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Séance du 17 février 2011 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement, tel qu’il a été rectifié, prévoit que les maisons de santé appliquent le tiers payant.

Comme nous l’avions dit en commission, cela pose deux problèmes.

Premièrement, la maison de santé n’aura pas de politique ni de pratique tarifaire propres. Elle réunira divers médecins et auxiliaires médicaux, mais ne constituera pas un établissement de soins ambulatoires. Deuxièmement, l’expression « tiers payant » signifie certes que les patients sont dispensés de l’avance des frais, mais cela ne veut pas dire obligatoirement qu’une partie ne reste pas à leur charge.

La portée de cet amendement n’est donc pas très claire.

La commission demande le retrait de cet amendement, faute de quoi l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Monsieur Fischer, est-il préférable d’avoir une maison de santé avec, éventuellement – ce sera très rare –, un professionnel en secteur 2 pratiquant des dépassements d’honoraires raisonnables, ou pas de professionnel du tout ?

M. Guy Fischer. Vous exagérez ! Je n’ai jamais dit ça !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 37 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 38 rectifié, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Elle ne peut bénéficier des financements prévus à l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale qu'à la condition d'appliquer les tarifs opposables. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. L’article 2 propose une nouvelle définition des maisons de santé en précisant qu’elles devront être dotées de la personnalité juridique.

Le rapporteur fait de cette évolution un élément important, en précisant d’ailleurs qu’il faudra, demain, que les maisons de santé optent pour la nouvelle forme juridique prévue à l’article 1er – la SISA – pour bénéficier des nouveaux modes de rémunération.

Cette précision ne nous satisfait pas. Nous souhaiterions, conformément à l’idée que nous nous faisons du développement de la médecine de premier recours, que toutes les formes d’exercice, que toutes les structures existantes, puissent êtres éligibles à de nouveaux modes de rémunération que nous souhaitons, par ailleurs, plus ambitieux.

Nous pourrions par exemple imaginer, à terme, la substitution du paiement à la consultation par une rémunération forfaitaire. Cela se fait dans d’autres pays.

Avec l’amendement n° 38 rectifié nous n’allons pas aussi loin, et nous nous contentons de préciser dans la loi que les maisons de santé ne peuvent se prévaloir de cette appellation qu’à la condition d’appliquer les tarifs opposables.

Si nous souhaitons qu’une telle précision soit apportée, c’est parce que nous considérons qu’elle seule sera de nature à réduire les cas où les patients renoncent aux soins du fait de la pratique très abusive des dépassements d’honoraires.

Par ailleurs, comme vous le savez, le code de la santé publique prévoit expressément, depuis l’adoption de l’article 41 de la loi HPST, que les maisons de santé peuvent bénéficier, dans le cadre de la signature d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, des financements prévus par le fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS, à raison des frais engendrés par l’exercice coordonné des soins.

Si cela apparaît comme une évolution importante et souhaitable, qui va dans l’intérêt des comptes sociaux, nous souhaitons qu’elle s’accompagne d’une condition supplémentaire : le strict respect par les professionnels de santé qui exercent au sein de ces structures des tarifs conventionnels.

Il n’est en effet pas acceptable que des fonds publics puissent être octroyés à des structures qui, d’une manière ou d’une autre, pratiquent une discrimination dans leur patientèle, à raison de la fortune, ou plus exactement des moyens financiers des patients.

M. Gilbert Barbier. Il faut également tenir compte de la notoriété des praticiens !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement vise à subordonner l’octroi à une maison de santé des financements du FIQCS au fait que celle-ci applique des tarifs opposables.

Si cet amendement était adopté, mon cher collègue, la maison de santé serait assimilée à un établissement de soins. Mais, dans les faits, elle n’appliquera aucun tarif, M. le ministre l’a dit tout à l’heure, chaque professionnel appliquant le sien.

J’ajoute qu’il n’y a pas de convention pour toutes les professions d’auxiliaires médicaux. C’est ainsi le cas des diététiciens.

