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Séance du 3 juin 2019 (compte rendu intégral des débats)

Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Mme Laurence Cohen. Nous avons unanimement regretté le manque de clarté de cet article réformant les modalités d’accès au troisième cycle des études médicales.

Nous avons bien compris que les épreuves classantes nationales seraient supprimées. Toutefois, comme l’indique Alain Milon dans son rapport, la seule lecture de cet article, « même combinée à celle de l’étude d’impact, ne permet en effet pas de déterminer clairement les modalités futures d’affectation des étudiants par spécialité ».

Nous déplorons donc une nouvelle fois le fait que tout ou presque soit renvoyé à un décret. Pourtant, nous partageons le constat selon lequel il était nécessaire de revoir ces ECN, qui occupaient une place trop importante dans les études de médecine et qui, comme pour les QCM de la Paces, ne prenaient pas assez en compte, par exemple, le projet professionnel ou encore les aptitudes des étudiants pour telle ou telle spécialité.

Madame la ministre, nous espérons que vous allez pouvoir éclairer la représentation nationale, ainsi que les étudiants concernés, sur les modalités d’organisation de ce troisième cycle, puisque cette réforme est censée s’appliquer dès la rentrée prochaine. Vos précisions ne seront pas superflues.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

M. Bernard Jomier. L’article 2 entend mettre fin à un dispositif de sélection qui n’est pas souhaitable, celui des épreuves classantes nationales. Du moins vise-t-il à en atténuer les écueils, en réduisant la place faite au contrôle des connaissances dans l’orientation vers une spécialité.

Le fait de conditionner l’orientation professionnelle des étudiants au rang de classement aux ECN a eu des effets délétères. J’en mentionnerai un qu’il me semble primordial de corriger : celui des représentations et des schémas que les étudiants intègrent au cours de leurs études et qui jouent un rôle déterminant dans l’orientation globale du système de santé.

Il est ainsi absolument essentiel que l’évolution des formations et des cadres d’exercice des étudiants aille vers davantage de pluridisciplinarité, d’apprentissage des complémentarités et d’articulation entre les différentes compétences, afin de préparer à la diversité des rôles et des missions attendues. Car nos besoins de coordination des professionnels et les difficultés éprouvées à mettre en œuvre cette coordination résultent aussi d’un défaut de polyvalence et d’expertise transversale acquis pendant les études. C’est en sortant du modèle de filiarisation et de surspécialisation que s’opérera la mue culturelle dont notre système de santé a tant besoin.

Parmi les évolutions souhaitables des cadres d’exercice figure bien sûr le développement des lieux de formation auprès des professionnels assurant l’offre ambulatoire de première ligne, notamment dans les zones sous-denses, où les besoins sont importants. C’est pour aller dans ce sens que nous proposons de conditionner l’entrée en troisième cycle à la réalisation d’au moins un stage dans une zone sous-dotée.

Nous discuterons également d’un dispositif travaillé avec la majorité sénatoriale et qui vise à faire de la dernière année du troisième cycle une année d’exercice en médecine ambulatoire, sous le statut de médecin adjoint. Ce dispositif soulagerait rapidement les territoires et serait à même, me semble-t-il, de recueillir l’assentiment des différentes travées de notre assemblée.

Mme la présidente. La parole est à M. Stéphane Piednoir, sur l’article.

M. Stéphane Piednoir. Je profite de cette prise de parole sur l’article 2 pour évoquer les conditions de formation de certains étudiants en santé.

Dans le cadre de leur formation, des étudiants sont sujets à des violences et des comportements qui n’ont pas leur place dans les universités et les centres hospitaliers universitaires, ni ailleurs, bien évidemment. Les enquêtes sur les violences dans le milieu médical, notamment à l’encontre des étudiants, montrent des choses assez révoltantes. Une enquête de l’intersyndicale nationale des internes de 2017 fait apparaître que 9 % des internes ont subi une forme de harcèlement sexuel et que 47 % d’entre eux se disent victimes de sexisme au quotidien. Une autre enquête menée par deux doctorantes en médecine nous indique que près de 30 % des externes ont subi des violences sexuelles dans le cadre de leurs études.

En mars 2018, la ministre de l’enseignement supérieur a annoncé des mesures contre les violences sexistes et sexuelles, notamment la mise en place d’une cellule d’accueil et d’écoute et le lancement d’une campagne de sensibilisation. Toutefois, en l’absence de procédure claire, notamment lorsque ces faits se déroulent dans le cadre des stages en santé, et en raison d’un fort sentiment d’impunité, on constate un très faible recours aux procédures disciplinaires.

