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Séance du 17 février 2021 (compte rendu intégral des débats)

M. Philippe Mouiller. Cet amendement a pour objet de favoriser le déploiement de l’exercice en pratique avancée de certains auxiliaires médicaux, en intégrant la profession réglementée des infirmiers anesthésistes dans le dispositif législatif existant.

Cette profession ancienne, dont l’apport essentiel au système de santé est très largement démontré, durant la pandémie actuelle comme à chaque crise sanitaire ou événement exceptionnel d’ampleur, a d’ores et déjà le niveau de qualification requis, puisque le diplôme d’État d’infirmier anesthésiste est adossé au grade de master 2 depuis 2014.

Compte tenu de sa grande autonomie de pratique sous supervision médicale, cette profession indispensable à la réalisation des quelque 11 millions d’anesthésies pratiquées chaque année est très impliquée dans les secours préhospitaliers ; son exercice professionnel au quotidien correspond depuis toujours à celui d’une profession de santé intermédiaire en pratique avancée, comme en attestent de nombreuses institutions et organisations nationales et internationales.

Cet amendement vise à rattraper un oubli et à reconnaître ces professionnels de santé et leur pratique historique, essentiels en temps de crise comme au quotidien, tout en produisant un gain d’efficience pour notre système de santé.

Une telle initiative est très largement soutenue par de nombreux médecins et syndicats de médecins anesthésistes réanimateurs.

Mme la présidente. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 59 rectifié ter.

M. Daniel Chasseing. Il est défendu, madame la présidente.

Mme la présidente. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour présenter l’amendement n° 79.

Mme Émilienne Poumirol. J’ajoute à ce que vient de dire M. Mouiller que les infirmiers anesthésistes sont titulaires d’un diplôme de formation universitaire de grade master 2. En outre, en ce qui concerne l’assimilation de ces infirmiers anesthésistes à des professionnels autorisés à exercer en pratique avancée, les syndicats de médecins anesthésistes réanimateurs ont manifesté leur accord.

Il est donc extrêmement important, a fortiori en ce moment, de concrétiser cette demande.

Mme la présidente. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour présenter l’amendement n° 135.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Toute la filière des infirmiers et infirmières anesthésistes diplômés d’État, les IADE, compte sur l’engagement du Sénat pour que cet amendement soit voté et pour que soit réaffirmée la place effective qu’ils occupent au sein de notre système de santé.

L’activité professionnelle des IADE constitue depuis de nombreuses années un exercice paramédical avancé. Les infirmiers et infirmières anesthésistes bénéficient d’une formation et sont reconnus par leurs pairs, au niveau international, comme des professionnels en pratique avancée.

La pandémie de covid-19 a démontré, s’il le fallait encore, l’utilité de leur polyvalence et la pertinence de leur modèle.

Cet amendement a été déposé par différents groupes politiques, ce qui prouve que le sujet est transpartisan. Je vous invite donc à le voter, mes chers collègues !

Mme la présidente. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 177 rectifié.

Mme Véronique Guillotin. Il est défendu, madame la présidente.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. On compte plus de 11 000 infirmiers anesthésistes qui ont suivi une formation en deux ans conduisant au diplôme d’État d’infirmier anesthésiste de grade master.

Cette qualification leur reconnaît une expertise technique dans un champ de compétences pluridisciplinaire qui regroupe l’anesthésie, la réanimation, les soins d’urgence et la prise en charge de la douleur aiguë et chronique.

L’évolution défendue par les auteurs de ces amendements, qui souhaitent voir reconnaître à cette spécialisation le statut d’un exercice en pratique avancée, est soutenue par la profession, notamment par la société savante des infirmiers anesthésistes.

Cette demande traduit également des inquiétudes, qui sont liées à l’absence de valorisation de cette spécialisation ainsi qu’au projet de création d’un statut d’infirmier en pratique avancée dans le domaine des urgences, empiétant sur leur champ de compétences.

Ces inquiétudes quant à une fragilisation de la profession d’IADE sont partagées par la société savante des anesthésistes réanimateurs, qui souligne le rôle essentiel des infirmiers anesthésistes et considère que, de fait, ils exercent déjà en pratique avancée, en autonomie déléguée aux côtés des médecins.

