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Séance du 3 juin 2019 (compte rendu intégral des débats)

M. Michel Amiel. Il s’agit également d’un amendement de repli.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Je salue à mon tour ce travail transpartisan extrêmement important, qui s’est effectué dans mon bureau, concrétisé par les amendements identiques nos 1 rectifié quater de Mme Imbert, 542 rectifié quinquies de M. Chasseing et 762 rectifié de M. Daudigny. Pour reprendre les termes de M. Daudigny, il me semble que le Sénat peut s’honorer d’avoir su se mettre d’accord sur un texte aussi important pour l’avenir de la médecine en France.

Ces amendements ont pour objet d’organiser la dernière année d’études de médecine générale et d’autres spécialités définies par décret en pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones sous-denses, selon des modalités qui seront définies par voie réglementaire.

Le sous-amendement n° 826, présenté par Mme Morhet-Richaud, a pour objet de remplacer l’avis conforme de l’URPS et du conseil départemental de l’ordre des médecins pour la pratique ambulatoire des étudiants de dernière année de médecine par un avis simple.

Le sous-amendement n° 419 rectifié, présenté par notre collègue Longeot, vise à préciser que l’année de pratique ambulatoire doit se dérouler pour partie en zone sous-dense.

Enfin, je ne reviens pas sur les amendements de M. Amiel, qu’il vient de présenter.

Nous avons donc là un ensemble de sept amendements et de deux sous-amendements, dont les auteurs partagent la préoccupation de placer les étudiants de troisième cycle en pratique ambulatoire préprofessionnelle. Ils proposent d’atteindre cet objectif selon des modalités variables, mais proches dans l’esprit.

La commission des affaires sociales a travaillé, je le répète, de façon transpartisane à la rédaction des amendements nos 1 rectifié quater, 542 rectifié quinquies et 762 rectifié, qui me paraissent présenter l’équilibre le plus satisfaisant.

En premier lieu, les étudiants visés sont ceux de la dernière année du cursus médical, en médecine générale mais aussi dans d’autres spécialités qui seront précisées par décret. Cela permettra d’inclure certaines spécialités de premier recours, telles que l’ophtalmologie ou la gynécologie.

En deuxième lieu, cette rédaction ne fait pas référence à des stages pratiques, ni simplement à une pratique hors CHU, mais bien à une pratique ambulatoire en autonomie.

En troisième lieu, elle n’oblige pas les étudiants à trouver un lieu de pratique en zone sous-dotée, mais prévoit simplement que cette pratique sera faite en priorité dans ces zones, ce qui permettra d’éviter le redoublement d’étudiants qui n’auraient pas pu trouver de lieu de pratique.

Enfin, elle ne précise pas le statut sous lequel interviendra cette pratique, celui de médecin adjoint, tel qu’il est prévu à l’article 5, nous ayant paru potentiellement limitatif.

J’invite donc M. Amiel à retirer ses amendements au profit des trois amendements identiques, qui concrétisent le travail consensuel de la commission des affaires sociales.

Par ailleurs, la commission n’est pas favorable aux sous-amendements nos 419 rectifié et 826, car ils ne correspondent pas à l’équilibre transpartisan trouvé en commission. Nous considérons que l’ordre des médecins doit conserver un contrôle sur l’exercice des praticiens non inscrits au tableau de l’ordre. Nous considérons également que la priorité donnée à la pratique ambulatoire en zone sous-dotée est suffisante. Nous ne souhaitons pas aller jusqu’à une pratique obligatoire.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Les trois amendements identiques visent à ce que des stages hors CHU en zone sous-dense soient proposés en troisième cycle pour toutes les spécialités, avec un régime spécifique pour la médecine générale, la dernière année s’effectuant en pratique ambulatoire sous statut de médecin adjoint.

Vous proposez, pour une liste de spécialités à définir – on comprend qu’il s’agira en priorité des spécialités de premier recours en plus de la médecine générale –, que la dernière année du troisième cycle soit réalisée en pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones sous-denses.

Pour la médecine générale, cela me paraît finalement assez cohérent avec ce qui est prévu dans le cadre du Saspas et de la phase de consolidation de la réforme du troisième cycle. Ainsi, nous proposons déjà que l’étudiant exerce en autonomie supervisée. L’objectif est bien d’accompagner l’étudiant en fin de cursus vers son autonomie complète d’exercice pour l’obtention de son DES.