Contrairement aux enseignants-chercheurs classiques, le personnel enseignant hospitalier relève aujourd’hui d’une juridiction disciplinaire nationale unique placée sous la responsabilité des ministres chargés de l’enseignement supérieur et de la santé. Pour briser l’omerta et responsabiliser les acteurs, notamment au sein des CHU, il me paraîtrait important de modifier cette organisation et éventuellement de créer une instance disciplinaire à l’échelon du centre hospitalier et universitaire. J’avais déposé un amendement en ce sens, rejeté au titre de l’article 40 de la Constitution.

Nous devons réfléchir à cette question. Je serais intéressé de pouvoir entendre les ministres, tant de la santé que de l’enseignement supérieur, sur ce point.

Mme la présidente. La parole est à Mme Angèle Préville, sur l’article.

Mme Angèle Préville. J’associe à cette intervention ma collègue Hélène Conway-Mouret, qui ne peut être présente et avec qui je partage les mêmes convictions sur le sujet que je vais évoquer.

Nous avons tous à cœur la formation des médecins. C’est vers eux que nous nous tournons en toute confiance quand nous sommes souffrants. Nous leur confions notre santé, en espérant qu’ils seront en mesure de nous prescrire les traitements les plus appropriés, les plus efficaces et les moins coûteux.

Selon le Dr Jacques Boulet, généraliste depuis vingt ans et directeur du Centre d’enseignement et de développement de l’homéopathie, l’homéopathie est un complément à la médecine classique, une possibilité thérapeutique supplémentaire.

Nous considérons que l’homéopathie permet de soigner le patient, dont le bien-être est au centre de nos préoccupations, et de l’accompagner, souvent à travers un traitement préventif. Bien sûr, s’il est efficace, il est plus difficile à évaluer, puisque l’on ne tombe pas malade et que l’on n’a pas besoin d’un traitement allopathique plus fort.

Selon les sondages, un médecin généraliste sur trois prescrit quotidiennement des médicaments homéopathiques. Les sages-femmes sont 78 % à les prescrire régulièrement et 100 % des pharmacies les intègrent dans leur pratique quotidienne.

Cette méthode apporte une réponse adaptée et efficace dans 80 % des cas, notamment en ORL, en dermatologie, dans le traitement du stress, des insomnies et de la fatigue. Cela est vertueux et doit se poursuivre.

Une longue histoire lie désormais nos concitoyennes et concitoyens au traitement homéopathique. J’ai moi-même été interpellée sur le sujet, et j’ai entendu les inquiétudes des patients particulièrement attachés à cette médecine qui leur donne entière satisfaction.

Les médecins doivent pouvoir continuer à avoir le choix de prescrire en toute connaissance de cause de l’homéopathie, afin d’apporter aux patients confort et efficacité sur la durée. Si la polémique est vive autour du remboursement des médicaments homéopathiques en ce moment, nous maintenons que nos praticiens doivent être formés et à même de répondre à cet engouement et à la demande forte d’une médecine plus naturelle et plus douce, tout en prenant en compte les potentielles interactions avec les traitements déjà prescrits.

Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable.

M. Hervé Maurey, président de la commission de laménagement du territoire et du développement durable. Alors que nous abordons l’article 2, un article important qui traite notamment de la question des stages, je voudrais rappeler l’importance de l’accès aux soins en milieu rural. Ce thème n’avait pas été identifié initialement dans le grand débat, mais il s’est imposé comme absolument essentiel.

Notre assemblée, chambre des territoires, se doit de répondre à cette attente des élus et des nombreux Français qui vivent dans des zones sous-dotées. La commission de l’aménagement du territoire, depuis sa création en 2011, fait régulièrement des propositions en ce sens, dont certaines seront présentées dans ce débat. Nous proposons notamment de développer les stages en ambulatoire.

Aujourd’hui, force est de constater que l’on forme davantage des praticiens hospitaliers que des médecins, de nombreux étudiants en médecine arrivant à la fin de leur cycle de formation sans jamais être sortis de l’hôpital. Le président du conseil de l’ordre des médecins reconnaît lui-même que plus de 75 % des stages, pourtant obligatoires, ne sont pas effectués. Je me réjouis donc qu’un grand nombre d’amendements – je crois qu’il y en a à peu près 25 – issus de l’ensemble des travées de cette assemblée et de plusieurs commissions – la commission de la culture, la commission de l’aménagement du territoire – portent sur ce sujet. Il me semble en effet essentiel d’aller dans ce sens au cours de nos débats, car nous ne risquons pas de faire découvrir aux futurs médecins ce qu’est la médecine de ville et, a fortiori, la médecine de campagne si ces derniers ne sortent pas de l’hôpital.

