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Séance du 17 octobre 2013 (compte rendu intégral des débats)

M. Roland Courteau. C’est vrai !

Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée. Cela passe par une refondation de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, à domicile et par une amélioration des aides pour permettre aux âgés de demeurer à leur domicile.

Ces personnes ont bien souvent besoin de leurs aidants proches et familiaux.

Mme Laurence Rossignol. Ce sont surtout des aidantes !

Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée. Ceux-ci seront également concernés par ce projet de loi. Nous proposerons en particulier la création d’un droit au répit pour les préserver de l’épuisement. (Marques d’approbation sur les travées de l'UMP.)

Comme le Président de la République l’a annoncé, ce texte prendra effet en deux temps. L’accueil des personnes âgées en établissement sera abordé à l’occasion d’un second temps législatif, lorsque le Parlement examinera la refondation du financement de la protection sociale.

M. le président. Il faut conclure, madame la ministre !

Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée. Nous serons donc au rendez-vous pour relever le défi démographique et faire en sorte que les trente années de vie que le XXe siècle nous a données au sortir du monde du travail soient non pas simplement une vie à occuper, voire à supporter, mais une vie à accomplir ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

centrafrique

M. le président. La parole est à M. Jacques Legendre.

M. Jacques Legendre. Ma question s'adresse à M. le ministre des affaires étrangères.

Au printemps 2013, le régime du général François Bozizé, président de la République centrafricaine, s’est effondré sous les coups d’une rébellion dite « Séléka ».

Bangui, la capitale, a été pillée, ainsi que les principales villes de province. Les morts, les viols ont été nombreux.

La communauté internationale n’a guère réagi à cette situation, se limitant à offrir son soutien à un Premier ministre sans réelle autorité sur les forces de la Séléka.

Quant à la France, qui maintient des soldats à l’aéroport de Bangui, elle n’a pas voulu s’impliquer a priori dans ce conflit interne – on peut le comprendre – et elle s’est limitée à assurer la sécurité de ses ressortissants.

Peut-on pour autant se contenter de cette situation attentiste ? Je ne le crois pas. L’État centrafricain a implosé. Il ne contrôle plus son territoire vers lequel convergent des pillards venus du Tchad, du Soudan, en particulier du Darfour. Des heurts à caractère religieux se produisent dans un pays jusqu’à présent tolérant.

La disette menace, car, dans la brousse où la sécurité n’est plus assurée, les paysans n’osent plus ensemencer leurs champs.

Ne nous y trompons pas ! Si la communauté internationale continue à se désintéresser de ce drame, un territoire de 600 000 kilomètres carrés, peuplé de 4,5 millions d’habitants, frontalier de pays fragiles – la République démocratique du Congo, le Soudan du Sud –, peut devenir, à son tour, le sanctuaire de tous les trafics et de tous les fanatismes.

Je connais bien la République centrafricaine pour y avoir enseigné, jadis, en tant que coopérant. Si le peuple centrafricain a toujours beaucoup, voire trop attendu de la France, il est francophile et nous avons un devoir d’aide à son égard. Ce pays fut, je le rappelle, l’un des premiers à rallier la France libre.

Aujourd’hui, ce peuple nous demande de l’aider à rétablir son État, à retrouver la paix, à choisir librement, par des élections loyales, ses dirigeants et son destin.

Bien évidemment, cette mission ne peut pas être celle de la France seule. Il faut un mandat de l’ONU, il faut agir avec l’Union africaine, mais il y a urgence.

Monsieur le ministre, quel concours la France entend-elle apporter au retour de la paix en République centrafricaine ? (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UDI-UC, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. La parole est à M. le ministre des affaires étrangères.

M. Laurent Fabius, ministre des affaires étrangères. Cher monsieur Legendre, il ne vous a certainement pas échappé que, lors de l’Assemblée générale des Nations unies, le Président de la République a centré l’essentiel du court propos qu’il a tenu devant l’ensemble des chefs d’État et de gouvernement sur la République centrafricaine.

Il ne vous a pas échappé non plus que je me suis rendu dimanche dernier à Bangui, en tant que ministre des affaires étrangères du gouvernement français, accompagné de la commissaire européenne à la coopération internationale, l’aide humanitaire et la réaction aux crises, pour évoquer les sujets que vous avez mentionnés.

Les trois initiales de la République centrafricaine sont RCA. Le problème est que ce A signifie aujourd’hui « abandon ».

