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Séance du 27 novembre 2014 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. L'amendement n° 19, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

À la deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, les mots : « dans des conditions définies par décret en Conseil d’État » sont supprimés.

Cet amendement a déjà été défendu et que le Gouvernement a émis un avis défavorable.

Je le mets aux voix.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 47 ter est rétabli dans cette rédaction.

Articles 47 ter (supprimé)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015
Article 48

Article 47 quater

(Supprimé)

M. le président. L'amendement n° 20, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. – L'article L. 5123-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l'établissement de la liste mentionnée à l'article L. 5123-2 du présent code, il est également tenu compte, lorsqu'il existe, de l'avis rendu par la commission mentionnée au quatorzième alinéa de l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale ».

II. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L'article L. 162-17 est ainsi modifié :

a) À la première phrase du premier alinéa, après les mots : « sur une liste établie », sont insérés les mots : « après avis de la commission mentionnée au premier alinéa de l'article L. 5123-3 du code de la santé publique ainsi que, le cas échéant, de la commission mentionnée au quatorzième alinéa de l'article L. 161-37 du présent code, » ;

b) Au troisième alinéa, le mot : « à » est remplacé par les mots : « au premier alinéa de » ;

2° L'article L. 165-1 est ainsi modifié :

a) Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l'établissement de cette liste, il est également tenu compte, lorsqu'il existe, de l'avis rendu par la commission mentionnée au quatorzième alinéa de l'article L. 161-37 du présent code. » ;

b) Au deuxième alinéa, après le mot : « commission », sont insérés les mots : « mentionnée au premier alinéa du présent article ».

Cet amendement a été précédemment défendu, et le Gouvernement a émis un avis défavorable.

Je le mets aux voix.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 47 quater est rétabli dans cette rédaction.

Chapitre VI

Amélioration de l’efficience de la dépense des établissements de santé

Article 47 quater (supprimé)
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Article 49 bis

Article 48

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après l’article L. 162-22-2, il est inséré un article L. 162-22-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-2-1. – I. – Lors de la détermination annuelle de l’objectif mentionné au I de l’article L. 162-22-2, une part de son montant peut être affectée, par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à la constitution d’une dotation mise en réserve, de manière à concourir au respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Cette part peut être différenciée selon les activités mentionnées au premier alinéa de l’article L. 162-22-1.

« II. – Au regard notamment de l’avis mentionné à l’avant-dernier alinéa de l’article L. 114-4-1, l’État peut décider de verser aux établissements de santé mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 tout ou partie de la dotation mise en réserve en application du I du présent article, en fonction des montants versés par l’assurance maladie à chacun de ces établissements au titre de l’année pour laquelle l’objectif a été fixé.

« La part de la dotation ainsi versée peut être différenciée selon les activités mentionnées au premier alinéa de l’article L. 162-22-1.

« III. – Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’État. » ;

2° La première phrase du 1° du I de l’article L. 162-22-3 est complétée par la référence : « et au I de l’article L. 162-22-2-1 » ;

3° Le II de l’article L. 162-22-5 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ces tarifs sont établis en prenant en compte les effets de la constitution de la dotation mise en réserve en application du I de l’article L. 162-22-2-1. » ;

4° Au premier alinéa de l’article L. 174-15, après la référence : « L. 162-22-8, », est insérée la référence : « L. 162-22-9-1, ». – (Adopté.)

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Article 48
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Article 51

Article 49 bis

(Supprimé)

Chapitre VII

Autres mesures

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Article 49 bis
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Article 53

Article 51

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1221-8 est ainsi modifié :

a) À la première phrase du 1°, après le mot : « plasma », sont insérés les mots : « dans la production duquel n’intervient pas un processus industriel, quelle que soit sa finalité, » ;

b) Après le 2°, il est inséré un 2° bis ainsi rédigé :

« 2° bis Du plasma à finalité transfusionnelle dans la production duquel intervient un processus industriel, régi par le livre Ier de la cinquième partie ; »

c) Le 3° est ainsi rédigé :

« 3° Des médicaments issus du fractionnement du plasma régis par le même livre Ier ; » 

2° Le premier alinéa de l’article L. 1221-9 est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe les tarifs :