Mme la présidente. La parole est à M. Daniel Chasseing, sur l’article.

M. Daniel Chasseing. L’article 2 organise une refonte des modalités d’accès au troisième cycle des études médicales, selon un mécanisme à trois étages comprenant la validation du deuxième cycle par l’obtention d’une note minimale, un nouvel examen des connaissances et des compétences ainsi qu’une personnalisation du parcours et des aspirations de l’étudiant dans le choix de sa spécialité.

Il est très important que l’on puisse accéder aux soins de premier recours en milieu rural et périurbain. Actuellement, c’est très difficile dans nos territoires.

Il faut développer les stages dès le deuxième cycle, mais aussi, bien sûr, en troisième cycle, notamment pour la spécialité de médecine générale. Ce sera l’objet d’un amendement commun pour faire en sorte que les étudiants en dernière année de troisième cycle puissent exercer comme médecin adjoint dans les territoires sous-dotés auprès d’un maître de stage.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Frédérique Vidal, ministre. Je souhaite apporter des précisions sur la philosophie de l’article 2.

Le troisième cycle des études de médecine permet aux étudiants qui ont validé leur deuxième cycle de se présenter aux épreuves classantes nationales et d’acquérir une spécialisation.

La récente réforme menée par Mme Touraine a entraîné une multiplicité des spécialités et une filiarisation des études médicales dès le troisième cycle. Cela fait évidemment partie des sujets sur lesquels nous travaillons.

Monsieur Jomier, vous avez raison, la question des hiérarchies explicites ou implicites constitue un vrai sujet, le classement national ayant d’une certaine manière pour effet de hiérarchiser les spécialités. Cela explique que les étudiants préfèrent accepter un internat prestigieux au lieu de se demander de quoi ils ont réellement envie. Cette logique doit être modifiée.

Les nouveaux examens comprendront trois parties qui nous paraissent essentielles : un contrôle des connaissances et des compétences médicales de base, à travers des épreuves nationales ; des mises en situation, car les internes ont l’impression de passer leur deuxième cycle à préparer les ECN et ont beaucoup de mal à acquérir des compétences ou des aptitudes spécifiques au moyen de mises en situation, y compris par simulation – les gestes ne sont jamais réalisés la première fois sur le patient – ; enfin, la valorisation des choix effectués lors du deuxième cycle sera différente selon les spécialités. C’est bien la construction d’un projet professionnel qui doit se poursuivre tout au long des études.

Les stages, qui permettent une mise en situation, sont essentiels, bien sûr, mais nous sommes aussi responsables de leur qualité. Nous devons nous assurer de la capacité des maîtres formateurs et des hôpitaux à accueillir les étudiants pour leur transmettre les compétences et les connaissances nécessaires à l’exercice de leur métier.

Nous devrons être collectivement très vigilants pour que l’on ne puisse pas nous reprocher dans quelques années d’avoir réglé la question des territoires sous-dotés en y affectant des médecins qui ne sont pas complètement formés. Personne ne souhaite tomber dans cette contradiction, j’en suis certaine.

Monsieur Piednoir, vous avez évoqué la question des instances disciplinaires. C’est un sujet dont j’ai décidé de m’emparer de façon générale. Les instances disciplinaires des PU-PH sont effectivement différentes de celles des professeurs d’université qui ne sont pas en même temps praticiens hospitaliers.

Pour les PU-PH, les affaires sont systématiquement dépaysées, de manière à éviter les influences locales, et les commissions sont présidées par des magistrats. Le système est totalement différent pour les professeurs d’université, où une commission disciplinaire d’établissement statue en première instance, avec un appel possible auprès d’une instance nationale spécifique. Le dépaysement intervient donc dans un second temps.

Aucun des deux systèmes n’est vraiment opérationnel, car, dans le cas des violences sexistes et sexuelles, nos collègues, qu’ils siègent dans des instances nationales particulières ou dans des commissions disciplinaires locales, ne sont ni formés ni équipés administrativement et juridiquement pour gérer ce genre de situations.

