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Séance du 27 novembre 2014 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. L'amendement n° 14, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Des actions prioritaires doivent être définies par le plan d’actions pour chacun des domaines suivants : les soins de ville, les relations entre les soins de ville et les prises en charge hospitalières, les prises en charge hospitalières.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Par cet amendement, la commission vous propose, mes chers collègues, d’en revenir à la rédaction de l’article 42 adoptée par le Sénat en première lecture.

Elle réaffirme son attachement à la réduction des actes inutiles dans le cadre de la relation ville-hôpital et en médecine de ville. La rédaction issue de nos travaux permet de souligner ce point, car, comme l’indique le rapporteur de l’Assemblée nationale dans son rapport écrit, il convient de « considérer que le pilotage régional par l’ARS et l’assurance maladie sur la pertinence des soins doit être réalisé de manière articulée et concomitante en ville et à l’hôpital.»

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. Monsieur le rapporteur général, la pertinence des soins est un enjeu transversal, qui concerne à la fois la ville et l’hôpital.

Toutefois, la recherche de la pertinence des soins en ville est déjà bien structurée par les actions de maîtrise médicalisée, les outils de mise sous objectif et sous accord préalable, ou encore les objectifs assignés dans le cadre de la rémunération sur objectifs de santé publique des médecins.

Il n’est donc pas nécessaire d’étendre le dispositif prévu par l’article 42 à la médecine de ville.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 14.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 42, modifié.

(L'article 42 est adopté.)

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Article 42
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015
Article 44

Article 43 ter

I. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase de l’article L. 5125-23-2, après le mot : « biologique », sont insérés les mots : « ou un médicament administré par voie inhalée à l’aide d’un dispositif » ;

2° Après l’article L. 5125-23-3, il est inséré un article L. 5125-23-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-23-4. - Par dérogation au premier alinéa de l’article L. 5125-23, le pharmacien peut délivrer, par substitution au médicament administré par voie inhalée à l’aide d’un dispositif prescrit, un médicament administré par voie inhalée lorsque les conditions suivantes sont remplies :

« 1° Le médicament administré par voie inhalée délivré appartient au même groupe générique, défini au b du 5° de l’article L. 5121-1 ;

« 2° La substitution est réalisée en initiation de traitement ou afin de permettre la continuité d’un traitement déjà initié avec le même médicament administré par voie inhalée ;

« 3° Le prescripteur n’a pas exclu la possibilité de cette substitution ;

« 4° Le médicament prescrit figure sur la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ; cette substitution s’effectue dans les conditions prévues à l’article L. 162-16 du même code.

« Lorsque le pharmacien délivre par substitution au médicament administré par voie inhalée prescrit un médicament administré par voie inhalée du même groupe, il inscrit le nom de la spécialité qu’il a délivrée sur l’ordonnance et informe le prescripteur de cette substitution.

« Le pharmacien assure la dispensation de ce même médicament administré par voie inhalée lors du renouvellement de la prescription ou d’une nouvelle ordonnance de poursuite de traitement.

« Les modalités d’application du présent article, notamment les conditions de substitution du médicament administré par voie inhalée et d’information du prescripteur à l’occasion de cette substitution de nature à assurer la continuité du traitement avec la même spécialité, sont précisées par décret en Conseil d’État. »

II. - Au cinquième alinéa de l’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale, la référence : « ou de l’article L. 5125-23-3 » est remplacée par les références : «, de l’article L. 5125-23-3 ou de l’article L. 5125-23-4 ».

M. le président. L'amendement n° 15, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise à supprimer l’article 43 ter, lequel prévoit, pour un inhalateur particulier, la substitution par un médicament de caractère générique.

J’ai entendu les explications du Gouvernement sur ce sujet, et j’en prends acte. Néanmoins, nous avons été saisis par plusieurs sociétés savantes – la Société de pneumologie de langue française, la Fédération française de pneumologie, le Comité national contre les maladies respiratoires, notamment –, qui soulignent dans un bel ensemble qu’une telle mesure serait contraire aux recommandations nationales et internationales dans le domaine des maladies respiratoires chroniques concernées par les traitements inhalés.