« 1° De cession des produits sanguins labiles, à l’exception des plasmas à finalité transfusionnelle ;

« 2° De conservation en vue de leur délivrance et de délivrance des plasmas à finalité transfusionnelle relevant des 1° ou 2° bis de l’article L. 1221-8 par les établissements de transfusion sanguine. » ;

3° L’article L. 1221-10 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est précédé de la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Par dérogation aux articles L. 4211-1 et L. 5126-1, les activités de conservation en vue de leur délivrance et de délivrance des plasmas mentionnés au 2° bis de l’article L. 1221-8 sont effectuées soit par un établissement de transfusion sanguine, soit par un établissement de santé autorisé à cet effet dans des conditions définies par décret. » ; 

4° À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 1221-10-2, après le mot : « labiles », sont insérés les mots : « et les plasmas mentionnés au 2° bis de l’article L. 1221-8 » ;

5° L’article L. 1221-13 est ainsi modifié :

a) La première phrase du premier alinéa est complétée par les mots : « et de plasma mentionné au 2° bis de l’article L. 1221-8, ce dernier produit demeurant également soumis au chapitre Ier bis du titre II du livre Ier de la cinquième partie » ;

b) Au dernier alinéa, après le mot : « labiles », sont insérés les mots : « et du plasma mentionné au 2° bis de l’article L. 1221-8 du présent code » ;

6° L’article L. 1222-8 est ainsi modifié :

a) Au 1°, les mots : « de la cession des » sont remplacés par les mots : « des activités liées aux » ;

b) Après le même 1°, il est inséré un 1° bis ainsi rédigé :

« 1° bis Les produits des activités liées au plasma mentionné au 2° bis de l’article L. 1221-8 ; »

7° Après la première phrase du second alinéa de l’article L. 1223-1, est insérée une phrase ainsi rédigée :

« Ces établissements conservent en vue de leur délivrance et délivrent les plasmas mentionnés au 2° bis de l’article L. 1221-8, dans les conditions fixées au II de l’article L. 1221-10. » ;

8° L’article L. 5121-1 est complété par un 18° ainsi rédigé :

« 18° Médicament dérivé du sang, tout médicament préparé industriellement à partir du sang ou de ses composants. Ils sont soumis au présent titre, sous réserve des dispositions spécifiques qui leur sont applicables. Ils comprennent notamment :

« a) Les médicaments issus du fractionnement du plasma ;

« b) Le plasma à finalité transfusionnelle dans la production duquel intervient un processus industriel, dont l’autorisation de mise sur le marché respecte l’article L. 5121-11 du présent code et dont la collecte et la qualification biologique respectent les exigences prévues par la directive 2002/98/CE du Parlement européen et du Conseil, du 27 janvier 2003, établissant des normes de qualité et de sécurité pour la collecte, le contrôle, la transformation, la conservation et la distribution du sang humain, et des composants sanguins, et modifiant la directive 2001/83/CE. » ;

9° L’article L. 5121-3 est abrogé ;

10° Après l’article L. 5126-5-1, il est inséré un article L. 5126-5-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 5126-5-2. – I. – Par dérogation aux articles L. 4211-1 et L. 5126-1, les activités de conservation en vue de leur délivrance et de délivrance des médicaments définis au b du 18° de l’article L. 5121-1 sont effectuées soit par un établissement de transfusion sanguine, soit par un établissement de santé autorisé à cet effet dans les conditions mentionnées au II de l’article L. 1221-10.

« II. – Tout contrat d’achat de plasma à finalité transfusionnelle mentionné au 2° bis de l’article L. 1221-8 conclu entre un établissement pharmaceutique et un établissement de santé doit comporter, à peine de nullité, des clauses permettant de mettre en œuvre et de respecter les obligations de conservation en vue de la délivrance et de délivrance mentionnées au I du présent article. » – (Adopté.)

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Article 51
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Article 53 bis A (supprimé)

Article 53

I à IV. – (Non modifiés)

IV bis (nouveau). – Pour l’année 2015, la section mentionnée au V bis de l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles retrace, en charges, la contribution de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au financement du plan national d’adaptation des logements privés aux contraintes liées à l’âge et à la perte d’autonomie, dans la limite de 20 millions d’euros.