Il serait intéressant, monsieur le ministre, de connaître les intentions du Gouvernement quant au statut d’infirmier anesthésiste et à sa valorisation.

Dans l’attente de cette précision, l’adoption de cet amendement permettrait de clarifier la place des infirmiers anesthésistes et d’asseoir une reconnaissance attendue par la profession.

La commission a donc émis un avis favorable sur ces amendements identiques.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran, ministre. Il sera, hélas, défavorable !

On conçoit les infirmiers en pratique avancée non pas par spécialité, mais par grand domaine, alors que les infirmiers spécialisés, eux, sont organisés par spécialité médicale, comme les infirmiers de bloc opératoire diplômés d’État, les Ibode, les IADE, etc.

Qu’il soit nécessaire de créer des passerelles pour permettre à des infirmiers anesthésistes qui le souhaiteraient de devenir plus vite IPA, notamment pour exercer dans le domaine des urgences, avec des formations plus courtes, je le concède volontiers : on peut y travailler sans aucun problème.

Néanmoins, leur reconnaître immédiatement le statut d’IPA pose problème. En effet, l’expertise d’un IPA est par définition celle d’un praticien médical, ce qui implique, de la part du professionnel, une appréciation globale du patient et une démarche diagnostique et thérapeutique autonome.

Un IADE, bien qu’il soit extrêmement compétent dans son champ d’action, exerce, lui, dans un domaine technique sous le contrôle exclusif d’un médecin anesthésiste, et certainement pas en autonomie.

Les IPA ont vocation à se voir confier des missions vraiment transversales – consultations, interventions dans des structures très variées –, qui ne sont pas directement liées à une spécialité médicale, ce qui n’est pas le cas des IADE. Ceux-ci, je le répète, sont spécialisés dans le domaine des soins anesthésiques.

Pour faciliter les passerelles et permettre l’accès au statut, il n’y aurait pas aucun problème. Mais reconnaître aux IADE le statut d’IPA serait contraire à l’esprit de la loi qui a été votée par les parlementaires en la matière.

J’émets donc un avis défavorable sur ces amendements identiques.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 1 rectifié quater, 59 rectifié ter, 79, 135 et 177 rectifié.

(Les amendements sont adoptés.)

Article additionnel après l’article 1er - Amendements n° 1 rectifié quater, n° 59 rectifié ter, n° 79, n° 135 et n° 177 rectifié
Dossier législatif : proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification
Article additionnel après l’article 1er - Amendement n° 14 rectifié

Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 1er.

L’amendement n° 15 rectifié bis, présenté par MM. Savin et Piednoir, Mme Imbert, M. Hugonet, Mme Guillotin, MM. Brisson, Rapin, Belin, E. Blanc et Regnard, Mme L. Darcos, M. Longeot, Mme Belrhiti, MM. Henno et D. Laurent, Mmes Dumas, Chauvin et Puissat, MM. J.M. Boyer et Charon, Mme Billon, MM. Longuet, Saury, Bouchet, Burgoa, Chatillon et B. Fournier, Mme de Cidrac, MM. Duffourg, Wattebled, Kern, Le Gleut et P. Martin, Mme Deromedi, MM. Allizard et Paccaud, Mmes Berthet et F. Gerbaud, MM. Bonne, Fialaire et Vanlerenberghe, Mme Canayer, M. Genet, Mme Mélot, MM. Klinger, Sautarel, Houpert, Dallier, Vogel, Sol et Decool, Mmes Gruny et Schalck, M. Pellevat, Mme Gatel et MM. Chasseing et Segouin, est ainsi libellé :

Après l’article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa de l’article L. 1172-1, après le mot : « traitant », sont insérés les mots : « ou un médecin spécialiste » ;

2° Au second alinéa de l’article L. 1528-1, les mots : « n° 2016-41 du 26 janvier 2016 » sont remplacés par les mots : « n° du visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification ».

La parole est à Mme Frédérique Puissat.

Mme Frédérique Puissat. Cet amendement de notre collègue et ami Michel Savin – il a d’ailleurs beaucoup d’amis, car nombre d’entre nous ont cosigné ce texte – vise à donner une place au médecin spécialiste dans la prescription de l’activité physique adaptée, étant entendu qu’aujourd’hui c’est le médecin traitant qui a le monopole de la prescription d’une activité physique adaptée dans le cadre d’un parcours de soins pour le traitement d’une affection de longue durée.

