis partagent cette analyse.

Or, cette agence exerce des missions essentielles puisque, aux termes de l’article L. 5311-1 du code de la santé publique, c’est elle qui notamment « prend [...] des décisions relatives à l’évaluation, aux essais, à la fabrication, à la préparation, à l’importation, à l’exportation, à la distribution en gros, au conditionnement, à la conservation, à l’exploitation, à la mise sur le marché, à la publicité, à la mise en service ou à l’utilisation des produits à finalité sanitaire destinés à l’homme […] ». Rien que cela !

En outre, on sait que d’une manière globale notre système sanitaire est déjà bien fragile. En effet, les pouvoirs publics, au moment où ils ont institué la Haute Autorité de santé, n’ont pas su saisir l’occasion qui se présentait pour rationaliser l’architecture des agences sanitaires et régler le problème de coordination des missions qu’elles se partagent. À titre d’exemple, la dichotomie opérée entre les activités exercées par la commission d’autorisation de mise sur le marché abritée par l’AFSSAPS et celle dite « de la transparence », chargée de l’évaluation de l’efficacité des mêmes produits de santé et qui siège au sein de la Haute Autorité de santé, est éloquente. Plus largement, avec la multiplication des agences sanitaires indépendantes, on comprend que c’est l’autorité même de l’État en matière de santé publique et, par voie de conséquence, son crédit qui sont mis à mal.

Dans ce contexte, la quasi-disparition des financements publics accordés à l’AFSSAPS appelle deux remarques de fond.

Tout d’abord, la situation du financement de cette agence qui prévalait jusqu’à cette année – elle était financée à 90 % par des taxes versées par les laboratoires, les 10 % restants consistant en des subventions publiques – ne permettait déjà pas que l’État finance en totalité les missions dont il reste pourtant le garant – veille sanitaire, pharmacovigilance et inspections. Dans ces conditions, la suppression de la subvention publique dont bénéficiait l’Agence va à l’encontre de ce que le rapport d’information intitulé « Médicament : restaurer la confiance », rendu public par le Sénat en 2005, avait préconisé afin qu’elle puisse exercer ses missions en toute indépendance.

De plus, asseoir les ressources de l’Agence sur le seul produit des taxes versées par les entreprises pharmaceutiques apparaît périlleux. En effet, comment croire que cette dernière puisse travailler à l’abri de toute pression dès lors que son équilibre financier dépend exclusivement du nombre de dossiers qu’elle traite ?

L’affaire du Mediator, qui succède à d’autres scandales sanitaires comme celui du Vioxx, vient témoigner des défaillances de notre système de contrôle du médicament.

Notre système, et ce probablement en raison des liens trop étroits entre les firmes pharmaceutiques et l’expertise, a été amené à autoriser la mise sur le marché ainsi que le maintien de médicaments inutiles et parfois même dangereux. Ainsi, 90 % des nouveaux produits mis sur le marché pour la seule année 2009 n’apportaient aucune amélioration du service médical rendu par rapport à des médicaments déjà existant et la plupart du temps d’un prix inférieur. On mesure par ce seul exemple le gaspillage de fonds publics auquel conduit un tel système.

Mme Évelyne Didier. Rien ne permet de penser que cela va cesser.

Pis, le financement intégral de l’AFSSAPS par le produit des taxes versées par les industriels, notamment au moment du dépôt de leurs dossiers devant la commission d’autorisation de mise sur le marché, va fragiliser encore un peu plus une AFSSAPS déjà bien mal en point. Elle risque d’être conduite, par ce désengagement des pouvoirs publics, à multiplier le nombre d’instructions de dossiers pour disposer des moyens nécessaires à son fonctionnement, la quantité plutôt que la qualité !

La décision du Gouvernement de ne plus subventionner l’AFSSAPS n’est donc pas seulement un signe de faiblesse face aux industriels, c’est aussi une décision contraire aux intérêts de la santé publique.

Mme Évelyne Didier. D’une manière plus générale, il est frappant de constater que le Gouvernement a placé son projet de budget « santé » pour 2011 sous le signe du renoncement.

Avec une hausse d’à peine 2 % de ses crédits de paiement, il enregistre, en effet, une augmentation très modérée, pour ne pas dire homéopathique. Ce très léger relèvement s’explique par les dépenses consenties par le Gouvernement en faveur de la formation médicale initiale. Votre prédécesseur, madame la secrétaire d’État, a en effet précisé le 2 novembre dernier devant l’Assemblée nationale que le Gouvernement avait décidé cette année d’honorer l’engagement pris au début de l’année 2009 lors du débat sur la loi « Hôpital, patients, santé et territoires », ou HPST, et de porter à 8 000 le numerus clausus, afin d’augmenter le nombre de futurs spécialistes de médecine générale.