Ces associations estiment même que l’adoption de cet article « est susceptible d’accroître la morbidité, la mortalité et les dépenses de santé des maladies respiratoires chroniques comme l’asthme, la broncho-pneumopathie chronique obstructive et la mucoviscidose. »

Dès lors, nous nous sommes interrogés sur l’incidence de cette mesure en matière de santé publique, et avons préféré supprimer cet article. À la base, il y avait une question financière, qui nous semblait résolue par les dispositions prises par le Gouvernement dans le cadre de la négociation menée avec les trois laboratoires concernés. Je rappelle que, sur le sol français, ceux-ci occupent 1 500 personnes pour la fabrication de ce type de produits.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. Défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. L’article 43 ter soulève une véritable question. Cela a été rappelé par les uns et les autres, l’année dernière, lors de l’évocation de ce sujet dans le cadre de l’examen d’un amendement, le Gouvernement avait refusé le principe de substitution, arguant qu’il n’existait pas suffisamment d’études valides pour permettre la diffusion auprès du grand public de ces produits de caractère générique.

Il avait indiqué qu’il réaliserait un certain nombre d’études qui nous permettraient de prendre position. Alors qu’il me semble important de nous appuyer sur ces études, nous n’avons pu avoir connaissance de leurs résultats.

Par ailleurs, au-delà des arguments économiques développés par les uns et les autres, je rappelle que nous sommes très fortement interpellés par la communauté des pneumologues, dont je ne pense pas qu’elle ait des intérêts spécifiquement mercantiles en l’espèce. Or ces spécialistes tirent la sonnette d’alarme.

Je suis donc dubitative s’agissant de cet article. Je serais tentée de proposer de surseoir à son application tant que nous ne disposerons pas du résultat des études nous permettant de prendre une décision en toute objectivité.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 15.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 43 ter est supprimé.

Article 43 ter
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Article 45 bis (supprimé)

Article 44

I. – L’article L. 162-22-7-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :

« Art. L. 162-22-7-2. – Les tarifs nationaux mentionnés au 1° du I de l’article L. 162-22-10 applicables aux prestations d’hospitalisation mentionnées à l’article L. 162-22-6 répondant aux conditions définies au deuxième alinéa du présent article sont minorés d’un montant forfaitaire, lorsqu’au moins une spécialité pharmaceutique mentionnée à l’article L. 162-22-7 est facturée en sus de cette prestation. Ce montant forfaitaire est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« La minoration forfaitaire s’applique aux prestations d’hospitalisation pour lesquelles la fréquence de prescription de spécialités pharmaceutiques de la liste mentionnée au premier alinéa du I du même article L. 162-22-7 est au moins égale à 25 % de l’activité afférente à ces prestations et lorsque ces spécialités pharmaceutiques représentent au moins 15 % des dépenses totales afférentes aux spécialités inscrites sur cette même liste.

« La liste des prestations d’hospitalisation concernées est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Le montant de la minoration ne peut en aucun cas être facturé aux patients. »

II. – Le présent article s’applique à compter du 1er mars 2015.

M. le président. L'amendement n° 16, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

À titre expérimental, et pour une durée de deux ans après la promulgation de la présente loi, le Gouvernement peut prévoir que les tarifs nationaux mentionnés au 1° du I de l’article L. 162-22-10 applicable aux prestations d’hospitalisation mentionnées à l’article L. 162-22-6 sont minorés d’un montant forfaitaire lorsqu’au moins une spécialité pharmaceutique mentionnée à l’article L. 162-22-7 est facturée en sus de cette prestation.

Les conditions de l’expérimentation, et notamment la détermination des prestations d’hospitalisation concernées, sont fixées par décret.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Le Gouvernement estime que le fait de rendre le dispositif considéré expérimental, comme il est proposé par cet amendement, reviendrait à le priver de son sens, car il serait impossible de fixer des critères objectifs d’expérimentation.