On sait que, en la matière, les choses sont parfois complexes pour les patients et coûteuses ; l’idée ici est de donner au médecin spécialiste le même rang qu’au médecin traitant.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission a considéré qu’il était préférable de préserver le rôle du médecin traitant dans la coordination du parcours de soins.

Elle a donc émis un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran, ministre. Avis défavorable également.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 15 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 1er - Amendement n° 15 rectifié bis
Dossier législatif : proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification
Article 1er bis A

Mme la présidente. L’amendement n° 14 rectifié, présenté par MM. Savin et Piednoir, Mmes Imbert et Guillotin, MM. Hugonet, Brisson, Rapin, Belin, E. Blanc et Regnard, Mme L. Darcos, M. Longeot, Mme Belrhiti, MM. Henno et D. Laurent, Mmes Dumas, Chauvin et Puissat, MM. J.M. Boyer et Charon, Mme Billon, MM. Longuet, Saury, Bouchet, Burgoa, Chatillon et B. Fournier, Mme de Cidrac, MM. Duffourg, Wattebled, Kern, Le Gleut et P. Martin, Mme Deromedi, MM. Allizard et Paccaud, Mmes Berthet et F. Gerbaud, MM. Bonne, Fialaire et Vanlerenberghe, Mme Canayer, M. Genet, Mme Mélot et MM. Klinger, Sautarel, Houpert et Dallier, est ainsi libellé :

Après l’article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de douze mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport dressant un état des lieux des professionnels pouvant assurer la prise en charge et le suivi des patients ayant une prescription d’activité physique adaptée prévue à l’article L. 1172-1 du code de la santé publique.

Dans un objectif de développement de ces prescriptions et du suivi des malades, ce rapport met en avant les formations existantes ainsi que les débouchés de ces dernières. Il évalue également l’opportunité de la mise en œuvre d’une profession intermédiaire ou la création d’une nouvelle profession de santé, en envisageant dans ce cadre un rapprochement entre les filières universitaires sciences et techniques des activités physiques et sportives (STAPS) et les filières santé.

La parole est à Mme Frédérique Puissat.

Mme Frédérique Puissat. Voilà un nouvel amendement de M. Savin – comme il s’agit de sport, nous sommes joueurs et tentons de demander au Gouvernement un rapport (Sourires.), dressant un état des lieux des professionnels qui peuvent assurer la prise en charge et le suivi des patients dans le cadre d’une prescription d’activité physique adaptée.

Je précise que la commission des affaires sociales a organisé, conjointement avec la commission de la culture, des tables rondes sur le thème « sport et santé » et que nous avons pu, à cette occasion, noter combien il était difficile de savoir quels étaient les spécialistes intervenant au titre de ces activités physiques adaptées, mais également de connaître les formations nécessaires pour créer d’autres filières.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Le sujet du sport-santé est important. Les commissions de la culture et des affaires sociales y ont d’ailleurs consacré une table ronde en janvier dernier ; notre collègue vient d’y faire allusion.

Une meilleure qualification des professionnels intervenant dans la prise en charge et le suivi des patients dans le cadre d’une prescription d’activité physique adaptée serait opportune, mais je doute que cela passe par la création d’une nouvelle profession de santé.

Quoi qu’il en soit, une demande de rapport ne me paraît pas constituer une réponse opérationnelle, et la commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran, ministre. Même avis.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 14 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 1er - Amendement n° 14 rectifié
Dossier législatif : proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification
Article 1er bis

Article 1er bis A

(Supprimé)

Article 1er bis A
Dossier législatif : proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification
Article 1er ter A (nouveau)

Article 1er bis

Après l’article L. 4011-4 du code de la santé publique, sont insérés des articles L. 4011-4-1 à L. 4011-4-8 ainsi rédigés :

« Art. L. 4011-4-1. – Des professionnels de santé exerçant en secteur ambulatoire ou au sein d’un service ou établissement médico-social et travaillant en équipe peuvent, à leur initiative, élaborer un protocole autre qu’un protocole national proposant une organisation innovante. Ce protocole est instruit, autorisé, suivi et évalué dans le cadre de la procédure des expérimentations à dimension régionale mentionnées au III de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale. Le protocole n’est valable que pour l’équipe promotrice, dont les professionnels de santé sont tenus de se faire enregistrer sans frais auprès de l’agence régionale de santé. »

« Art. L. 4011-4-2 à L. 4011-4-8. – (Supprimés)

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-François Longeot, sur l’article.