Ces situations ne sont pas récentes, au demeurant, mais elles ont commencé à être ébruitées dès lors que nous avons mis en place des cellules d’écoute. Nous avons demandé au docteur Donata Marra de poser les bases d’une réflexion sur un observatoire et un service d’accueil spécifiquement destinés aux internes, aux stagiaires et aux étudiants en médecine, en tenant compte de la pression à laquelle sont confrontés des étudiants qui sont régulièrement confrontés à la mort.

Nous devons donc reposer globalement la question disciplinaire liée aux violences sexistes et sexuelles au sein des universités, aucun des deux systèmes qui cohabitent actuellement ne donnant satisfaction. Nous allons ouvrir ce débat et nous aurons l’occasion d’en reparler en d’autres circonstances.

Mme la présidente. L’amendement n° 712 rectifié, présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Rossignol, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, Joël Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 3, première phrase

Après le mot :

France

insérer les mots :

, dont un stage situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins définie à l’article L. 1434-4 du code de la santé publique,

La parole est à Mme Corinne Féret.

Mme Corinne Féret. La multiplicité des amendements déposés sur les stages au cours des études de médecine montre, s’il en était besoin, que l’organisation de la formation est un vecteur reconnu par tous comme essentiel, non seulement dans le projet professionnel d’installation des futurs médecins, mais également dans le choix de leur lieu d’implantation et de vie. C’est pourquoi nous vous proposons de reprendre une disposition adoptée en commission des affaires sociales à l’Assemblée nationale, puis supprimée en séance publique, qui conditionne l’accès à l’internat à la réalisation d’au moins un stage en zone sous-dotée en offre de soins ou caractérisée par des difficultés d’accès aux soins.

Un praticien ne s’installant pas dans un milieu qu’il n’a jamais expérimenté, la réalisation de stages dans des environnements différents de ceux des centres urbains, en particulier dans les territoires périurbains ou ruraux, sera l’occasion de découvrir d’autres pratiques de la médecine et de donner l’envie de pratiquer dans ces territoires. C’est un objectif que nous partageons tous, me semble-t-il, chaque groupe s’efforçant de rechercher la solution la plus opérationnelle possible.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission est tout à fait favorable à ce que les étudiants en médecine puissent accomplir des stages d’observation en milieu ambulatoire, le cas échéant en zones sous-denses. Pour autant, l’obligation posée par cet amendement nous apparaît trop contraignante à l’heure actuelle.

Nous manquons de maîtres de stage en milieu libéral et, plus encore, en zones sous-dotées. Qui plus est, l’organisation de la formation universitaire ne permet pas aux étudiants de se déplacer raisonnablement du lieu où ils reçoivent leur cours à un lieu de stage si celui-ci est éloigné de l’université. Je me demande d’ailleurs si cela n’obligerait pas les pouvoirs publics à prendre en charge les solutions de transport, voire le logement de ces étudiants. Certes, il existe des zones sous-dotées facilement accessibles, mais ce n’est pas le cas de toutes ces zones. Cela créerait donc des distorsions d’équité entre les étudiants. Nous risquerions, en fin de compte, de faire redoubler des étudiants faute d’avoir pu leur proposer des stages correspondant à leur maquette obligatoire de formation.

Je tiens également à réitérer mes observations sur la nécessité de ne pas tout mélanger dans les objectifs que nous assignons aux études de médecine. Celles-ci – je m’excuse de vous le répéter si souvent – ont pour objet de former des praticiens qui, demain, prendront en charge des patients et non de combler des besoins en zones sous-denses.

Nous devons donc veiller à offrir à ces étudiants le meilleur cadre de formation ; cela me semble extrêmement important. Or envoyer des étudiants dans des zones qui manquent de maîtres de stage aboutirait à dégrader leur encadrement et donc leur formation.

Gardons par ailleurs à l’esprit que les étudiants de deuxième cycle sont encore jeunes et dans l’incapacité de prendre en charge un patient. Si nous voulons que les stages en zones sous-denses aient une véritable utilité pour les étudiants comme pour la santé publique, il me paraît plus judicieux qu’ils aient lieu à la fin du troisième cycle.

C’est pourquoi la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Le Gouvernement est du même avis que M. le rapporteur.

Ces stages seraient répartis de manière très inhomogène sur le territoire. Ainsi, je vois mal comment les facultés de médecine d’Île-de-France pourraient proposer des stages en zones sous-denses. En outre, il n’y aurait pas assez de maîtres de stage disponibles en zones sous-denses pour accueillir 9 000 étudiants.