Par ailleurs, je ne sais pas si l’attribution des aides régionales du FIQCS, désormais gérées par les ARS, répond à un critère de tarification. Nous serions heureux, monsieur le ministre, que vous nous apportiez des précisions à ce sujet.

En tout état de cause, l’accessibilité aux soins est l’un des objectifs qui guident l’action des ARS.

La commission est donc défavorable à cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. En termes d’accès aux soins, nous en sommes tous d’accord, le secteur 1 apporte bien évidemment plus de garanties que le secteur 2.

Cela étant, monsieur Fischer, avec une telle disposition, vous pouvez être certain qu’aucun professionnel exerçant en secteur 2 n’intégrera une maison de santé, ce qui met à mal le dispositif.

Vous êtes cohérent avec votre logique. Je suis cohérent avec la mienne et ne peux donc pas vous suivre : avis défavorable !

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Michel, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Michel. Les financements publics ne proviennent pas exclusivement des ARS. Les collectivités territoriales peuvent également apporter leur contribution. Je doute fort, en tout cas, que les conseils généraux qui seront sollicités, notamment pour le volet immobilier, acceptent de subventionner les maisons de santé pratiquant des dépassements d’honoraires.

Aujourd'hui, chacun le sait, dans les départements ruraux et suburbains, les dépassements d’honoraires sont une vraie calamité. Ce n’est plus la santé à deux vitesses ; c’est la santé à trois, voire à quatre vitesses !

Or qui paie les dépassements d’honoraires ? Les mutuelles, c'est-à-dire les mutualistes !

Par conséquent, l’amendement de M. Fischer doit être voté : son objet est éminemment moral, puisqu’il vise à assurer l’égal accès aux soins. Si la santé n’est pas la même pour tous, eh bien ! il ne doit pas y avoir de subventions publiques pour tous !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 38 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 2.

(L'article 2 est adopté.)

Article 2
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Articles additionnels après l'article 3

Article 3

(Non modifié)

L’article L. 1434-8 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le troisième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Le contrat santé solidarité est conforme à un contrat-type défini par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et par au moins une organisation représentative des médecins. » ;

2° Le quatrième alinéa est supprimé.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, sur l'article.

M. Guy Fischer. Sur cet article, nous avons déposé un amendement, que vous pourrez, monsieur le président, considérer comme défendu, un amendement d’appel, je le concède, destiné à souligner, comme nous l’avions fait lors des débats sur la loi HPST, le caractère inapplicable et inapproprié des contrats santé solidarité.

Le Gouvernement propose aujourd’hui de supprimer une telle disposition, mais pour des raisons très différentes de celles qui nous avaient conduits à nous y opposer. Je constate d’ailleurs que le choix opéré par le Gouvernement quant au lieu de l’annonce du gel de cette mesure n’est pas sans intérêt : il le fait en plein congrès d’un syndicat de médecins généralistes !

Pour mémoire, selon ces contrats, présentés par la ministre de l’époque comme un moyen de lutter contre les déserts médicaux, un médecin qui aurait le mauvais goût ou la malchance de s’installer à proximité d’un désert médical pourrait être invité à aller y exercer à titre occasionnel.

Soyons clairs : ces contrats santé solidarité posent plus de problèmes qu’ils n’en règlent.

Tout d’abord, ils risquent de favoriser l’extension des déserts médicaux. On imagine en effet fort bien qu’un médecin puisse refuser de s’installer dans une ville proche d’une zone sous-médicalisée afin d’éviter d’être contraint d’aller y exercer temporairement.

Ensuite, personne ne peut croire que des consultations occasionnelles, épisodiques, soient de nature à garantir un véritable parcours de soins. Cette solution est un pis-aller, qui se situe très en deçà des besoins de nos concitoyens.

Enfin, ces contrats posent d’importantes questions logistiques, qu’il convient de ne pas éluder. Où les consultations se passeront-elles ? Dans quels locaux ? Par qui ceux-ci seront-ils mis à disposition ? Les collectivités locales devront-elles participer financièrement, c’est-à-dire supporter elles-mêmes des dépenses qui ne devraient pas, logiquement, leur être imputées ?