M. Jean-François Longeot. L’article 1er bis traduit une nouvelle refonte des protocoles de coopération, la troisième en moins de deux ans.

Le développement des protocoles de coopération est un levier majeur pour libérer du temps médical dans tous les territoires et, ainsi, adapter l’offre de soins à la demande.

Il ne faudrait cependant pas perdre de vue la nécessité d’une réflexion globale sur les compétences des professionnels là où il s’agit, toujours dans la même perspective, de libérer du temps médical pour répondre à la demande de soins de nos concitoyens dans tous les territoires.

C’est pourquoi je salue le travail sur cet article de la commission des affaires sociales, qui a rétabli les dispositions de la loi Santé de 2019 qui n’ont jamais été appliquées à ce jour.

Il est important que cette possibilité soit offerte à tous les professionnels de santé travaillant en équipe, et non aux seules équipes hospitalières.

Toutefois, je ne puis m’empêcher d’observer que, en dépit de notre activisme législatif collectif, les constats demeurent inchangés : les inégalités territoriales dans l’accès aux soins s’accroissent et constituent une potentielle bombe à retardement. Il est donc dommage que cette proposition de loi ne permette pas de déployer des mesures plus ambitieuses.

La commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, que j’ai l’honneur de présider, a formulé à plusieurs reprises des propositions afin de résorber les inégalités d’accès aux soins. Je souhaite que nous puissions collectivement avancer sur ce chemin et continuer à travailler sur d’autres dossiers essentiels, comme la régulation de l’offre de soins, la gouvernance des agences régionales de santé ou la télémédecine.

L’examen du projet de loi 4D, c’est-à-dire différenciation, décentralisation, déconcentration et décomplexification, permettrait de renforcer la dimension territoriale de la politique de santé. En attendant, nous devrons nous contenter de ce texte.

Mme la présidente. La parole est à M. Michel Canevet, sur l’article.

M. Michel Canevet. Le Ségur de la santé a permis d’apporter un certain nombre de réponses à des attentes qui s’étaient exprimées sur le terrain de manière extrêmement forte. Je pense en particulier à la question de la formation de 6 000 infirmières et de 10 000 aides-soignants supplémentaires, à condition que l’on trouve suffisamment de candidats.

Il faudra certainement poursuivre cet effort à l’avenir. On note en effet aujourd’hui, monsieur le ministre, que près de 10 % de ces postes sont vacants dans le secteur sanitaire.

Cela signifie que l’effort ici engagé devra être poursuivi, afin qu’il soit répondu aux problèmes qui se posent en matière de personnels ; une telle réponse est indispensable si l’on veut assurer une bonne couverture et une bonne prise en charge de l’ensemble de nos concitoyens.

Ce texte vise à améliorer le système de santé ; il aurait gagné, monsieur le ministre, à améliorer la complémentarité entre le secteur public et le secteur privé : il s’agit de ne pas se cantonner aux sujets relatifs au secteur public, mais de bien intégrer dans nos réflexions le fait que le secteur privé participe, dans notre pays, au service public de l’hospitalisation et de la prise en charge médicale. Il est donc indispensable qu’un certain nombre d’améliorations soient aussi apportées dans le secteur privé.

Il est question par ailleurs, dans ce texte, de simplification ; j’ai encore en mémoire, à titre d’exemple, une demande d’installation de pharmacies dans le Finistère renvoyant à un schéma qui devait être élaboré par l’ARS. Or les ARS ne pouvaient élaborer de tels schémas, puisqu’elles étaient à l’époque, en 2019, dans l’attente d’un décret qui n’a probablement toujours pas été publié depuis lors…

C’est dire que le système avec lequel nous fonctionnons présente des lourdeurs extrêmement fortes, qui empêchent, sur le terrain, d’apporter des réponses simples aux problèmes auxquels nous sommes confrontés, tout simplement parce qu’il est nécessaire de suivre des orientations et des méthodologies émanant du Gouvernement ou des services centraux.