La mise en place d’un mécanisme aussi complexe demande cependant qu’un temps suffisamment long lui soit consacré. Le risque, c’est que l’article lui-même soit inapplicable. Plutôt que de l’imposer aux établissements, il paraît préférable de les convaincre de l’utilité de faire évoluer leurs comportements. L’expérimentation semble donc la meilleure solution.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. Monsieur le rapporteur général, l’article 44 revêt déjà un caractère expérimental en ce qu’il ne s’applique qu’à certaines prestations d’hospitalisation, seulement deux groupes homogènes de séjour au vu des critères proposés. Le dispositif prévu est précisément décrit dans le projet de loi et entrera en vigueur dès le 1er mars 2015, garantissant une transparence totale des règles applicables. Restreindre la mesure à certains établissements – au-delà des problèmes pratiques de leur sélection qui s’ensuivraient – limiterait la portée de ce dispositif et les effets qui en sont attendus.

Par conséquent, le Gouvernement émet un avis défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. La mesure qui est proposée à cet article est tout à fait pertinente. Les prescriptions sur les listes en sus portent sur des médicaments très lourds utilisés en milieu hospitalier et en médecine ambulatoire. Ces médicaments, très largement, sont prescrits dans le traitement des cancers.

Selon les établissements hospitaliers – en particulier les établissements hospitalo-universitaires –, les pratiques sont très hétérogènes. J’aurais presque envie de dire qu’on pourrait donner à cet article le nom d’établissements de grande renommée, que je ne nommerai pas, bien évidemment.

Par ailleurs, certains médicaments, qui n’ont pas reçu d’autorisation de mise sur le marché, sont néanmoins prescrits. Il est donc nécessaire de pouvoir mener des expérimentations. Pour autant, puisqu’on touche là à un domaine très sensible, qui concerne des traitements très lourds pour lesquels l’évolution scientifique est très importante, il pourrait être préjudiciable pour les patients de graver dans le marbre ce dispositif. C’est pourquoi j’estime sincèrement que le principe de l’expérimentation adaptée est une bonne solution. Bien évidemment, nous n’avons aucunement l’intention de remettre en cause le dispositif prévu à l’article 44.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 16.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 44 est ainsi rédigé.

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Article 44
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Article 47 bis (supprimé)

Article 45 bis

(Supprimé)

M. le président. L'amendement n° 17, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 1112-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. - » ;

b) La deuxième phrase est supprimée.

2° Après le quatrième alinéa, il est inséré un II ainsi rédigé :

« II. - Le praticien qui adresse un patient à un établissement de santé accompagne sa demande d’une lettre de liaison synthétisant les informations nécessaires à la prise en charge du patient.

« Le praticien qui a adressé le patient à l’établissement de santé en vue de son hospitalisation et le médecin traitant ont accès, sur leur demande, aux informations mentionnées au premier alinéa du I.

« Ces praticiens sont destinataires, à la sortie du patient, d’une lettre de liaison comportant les éléments utiles à la continuité des soins rédigée par le médecin de l’établissement en charge du patient.

« La lettre de liaison mentionnée au troisième alinéa du présent II est, dans le respect des exigences prévues aux quatrième et cinquième alinéas de l’article L. 1111-2, remise au patient ou à la personne de confiance au moment de sa sortie.

« Les lettres de liaison peuvent être dématérialisées. Elles sont alors déposées dans le dossier médical partagé du patient et envoyées par messagerie sécurisée aux praticiens concernés. » ;

3° Au début du cinquième alinéa, est ajoutée la mention : « III. - ».

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Par cet amendement, la commission souhaite rétablir l’article 45 bis, qui prévoit de rendre obligatoire la rédaction d’une lettre de liaison par le médecin qui a prescrit une hospitalisation.

Lors des débats à l’Assemblée nationale, il a été indiqué que cette mesure serait un cavalier social. L’étude d’impact jointe au projet de loi relatif à la santé indique pourtant : « La mise en œuvre de cette obligation nécessitera une meilleure organisation de la sortie des patients, si besoin avec une mobilisation de temps médical et de secrétariat », ce qui représente un coût certes « difficilement mesurable aujourd’hui ».

Surtout, cette disposition repose sur la volonté de faire diminuer le nombre de réhospitalisations, ce qui produira une économie. Le coût des réhospitalisations évitables est évalué par l’étude d’impact à 4,6 millions d’euros.

Cet article a donc bien une portée financière. La commission estime dès lors qu’il trouve pleinement sa place dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale. C’est pourquoi elle souhaite le rétablir.