La République centrafricaine est un pays de 4,8 millions d’habitants, dont 10 % sont déplacés, et qui connaît une mortalité infantile de plus de 10 %. Dans la capitale, Bangui, la sécurité est plus ou moins assurée grâce à la présence de troupes françaises, mais le reste du pays est ravagé par des bandes armées.

Alors que personne ne s’y intéressait, la France a décidé, parce que c’est sa mission, de sonner l’alarme sur la situation de ce territoire qui, comme son nom l’indique, se trouve au centre de l’Afrique.

Il est nécessaire, à cet égard, de mener une réflexion de bon sens : on ne peut pas prétendre porter attention à l’Afrique, continent d’avenir, sans porter attention et appui au centre de l’Afrique, c’est-à-dire à la République centrafricaine.

On peut schématiser ce sujet en distinguant trois grandes préoccupations.

La première préoccupation concerne la sécurité.

Dans les provinces, la situation est effrayante ; vous l’avez décrite en quelques mots, monsieur le sénateur. Pour la première fois dans l’histoire de la Centrafrique, des conflits d’ordre religieux ont éclaté entre les chrétiens, qui sont majoritaires, et les musulmans. J’ai rencontré, dimanche dernier, les chefs des trois principales religions, catholique, protestante et musulmane. Ils désapprouvent totalement ces conflits internes, qu’ils constatent, condamnent et déplorent.

Se greffe sur cette situation la coalition Séléka, qui a été dissoute par M. Michel Djotodia, chef de l’État de la transition, qui n’est pas reconnu par la communauté internationale. Les membres de cette coalition, qui ne touchent plus leur solde depuis quatre mois, à l’instar des fonctionnaires qui ne perçoivent pas leur salaire, pour une part, vont revenir à la vie civile, pour l’autre part, doivent être intégrés dans l’armée. Vous voyez les problèmes que cela peut poser...

Les quatre pays limitrophes de la République centrafricaine – le Tchad, le Congo, le Cameroun, le Gabon – ont envoyé des troupes qui comptent aujourd’hui 2 100 hommes, dont l’effectif s’élèvera à bientôt 3 500 soldats, réunies au sein de la Mission internationale de soutien en Centrafrique sous conduite africaine, la MISCA. La France, dont le contingent sur place est de 410 hommes, envisage de renforcer celui-ci en cas de nécessité.

Vous n’avez pas eu le temps de rappeler, monsieur Legendre, que notre pays a obtenu du Conseil de sécurité des Nations unies une résolution, adoptée à l’unanimité, qui fait obligation au Secrétaire général des Nations unies de présenter un rapport dans un délai de trente jours. Une deuxième résolution, qui suivra, donnera mandat à la MISCA ainsi qu’à la France pour intervenir plus largement. Enfin, une troisième résolution sera prise au printemps prochain, en vue d’une éventuelle opération de maintien de la paix.

La sécurité, qui est notre objectif majeur, est donc assurée, à la fois, par les quatre pays agissant au nom de la Communauté économique des États de l’Afrique centrale, la CEEAC, en liaison avec l’Union africaine, et par la France.

La deuxième préoccupation est humanitaire.

De ce point de vue, la situation, que je vous ai décrite, est abominable. L’Europe, la France, la communauté internationale et la conférence des donateurs doivent, par leur action, permettre des avancées.

La troisième préoccupation est d’ordre politique.

Des élections doivent avoir lieu, au plus tard au mois de février 2015. Or il n’y a plus d’état civil dans ce pays ! Par ailleurs, un référendum doit être organisé avant cette date en vue de l’adoption de la Constitution. Il faut donc que se mette en place un régime démocratique, alors même que les deux principaux responsables politiques, M. Djotodia et son Premier ministre, n’ont pas le droit de se présenter à ces élections et ne le feront pas, comme ils l’ont confirmé devant les représentants des Nations unies.

En bref, tout reste à faire.

Nous allons en discuter avec M. Jacob Zuma, président de l’Afrique du Sud, Mme Nkosazana Dlamini-Zuma, présidente de la Commission de l’Union africaine, et les responsables des quatre pays limitrophes de la République centrafricaine, que je tiens étroitement au courant.

La France fera son devoir.

Telle est notre position : sans nous substituer aux Africains – j’y insiste –, nous voulons attirer l’attention de la communauté internationale sur ce conflit qui peut se révéler gravissime, agir en mobilisant à la fois l’Europe, la communauté internationale et l’ensemble de l’Afrique, et apporter à nos amis africains le soutien qu’ils méritent.