En dehors de la médecine générale, il n’est pas prévu à ce stade que cet exercice soit impérativement réalisé en ambulatoire, parce que cela nécessiterait de disposer, pour ces spécialités, d’un nombre de maîtres de stage suffisant sur le terrain. On en est loin !

Il me semble problématique, par ailleurs, de poser un principe qui interdirait de facto toute réalisation de la dernière année de stage en établissement de santé. Certains parcours de formation le justifieront à l’évidence, et nous avons tout autant intérêt à favoriser également les stages dans les établissements hors CHU. En effet, on oppose beaucoup dans ce débat l’exercice en libéral à l’exercice hospitalier, dans l’idée de favoriser le premier. Or il s’agit aussi de favoriser certains exercices hospitaliers en zone sous-dense et hors CHU, car nous avons aujourd’hui 27 % des postes de praticien hospitalier vacants. L’objectif n’est donc pas d’orienter la totalité de nos étudiants vers la médecine libérale. Nous avons aussi besoin de médecins hospitaliers.

Le fait qu’une partie de la dernière année soit réalisée en zone sous-dense nous renvoie aux interrogations partagées précédemment sur le nombre de maîtres de stage, même si, ici, il ne s’agit pas d’accueillir les internes de la totalité des spécialités. Néanmoins, je suis d’accord avec vous, nous devons pouvoir en proposer suffisamment en zone sous-dense pour accueillir a minima les étudiants de médecine générale. Nous avons augmenté de 17 % le nombre de maîtres de stage universitaires entre 2017 et 2018. C’est une augmentation progressive, mais nous sommes encore loin de pouvoir accueillir la totalité des étudiants.

Enfin, poser, comme vous le faites, le principe que cette dernière année soit réalisée sous statut de médecin adjoint ou en autonomie – ce que vous appelez professionnalisation –, avec l’implication dans le dispositif du conseil départemental de l’ordre des médecins et de l’URPS, nous éloigne à mon sens du processus de formation dans lequel cette dernière année s’inscrit, pour nous rapprocher d’un modèle qui s’apparente à ce que je qualifierai d’un quasi-exercice. Si je ne suis pas fermée à ce que les conditions d’exercice au cours de la dernière séquence de troisième cycle évoluent, de manière cohérente avec le processus d’autonomisation progressive que j’évoquais, il est impératif que cette dernière année continue de s’insérer, à part entière, dans le cursus de formation de nos médecins généralistes. Elle doit constituer l’ultime étape avant la délivrance du DES.

Ces amendements témoignent à l’évidence de la volonté de trouver un équilibre destiné à apporter de nouvelles réponses aux problématiques de l’accès aux soins, tout en tenant compte des contraintes fortes liées au processus de formation que nous avons rappelées, autant de points sur lesquels nous devons encore travailler avec les parties prenantes. Leur mise en œuvre serait, à certains égards, problématique et risquée. C’est pourquoi j’y suis défavorable.

Je le rappelle, nous ne sommes pas en mesure, aujourd’hui, de proposer des maîtres de stage à tout le monde. Par ailleurs, si la troisième année s’effectue totalement en autonomie, nous nous éloignons d’un processus de formation prévu pour que les internes de médecine générale aient bien trois ans de formation. Pour notre part, nous proposons le Saspas, c’est-à-dire une autonomie supervisée, avec la certitude, donc, qu’un médecin généraliste supervise l’exercice de cette troisième et dernière année, même si l’étudiant gagne en autonomie.

En outre, tous les amendements visant à rendre ces stages obligatoires me posent problème, parce qu’il faut pouvoir proposer une quantité de stages suffisante. Je souhaite continuer à prôner l’attractivité des territoires plutôt que d’imposer une obligation, quelle qu’elle soit. Je pense que l’on ne peut obliger personne à aller soigner dans un endroit où il ne désire pas se rendre. L’exercice libéral ne sera pas plus attractif. Cette obligation n’est pas concevable en l’état.

À ce sujet, je souhaite porter à votre connaissance la très forte attractivité des contrats d’engagement de service public, un autre moyen de doter les territoires de zones sous-denses de médecins qui s’engagent vers une installation. Le nombre de jeunes bénéficiant de ces contrats croît d’année en année. Il me semble que tout ce qui rend attractif ce type d’exercice est beaucoup plus valorisant pour les étudiants que tout ce qui rend les choses obligatoires et contraignantes.

Le Gouvernement est également défavorable aux sous-amendements nos 419 rectifié et 826. Le quasi-exercice isolé de l’étudiant en dernière année me semble inconciliable avec la nature formatrice de la dernière année. Je suis favorable à l’autonomie supervisée.

