Séance du 11 juin 2026

Mme Sophie Primas, rapporteur. Absolument !

Mme Françoise Gatel, ministre. De plus, un organisme financeur existe en la matière : la Banque des territoires. Lors du dernier comité interministériel aux ruralités, nous avons passé un contrat avec elle, pour qu'elle intervienne sur des durées très longues.

Mesdames, messieurs les sénateurs, vous voulez créer un fonds. Mais vous ne pouvez pas faire croire que la création d'un impôt permettrait de tout régler dès demain. Veuillez m'excuser, mais j'ai trop de respect pour vous : qui peut croire que tout sera immédiatement réglé avec cette loi ?

Nous disposons déjà de plusieurs outils. Les établissements publics fonciers, tout comme l'ANCT, interviennent en ingénierie. Nous devons avoir – certains d'entre vous l'ont dit – une exigence envers les bailleurs sociaux. Ceux-ci, y compris les offices départementaux de l'habitat, appliquent dans les territoires des modèles « copiés-collés », en remplissant par exemple des dents creuses avec deux ou trois logements. Des accords de réciprocité doivent être conclus avec les métropoles, pour que les bailleurs sociaux qui y construisent des logements doivent également construire en ruralité. Cela existe, cela se fait. Il s'agit donc d'un ensemble de solutions.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je sais que vous ne direz pas que ceux qui ne voteront pas le texte ou que le Gouvernement, qui n'émettra pas d'avis favorable, sont des mécréants ignorant tout des difficultés des milieux ruraux. Comme vous, j'ai conscience de ces difficultés. Nous proposons de vraies solutions qui ne sont pas seulement des artifices.

Je vous invite, dans le projet de loi relatif au logement que vous examinerez – j'y travaille avec M. le ministre Jeanbrun –, à ce que nous prenions véritablement en considération le logement en milieu rural.

Très sincèrement, je suis tout autant convaincue que vous qu'il y a là un vrai problème. Mesdames, messieurs les sénateurs, vous avez le mérite de poser le sujet et de proposer une solution, mais celle-ci ne suffira pas. Nous devons adopter des mesures plus complètes, car il y va de l'activité dans les collectivités : tout un écosystème est impliqué.

Depuis les « gilets jaunes », le Gouvernement a beaucoup investi dans l'accompagnement des territoires ruraux. Le montant de la DETR, je vous le rappelle, a été sacralisé cette année à hauteur de 1 milliard d'euros. Malgré les gels de crédits, la DETR n'a pas été touchée. Nous pourrions donc rendre éligibles à la DETR, dans des conditions que vous définiriez, des projets aussi importants que ceux qui concernent la rénovation du bâti rural.

M. le président. L'amendement n° 4 rectifié, présenté par Mme Espagnac, MM. Redon-Sarrazy et Kanner, Mmes Blatrix Contat et Briquet, MM. Cozic, Éblé, Féraud, Jeansannetas, Lurel, Raynal et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

I. – À titre expérimental et pour une durée de six ans à compter de la promulgation de la présente loi, il est créé un « Fonds de mobilisation du bâti rural », géré par l'Agence nationale de la cohésion des territoires régie par les articles L. 1231-1 à L. 1233-6 du code général des collectivités territoriales, qui a pour mission de participer au financement des projets de réhabilitation ou de reconversion du bâti dégradé des communes caractérisées comme peu denses ou très peu denses, au sens des données statistiques de densité établies par l'Institut national de la statistique et des études économiques, de moins de 1 000 habitants.

II. – Les modalités d'organisation et de gestion du fonds et les critères d'éligibilité sont définis par délibération du conseil d'administration de l'agence nationale de cohésion des territoires.

III. – Au plus tard six mois avant la fin de l'expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un bilan de cette expérimentation évaluant notamment ses impacts sur l'amélioration et l'adaptation de l'offre de logements en ruralité et au regard des objectifs de sobriété foncière.

La parole est à Mme Frédérique Espagnac.