Cette mesure va dans le bon sens ; elle ne saurait toutefois suffire à elle seule. L’augmentation du nombre de places disponibles en médecine générale, en effet, ne garantit pas qu’elles soient in fine toutes occupées. En outre, on constate que trop de diplômés de médecine générale renoncent encore à s’installer en qualité d’omnipraticien.

C’est pourquoi nous considérons que des mesures plus volontaristes s’imposent : rendre par exemple obligatoire pour les jeunes diplômés l’exercice de la médecine de premier recours pendant trois ans pourrait constituer une réponse plus opérante à la situation de pénurie, même si, nous vous l’accordons, ce n’est pas la panacée. Il faudrait également prendre d’urgence des mesures concernant l’installation des médecins. S’arc-bouter sur la préservation de leur liberté d’installation conduit à des aberrations dont les patients sont les premières victimes : ceux qui vivent dans les territoires ruraux ou encore dans les quartiers populaires ont d’ores et déjà difficilement accès à un médecin généraliste.

Par ailleurs, force est de constater que les deux dispositions votées avec la loi HPST concernant la démographie médicale – l’obligation faite aux médecins de prévenir de leur absence et pour les praticiens installés en zone « surdense » de consulter dans les zones « sous-denses » via les contrats solidaires – ne sont plus à l’ordre du jour puisque votre prédécesseur a finalement, compte tenu de leur caractère vexatoire à l’égard du personnel médical, décidé de les suspendre purement et simplement. Dans un tel contexte, on comprend que l’efficacité de la hausse du numerus clausus ne peut qu’être limitée ; c’est le seul levier pourtant que le Gouvernement consent à utiliser.

Cette question lancinante de l’accès aux soins nous conduit à évoquer, pour les déplorer, les dispositions visant à réduire l’accès à l’aide médicale de l’État introduites dans le projet de budget de la santé pour 2011 par l’Assemblée nationale. En la matière, beaucoup de critiques peuvent être apportées ; j’y reviendrai à l’occasion de la défense des amendements de suppression que mon groupe a déposés.

Cette décision est d’autant plus regrettable qu’elle s’accompagne d’une nouvelle réduction des crédits alloués à la prévention. Ceux-ci baissent de presque 5 % pour les crédits de paiement et de 2 % pour les autorisations d’engagement. Alors que les comportements à risque se développent et que des maladies sexuellement transmissibles telles que la syphilis réapparaissent, ces mesures d’économies prises en matière de prévention nous semblent incompréhensibles.

Pour conclure, je regrette la réduction importante des moyens octroyés par l’État à la mise en œuvre de l’action 12 du programme 204. Cette réduction de crédits, il est vrai, n’a rien de surprenant ; elle est la conséquence directe du transfert de cette mission à l’industrie pharmaceutique dans le droit fil de la politique du Gouvernement de privatisation de notre système de santé.

Déjà en 2009, à l’occasion de la lecture de la loi « HPST », un amendement gouvernemental offrant la possibilité aux firmes pharmaceutiques de participer au financement de l’éducation thérapeutique avait été voté. Cette décision anticipait déjà le recul budgétaire que l’on observe aujourd’hui ainsi que le transfert de cette mission de service public vers le secteur commercial.

C’est là une belle opportunité offerte aux entreprises pharmaceutiques qui, au travers de ces actions d’accompagnement, peuvent s’engager dans des opérations lucratives de fidélisation des patients.

Une fois de plus, il faut bien reconnaître que les laboratoires pharmaceutiques sont très réactifs et qu’ils ont su anticiper en faisant évoluer leurs méthodes de communication.

Aussi, vous le comprendrez, en raison de toutes ces carences – dont certaines ont été relevées par M. le rapporteur – le groupe CRC-SPG ne peut que voter contre le budget proposé pour cette mission. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG.)

M. Jacques Gautier. Ça, c’est une surprise ! (Sourires sur les travées de lUMP.)

M. Jean Desessard. Bravo, madame Didier, excellente intervention !

M. le président. La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange. (Applaudissements sur les travées de lUMP.)