Surtout, ce n’est pas aujourd’hui une demande des médecins généralistes. Accueillir un étudiant de deuxième cycle impose de prendre énormément de temps de consultation pour lui apprendre à examiner un malade ou encore à rédiger une observation médicale. Ce temps de formation est du temps que ces praticiens ne dédieraient pas à la médecine générale, alors même qu’ils sont déjà débordés de patients en zones sous-denses. Ce n’est pas le moment, pour eux, de recevoir des étudiants qui ne leur apportent aucune aide, mais sont consommateurs de temps.

En outre, je rappelle que ces étudiants sont en stage le matin, mais en cours l’après-midi. S’ils avaient à parcourir une centaine de kilomètres matin et soir, ce ne serait pas envisageable.

Enfin, ce n’est pas du tout à ce moment des études que les médecins généralistes souhaitent pouvoir accueillir des étudiants en formation. Le troisième cycle est le meilleur moment pour proposer des stages en dehors des CHU et en zones sous-denses. Nous aurons l’occasion d’en reparler.

L’avis du Gouvernement sur cet amendement est donc défavorable.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Nous sommes tous d’accord pour dire que les représentations se forgent au cours du deuxième cycle, mais le passage à l’acte est compliqué ; il a toujours été compliqué. Ces représentations sont très anciennes ; si elles dataient du ministère de Marisol Touraine, ce serait simple ! Cela fait bien plus longtemps que, quand on fait des études de médecine, on a, d’un côté, les disciplines royales et, de l’autre – je ne les citerai pas –, tout ce qui est considéré comme secondaire, voire comme une marque d’échec.

L’époque n’est pas si lointaine où tous les stages se faisaient à l’hôpital. Progressivement, on a institué la nécessité de sortir de l’hôpital, mais cela n’a pas été simple. Concernant le deuxième cycle, ce n’est d’ailleurs toujours pas complètement appliqué : il est encore compliqué, pour un certain nombre d’étudiants, de faire des stages ailleurs qu’en médecine ambulatoire.

Que disons-nous dans cet amendement ? Vous nous répondez, monsieur le rapporteur, madame la ministre, comme si ces étudiants allaient devoir faire un stage en ambulatoire dans une zone sous-dense, mais ce n’est écrit nulle part ! Il y a aussi des établissements hospitaliers dans ces zones, et non pas uniquement des praticiens libéraux.

Il s’agit bien de faire en sorte que des étudiants aillent dans ces territoires, ce que certains CHU pratiquent d’ailleurs déjà. Ainsi, le CHU de Clermont-Ferrand a mis en place une politique en la matière et a même changé l’organisation pédagogique du trimestre afin que les étudiants puissent passer plusieurs semaines d’affilée en stage, puis plusieurs semaines à l’université en enseignement théorique. Cela se fait dans le respect de l’autonomie d’organisation des universités.

Il n’y a donc pas d’obstacle réel, mais seulement une difficulté politique et culturelle à reconnaître qu’on doit aller dans certains territoires quand on est en deuxième cycle. Ce n’est pas une contrainte plus forte que celles qui sont actuellement présentes dans les maquettes d’enseignement et de stage. Surtout, cela correspond à l’évolution que nous souhaitons tous pour l’organisation de notre système de soins.

M. Yves Daudigny. Très bien !

Mme la présidente. La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Mme Élisabeth Doineau. Je ne soutiendrai pas cet amendement, et ce pour quelques raisons que je vais vous exposer.

Tout d’abord, comme cela a été rappelé, l’obligation existe déjà, pour les étudiants de deuxième cycle, de faire un stage en milieu ambulatoire. Toutefois, ce n’est aujourd’hui possible que pour 82 % des étudiants. Dès lors, comment trouver les maîtres de stage nécessaires pour recevoir l’ensemble des étudiants ?

Ensuite, il faut rappeler que l’indemnité mensuelle de transport versée aux étudiants est de 130 euros ; c’est parfois insuffisant pour se rendre sur des territoires éloignés du centre universitaire. Certains étudiants nous ont même indiqué qu’ils devaient verser une centaine d’euros de leur poche chaque mois pour le transport. Or personne ici ne cherche à ponctionner les moyens déjà faibles de ces étudiants de deuxième cycle.

J’ajouterai qu’imposer ce stage aurait pour conséquence que, si l’on ne trouvait pas de stage, on ne serait pas reçu en troisième cycle. Ce problème de fond me semble indésirable.

Nous aurons l’occasion, au cours de ces débats, de revenir sur les stages, mais cet amendement n’est en tout cas pas acceptable pour moi.