Surtout, mes chers collègues, et j’en viens à notre amendement, toutes ces questions ne sont que théoriques. En effet, le Gouvernement, lancé dans une grande opération de séduction en direction des médecins généralistes, a prévu de mettre un terme à ces contrats.

Au demeurant, la rédaction de l’article L. 1434-8 du code de la santé publique demeure elle-même très théorique. Bien qu’ayant provoqué l’ire des professionnels de santé, la mise en place des contrats santé solidarité repose encore une fois sur la seule volonté des directeurs généraux des agences régionales de santé.

Si ces contrats avaient été maintenus, nous aurions alors assisté à des situations totalement ubuesques : le directeur d’une ARS aurait pu constater que les besoins en implantations n’étaient pas satisfaits sans pour autant engager la mise en œuvre des contrats santé solidarité. Et ce pour une simple et bonne raison qui tient à la rédaction actuelle de cet article L. 1434–8. Je la relis : « [Si] l’offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population dans certains territoires de santé, le directeur général de l’agence régionale de santé peut […] » – je dis bien « peut » – « proposer aux médecins exerçant dans les zones visées au premier alinéa du présent article d’adhérer à un contrat santé solidarité ».

Autrement dit, et ce qui vaut pour cet article vaut pour votre conception de la lutte contre les déserts médicaux dans son ensemble, monsieur le ministre, vous refusez de prendre la mesure de la situation et de prévoir, enfin, des mesures coercitives.

Au-delà de cet amendement d’appel, destiné à mettre en lumière, par le biais de cet exemple, la conception que vous vous faites de la lutte contre les déserts médicaux, je précise que le groupe CRC-SPG votera contre l’article 3.

M. le président. L'amendement n° 4, présenté par MM. Le Menn, Daudigny, Michel et Cazeau, Mmes Alquier, Campion et Demontès, M. Desessard, Mme Ghali, MM. Gillot et Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Le Texier, Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Jacky Le Menn.

M. Jacky Le Menn. J’ai déjà abordé ce sujet lors de la discussion générale. Au travers de la disposition votée dans le cadre de la loi HPST, l’enjeu était de proposer aux médecins exerçant dans les zones où le niveau de l’offre de soins médicaux est particulièrement élevé d’adhérer à un contrat par lequel ils s’engagent à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones sous-denses.

L'article 3 de la présente proposition de loi vise à modifier ce contrat, d'une part, en renvoyant « à un contrat-type défini par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et par au moins une organisation représentative des médecins », d'autre part, en supprimant les contraintes pécuniaires imposées aux médecins « qui refusent de signer un tel contrat, ou qui ne respectent pas les obligations qu’il comporte pour eux ».

Cette disposition sera-t-elle de nature à répondre au problème des déserts médicaux ? Non, à notre sens ! Supprimer les contraintes est une chose, mais ne rien proposer de solide à la place en est une autre. Nous voilà, en fin de compte, revenus en arrière par rapport à ce qui avait été voté dans la loi et sur lequel il y avait eu discussion puisque nous n’étions pas nécessairement d’accord avec le principe du contrat de santé solidarité. Mais ce contrat existe désormais, et il faut essayer d’en voir les côtés positifs.

Ce que nous demandons, c’est l’instauration d’une régulation efficace pour faire face aux déserts médicaux dont la progression témoigne aussi – nous en sommes tout à fait d’accord – des difficultés d’organisation de notre système. Selon nous, d’autres solutions existent.

Monsieur le ministre, mes chers collègues, j’ai reçu un courrier signé par les présidents des conseils d’administration de la Mutualité sociale agricole, de la Caisse nationale du Régime social des indépendants et de la Caisse nationale de l’assurance maladie. Je ne pense d’ailleurs pas être le seul à en avoir été destinataire ou à en avoir eu connaissance ; mais je le tiens volontiers à votre disposition.