Mme Marie-Thérèse Hermange. Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, nous abordons l’examen des crédits relatifs à la mission « Santé ».

En termes budgétaires, les crédits de cette mission sont en progression de près de 4 % au titre des autorisations d’engagement et de plus de 2 % pour les crédits de paiement. Cette augmentation est principalement due, d’une part, à l’accroissement de l’effort de l’État en faveur de la formation médicale et, d’autre part, à l’aide médicale de l’État, qui voit ses crédits réévalués de 10 % en 2011, connaissant une progression de 53 millions d’euros.

Ce budget a dû également tenir compte de la réorganisation et de la modernisation de l’offre de soins issues de la dernière réforme hospitalière adoptée par notre majorité.

La création des agences régionales de santé, les ARS, a conduit à un transfert de crédits : ceux qui étaient octroyés au programme relatif à l’offre de soins et à la qualité du système de soins ont été réaffectés au programme Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins. Regroupant ainsi l’ensemble des crédits d’intervention des ARS dans ce programme, à l’exception des dépenses de fonctionnement, la maquette budgétaire sort profondément transformée de cette réforme pour l’exercice 2011.

L’action menée par le Gouvernement pour renforcer la lisibilité et la souplesse de gestion du système ne peut qu’être saluée.

Toutefois, nous nous interrogeons sur les effectifs des ARS. Même si celles-ci manifestent parfois une tendance relativement bureaucratique par rapport au corps médical, nous notons aujourd'hui que les crédits concernant ces effectifs semblent s’inscrire en baisse par rapport à 2010, année durant laquelle 9 591 équivalents temps plein avaient été financés. Pouvez-vous, madame la secrétaire d'État, nous rassurer sur cette question ?

Il apparaît essentiel de donner aux organismes de santé les moyens nécessaires pour faire face aux plans de prévention et de promotion de santé qui se multiplieront en 2011. Cette année devrait être notamment consacrée à l’élaboration d’une nouvelle loi de santé publique, qui devrait fixer les priorités en matière de santé publique et améliorer la gouvernance du système de santé au niveau national.

Outre l’action sur les déterminants, la poursuite du plan cancer II, avec le déploiement du dépistage organisé en région, reste l’un des enjeux majeurs de la santé publique. Précédemment, sous l’impulsion du Sénat, des crédits à hauteur de 5 millions d’euros par an ont été affectés à la politique relative aux cellules souches issues du sang de cordon ombilical. Nous aimerions savoir, madame la secrétaire d'État, si vous avez l’intention de continuer à promouvoir cette politique.

L’importance des dépenses consacrées à ces actions démontre la volonté de faire évoluer les comportements individuels. Ces démarches nous apparaissent essentielles pour notre pays, qui dispose d’un système de santé principalement orienté vers le soin et où l’effort en matière de prévention doit être renforcé.

C’est pourquoi nous sollicitons de votre part, madame la secrétaire d'État, des engagements forts pour nous assurer que ces missions ne pâtiront pas du changement de périmètre du programme et du recul des crédits prévus pour les dépenses de personnel.

J’en viens à la question de l’accès à des soins de qualité.

Cette nouvelle action lancée par votre ministère vise à assurer un bon niveau de formation des professionnels de santé, à promouvoir la recherche en médecine, ou encore à optimiser l’organisation des soins. Nous nous réjouissons que les crédits qui nous sont présentés pour la modernisation de l’offre de soins soient en augmentation de 21 %. Cet accroissement, qui mérite d’être souligné, permettra notamment de financer les stages extrahospitaliers pour les futurs médecins et la HAS, la Haute Autorité de santé, laquelle contribue notoirement au renforcement de la qualité des soins.

Madame la secrétaire d'État, en venant tout à l’heure au Sénat, j’ai croisé une manifestation sur les maladies rares. J’aimerais savoir où en est le plan Maladies rares, singulièrement en matière de recherche.

Il s’agit aussi de répondre au problème que pose la démographie médicale.

La répartition du corps médical sur le territoire doit faire l’objet d’un vaste effort de la part de notre majorité. Cela passe notamment par un numerus clausus efficace. Plusieurs réformes sont intervenues concernant la formation des professionnels de la santé, mais certaines zones, notamment en milieu rural ou qui sont touchées par des problèmes d’insécurité, restent dépourvues en termes de démographie médicale.