V. – Le dernier alinéa du I de l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Les mots : « , pour la réalisation d’études sur les coûts des établissements et services mentionnés à l’article L. 314-3-1 du présent code, » sont supprimés ;

2° Après la seconde occurrence du mot : « sur », la fin est ainsi rédigée : « les fractions du produit des contributions mentionnées aux 1° et 2° de l’article L. 14-10-4. 

M. le président. L’amendement n° 21, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Alinéas 3 à 5

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Le volet médico-social du présent projet de loi a donné lieu au dépôt d’une série d’amendements. Avant de les présenter brièvement, je voudrais resituer le contexte.

Ces amendements reprennent, en fait, la position adoptée par le Sénat en première lecture. La Haute Assemblée avait été guidée par des grands principes qui font l’objet d’un large consensus.

Il s’agit, tout d’abord, de clarifier les responsabilités.

Ainsi, l’amendement n° 21 vise à éviter le financement de trois agences nationales par les ressources propres de la CNSA, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, ce financement devant relever de l’assurance maladie.

C’est également l’objet de l’article 53 bis A – l’amendement n° 22 tend à le rétablir –, qui assure une utilisation équitable du produit de la contribution de solidarité pour l’autonomie, la CSA, entre financement des soins en établissement et compensation de la perte d’autonomie. Cette disposition a été défendue sur plusieurs travées de cet hémicycle en première lecture.

C’est enfin l’objet de l’article 53 bis E – l’amendement n° 25 vise à le rétablir –, qui permet, en cohérence avec la logique de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, de confier au directeur général de l’ARS une compétence jusque-là exercée par le préfet.

Il s’agit, par ailleurs, d’aller vers plus de simplification et de responsabilité dans le secteur médico-social. En première lecture, le Sénat avait adopté un amendement défendu par Yves Daudigny qui tendait à mutualiser, dans des conditions bien précises, les évaluations menées par les établissements et les services. Cette disposition a été supprimée par Assemblée nationale, aussi l’amendement n° 24 a-t-il pour objet de la réintroduire. Le Sénat fait preuve de constance sur ce point, puisqu’il a adopté à plusieurs reprises un amendement de ce type au cours des dernières années.

Enfin, il s’agit de soutenir la modernisation du secteur médico-social en inscrivant dans la loi un engagement du Gouvernement concernant l’utilisation d’une partie du produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie, la CASA.

Pour ce qui est de l’aide à l’investissement, contrairement aux années précédentes, je rappelle que rien dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 ne garantit la mise en œuvre d’un plan d’aide à l’investissement dans les prochaines années. Cela est inédit et justifie amplement que soit rétabli l’article 53 bis B.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. L’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles, qui prévoit actuellement le financement par l’objectif global de dépenses – l’OGD – des contributions versées par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie à l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux – l’ANAP –, l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux – l’ANESM – et l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation – l’ATIH –, est en contradiction avec d’autres dispositions du même code qui limitent le périmètre de l’OGD au financement de certains établissements et services médico-sociaux.

L’article 53 met fin à cette contradiction des textes en mettant le droit en conformité avec la pratique. Conformément à la pratique de financement actuelle, il prévoit d’imputer le financement de ces trois agences sur la seule recette de contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie.

Ainsi, il n’opère, je le souligne, aucun transfert de charges au détriment de la compensation de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, et de la prestation de compensation du handicap, la PCH, mais il clarifie le financement de l’ANAP, de l’ANESM et de l’ATIH.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur l’amendement n° 21.

La mesure que tend à introduire l’amendement n° 22 revient à réduire les financements disponibles pour les établissements et services accueillant des personnes handicapées. En effet, l’ONDAM pour les personnes handicapées progresse de 2,2 % et l’OGD pour ces mêmes personnes – l’OGDPH – de 2,8 %, ce qui permet d’assurer la poursuite des plans de création de places et du plan autisme.

Or l’article 53 bis A conduit à opérer un transfert de charges vers l’assurance maladie puisqu’il se traduira par une baisse des recettes de la CSA affectée à l’OGDPH de 100 millions d’euros. Cette mesure aurait notamment pour effet de compromettre la mise en œuvre du plan autisme et du plan handicap dont les crédits prévus pour 2015 s’élèvent respectivement à 21,4 millions d’euros et à 155,9 millions d’euros.