Tout en reconnaissant que lesdits conseils d’administration n’ont pas à être saisis pour avis des propositions de loi, les trois signataires tiennent à faire part de leur position sur le présent texte.

Voici ce qu’ils écrivent, en substance : « Il nous semble que la puissance publique, garante de l'intérêt général, ne peut conditionner la mise en œuvre du principe constitutionnel d’"égal accès aux soins" à la signature hypothétique d’accords contractuels que l’Assurance maladie serait amenée à négocier avec des partenaires que l’on sait réservés, voire hostiles à toute mesure en ce sens. » La « signature hypothétique », monsieur le ministre…

« Dans cette logique, le Bureau [de l’UNCAM] propose que chaque convention négociée entre l’UNCAM et un syndicat de professionnels de santé comporte obligatoirement le modèle type de contrat de solidarité prévu à l'article 3 de la proposition de loi et qu’il intègre obligatoirement les deux volets incitation/désincitation. »

Par conséquent, il nous faut travailler sur ce sujet de la désincitation. On ne peut pas se contenter de repartir pour une nouvelle discussion conventionnelle, car il n'y a pas de raison que cela marche mieux aujourd'hui qu’hier.

C’est dans ce cadre que nous proposons la suppression de cet article, pour relancer une négociation sérieuse et aboutir à des propositions acceptables par tous. Sur ce problème de la lutte contre les déserts médicaux, qui nous préoccupe tous ici, parlementaires comme Gouvernement, il faut avancer.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La position défendue au travers de cet amendement est bien évidemment contraire à celle de la commission, qui, de son côté, souscrit au double objectif visé à l'article 3, c'est-à-dire l’élaboration d’un contrat-type par l’UNCAM pour encadrer les futurs contrats santé solidarité et la suppression de la contribution à la charge des professionnels mis en cause.

La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Même avis !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 4.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 39, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au troisième alinéa, le mot : « peut » est remplacé par le mot : « doit ».

Cet amendement a été précédemment défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Défavorable !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Même avis !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 39.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 58 rectifié, présenté par MM. Maurey, Détraigne et Soulage, Mme N. Goulet, M. J.L. Dupont, Mme Férat et MM. Merceron et Pinton, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Supprimer cet alinéa.

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 72 rectifié, présenté par MM. Vanlerenberghe, Amoudry, Arthuis, Badré, Biwer, Borotra et J. Boyer, Mme Cros, MM. Deneux, Détraigne, Dubois et J.L. Dupont, Mme Férat, M. A. Giraud, Mmes N. Goulet et Gourault, MM. Jarlier, Jégou, Kergueris et Merceron, Mmes Morin-Desailly et Payet et MM. Pignard, Pozzo di Borgo, Soulage et Zocchetto, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Rédiger ainsi cet alinéa :

2° Au quatrième alinéa, les mots : « qui refusent de signer un tel contrat, ou » sont supprimés.

La parole est à Mme Roselle Cros.

Mme Roselle Cros. J’ai déjà développé dans la discussion générale l’objet de cet amendement, qui est de maintenir la contribution financière en cas de non-respect des obligations d’un contrat santé solidarité.

Dans sa rédaction issue de la loi HPST, le code de la santé publique prévoit que les praticiens qui refusent de signer un contrat santé solidarité ou qui ne respectent pas les obligations qu’il comporte pour eux s’acquittent d’une contribution forfaitaire annuelle.

L’article 3 de la proposition de loi supprime purement et simplement toute contribution forfaitaire.

Certes, nous approuvons la suppression de la contribution en cas de refus de contractualiser : les médecins sont libres et la contractualisation doit donc se faire sur la base du volontariat.

En revanche, nous proposons de maintenir la pénalité dans le seul cas du non-respect des obligations contractuelles. Il est normal que toute personne s’étant engagée dans la voie de la contractualisation respecte ses engagements. En vertu du droit général des obligations, la pénalité n’est qu’une garantie supplémentaire de l’efficacité d’un contrat, quel qu’il soit.