C’est même un dispositif essentiel si l’on veut réduire les soins inutiles ou redondants entre la médecine de ville et l’hôpital, et réciproquement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. Monsieur le rapporteur général, je partage votre analyse sur l’importance de créer une lettre de liaison entre la médecine de ville et l’hôpital, notamment dans le cadre du développement des parcours de soins et de la prévention du risque de rupture de prise en charge qui peut, dans certains cas, conduire à des réhospitalisations. C’est la raison pour laquelle cette mesure figurera à l’article 24 du projet de loi relatif à la santé.

Sa mise en œuvre nécessite néanmoins l’organisation d’une concertation avec l’ensemble des acteurs de la prise en charge, tant en ville qu’en établissement de santé. Cette concertation est impérative pour aboutir à une organisation efficace.

C’est pourquoi je ne souhaite pas l’adoption, par anticipation, de cette disposition dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Je vous demande donc, au nom du Gouvernement le retrait de cet amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. J’approuve totalement cet amendement, qui s’inscrit dans la suite de l’article 42, relatif à l’articulation entre soins de ville et soins hospitaliers.

Les dispositions prévues à cet amendement me paraissent très importantes. À l’issue de son hospitalisation, le patient devrait être en possession d’une lettre et des ordonnances nécessaires. Même si elle est très fréquente, cette pratique doit devenir systématique.

Cette lettre doit obligatoirement comporter le compte rendu, même sommaire, des interventions, des examens complémentaires réalisés à l’hôpital et indiquer la liste des traitements effectués et prescrits.

Elle doit également mentionner le traitement infirmier, l’infirmière devant dans certains cas intervenir le soir même.

Doit également être transmis au médecin traitant le résultat des examens complémentaires, ce qui évitera une nouvelle prescription quelques jours après, si l’état du malade le justifie.

Enfin, cette lettre doit indiquer les prescriptions faites aux infirmiers en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes ou à domicile. Il serait également important que l’assistante sociale de l’hôpital ait prévenu les services de soins infirmiers à domicile ou les services chargés de la prise en charge de la dépendance lorsque c’est nécessaire.

Toutes ces mesures me paraissent indispensables pour améliorer la prise en charge effective du patient, pour éviter une réhospitalisation – M. le rapporteur général a indiqué à l’instant que le coût des réhospitalisations évitables était évalué à 4,6 millions d’euros –, pour diminuer les coûts, pour éviter également l’appel du soir du médecin et des examens biologiques complémentaires, enfin pour permettre ultérieurement aux médecins, aux infirmiers, aux assistantes sociales de gagner un temps précieux, les contacts nécessaires ayant été noués avant la sortie du malade de l’hôpital.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. Au risque de faire preuve d’un corporatisme excessif, je voudrais quand même indiquer que ces pratiques sont très largement répandues : couramment, les médecins libéraux adressent une lettre à leurs confrères hospitaliers lorsqu’ils leur envoient un malade et, inversement, les patients quittant l’hôpital pour rejoindre leur domicile se voient remettre un courrier de liaison.

Pour faire suite à ce que disait à l’instant M. Chasseing, signalons également que, bien souvent, les services sociaux des établissements hospitaliers sont mobilisés pour que les retours au foyer s’effectuent dans les meilleures conditions possible.

J’en conviens, ces pratiques ne sont pas généralisées et il est donc nécessaire de les encourager.

Madame la secrétaire d'État, vous nous avez indiqué que ces dispositions figureront dans le projet de loi relatif à la santé ; nous en débattrons à ce moment-là.

En commission, j’ai pour ma part soulevé rapidement un autre débat : jusqu’à quand et jusqu’où allons-nous légiférer s’agissant de l’exercice des professions médicales, paramédicales ou autres ? Quel doit être le pouvoir du législateur en matière de définition des modalités d’exercice d’une profession, d’un métier ? Je me pose la question.

Cela étant, les membres du groupe socialiste s’abstiendront sur cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 17.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 45 bis est rétabli dans cette rédaction.