De 2008 à 2013, la contribution de l’assurance maladie et la part de CSA affectée à l’OGDPH ont permis de financer près de 24 000 places pour adultes et enfants handicapés.

Par conséquent, le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 22.

Pour ce qui concerne l’amendement n° 23, contrairement aux années précédentes, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 ne prévoit pas d’affecter deux points de CSA pour financer le plan d’aide à l’investissement – ou PAI – pour 2015, ce qui permet de soutenir une progression de l’OGD de plus 2,5 % par rapport à 2014, alors que l’ONDAM médico-social progresse de 2,2 %.

Cela ne signifie pas pour autant qu’il n’y aura pas un tel plan en 2015 : le plan pluriannuel d’investissement 2015–2017, d’un montant de 300 millions d’euros, sera arrêté. Y sera affectée une part des recettes de la CASA non consommées au titre des actions du projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement. Le montant, les critères et les conditions d’utilisation du PAI pour 2015 seront définis ultérieurement. Ce plan pourra être financé sur la part de la CASA 2015 non consommée du fait de la date d’entrée en vigueur de la future loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur l’amendement n° 23.

Les évaluations visées par l’amendement n° 24 portent sur les activités et la qualité des prestations délivrées par chaque établissement ou service, et non par un ensemble de structures ayant des activités parfois hétérogènes. Une évaluation commune à plusieurs établissements, notamment si ceux-ci n’ont pas les mêmes activités, ne permettrait donc pas de rendre la qualité du service délivré aux usagers. Mutualiser les évaluations externes de structures par souci d’économie et de gestion interne, sans considération de leur date d’autorisation ni du rythme et du calendrier évaluatif des établissements et services sociaux et médico-sociaux concernés, pourrait constituer une difficulté insurmontable pour les services chargés du renouvellement des autorisations.

Je comprends cependant l’intérêt pour des gestionnaires de plusieurs établissements et services de s’assurer de la cohérence de la démarche globale d’évaluation et, surtout, de mutualiser le coût des prestations externes d’évaluation. Il est d’ailleurs d’ores et déjà possible de mettre en cohérence les calendriers de ces évaluations pour plusieurs établissements ou services en recourant, par exemple, à un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, et de déterminer une prestation d’évaluation dans le cadre d’un appel d’offres commun à plusieurs structures. L’objectif de mutualisation peut donc être pleinement satisfait sans mesure législative.

C’est pourquoi le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 24.

Quant à l’amendement n° 25, il tend à substituer la compétence du directeur général de l’agence régionale de santé à celle du représentant de l’État dans le département pour le placement des jeunes adultes handicapés en famille d’accueil.

Cette décision est aujourd’hui prise conjointement avec le président du conseil général et la prise en charge de ce placement relève essentiellement du service de l’aide sociale, eu égard aux ressources dont peut disposer la personne concernée.

L’implication de l’assurance maladie dans le financement de l’accueil familial n’étant pas prévue par ailleurs, il ne semble pas judicieux de procéder à la substitution envisagée, l’intervention du directeur général de l’ARS n’étant pertinente que si le placement entraîne une dépense supplémentaire pour celle-ci.

Par conséquent, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. Je soutiendrai les amendements nos 21, 22, 23 et 24.

Je n’exposerai pas le mécanisme de fonctionnement de la CNSA, que j’ai déjà eu l’occasion de décrire. Quoi qu’il en soit, l’article 53 régularisant une situation que je n’approuve pas, je suis donc favorable à l’amendement n° 21, qui tend à y remédier.

Par ailleurs, nous demandons l’application de deux principes simples.

Premièrement, tout ce qui relève de la santé doit être financé par l’assurance maladie ; tout ce qui relève de la perte d’autonomie doit être financé par la CNSA.

Actuellement, il est sans cesse demandé de la clarification. Donc clarifions les financements en matière médico-sociale, et faisons en sorte que ce soit bien l’assurance maladie qui prenne en charge toutes les dépenses qui relèvent de la santé et que les ressources propres de la CNSA financent la perte d’autonomie.