Cette situation nuit à la qualité de la réponse apportée aux besoins de nos territoires ; je tenais à le dire ici, à l’occasion de cette discussion sur la simplification. (Applaudissements sur des travées du groupe UC.)

Mme la présidente. L’amendement n° 3 rectifié bis, présenté par MM. Bonne, Bascher, Bazin, E. Blanc, Bouloux, Brisson, Burgoa et Chaize, Mme Chauvin, M. Cuypers, Mme L. Darcos, M. Détraigne, Mmes Di Folco, Estrosi Sassone, Garriaud-Maylam, F. Gerbaud, Gruny et Guidez, MM. Henno et Laménie, Mme Lassarade, MM. Moga, Paccaud, Rapin, Savary, Segouin et Gremillet et Mme Schalck, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Bernard Bonne.

M. Bernard Bonne. Le dispositif prévu à l’article 1er bis permet à des professionnels de santé exerçant au sein d’établissements médico-sociaux publics ou privés d’élaborer des protocoles locaux de coopération interprofessionnelle. Il autorise par conséquent des non-médecins à réaliser des actes médicaux qui relèveraient, hors de ce cadre, de l’exercice illégal de la médecine.

Cet exercice dérogatoire, qui ne prévoit aucune relecture par une instance extérieure, pourrait remettre en cause la qualité des soins et la sécurité des patients et faire prendre aux professionnels de santé qui s’engageraient dans de tels protocoles une responsabilité considérable.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission a modifié cet article, car la rédaction figurant à l’origine dans la proposition de loi ne levait pas toutes les interrogations des professionnels de santé.

Il serait toutefois dommage de priver totalement les équipes ambulatoires ou médico-sociales de la possibilité d’organiser des délégations d’actes, alors que la loi d’accélération et de simplification de l’action publique, dite « loi ASAP », a récemment conduit à recentrer les protocoles locaux de coopération sur les seules équipes hospitalières.

La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran, ministre. Même avis.

Mme la présidente. Monsieur Bonne, l’amendement n° 3 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Bernard Bonne. Non, je le retire, madame la présidente.

Mme la présidente. L’amendement n° 3 rectifié bis est retiré.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L’amendement n° 11 rectifié ter est présenté par MM. Mouiller et Henno, Mmes Lavarde, L. Darcos et Di Folco, M. Cambon, Mme Deromedi, M. Pellevat, Mme Belrhiti, MM. Cuypers, Louault, Perrin, Rietmann et Sol, Mmes Chauvin, Dumas, Malet et Puissat, MM. Daubresse, Savary et Burgoa, Mme Lassarade, MM. Charon, Bazin, Lefèvre, Saury, Somon et Bouchet, Mme Micouleau, M. Belin, Mmes Joseph et F. Gerbaud, MM. Mandelli, Rapin, Piednoir et Paccaud, Mme Gruny, MM. Meurant, Allizard, Kern et Brisson, Mme Estrosi Sassone, MM. Moga, Laménie et P. Martin, Mme Raimond-Pavero, MM. Frassa, E. Blanc, Panunzi et Cadec, Mme Billon, MM. Genet et D. Laurent, Mme Richer, MM. Nougein, Cardoux, B. Fournier, Chauvet et Favreau, Mme Bonfanti-Dossat et MM. Longeot et Gremillet.

L’amendement n° 91 est présenté par Mme Meunier, M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 2, première phrase

1° Après le mot :

équipe

insérer les mots :

de soins mentionnée au 3° de l’article L. 1110-12

2° Après la première occurrence du mot :

protocole

insérer les mots :

de coopération

La parole est à M. Philippe Mouiller, pour présenter l’amendement n° 11 rectifié ter.

M. Philippe Mouiller. Il s’agit d’un amendement de précision : il convient d’indiquer qu’il est bien question de la coopération au sein des équipes de soins.

Mme la présidente. La parole est à Mme Michelle Meunier, pour présenter l’amendement n° 91.