Nous aimerions savoir, madame la secrétaire d'État, si vous entendez poursuivre les efforts engagés en la matière. Quelles mesures prévoyez-vous de prendre pour favoriser le développement de l’attractivité des zones rurales et des banlieues touchées par les questions d’insécurité, dans lesquelles un nombre grandissant de médecins n’osent plus aller.

Enfin, je souhaite attirer votre attention sur le budget consacré à la lutte contre la drogue. Si ce budget connaît, pour 2011, une baisse de 19 %, pour revenir à 23 millions d’euros, la lutte contre la drogue reste bien sous l’égide de la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie, la MILDT, qui a impulsé, cette année, des actions ministérielles tout à fait dynamiques pour lutter contre la drogue.

Avec l’apport du fonds de concours, la MILDT disposera d’ailleurs de 12 millions d’euros de crédits supplémentaires par rapport à 2010, un effort qui doit être souligné.

Deux leviers auxquels les Français sont majoritairement favorables semblent désormais essentiels à cette action : la réduction des risques et la répression, facettes d’un même problème. En effet, la drogue est un problème collectif, et non un simple choix personnel.

Un consommateur de drogue, outre le fait qu’il se met en danger, est dangereux pour les autres. Aussi faut-il, hélas ! tempérer les résultats témoignant d’un recul de la consommation de drogues légales ou illégales, car on observe l’apparition de drogues nouvelles, qu’il est facile de se procurer et dont les effets sont totalement délétères, et un phénomène de retour de certaines drogues telles que la cocaïne et l’héroïne. Leur image valorisée dans certains milieux cache leurs conséquences désastreuses et irrémédiables à longue échéance sur les réseaux synaptiques du cerveau.

Enfin, autre phénomène inquiétant, l’augmentation du nombre de jeunes âgés de moins de vingt-cinq ans vivant dans des conditions de précarité extrême et se livrant à une consommation de drogue aux risques accrus.

Dès 1988, Michèle Barzach avait lancé une politique de réduction des risques. Aujourd’hui, il faut également nous concentrer sur la réinsertion sociale et le sevrage des usagers qui peuvent encore bénéficier de ces mesures.

Madame la secrétaire d'État, pouvez-vous nous donner quelques assurances en la matière ?

En dépit d’un contexte de maîtrise des dépenses, le projet de loi de finances pour 2011 réalise un équilibre entre économies budgétaires indispensables et soutien nécessaire aux personnes les plus vulnérables, et nous nous en réjouissons.

La France est l’un des pays qui accorde le plus d’attention aux dépenses de santé et assure l’un des plus hauts niveaux de protection sociale au monde. Il s’agit, pour nous, de préserver ce modèle, fondé sur la solidarité, en le rendant le plus efficace et le plus rationnel possibles.

C’est pourquoi le groupe UMP a choisi de contribuer à sa pérennité et à sa modernisation en votant les crédits de la mission « Santé ». (Applaudissements sur les travées de lUMP. – Mme Anne-Marie Payet applaudit également.)

M. le président. La parole est à M. Jean Desessard.

M. Jean Desessard. Mme la secrétaire d’État, permettez-moi de saluer tout particulièrement votre arrivée à la tête de ce ministère. Nous avons beaucoup débattu avec votre prédécesseur, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, sur la loi HPST ! Elle expliquait les choses, défendait ses points de vue, bref elle était intarissable ! Nous nous sommes livrés à une rude bagarre, …que, d’ailleurs, nous avons perdue. (Sourires.)

Mais j’en viens au budget qui nous occupe aujourd'hui.

Pas de surprise, la mission « Santé » est, elle aussi, frappée par les restrictions budgétaires voulues par le Gouvernement ! Les ministres se succèdent, mais, quels qu’ils soient, ils ne comprennent pas, n’admettent pas que la santé ne dépend pas d’une logique comptable, qu’elle est non pas un luxe, mais un droit inscrit dans notre Constitution.

Parlons de la prévention.

Le programme Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins voit ses crédits diminuer de près de 5 % et la prévention ne représente qu’un tiers de ces crédits ! Aussi peu d’argent pour la prévention, c’est dramatique !

Quand on est face à des épidémies de cancer, quand le nombre de malades du sida ne cesse d’augmenter, quand l’amiante n’en finit pas de faire des victimes,…

Mme Nathalie Goulet. Effectivement !

M. Jean Desessard. … le principe de précaution devrait être également appliqué dans le domaine de la santé, ce qui permettrait d’éviter, à terme, des dépenses plus lourdes.