Mme Frédérique Espagnac. Afin de parvenir à un compromis, cet amendement du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain vise à recentrer le cœur de la proposition de loi sur l'accompagnement financier, en abandonnant le volet relatif à l'ingénierie des projets.

Pour notre part, nous continuons de penser que l'ANCT est le bon opérateur. L'agence gère déjà le fonds de restructuration des locaux d'activité (FRLA), prenant en charge jusqu'à 50 % du déficit des opérations.

Le président de l'ANCT lui-même nous a indiqué qu'il pouvait tout à fait gérer le nouveau fonds que nous proposons de créer. Si certains, sur ces travées, veulent supprimer cette agence, nous ne partageons pas cet objectif ; notre proposition permettrait même de renforcer son rôle.

Je le rappelle, nous proposons ce dispositif uniquement à titre expérimental. En outre, nous avons réduit le nombre de communes éligibles, puisque seules les communes de moins de 1 000 habitants pourraient y prétendre. Nous espérons ainsi répondre à nos détracteurs siégeant sur les travées situées en face des nôtres qui trouveraient la somme susceptible d'être engagée trop élevée.

Ne nous mentons pas : dans ces communes rurales, il n'y a en général qu'une seule opération de restructuration du bâti, puisqu'elles n'ont pas les moyens financiers de réaliser plusieurs opérations à la fois. Madame la ministre, il faudra du temps pour que nous parvenions à faire construire deux ou trois logements dans quelques communes rurales seulement, étant entendu qu'il ne sera pas possible de le faire dans l'ensemble de ces communes en même temps.

Je le répète, c'est un problème d'investissement. Madame la ministre, je ne sous-estime pas les arguments que vous avez invoqués, mais ce problème demeure dans toutes les communes rurales, en particulier dans les plus petites, vers lesquelles nous avons fléché le dispositif. Par le sous-amendement qu'il a déposé, notre collègue M. Somon propose de réserver le dispositif aux communes très peu denses, selon les critères de l'Insee, le réservant à environ 16 000 communes.

L'urgence est réelle. Madame la ministre, même s'il est question que de telles dispositions figurent dans le projet de loi que M. Jeanbrun présentera, à ce jour, rien ne répond à la demande.

M. le président. Le sous-amendement n° 9, présenté par M. Somon, est ainsi libellé :

Amendement n° 4 rectifié

I. – Alinéa 2

1° Remplacer les mots :

, géré par l'Agence nationale de la cohésion des territoires régie par les articles L. 1231-1 à L. 1233-6 du code général des collectivités territoriales, qui a pour mission de participer

par les mots :

qui contribue

2° Supprimer les mots :

peu denses ou

II. – Alinéa 3

Remplacer les mots :

délibération du conseil d'administration de l'agence nationale de cohésion des territoires

par le mot :

décret

La parole est à M. Laurent Somon.

M. Laurent Somon. Le sous-amendement vise à lever les incertitudes résultant de la rédaction de l'article 1^er proposée par les auteurs de l'amendement n° 4 rectifié.

Il tend à recentrer le fonds de mobilisation du bâti rural sur les seules communes très peu denses, soit environ 12 000 communes, et non plus 30 700 communes, comme le propose notre collègue.

De même, nous estimons préférable que les modalités de gestion adéquates du fonds soient déterminées par décret.

Par ailleurs, nous attendons en effet l'examen du projet de loi Logement, lors duquel nous verrons comment le Gouvernement trouvera les moyens de financer une politique de revitalisation, tant urbaine que rurale.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Sophie Primas, rapporteur. Madame Espagnac, je vous remercie d'avoir pris en compte les remarques que nous avions formulées lors de l'examen du texte en commission et de proposer de réécrire l'article 1^er. Toutefois, même si vous avez restreint le dispositif aux communes de moins de 1 000 habitants, l'ensemble des difficultés soulevées en commission ne sont pas résolues.

Le seuil que vous proposez est difficilement applicable. Le dispositif doit être réservé aux communes situées en zone peu dense ; or certaines aires urbaines comptent également des communes de moins de 1 000 habitants. (Mme Frédérique Espagnac s'exclame.)