Mme la présidente. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. C’est sûrement compliqué, mais des solutions sont possibles. J’ai entendu Mme la ministre de l’enseignement supérieur affirmer que, plutôt que d’être uniquement hospitalo-centriste et universitaire, il faudrait aller voir ce qui se fait dans d’autres secteurs. Certes, mais quand nous proposons des solutions concrètes, on nous répond qu’on n’y arrivera pas !

Je vois bien que c’est compliqué, mais j’imagine qu’on pourrait organiser des stages d’une durée d’une semaine, qui permettraient aux étudiants de découvrir comment s’exerce la médecine libérale. Concernant les hôpitaux, il ne s’agit pas de responsabiliser les étudiants, mais de leur faire découvrir le métier. Peut-être de tels stages de découverte les intéresseront-ils suffisamment pour les convaincre d’aller, plus tard, s’installer dans les zones qu’ils auront découvertes.

À titre personnel, je voterai en faveur de cet amendement.

Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Je trouve que l’amendement qui nous est proposé par nos collègues du groupe socialiste est assez souple. Contrairement à ce que plusieurs intervenants ont affirmé, il n’y a pas d’obligation. J’y vois plutôt, comme vient de l’exprimer Daniel Chasseing, une sensibilisation. Il n’est pas non plus écrit que ce stage devra se dérouler en dehors d’un hôpital.

Je ne sais trop si c’est le bon moment pour commencer cette discussion, mais il me semble qu’il nous faut réfléchir aux stages et à leur qualité. Il y aurait beaucoup à dire au sujet du manque de personnel nécessaire pour accompagner les stagiaires. Il faudrait peut-être un bouleversement culturel, ou du moins trouver des pistes diverses et variées qui permettraient de sensibiliser les étudiants.

Je crois qu’il nous faut créer les conditions nécessaires pour que les étudiants aillent dans certaines zones différentes et sous-dotées, ce qui leur donnerait une certaine appétence pour aller exercer, par la suite, dans ces zones. Les liens qu’ils auront pu tisser avec les maîtres de stage sont importants de ce point de vue. Il faut donc que nous soyons ouverts.

Alors, à l’évidence, il y a des obstacles d’organisation, mais je suis attentive aux moyens de les surmonter. Certes, si l’on conserve l’organisation actuelle – cours le matin, stage l’après-midi –, cela ne marchera pas, mais pourquoi ne pas répartir cours et stages sur des périodes plus longues ? On pourrait alterner une ou deux semaines de cours et une ou deux semaines de stage. Quels sont les obstacles ? On est en train de réfléchir à une réorganisation de tout le système !

Quelles que soient nos sensibilités politiques, nous sommes tous très inquiets quant à ce qui se passe dans tous nos territoires, ruraux ou urbains. Il faut donc faire preuve d’un peu d’innovation ! Cet amendement est intéressant de ce point de vue. C’est pourquoi notre groupe le soutiendra.

Mme la présidente. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Mme Véronique Guillotin. Pour ma part, je voterai contre cet amendement. Nous sommes tous d’accord pour reconnaître que les externes doivent pouvoir découvrir, autant que c’est possible, d’autres terrains de stage que le CHU. Toutefois, chaque fois que les territoires peuvent les accueillir, ils le font déjà, dans les maisons de santé pluriprofessionnelles, par exemple. Quand on sillonne le territoire, que l’encadrement est dynamique et qu’il y a des médecins et des professionnels paramédicaux en nombre, les médecins sont même très favorables à l’accueil d’externes, dès lors qu’ils ont le temps de s’en occuper. Y compris en zone rurale, quand il y a des organisations solides, il est possible d’organiser de tels stages.

Le problème de la distance se pose néanmoins. Quand il y a 120 kilomètres entre un CHU et la zone rurale en question, il est délicat de retourner suivre des cours au CHU. Il faut prévoir des coûts d’hébergement et de déplacement. En somme, ce n’est pas toujours simple !

Dès lors, rendre de tels stages presque obligatoires serait compliqué. Il faut continuer de travailler et stimuler les territoires pour rendre ce système de plus en plus fréquent, afin que la découverte de ces territoires ruraux par les étudiants se fasse. Ces territoires en sont conscients ; du moins, je leur fais confiance. Les MSP, les pôles de santé et les hôpitaux comprennent tous aujourd’hui que, s’ils accueillent les stagiaires bien en amont, ils ont de bonnes chances de les fixer et de les garder le plus longtemps possible. Je ne suis en tout cas pas favorable à l’obligation.