Chapitre V

Paiement des produits de santé à leur juste prix

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Article 45 bis (supprimé)
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Articles 47 ter (supprimé)

Article 47 bis

(Supprimé)

M. le président. L'amendement n° 18, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 1° de l'article L. 161-37 est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les mots : « du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu'ils rendent » sont remplacés par les mots : « de l'intérêt thérapeutique relatif des produits, actes ou prestations de santé » ;

b) À la dernière phrase, les mots : « l'amélioration du service médical rendu par le produit ou la technologie » sont remplacés par les mots : « l'intérêt thérapeutique relatif du produit ou de la technologie » ;

2° À la première phrase du premier alinéa de l'article L. 161-39, les mots : « du service attendu d'un produit, d'un acte ou d'une prestation de santé ou du service qu'ils rendent » sont remplacés par les mots : « de l'intérêt thérapeutique relatif d'un produit, d'un acte ou d'une prestation de santé » ;

3° À la fin de la seconde phrase du premier alinéa de l'article L. 162-12-15, les mots : « le service médical rendu » sont remplacés par les mots : « l'intérêt thérapeutique relatif » ;

4° Le premier alinéa de l'article L. 162-16-4 est ainsi modifié :

a) À la deuxième phrase, les mots : « l'amélioration du service médical rendu apportée par le médicament » sont remplacés par les mots : « l'intérêt thérapeutique relatif du médicament » ;

b) À la dernière phrase, les mots : « l'amélioration du service médical rendu » sont remplacés par les mots : « l'intérêt thérapeutique relatif » ;

5° Au premier alinéa de l'article L. 162-17-6, les mots : « amélioration du service médical rendu » sont remplacés par les mots : « intérêt thérapeutique relatif » ;

6° Au premier alinéa de l'article L. 162-17-7, les mots : « le service médical rendu ou l'amélioration du service médical rendu par ce » sont remplacés par les mots : « l'intérêt thérapeutique relatif du » ;

7° Au dernier alinéa de l'article L. 165-2, les mots : « du service rendu, de l'amélioration éventuelle de celui-ci » sont remplacés par les mots : « de l'intérêt thérapeutique relatif » ;

8° Au cinquième alinéa de l'article L. 861-3, les mots : « du service médical rendu » sont remplacés par les mots : « de l'intérêt thérapeutique relatif ».

II. - Les conditions d'application du I, notamment les critères sur lesquels se fonde l'intérêt thérapeutique relatif, sont fixées par décret en Conseil d'État.

III. - Le présent article entre en vigueur le 1er janvier 2016.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Si vous me le permettez, monsieur le président, je défendrai également les amendements nos 19 et 20, qui ont le même objet, à savoir adapter notre système d’évaluation aux enjeux de l’innovation.

L’amendement n° 18 vise à prendre en compte l’intérêt thérapeutique relatif, l’ITR, afin de ne pas prolonger indéfiniment les délais en ce domaine.

L’amendement n° 19 tend à rétablir la suppression du décret prévue initialement par l’article 47 ter. La commission a estimé que ce décret serait de nature à nuire à l’accès aux médicaments. En effet, trois ans après le vote, l’absence de décret dénote un manque de volonté pour améliorer le niveau de preuve exigé pour obtenir le remboursement.

Enfin, l’amendement n° 20 a pour objet d’intégrer, au moment de l’examen du remboursement d’un médicament, l’apport de l’analyse médico-économique.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. Monsieur le rapporteur général, cette discussion a déjà eu lieu en première lecture. Le Gouvernement est favorable à cette évolution du mode actuel d’évaluation des produits de santé qui doit permettre de favoriser l’évaluation médico-économique et les essais comparatifs.

Le schéma proposé par le Sénat n’est pas applicable en l’état. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur l’amendement n° 18, comme sur les amendements nos 19 et 20.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote sur l’amendement n° 18.

M. Yves Daudigny. J’avais déposé un amendement identique l’année précédente. Au vu des arguments qui ont été présentés par Mme la ministre en première lecture et rappelés ce soir dans le cadre de cette nouvelle lecture, j’ai été amené à modifier ma position : je pense en effet que le moment n’est pas encore venu de mettre en place ce nouveau dispositif. Le groupe socialiste votera contre.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 18.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 47 bis est rétabli dans cette rédaction.

Article 47 bis (supprimé)
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Article 47 quater (supprimé)

Articles 47 ter

(Supprimé)