S’agissant de l’amendement n° 592 de M. Amiel, je ne suis pas favorable à ce que la formation des médecins généralistes soit de quatre ans, car cela obligerait à revoir les maquettes de formation de toutes les spécialités aujourd’hui à quatre ans et qui devraient passer à cinq ans.

Concernant l’amendement n° 593, sachez, monsieur Amiel, que rien ne s’oppose à deux stages en zone sous-dense. Je vous demande donc de le retirer, faute de quoi j’y serai défavorable.

Enfin, l’amendement n° 594 vise à ouvrir la possibilité qu’une partie des stages soit réalisée sous statut de médecin remplaçant ou adjoint. Nous nous éloignons là encore du processus de formation pour nous rapprocher d’un modèle de quasi-exercice. Je vous invite également à le retirer ; à défaut, j’y serai défavorable.

Mme la présidente. La parole est à M. Franck Montaugé, pour explication de vote.

M. Franck Montaugé. Je veux remercier le rapporteur et les collègues issus de différents groupes qui sont à l’origine de ces amendements importants pour nos territoires ruraux, parfois urbains, et également ultramarins. Les démarches transpartisanes ne sont pas si fréquentes, et, quand elles existent, nous sommes souvent au cœur d’enjeux d’intérêt général. C’est le cas ici.

Je veux souligner l’équilibre de cette proposition, qui répond aux objectifs de formation des médecins, tout en visant l’intérêt général, dans des délais courts pour les populations des territoires, et tout en respectant le caractère libéral des professions concernées. Il n’y aura pas d’obligation d’installation à l’issue des stages de troisième année de troisième cycle, et la pratique ambulatoire en autonomie éclairera la prise de décision du médecin nouvellement diplômé, le moment venu, dans l’intérêt de toutes les parties prenantes. L’avis conforme du conseil départemental de l’ordre des médecins et de l’union régionale des professionnels de santé médecins libéraux est, à cet égard, une garantie que je veux souligner.

« Nous n’avons pas le choix, il faut répondre à l’urgence, dans des territoires qui se sentent abandonnés ». Ces propos sont les vôtres, madame la ministre. Vous les avez tenus cet après-midi, voilà quelques heures. Je ne saurais mieux dire, sauf à ajouter que le moment est venu de leur donner un sens politique concret.

J’ai bien entendu les arguments, souvent très techniques, que vous avez développés. Je ne suis pas un spécialiste du sujet, mais je me demande s’il ne serait pas envisageable, pour arriver à une solution partagée par notre institution et par le Gouvernement, de sous-amender les trois amendements identiques pour qu’un texte commun soit adopté. Ce moment de notre débat est essentiel. Des centaines de milliers, voire des millions de nos compatriotes, qui vivent difficilement sur les territoires ruraux en particulier, nous attendent sur ce sujet.

Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Les auteurs de ces amendements essaient de répondre à une problématique qu’on vit toutes et tous non seulement en milieu rural, mais aussi en zone urbaine, à cause d’une pénurie de médecins. C’est une bonne chose que ces amendements soient transpartisans, mais nous ne les avons pas cosignés pour des raisons de fond qui nous gênent.

Nous trouvons que cette proposition oppose les genres. Aujourd’hui, je le répète, il y a une pénurie de professionnels non seulement en libéral, mais aussi, comme l’a très justement relevé Agnès Buzyn, en secteur hospitalier. Dans le Val-de-Marne, département d’Île-de-France, rien qu’aux urgences de l’hôpital Henri-Mondor de Créteil, il manque sept médecins. Je pourrais multiplier les exemples.

Je ne comprends pas qu’on n’essaie pas de traiter le problème de manière globale. Je l’ai dit lors de la présentation de la motion tendant à opposer la question préalable, la gradation des soins, avec ce que je considère comme une transformation des hôpitaux de proximité en coquilles vides, va aggraver la situation.

L’amendement n° 1 rectifié quater, qui est le plus structurant, impose quelque part une obligation, sur la base d’un postulat que je trouve assez étonnant. En effet, il est souligné dans l’objet, à juste titre, que seuls 12 % des jeunes diplômés décident de s’installer en libéral à l’issue de leurs études. Mes chers collègues, nous avons tous reçu des étudiantes et des étudiants. Quel est leur discours ? Ils ont envie de travailler collectivement, dans des équipes. C’est pourquoi ils choisissent de travailler comme salariés dans les centres de santé ou en libéral dans les maisons de santé. Pourtant, dans ces amendements, il n’est absolument pas fait référence à ce type d’exercice.