En outre, vous proposez de maintenir la compétence du conseil d'administration de l'ANCT pour définir « les modalités d'organisation et de gestion du fonds et les critères d'éligibilité », sans l'encadrer. Cela revient, me semble-t-il, à dessaisir le Gouvernement de la faculté de définir les conditions d'éligibilité à ce fonds.

De plus, votre amendement tend à réserver un accès de droit à ce fonds, ce qui ne va pas sans difficulté.

Toutefois, si l'amendement n° 4 rectifié est modifié par l'adoption du sous-amendement n° 9 de M. Somon, qui vise à recentrer le dispositif, j'émettrai à titre personnel un avis favorable à la nouvelle rédaction de l'article 1^er.

Nous cherchons une solution de compromis : adopter l'article ainsi modifié serait une manière d'inciter le Gouvernement à reprendre le sujet, notamment dans le projet de loi Logement que vous avez évoqué, madame la ministre. Les ébauches que nous avons pu consulter ne contiennent aucune disposition relative au bâti rural, mais tant le ministre délégué chargé de la ruralité Michel Fournier que vous-même, madame Gatel, travaillez pour y remédier, nous en sommes convaincus.

Enfin, la discussion se tiendra de toutes les manières au cours de l'examen du prochain projet de loi de finances.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Françoise Gatel, ministre. Madame la sénatrice Frédérique Espagnac, vous soulevez un vrai sujet et tentez de trouver des solutions : je salue votre engagement, et nous ne pouvons que vous encourager.

Je vous remercie de reconnaître l'importance du rôle de l'ANCT, qui doit peut-être évoluer, comme toute structure, mais qui accompagne aujourd'hui efficacement les collectivités, notamment les plus petites d'entre elles.

Vous l'avez deviné, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement. Même si vous ne proposez qu'une expérimentation, madame la sénatrice, l'estimation du coût du dispositif que vous proposez est insuffisamment précise. En outre, nous ne savons pas si le produit de la taxe destinée à financer ce fonds – taxe dont on ignore l'assiette – sera suffisant pour répondre à toutes les demandes.

Je comprends votre idée, mais l'ANCT ne me semble pas être le support pertinent pour verser des fonds de cette nature. Madame la sénatrice, je vous invite donc – je m'y engage également – à renforcer le volet spécifique aux territoires en matière de logement dans le projet de loi porté de mon collègue Vincent Jeanbrun.

M. le président. La parole est à M. Patrick Kanner, pour explication de vote.

M. Patrick Kanner. Madame Gatel, j'apprécie beaucoup vos encouragements, malgré l'avis défavorable du Gouvernement sur l'amendement de Mme Espagnac et le sous-amendement de M. Somon. Toutefois, madame la ministre, nous avons besoin non pas d'encouragements, mais d'action !

Si nos collègues Redon-Sarrazy et Espagnac ont déposé cette proposition de loi, c'est parce qu'il y a une carence évidente en la matière. Depuis de nombreuses années, le Gouvernement fait preuve d'incurie sur ces questions, voire plus largement en matière de logement.

Nous attendons avec impatience le projet de loi de M. Jeanbrun que vous annoncez, mais compte tenu de l'embouteillage parlementaire que vous connaissez mieux que quiconque, nous pouvons attendre encore longtemps son examen.

Madame la ministre, lors de la discussion générale, vous avez avancé l'idée que cette proposition de loi serait un texte d'appel. Ce n'est pas le cas : nous voulons voir prospérer ce texte au Parlement.

Dès lors, nous voterons le sous-amendement de M. Somon, après avoir obtenu la confirmation que l'article 40 de la Constitution ne s'appliquera pas. Même si le dispositif nous satisfait moins que celui que nous proposions, nous estimons qu'il faut adopter ce texte pour qu'il soit examiné par l'Assemblée nationale. Nous sommes déterminés à ce qu'il soit inscrit à l'ordre du jour de ses travaux, y compris dans le cadre de la niche parlementaire du groupe socialiste.