M. Guy Fischer. Très bien !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement tend à supprimer la contribution à la charge des médecins qui refusent de signer un contrat santé solidarité, mais à la maintenir en cas de non-respect des obligations contractuelles souscrites.

Si cette position rejoint celle qu’a adoptée la commission après de longs débats, lors de l’examen de la loi HPST, elle ne semble pas adaptée actuellement, en raison des nombreuses autres mesures prises depuis lors.

L’élaboration d’un contrat-type, en particulier par l’UNCAM, permettra d’encadrer les clauses contractuelles, sans qu’il soit nécessaire de prévoir de pénalités dans la loi.

Je demande donc à ses auteurs de bien vouloir retirer cet amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Même avis !

M. le président. Madame Cros, l’amendement n° 72 rectifié est-il maintenu ?

Mme Roselle Cros. Oui, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 72 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 3.

(L’article 3 est adopté.)

Article 3 (Texte non modifié par la commission)
Dossier législatif : proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
Article 3 bis (Nouveau) (début)

Articles additionnels après l'article 3

M. le président. L’amendement n° 40, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L.... - Le schéma régional de l'organisation des soins détermine également les zones dans lesquelles, en raison d'une densité particulièrement élevée de l'offre de soins, l'installation des professionnels de santé libéraux, des maisons de santé et des centres de santé est subordonnée à l'autorisation de l'agence régionale de santé. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Les déserts médicaux constituent de véritables entraves pour ceux de nos concitoyennes et de nos concitoyens dont l’état de santé nécessite la consultation d’un médecin. Dans certaines régions rurales, comme dans certains quartiers populaires, il est devenu quasiment impossible de consulter si l’on n’a pas de véhicule ou si l’on ne peut pas compter sur l’aide de ses proches pour effectuer le trajet en voiture.

En tout état de cause, nous devons actuellement faire face à une situation paradoxale, puisqu’il n’y a jamais eu autant de médecins qu’aujourd’hui, et à un risque pour l’avenir. En effet, comme nous l’avons dit dans la discussion générale, nous risquons d’être confrontés, à l’horizon 2025, à une véritable pénurie, qui accroîtra un peu plus encore le phénomène des zones blanches, ces zones désertées par les professions médicales. Or, dans le même temps, certains territoires connaissent une forme de surdensification de l’offre médicale.

Ces inégalités territoriales ne sont pas homogènes et on constate d’importantes différences au sein d’une même région, voire d’un même département ou d’un même bassin d’emploi. Ce constat nous a d’ailleurs conduits à considérer que la proposition du Gouvernement en matière de numerus clausus – modulation en fonction des formations et régionalisation - n’était pas de nature à répondre aux enjeux auxquels nous sommes confrontés.

Selon une étude de l’INSEE, au 1er janvier 2007, la France comptait 101 549 généralistes et 106 642 spécialistes, soit un effectif total de 208 191 médecins. Ce chiffre ne doit pas nous impressionner, dans la mesure où ces médecins sont concentrés dans certaines zones, sans doute plus attractives.

Les mesures incitatives que la majorité préconise depuis des années n’ont pas permis de résorber les déserts médicaux : nous craignions même qu’ils ne s’étendent dans les années à venir, en raison de l’évolution démographique de la profession. Nous considérons, pour notre part, qu’il faut aller plus loin et plus vite, et qu’il appartient aux pouvoirs publics d’assurer, par tous les moyens, l’accès de nos concitoyens à la santé.

Je le dis tranquillement : pour nous, cet impératif prime le maintien de la liberté d’installation dont profitent les médecins.

C’est pourquoi nous proposons, au travers de cet amendement, de soumettre l’installation des médecins à l’autorisation des agences régionales de santé, dans les cas des zones sur-densifiées, et pour certaines spécialités médicales, afin d’éviter que certaines zones ne soient sursaturées quand d’autres manquent cruellement de médecins.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Cette mesure ne s’inscrit ni dans l’histoire ni dans la culture de l’exercice de la médecine en France, et la commission n’y a jamais été favorable.