On parle de pratique ambulatoire en autonomie, alors que nous préférons une autonomie supervisée – l’étudiant continue à être encadré –, qui fasse vraiment partie de la formation de ces étudiantes et de ces étudiants.

Le temps qui m’était imparti étant terminé, je ne peux pas aller plus loin, mais je pense que vous aurez compris la philosophie de mon propos.

Mme la présidente. La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour explication de vote.

Mme Nadia Sollogoub. En ce qui me concerne, je vois un avantage certain à ce stage de troisième année de troisième cycle.

Nous avons évoqué le cas des étudiants qui n’auraient pas envie d’aller en milieu rural, dans des territoires sous-denses, précisant qu’il serait difficile de le leur imposer. Nous avons également évoqué le cas d’étudiants qui ne trouveraient pas de stage, faute de maîtres de stage. Il y a un autre cas, celui des CHU qui ne peuvent pas libérer les internes, car ils ont du mal à fonctionner sans eux. L’obligation proposée par ces amendements reviendrait à obliger les CHU à libérer les internes pour qu’ils aillent hors CHU, à ce moment de leurs études, découvrir un autre mode d’exercice.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Oui, on est à un moment essentiel du débat !

Si l’on s’en tient au dispositif existant et au contenu actuel du projet de loi, il n’y aura pas de résolution, dans un terme raisonnable, de la question de la désertification médicale. Les mesures incitatives sont utiles, mais elles mettent du temps à produire leurs effets, et ceux-ci sont insuffisants. Il faut imaginer un autre dispositif !

Ce qui me marque, dans la réponse de la ministre, comme dans les propos de Laurence Cohen, c’est un énorme non-dit. Actuellement, le troisième cycle dure trois ans, mais l’harmonisation européenne des cursus et l’arrêté d’avril 2017 prévoient que la phase de consolidation soit mise en œuvre au 1er janvier 2020. Or personne ne nous en dit rien ! Pourtant, cette phase de consolidation, c’est la quatrième année du troisième cycle. L’harmonisation européenne prévoit même, éventuellement, une durée supérieure à une année.

Il n’est en aucune manière question de prendre quelque moyen que ce soit aux hôpitaux. On ne va pas déshabiller Pierre pour habiller Paul. Il est question d’utiliser le temps médical supplémentaire de cette phase de consolidation pour le projeter là où tout le monde s’accorde à dire que le problème est le plus criant. Après, on se mettra bien d’accord, et la voie réglementaire sait être inventive, pour régler les questions.

Ces amendements sont rédigés avec suffisamment de souplesse – ils mentionnent la dernière année sans dire de quelle année il s’agit –, mais il est bien évident qu’il ne faut pas les appliquer en ne gardant que trois années dans le troisième cycle. Il faut passer à la quatrième année.

Je ne comprends pas votre réaction, madame la ministre. Vous êtes allée à un congrès important ce week-end, comme vous nous l’avez dit, et la presse spécialisée rapporte que vous aviez reconnu être favorable à ce que la dernière année du troisième cycle des internes de médecine générale se fasse en professionnalisation avec un statut de praticien adjoint. Oui ou non ? Si c’est non, dites-le-nous, mais si c’est oui, travaillons ensemble à cette solution !

En tout cas, si vous ne changez pas de position, vont arriver des mesures coercitives, qui seront contre-productives. Et rien ne sera réglé ! Ce sera même un désastre pour notre système de santé. C’est pourquoi il faut avancer dans un sens constructif, celui que nous vous proposons.

Mme la présidente. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Je rejoins ce qui vient d’être dit, notamment par Bernard Jomier. Nous sommes vraiment au cœur de ce que nous devons apporter à cette loi.

Actuellement, des conseils départementaux créent des postes de salariés ; l’État va aussi créer des postes de salariés. Malgré tout, les secteurs ruraux sont dans un grand désarroi, car les déserts médicaux vont progresser, beaucoup de médecins ayant entre 55 et 65 ans. Nous allons assister à une catastrophe.

Avec ces amendements, nous ne proposons pas de coercition.

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable. Eh non !

M. Daniel Chasseing. Nous ne proposons pas d’obliger les gens à s’installer en milieu rural. Il s’agit simplement de demander aux étudiants, en dernière année du troisième cycle, d’être des médecins adjoints épaulés par un maître de stage et par l’hôpital. En effet, ils pourront aussi travailler dans un service hospitalier, ils n’interviendront pas obligatoirement toute l’année en médecine libérale ; ils pourront par exemple être remplacés pendant un ou deux mois. Par conséquent, ils ne seront pas lâchés en pleine nature : ils seront au contact de l’hôpital, soit du CHU soit de l’hôpital de proximité ; et il n’y aura absolument aucune obligation.