Loin d'être une proposition de loi d'appel, le texte envoie un message, notamment aux territoires ruraux. Il s'agit de leur montrer que la Haute Assemblée a conscience du caractère absolument prioritaire de la question du bâti rural, qui permet aussi la revitalisation de ces territoires, évoquée par nos collègues Frédérique Espagnac et Christian Redon-Sarrazy.

Monsieur Somon, malgré nos réserves, votre sous-amendement recevra donc le soutien de notre groupe.

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Mme la ministre évoquait les progrès accomplis en milieu rural avec les programmes Petites Villes de demain, Villages d'avenir ou encore France Services.

Toutefois, même si le montant de la DETR est sanctuarisé, celle-ci n'intervient que très peu en matière de réhabilitation des logements. Même si elle intervenait d'ailleurs, il faudrait davantage de moyens pour requalifier des logements situés dans des bâtiments anciens, et la création d'un fonds complémentaire semble nécessaire.

Je félicite M. Redon-Sarrazy de sa proposition de loi, qui correspond à une mesure demandée en milieu rural pour permettre la requalification de bâtiments existants.

Certains d'entre nous l'ont indiqué, la commune peut déjà confier l'achat de bâtiments à un bailleur social. Toutefois, si la DETR a été préservée, les financements du fonds vert ou de la dotation de soutien à l'investissement local (DSIL) ont très fortement diminué, rétrécissant les possibilités de financement.

Le fait de disposer d'un fonds complémentaire permettra aux communes éligibles – nous devrons choisir entre les seuils de 30 000 et de 12 000 – de créer des logements pour accueillir une nouvelle population.

C'est ce que les trois quarts des maires estiment nécessaire pour maintenir la population en milieu rural. Or, avec le ZAN, on a complètement paralysé la construction en milieu rural.

M. Laurent Somon. Bien sûr !

M. Daniel Chasseing. Par conséquent, je voterai l'article 1^er.

M. le président. La parole est à M. Christian Redon-Sarrazy, pour explication de vote.

M. Christian Redon-Sarrazy. Je me réjouis que notre proposition de loi fasse l'objet d'un tel consensus sur ces travées. Monsieur Chasseing, je vous remercie de vos propos ; nous avons été tous deux maires, et nos deux communes respectives étaient distantes d'une trentaine de kilomètres à peine : il est donc normal que nous partagions un même diagnostic.

Nous devons rester prudents sur le rôle de la DETR, quand bien même ses montants seraient sanctuarisés, ce dont nous n'avons pas la garantie absolue.

Mme Françoise Gatel, ministre. C'est essentiel !

M. Christian Redon-Sarrazy. Si le nombre de dossiers susceptibles d'être financés par DETR s'accroît par trop, alors nous savons bien que, in fine, les programmes portés par les communes, notamment par les communes rurales, seront soutenus à un niveau moindre.

Mes chers collègues, permettez-moi de vous donner un exemple. En début de semaine, je me trouvais dans une commune de taille moyenne de mon département de la Haute-Vienne – qui en compte 195. Un projet de réhabilitation de son dernier commerce de boulangerie a été déposé, mais il faut héberger le porteur de projet. Or la commune n'a pas de solution d'hébergement à lui proposer.

Nous savons très bien que la DETR ne retient souvent qu'un seul projet par an pour ce type de commune. Si le projet de réhabilitation du commerce est retenu et si la commune ne peut pas loger le porteur de projet, le maire et l'équipe municipale se retrouvent alors devant un problème impossible à résoudre, au-delà même de la question de l'équilibre financier de l'opération.

Je ne reviendrai pas non plus sur la difficulté qu'éprouvent les bailleurs sociaux pour intervenir dans de petits territoires, où, effectivement, le modèle économique ne leur est pas favorable – du moins, c'est l'argument qu'ils avancent. De fait, les loyers ne sont pas aussi élevés que ceux qui sont pratiqués dans les zones métropolitaines, alors que les coûts de construction et de rénovation sont identiques, voire parfois plus élevés dans les zones rurales.