J’émets donc un avis extrêmement défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, ministre. Les mots « extrêmement défavorable » sont trop faibles pour traduire l’avis du Gouvernement.

M. Fischer souhaite la création d’une carte administrative, d’une autorisation administrative, soit un dispositif à des années-lumière de ce que nous voulons pour la médecine libérale.

M. Guy Fischer. Je ne répondrai pas à la provocation du ministre !

Mme Bernadette Dupont. Mais ce n’est pas de la provocation !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 40.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d'une discussion commune.

L’amendement n° 41, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L.... - À partir du 1er janvier 2012, les médecins exerçant à titre libéral ou salarié qui s'installent dans l'une des zones visées à l'article L. 1434-8 ne peuvent adhérer à la convention nationale visée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Avec cet amendement, inspiré par M. Maurey, nous persistons à vouloir vous convaincre de la nécessité d’aller au-delà des mesures incitatives que vous avez défendues et d’accepter enfin des mesures coercitives, les seules susceptibles, à nos yeux, d’apporter des réponses concrètes et rapides face aux inégalités territoriales induites par les déserts médicaux.

Ces déserts médicaux – faut-il le rappeler ? – concernent moins les territoires que ceux qui les habitent.

« Les mesures incitatives ne marchent pas ». Ce n’est pas moi qui le dis, monsieur le ministre, c’est M. Maurey, dont nous sommes pourtant loin de partager toutes les idées. Nous faisons cependant le même constat et pensons, comme lui, qu’il est nécessaire d’aller plus loin que de simples mesures incitatives car, tout comme lui, nous faisons primer sur toute autre considération la satisfaction des besoins sanitaires de la population.

Dans un pays aussi riche que le nôtre, où le système de santé, y compris en ville, est largement, voire complètement financé par la sécurité sociale – c’est-à-dire par la solidarité nationale ! –, rien ne justifie que le libre choix d’installation dont bénéficient les médecins réduise aussi considérablement l’accès aux soins de celles et ceux qui en ont besoin.

Notre précédent amendement tendait à interdire l’installation des médecins dans les zones sur-denses.

Anticipant l’opposition du Gouvernement et de la commission, nous avons décidé de déposer le présent amendement. Il est dans la droite ligne de ceux que nous avions présentés lors de l’examen de la loi HPST : ces derniers visaient en effet à préciser que les médecins s’installant dans des zones où les besoins sanitaires sont plus que satisfaits ne pourraient pas adhérer à la convention nationale.

Afin de justifier son opposition, la ministre de l’époque avait déclaré qu’une telle mesure reviendrait à sanctionner les patients, qui ne pourraient plus, dès lors, bénéficier des tarifs opposables.

Je tiens à préciser que cet amendement s’inscrit, pour nous, dans une dynamique globale d’interdiction, ou a minima d’encadrement des dépassements d’honoraires, comme l’attestent les amendements que nous avons déposés et qui seront débattus ultérieurement.

Par ailleurs, je constate que le Gouvernement et la majorité occultent systématiquement l’un des effets importants que pourrait avoir l’application de cet amendement, non sur les patients, mais sur les médecins eux-mêmes.

Comme vous le savez, la convention nationale prévoit la prise en charge par l’assurance maladie, grâce à l’argent provenant des cotisations sociales des salariés, d’une partie des cotisations sociales du praticien adhérant à la convention – de l’ordre de 50 %, 60 % ou 70 %... Peut-être pourriez-vous nous préciser le pourcentage, monsieur le ministre ?

Pour faire simple, le salaire socialisé, qui est une propriété collective, sert donc théoriquement à compenser une niche sociale profitant aux médecins, en contrepartie du respect des tarifs opposables et d’un effort tout théorique sur l’accès aux soins.

Nous n’avons ni les moyens ni le temps de détailler les avantages dont bénéficient les médecins. Il serait pourtant intéressant de connaître le régime fiscal qui leur est réellement appliqué...