On institue, au travers de ce texte, le projet territorial de santé. De quoi s’agit-il ? De mieux coordonner les soins entre l’hôpital et les professionnels exerçant en ville, de mieux coordonner l’offre de soins et le parcours médical des patients. Ce projet permettra de vérifier qu’il n’y a pas de zone blanche, non couverte, dans les territoires.

Au travers de cet amendement – je remercie d’ailleurs M. Milon et mes collègues qui ont déposé des amendements identiques –, il est simplement proposé que la dernière année des étudiants, qui, étant en fin de troisième ou de quatrième année, sont formés, soit consacrée à un stage de médecin adjoint, supervisé par un maître de stage, en relation avec le milieu de l’hôpital. Je ne vois donc pas de risque pour ces étudiants, qui auront des relais ; ils ne seront pas, je le répète, lâchés seuls dans la campagne.

Mme la présidente. Il faut conclure, cher collègue !

M. Daniel Chasseing. S’ils ont des problèmes, ils pourront se tourner vers ces relais.

Mme la présidente. La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

M. Michel Amiel. Nous le savons tous, les médecins sont des êtres sensibles et délicats, qu’il ne faut pas bousculer (Sourires.), mais je souscris à ce que vient d’indiquer mon collègue Chasseing. Il l’a précisé, il n’y a rien de coercitif dans tout cela. En outre, faire en sorte que la dernière année du troisième cycle soit une année de professionnalisation, durant laquelle le jeune médecin deviendrait autonome, ne me paraît, ma foi, absolument pas scabreux.

Je serais tenté d’aller un peu plus loin, car, mon collègue Jomier l’a rappelé, nous allons vers une quatrième année de spécialisation, mais ne bousculons pas les choses. Nous sommes bien conscients que nous examinons un dispositif qui permettrait d’entrouvrir les portes sans pour autant recourir à des mesures coercitives, lesquelles viendront peut-être, si nous n’instaurons pas ce mécanisme.

Je n’étais pas là mercredi dernier, sinon, je me serais volontiers associé à cet amendement « transpartisan » – peu importe le mot. Je retire donc mon amendement n° 592 et mes deux amendements de repli nos 593 et 594, pour soutenir ces amendements identiques, dont l’objet me paraît raisonnable, équilibré, non coercitif et qui ne me semble franchement pas dangereux du point de vue de la formation, de la fin du troisième cycle des études médicales. (Applaudissements sur des travées du groupe socialiste et républicain, du groupe Union Centriste et du groupe Les Républicains. – M. Daniel Chasseing applaudit également.)

Mme la présidente. Les amendements nos 592, 593 et 594 sont retirés.

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour explication de vote.

Mme Corinne Imbert. Je ne comprends pas non plus votre appréciation sur ces amendements, madame la ministre.

Vous avez parlé du Saspas, qui est aujourd’hui facultatif et n’est pas accessible à certains internes en médecine générale, faute de place en stage. Nous, nous ne mentionnons pas de stage dans cet amendement, nous parlons de pratique ambulatoire en autonomie. Ce n’est ni limitatif ni contraignant.

En fait, cette disposition libérera des places de stage. En effet, le problème est que des médecins qui aimeraient avoir du renfort, mais qui ne trouvent pas de successeur ni d’associé ont la tête dans le guidon, ils ne peuvent pas passer deux jours à la faculté pour devenir maîtres de stage. Ils considèrent en outre qu’être maître de stage est une forte responsabilité vis-à-vis de l’interne et n’ont donc pas la possibilité d’y consacrer le temps qu’il faudrait. Bref, on tourne en rond…

En outre, ce dispositif ne revient pas à galvauder la formation des internes ; la professionnalisation fait partie de la formation, c’est important.

Le Sénat vous offre une réponse, pragmatique selon moi, à la préoccupation de tous, et cette réponse a été réfléchie depuis des semaines, car nous connaissons les enjeux. J’aimerais donc que vous reveniez sur votre appréciation. Vous l’avez vu, tous les acteurs sont associés : l’agence régionale de santé, puisque le zonage est intégré dans l’amendement, le conseil de l’ordre des médecins et les URPS. Cela se fera donc dans la concertation, pour être au plus près de la population et des médecins.