Mme Michelle Meunier. Mon amendement vise à apporter des précisions sur les deux points que vient d’évoquer mon collègue : le protocole de coopération et les équipes qui sont mentionnées. Celles-ci deviendraient des équipes de soins définies dans le code de la santé publique.

J’ajoute que ces amendements ont été travaillés avec le collectif Handicaps, qui représente plus de quarante-huit associations nationales œuvrant dans le domaine des droits des personnes en situation de handicap et de leurs familles.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. L’avis est favorable, madame la présidente.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran, ministre. Sur le fond, je suis favorable à ces amendements. Nous avons néanmoins une lecture manifestement quelque peu différente de la notion d’équipe et de celle de protocole, telle qu’elle figure dans le I de l’article L. 4011-4-1 du code de la santé publique, qui reprend mot à mot l’article L. 4011-1 relatif aux protocoles de coopération.

Il est question des professionnels de santé travaillant en équipe : il n’y a aucune ambiguïté sur le fait qu’il s’agit bien de protocoles de coopération.

Nous avons le même objectif, et je pense que la rédaction que nous proposons est conforme au droit actuel.

Je demande donc le retrait de ces deux amendements identiques, qui sont satisfaits.

Mme la présidente. Monsieur Mouiller, l’amendement n° 11 rectifié ter est-il maintenu ?

M. Philippe Mouiller. Je fais confiance à M. le ministre. Compte tenu de son argumentaire, je retire l’amendement, madame la présidente.

Mme la présidente. L’amendement n° 11 rectifié ter est retiré.

Madame Meunier, l’amendement n° 91 est-il maintenu ?

Mme Michelle Meunier. Comme mon collègue, je fais confiance à M. le ministre. Je retire donc l’amendement, même si nous resterons vigilants.

Mme la présidente. L’amendement n° 91 est retiré.

L’amendement n° 45 rectifié, présenté par MM. J.M. Arnaud et Belin, Mme Billon, MM. Brisson, Canevet, Delahaye, Delcros et Détraigne, Mme Doineau, M. Duffourg, Mme Férat, MM. Laménie et Le Nay, Mme Loisier, MM. Longeot, P. Martin et Moga et Mmes Perrot et Saint-Pé, est ainsi libellé :

Alinéa 2, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, afin notamment de renforcer le maillage territorial de l’offre de soins

La parole est à M. Jean-Michel Arnaud.

M. Jean-Michel Arnaud. La prise en charge du patient demeure le mètre étalon dans le calibrage des protocoles de coopération. Néanmoins, la dimension géographique et, au fond, la proximité de l’offre de soins sont déterminantes pour une prise en charge de qualité.

Dans les départements ruraux, qui sont souvent des déserts médicaux, le temps de trajet entre le domicile et l’établissement de santé le plus proche influe directement sur le bien-être des citoyens et l’attractivité des territoires.

Pour autant, l’offre de soins s’amenuise dans les territoires ruraux, plus particulièrement dans les territoires de montagne. À titre d’exemple, je citerai, dans les Hautes-Alpes, la fermeture du service des urgences de l’hôpital d’Embrun, le manque d’effectifs chronique dans les hôpitaux de Gap et de Briançon et la diminution importante de la population médicale.

C’est pourquoi le maillage territorial de l’offre de soins doit être le dénominateur commun de tous les protocoles de coopération. Ces derniers doivent être le moyen non pas de mutualiser des services ou de fermer des unités, comme c’est le cas dans mon département, mais bien d’adapter l’offre de soins à un territoire donné.

C’est la raison pour laquelle je propose un amendement visant à compléter la première phrase de l’alinéa 2 de l’article 1er bis, afin que la dimension territoriale soit également prise en compte dans la définition des protocoles de coopération.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement vise à affirmer un objectif territorial de l’offre de soins dans les protocoles de coopération.

Or il peut en effet s’agir d’un objectif de ces protocoles, mais pas du seul objectif. Il faut tout d’abord améliorer la prise en charge des patients. Il ne me semble pas utile de commencer à énumérer les objectifs de ces protocoles, car nous risquons d’en oublier en route.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis de la commission serait défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran, ministre. Même avis.

Mme la présidente. Monsieur Arnaud, l’amendement n° 45 rectifié est-il maintenu ?