Je vous le dis, monsieur le sénateur, comme je l’ai dit aux Centrafricains : la France ne laissera pas tomber la République centrafricaine. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste, du groupe écologiste, de l'UDI-UC et de l'UMP, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. Nous en avons terminé avec les questions d’actualité au Gouvernement.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à seize heures, est reprise à seize heures vingt.)

M. le président. La séance est reprise.

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Demande de retour à la procédure normale pour l’examen d’un projet de loi

M. le président. Mes chers collègues, par lettre en date du 15 octobre 2013, Mme Éliane Assassi, présidente du groupe communiste républicain et citoyen, a demandé que le projet de loi autorisant l’approbation de l’avenant à la convention entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement du Canada tendant à éviter les doubles impositions et à prévenir l’évasion fiscale en matière d’impôts sur le revenu et la fortune, inscrit à l’ordre du jour du lundi 21 octobre 2013, soit examiné selon la procédure normale et non selon la procédure simplifiée.

Acte est donné de cette demande.

Dans la discussion générale, le temps attribué aux orateurs des groupes politiques sera d’une heure. Le délai limite pour les inscriptions de parole est fixé, avant dix-sept heures, le vendredi 18 octobre.

Il n’y a pas d’opposition ?...

Il en est ainsi décidé.

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Modification de l’ordre du jour

M. le président. Par lettre en date du 17 octobre 2013, le Gouvernement a demandé d’intervertir l’ordre d’examen des projets de loi inscrits à l’ordre du jour de la séance du lundi 21 octobre 2013.

En conséquence, l’ordre du jour du lundi 21 octobre 2013 s’établit comme suit :

Lundi 21 octobre 2013

À 11 heures, à 14 heures 30, le soir et, éventuellement, la nuit

- Projet de loi relatif à la programmation militaire pour les années 2014 à 2019 et portant diverses dispositions concernant la défense et la sécurité nationale

- Projet de loi autorisant l’approbation de l’avenant à la convention entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement du Canada tendant à éviter les doubles impositions et à prévenir l’évasion fiscale en matière d’impôts sur le revenu et la fortune.

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Débat sur le marché du médicament et des produits de santé

M. le président. L’ordre du jour appelle le débat sur le marché du médicament et des produits de santé, à la demande du groupe du RDSE.

La parole est à M. Gilbert Barbier, au nom du groupe du RDSE.

M. Gilbert Barbier, au nom du groupe du RDSE. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, notre pays consomme trop et mal le médicament. C’est ce qui ressort du rapport qui vous a été remis le 16 septembre dernier, madame la ministre, par les professeurs Dominique Costagliola et Bernard Bégaud.

Ce constat n’est malheureusement pas nouveau. Depuis de nombreuses années et malgré quelques progrès, la France est l’un des pays développés ayant le plus fort taux de consommation de médicaments par habitant. Au hit-parade des médicaments consommés se trouvent, entre autres, antalgiques, antihypertenseurs, statines et anxiolytiques.

Ce pourrait être révélateur d’une meilleure prise en charge du patient, mais nombre d’indicateurs ne plaident pas forcément en faveur de cette hypothèse. D’ailleurs, le rapport Bégaud-Costagliola souligne aussi que notre pays est « celui dans lequel les prescriptions non conformes, qu’il s’agisse des recommandations d’autorisation de mise sur le marché, AMM, ou des données actualisées de la science semblent le plus fréquentes, si ce n’est banalisées ».

Je ne prendrai qu’un exemple. La consommation française de benzodiazépines est huit fois supérieure à celle de l’Allemagne et six fois supérieure à celle du Royaume-Uni et les durées de traitement se révèlent de deux à sept fois plus longues que celles qui sont recommandées dans les prescriptions normales !

Les prescriptions sans apparente justification ou même clairement contre-indiquées sont particulièrement prévalentes dans les populations fragiles – sujets âgés, nourrissons et jeunes enfants –, et ce en raison d’une absence d’information ou d’une information incomplète. Selon une étude récente conduite par l’hôpital européen Georges-Pompidou, certaines personnes de plus 80 ans consommeraient en moyenne dix médicaments différents par jour.

Un autre constat s’impose. Notre structure de prescription avantage les médicaments nouveaux, généralement les plus coûteux. Dans les pathologies qui nécessitent un antiagrégant plaquettaire, le Clopidogrel, dont le princeps bien connu est le Plavix, seize fois génériqué dans notre pays, pourrait dans un certain nombre de cas être remplacé par de l’aspirine, comme cela se pratique plus souvent en Allemagne ou en Italie.