Je le répète, la professionnalisation n’est pas un sacrifice de la formation, bien au contraire, elle en fait partie. Ce serait une preuve de courage que de saluer ces amendements ; tout le monde en sortirait grandi. Il n’y a pas de risque. Je le disais à la tribune, essayons de répondre ensemble à l’essentiel ! (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.)

Mme la présidente. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Madame la ministre, nous vous retirons une épine du pied ! Vous voulez des mesures incitatives, parce que vous êtes contre les mesures coercitives : nous vous en proposons une, qui institue un cursus plaçant des médecins sur le terrain.

Vous avez fait la distinction, dans votre argumentation, entre le quasi-exercice, qui serait une professionnalisation et non une formation, et l’autonomie supervisée, qui serait une formation ; mais, quand on remplace un médecin, on est livré du jour au lendemain à soi-même, on prend ses responsabilités. Ceux qui sont médecins et qui sont passés par là le savent. On nous a formés – à l’époque nous étions sans doute mal formés, notre cursus ne durait que sept ans… –, et, du jour au lendemain, nous nous trouvions dans le grand bain, nous remplacions un médecin qui, par définition, n’était pas là. Est-ce que ça ne se passait pas bien ? Non, ça se passait très bien !

Ainsi, en dixième année – c’est un point majeur à avoir à l’esprit dans le cadre de la réflexion –, les étudiants peuvent quand même être un peu livrés à eux-mêmes, sous la responsabilité de l’université et du médecin associé. En outre, au travers de cet amendement, fort bien rédigé grâce aux efforts, en particulier, de Corinne Imbert – c’est elle qui, la première, a mis ce sujet sur le tapis –, on ne précise pas le statut de cette activité. Vous pourrez donc fixer par décret s’il doit s’agit d’un médecin adjoint, d’un médecin collaborateur – statut qui existe depuis longtemps, qui n’a pas été suffisamment utilisé et qui s’adresse en priorité à des médecins qui ont soutenu leur thèse – ou encore d’un médecin stagiaire, pourquoi pas ?

Autre aspect qui me paraît important par rapport aux amendements précédents relatifs au stage : vous avez, avec ce principe, deux médecins pour deux malades, alors que le principe du stagiaire repose sur deux médecins pour un malade. En conséquence, le service n’est pas tout à fait identique, certes, mais il n’empêche que cela répond au problème de la démographie médicale.

Vous avez donc là l’opportunité, mesdames les ministres, de marquer de votre empreinte ces nouvelles possibilités, qui amélioreront la formation, au travers de la professionnalisation, de nos médecins et répondront aux préoccupations d’aménagement du territoire. (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.)

Mme la présidente. La parole est à M. Hervé Maurey, pour explication de vote.

M. Hervé Maurey. Je serai bref, car les collègues qui se sont exprimés avant moi l’ont fait de manière tout à fait remarquable et que je me reconnais totalement dans tout ce qui a été dit.

Je veux principalement féliciter les auteurs de ces amendements identiques, qui sont issus de différents groupes : Mme Imbert, MM. Chasseing et Daudigny. Ces amendements vont dans la bonne direction ; cela a d’ailleurs conduit le rapporteur pour avis de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable à retirer l’amendement que la commission avait adopté, ou plutôt à le transformer en un sous-amendement.

Il est positif de prévoir que, durant la dernière année des études de médecine, les étudiants découvrent enfin, pour un grand nombre d’entre eux, ce qu’est l’exercice de la médecine en dehors d’un CHU. Si l’on veut avoir une petite chance qu’ils choisissent d’exercer leur profession sur le terrain, en ville ou à la campagne, mais en tout cas en dehors d’un centre hospitalier, il est évident qu’il faut adopter cette pratique ambulatoire d’une année, dans des affectations qui pourront varier.

Je voterai donc pour ces amendements et pour le sous-amendement de Jean-François Longeot, qui ne vise qu’à consolider le dispositif des amendements identiques. En effet, il tend simplement à préciser que les stages doivent s’exercer en priorité « pour partie au moins » dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. On veut ainsi sécuriser l’affectation d’une partie de ce stage au profit des zones défavorisées du point de vue de la démographie médicale. Cela ne me paraît pas illégitime, car les zones considérées comme sous-denses représentent, je le rappelle, 10 000 communes et 12 millions d’habitants. Indiquer, au travers de ce sous-amendement, qu’au moins une partie aura lieu dans ces territoires ne me paraît donc pas injustifié.