Deuxièmement, aujourd’hui, la loi laisse une fourchette de répartition des ressources de la CNSA. Nous souhaitons dans ce cadre que la part la plus importante soit accordée à la compensation du paiement par les départements de l’APA et de la PCH. C’était la vocation initiale de la CNSA. Or ce qui est proposé dans le projet de loi ne va pas dans le sens que je viens d’indiquer.

Ce faisant, je ne mets pas de côté le dispositif établi en 2014 par le gouvernement Ayrault, que les élus départementaux avaient salué.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Madame la secrétaire d’État, de grâce, écoutez un peu les élus locaux qui, de droite comme de gauche, font remonter vers vous un certain nombre d’informations ! Vos explications ne sont pas concevables ! Vous prétendez que modifier, notamment par l’amendement n° 22, les répartitions au sein de la CNSA mettrait en péril des investissements relatifs à des équipements médico-sociaux.

Vous prétendez également mettre en conformité le droit avec les pratiques, mais ce sont de mauvaises pratiques !

Comme l’a très bien dit Yves Daudigny, il faut séparer le financement des dépenses sanitaires et médico-sociales.

Nous allons bientôt examiner des projets de loi de clarification sur la répartition des compétences. Le projet de loi portant nouvelle organisation territoriale de la République, fondamental, réorganise complètement les collectivités et, par définition, le secteur médico-social. Ce sera le moment de clarifier. Nous formulerons des propositions.

Mais si le Gouvernement est autiste, nous n’avancerons pas ! Écoutez ce qui remonte du terrain. C’est la même chose que pour les emplois à domicile. Nous vous avons d’ailleurs proposé des amendements.

Ce matin, vous m’avez semblé écouter la Cour des comptes. Très bien ! Mais alors, prenez également en considération le référé qui vient d’être adressé à Mme la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes relatif à la tarification des EHPAD, établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Nous soutenons des amendements visant à ce que les décrets soient pris afin que soient mis en œuvre des CPOM en la matière. Bien que vous conveniez de la nécessité de tels contrats, vous ne publiez pas les décrets adéquats.

Nous vous alertons aussi sur les répartitions des compétences, sur les modulations de tarifs des établissements agréés pour l’hébergement, notamment de ceux qui relèvent de l’aide médicale. Les propositions que nous formulons depuis des années, et que vous n’avez pas souhaité reprendre, c’est maintenant la Cour des comptes qui les expose clairement. En effet, le prix de l’hébergement doit être davantage en rapport avec les moyens des personnes âgées : les tarifs des structures d’hébergement doivent être modulés, des établissements pouvant être subventionnés, certaines personnes hébergées pouvant bénéficier de l’aide médicale.

Par ailleurs, l’amendement n° 23, tout à fait intéressant, vise le financement d’un plan d’aide à l’investissement dans le secteur médico-social. Or le Gouvernement soutient un plan pluriannuel d’investissement de 100 millions d’euros par an pendant trois ans. Cela mérite d’être porté à l’actif de l’action gouvernementale. Dans ces conditions, il convient d’adopter cet amendement.

Quant aux économies que nous vous proposons de réaliser par le biais de l’amendement n° 22 et à la mutualisation pour l’évaluation du secteur médico-social, là encore, je tiens à appeler votre attention. Ce secteur est déjà évalué, à la fois par les conseils généraux, qui ont une obligation par rapport à la tarification, et par l’État, qui assume son rôle de contrôle tout à fait légitime en ce domaine.

Vous demandez une évaluation externe. Or les rapports d’évaluation relatifs à un certain nombre d’établissements qui sont déjà parus sont parfois de simples copiés-collés… Et le coût de tels rapports est loin d’être négligeable : une trentaine de milliers d’euros ! Il paraît donc tout à fait légitime de mutualiser cette tâche, notamment lorsque les gestionnaires ont en charge plusieurs établissements.

Je vous fais remarquer, mes chers collègues, que les sociétés retenues pour l’évaluation travaillent aussi bien pour des structures d’hébergement que pour des établissements accueillant des personnes handicapées.

Les amendements que nous vous proposons, madame la secrétaire d’État, sont très pragmatiques, et il est regrettable que vous persévériez à émettre un avis défavorable sur chacun d’entre eux.