L’impact sanitaire et économique de cette situation est de toute évidence considérable. Les auteurs du rapport évaluent à plus de 100 000 le nombre de malades hospitalisés pour une pathologie iatrogène, avec un coût estimé de plus de 10 milliards d’euros pour l’assurance maladie en y incluant les prises en charge induites par cette pathologie. Dans un système aux ressources contraintes, vous en conviendrez, madame la ministre, ce n’est guère justifiable !

Pourquoi cette exception française ? Pour les professeurs Bégaud et Costagliola, les causes sont à rechercher dans « l’organisation de notre système de soins et de remboursement ainsi que [dans le] faible niveau de culture de santé publique qui caractérise notre pays ».

M. Roland Courteau. Oui, c’est plutôt cela !

M. Gilbert Barbier. Le verdict est sévère. À vrai dire, il rejoint toute une littérature foisonnante sur le sujet depuis de nombreuses années, que ce soit le rapport de la mission d’information du Sénat sur le médicament que j’ai conduite en 2006, celui de l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, sur le Mediator ou encore celui de la Cour des comptes sur la sécurité sociale en 2011.

Madame la ministre, vous me répondrez que les choses évoluent. C’est sans doute vrai. Après le scandale du Mediator, nous avons adopté au mois de décembre 2011 la loi Bertrand qui renforce le contrôle du médicament et des produits de santé et instaure la transparence. Vous poursuivez d’ailleurs cette démarche en prenant les nombreux décrets prévus par cette loi.

Où en sommes-nous aujourd’hui ? Les améliorations apportées par cette loi sont-elles suffisantes ? Nous souhaitons, avec ce débat, faire un point sur un sujet, qui devient de plus en plus sensible aux yeux de l’opinion publique. L’affaire du Mediator et celles qui ont suivi – prothèses poly-implant, ou PIP, prothèses de hanches, anticoagulants oraux, etc. – ont gravement altéré la confiance de nos concitoyens dans le système de gestion et d’évaluation du médicament dans notre pays. Beaucoup de patients se demandent aujourd’hui à qui faire confiance. Cette attitude peut aussi, à l’inverse, être une source grave de complications par l’arrêt intempestif des traitements indispensables.

La médiatisation très large de faits établis ou supposés, soit par Internet, soit par des publications péremptoires par quelques porteurs d’opinion non dénués d’arrière-pensées, laisse le patient inquiet, dubitatif sur les risques encourus. Le vieil adage, primum non nocere, retrouve une nouvelle jeunesse, en laissant de côté l’immense progrès qu’a connu la pharmacopée au cours du siècle dernier.

Aujourd’hui, il semble de bon ton et très porteur de critiquer tour à tour les industriels du médicament qui ne viseraient que le profit financier, les agences sanitaires incompétentes, les médecins ignorants ou corrompus, le patient lui-même trop avide de consommation. Pis, certains remettent en cause, quelquefois d’une manière sournoise, des pratiques dont les bienfaits ont été largement démontrés.

Ainsi, à travers le monde, nous avons toujours un lobby anti-vaccinations extrêmement puissant. Vous connaissez la dernière hypothèse de ses tenants, contre laquelle je m’insurge peut-être plus que d’autres, étant élu de Dole, la ville natale de Pasteur, cet homme non médecin qui a pris, le 4 juillet 1885, la décision de traiter en urgence Joseph Meister. N’est-il pas curieux, voire malsain, d’entendre avancer l’hypothèse, 130 ans après, que le chien qui a mordu Joseph n’était peut-être pas porteur de la rage ? Il s’agit d’un exemple, mais il en existe bien d’autres.

En marge du médicament mais cela relève aussi du domaine de la santé publique, tout ce qui touche le mieux-être – cosmétologie, chirurgie esthétique, produits diététiques – est devenu un enjeu formidable au regard des marchés que cela représente, laissant le charlatanisme prendre le plus souvent le pas sur la sécurité du client.

Je n’oublie pas non plus les thérapies déviationnistes asservissant l’individu, comme l’a souligné le rapport de Jacques Mézard sur les dérives sectaires.

Face à tout cela, il faut d’abord être sans pitié, sans excuse pour les fraudeurs, les usurpateurs, les « sans éthique », qui portent, par ailleurs, un préjudice considérable à tous les acteurs de la filière de soins. La justice doit les sanctionner rapidement.

Face à tout cela, il faut ensuite que les autorités sanitaires fassent preuve de réactivité. Elles doivent lever rapidement le doute. Par exemple, au sujet des vaccins, elles doivent confirmer le rôle nocif ou non des sels d’alumine.