Il faut agir fortement sur les causes des maladies, qui sont de plus en plus souvent liées à la mauvaise qualité de l’air, de l’eau, de nos aliments, à nos modes de vie.

Mais la prévention fait partie d’une autre approche de la santé, une approche globale, qui mettrait l’accent sur l’éducation en matière de santé, qui s’appuierait sur une médecine du travail indépendante et proposerait une meilleure offre de soins sur l’ensemble du territoire. Manifestement, vous ne souscrivez pas à cette approche, madame la secrétaire d'État.

Après avoir tenté de faire passer un cavalier législatif sur la médecine du travail, censuré par le Conseil Constitutionnel, rien n’arrête le Gouvernement.

La semaine dernière, c’est l’Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail, l’ANACT, chargée de proposer des solutions pour améliorer les conditions de travail et prévenir le stress et les pénibilités, qui a vu son budget diminuer de 10 %. Quel cynisme, alors que votre ministère regroupe désormais santé et travail ! De plus, c’est en contradiction avec les conclusions du rapport d’information sénatorial sur le stress au travail !

Et où en est-on de l’instance de garantie de l’indépendance de l’expertise demandée par le Grenelle 1 ? Le texte évoquait une « instance d’appel en cas d’expertises contradictoires ». Une telle structure aurait eu une utilité certaine dans la gestion de la grippe A/H1N1 et aurait peut-être évité que des conseillers à la solde des grands groupes pharmaceutiques ne se laissent entraîner dans un conflit d’intérêt en surestimant les commandes de vaccin et en entretenant un mensonge d’État.

Un rapport sur l’opportunité de créer cette instance de garantie devait être remis par le Gouvernement au Parlement en août dernier. Or toujours rien ! J’aimerais savoir où nous en sommes, ou, plutôt, j’aimerais savoir où vous en êtes, madame la secrétaire d'État.

Et pendant ce temps, la part des frais de santé augmente dans le budget des ménages, surtout, évidemment, chez les plus modestes et chez ceux qui souffrent de pathologies chroniques.

Par ailleurs, les crédits de personnels ne sont pas abordés dans cette mission, mais une chose est sûre : nos hôpitaux manquent de personnels. Entre les centres IVG qui ferment et l’AP-HP qui subit des réductions drastiques d’infirmiers et de médecins, comment assurer un service public de qualité ?

Au-delà d’un service public de qualité, est-ce trop demander que ce service soit accessible à tous ?

Dans le programme Protection maladie, la majorité présidentielle s’en prend à l’aide médicale de l’État, l’AME, qui bénéficie aux personnes en situation irrégulière vivant en France et dont les revenus ne dépassent pas 634 euros par mois.

Parmi les bénéficiaires de l’AME, les pathologies graves sont surreprésentées, tels les problèmes neurologiques, cardiaques et le VIH.

Comme l’indique M. Jégou dans son rapport, les dépenses d’AME « répondent à un double objectif humanitaire et de santé publique ».

Je précise d’ailleurs que le montant de ces dépenses s’élevait, en 2009, à 540 millions d’euros, ce qui représente moins de 0,3 % des 160 milliards d’euros de dépenses de la branche maladie de la sécurité sociale.

Chers collègues, comptez-vous sincèrement restreindre l’accès aux soins pour ces personnes qui vivent déjà dans une extrême précarité ?

Vous savez pertinemment, et le rapporteur lui-même l’a souligné, qu’obliger des malades insolvables à payer aurait pour effet de les faire renoncer à ces soins.

Mme Nathalie Goulet. Effectivement !

M. Jean Desessard. C’est inhumain. Et nous aurons l’occasion d’y revenir lors des amendements déposés par ma collègue Alima Boumediene-Thiery.

Alors, madame la secrétaire d’État, résumons votre projet : moins de prévention, moins de personnels dans les hôpitaux, mais toujours plus de frais pour les malades et de nombreux médicaments qui ne sont pas remboursés ; les accidentés du travail vont maintenant payer des impôts sur leurs indemnités journalières ; quant aux sans-papiers vivant sous le seuil de pauvreté, ils devront payer pour accéder aux soins ! (Mme Marie-Thérèse Hermange proteste.)

Parce que les écologistes sont pour une véritable citoyenneté de la santé pour toutes et tous, s’inscrivant dans une logique de progrès, prenant en compte les contraintes environnementales, indépendante des intérêts privés, nous voterons contre le budget de la mission « Santé ». (Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG.)

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Escoffier.