Or force est d’admettre que cette réactivité fait souvent défaut. Nos autorités tardent à énoncer le bon usage, à démentir ou à interdire si nécessaire. Pendant ce temps, les esprits sont formatés aux dires des plus bruyants. J’en veux pour preuve un certain nombre de dossiers récents qui ne manquent pas d’interpeller le public et les praticiens.

Je prendrai pour premier exemple le traitement du diabète de type 2. Le journal Prescrire énonce au mois de septembre 2012 : « Pas de place pour les gliptines ». C’est clair, péremptoire : fermez le ban.

Quatre mois après, en janvier 2013, la Haute Autorité de santé, la HAS, et l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, publient les recommandations de bonnes pratiques pour cette pathologie. Au fil de ses vingt-cinq pages, ce document ne répertorie pas moins de cinquante et une recommandations pour conduire le traitement. Pourtant, pas un mot n’est dit sur l’éventuelle dangerosité des fameuses gliptines. Le médecin reste perplexe, se rappelant simplement qu’il y a quelques années, en 2008, un médicament fort répandu, l’Acomplia, devait être retiré du marché en raison des accidents observés. Au surplus, ce document émanant de nos agences ne comporte aucune donnée sur le coût du traitement. Je rappelle que cette pathologie concerne au bas mot 2,5 millions de patients dans notre pays et que l’incidence financière n’est évidemment pas négligeable.

Un autre exemple, encore plus récent, concerne les patients en fibrillation auriculaire sous traitement anticoagulant.

La HAS nous dit, en juillet 2013, que « la prescription des anticoagulants oraux non AVK ne doit pas être privilégiée par rapport à celle des AVK ». Cependant, la commission de la transparence a rendu en février un avis favorable pour le remboursement à 65 % de ce médicament, tout en concluant à l’absence d’amélioration du service rendu – classe V.

Le 20 septembre, Le Nouvel Observateur santé titrait « Alerte sur le Pradaxa », relayé bientôt par toutes les radios et toute la presse écrite. Disons-le, ce n’est pas le seul médicament dans le collimateur : dans un communiqué particulièrement alarmiste, le syndicat des jeunes biologistes médicaux pointait du doigt tous les anticoagulants oraux, n’hésitant pas à les qualifier de « bombe à retardement » et à évoquer le risque d’un prochain scandale de même ampleur que celui du Mediator. Depuis, des plaintes en justice ont été déposées. Que doivent penser les milliers de patients sous traitement par ACO ?

Si l’on peut considérer que le volet bénéfices-risques doit être prioritaire, on peut aussi avoir un regard sur les dépenses de l’assurance maladie, avec là aussi un exemple d’actualité malheureusement parlant. Il s’agit du traitement de la DMLA humide, pour laquelle seule la molécule ranibizumab – le Lucentis – est autorisée pour un coût mensuel de 895,57 euros, alors que de nombreux pays, les États-Unis en particulier, et certains services hautement qualifiés en France observent les mêmes résultats en utilisant le bevacizumab – l’Avastin – pour un coût vingt fois moindre de 45 euros mensuel. À raison de 300 000 patients traités, c’est 600 millions d’euros d’économies possibles ! Il serait peut-être utile de se pencher sur le bien-fondé de l’interdiction de l’Avastin.

Je pourrais aussi évoquer la polémique qui fait rage sur les statines. Après son Guide des 4 000 médicaments utiles, inutiles ou dangereux, que je ne cautionne nullement, le professeur Even a publié le 18 février dernier La vérité sur le cholestérol. Quelques jours plus tard, dix sociétés savantes ou organismes divers contredisaient les théories avancées, notamment le collège national de cardiologie, le collège des cardiologues des hôpitaux ou encore la société française de cardiologie. Ces associations, que l’on aurait pu croire respectables, ont vite été « habillées pour l’hiver » par le professeur Even, qui pointe le « désintérêt de la plupart des cardiologues français occupés ailleurs, convaincus d’avance au berceau de leurs pères et grands-pères des risques du cholestérol et dont les convictions reposent sur un consensus ancien et mou diffusé comme une berceuse par l’industrie pharmaceutique en tribunes et congrès que les firmes organisent et financent devant des auditoires qu’elle transporte par charters entiers, loge et finance également ».

Mettons-nous un instant à la place de ces milliers de patients qui prennent chaque jour leur comprimé de statine ; il y a de quoi être perdu ! Et pendant ce temps, les autorités sanitaires restent on ne peut plus discrètes sur ce dilemme.

Passons sur le problème des pilules de troisième et quatrième génération, pour dire un mot sur un sujet qui concerne aussi la santé de nos concitoyens, les coupe-faim.