Comme l'indiquait le sénateur Chasseing, si nous ne disposons pas d'un fonds de soutien comme celui que cette proposition de loi entend créer, nous ne faciliterons pas le travail des maires ruraux.

M. le président. La parole est à M. Laurent Somon, pour explication de vote.

M. Laurent Somon. J'abonde dans le sens des propos qui ont été tenus : à mon sens, il s'agit non pas d'une proposition de loi d'appel, mais véritablement d'une proposition de loi d'action, car réhabiliter le bâti en milieu rural, souvent à l'abandon et en déshérence, est une nécessité.

Notre collègue M. Chasseing a raison : alors que toutes les communes rurales dans lesquelles nous nous rendons souhaitent construire des logements, les plans locaux d'urbanisme intercommunal (PLUi) prévoient des restrictions foncières, notamment en ce qui concerne les dents creuses. En résolvant ce problème, nous permettrions déjà aux communes rurales d'avoir davantage d'opportunités.

En outre, pour ce qui est des bailleurs sociaux, la question relève selon moi de l'organisation. Si nous réduisions les ponctions effectuées sur les bailleurs sociaux à l'occasion de chaque loi de finances, nous leur permettrions peut-être de dégager davantage de moyens, ce qui leur permettrait d'investir en milieu rural. C'est en tout cas ce que nous faisons dans la Somme, auprès de l'Amsom : mes chers collègues, je vous invite à observer le résultat.

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 9.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l'avis de la commission est favorable…

Mme Sophie Primas, rapporteur. J'ai émis cet avis à titre personnel !

M. le président. … et que celui du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici, compte tenu de l'ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 301 :

Le Sénat a adopté. (M. Daniel Chasseing applaudit.)

Je mets aux voix l'amendement n° 4 rectifié, modifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 1^er est ainsi rédigé.

Article 2

I. – Le Fonds de mobilisation du bâti rural octroie une aide forfaitaire aux ménages modestes qui acquièrent un bien immobilier vacant depuis au moins un an, destiné à leur résidence principale, situé dans des zones urbanisées de communes rurales caractérisées comme peu denses ou très peu denses au sens des données statistiques de densité établies par l'Institut national de la statistique et des études économiques, et qui nécessite des travaux d'amélioration représentant au moins 30 % du prix d'acquisition et satisfont les critères d'une réhabilitation lourde, au sens du quatrième alinéa du 7° du II de l'article 150 U du code général des impôts.

II. – Les conditions d'éligibilité, les montants et modalités du versement de cette aide forfaitaire sont définis par délibération de l'Agence nationale de cohésion des territoires. L'aide forfaitaire est majorée de 40 % en cas de recours à des matériaux biosourcés et géosourcés.

M. le président. L'amendement n° 5, présenté par Mme Espagnac, MM. Redon-Sarrazy et Kanner, Mmes Blatrix Contat et Briquet, MM. Cozic, Éblé, Féraud, Jeansannetas, Lurel, Raynal et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Frédérique Espagnac.

Mme Frédérique Espagnac. Par cet amendement, et après avoir entendu les réserves émises par la commission des finances, nous faisons un pas et proposons donc de supprimer l'article 2, qui avait pour objet la création d'une aide à la rénovation pour les ménages.

En recentrant ainsi le dispositif uniquement sur les maires, nous sommes à la recherche non pas d'une victoire idéologique, mais d'un consensus pour nos territoires.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Sophie Primas, rapporteur. Favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Françoise Gatel, ministre. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 5.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 2 est supprimé.

Article 3

Le I de la section VII du chapitre I^er du titre I^er de la deuxième partie du livre I^er du code général des impôts est complété par un F ainsi rétabli :

« F : Taxe additionnelle sur les terrains constructibles non bâtis instituée dans les zones tendues

« Art. 1519 J. – I. – Dans les zones mentionnées au 1° du I de l'article 232, il est institué une taxe additionnelle sur les terrains constructibles non bâtis situés en zones urbaines ou à urbaniser telles que définies par les documents d'urbanisme opposables.

« II. – Le produit de cette taxe est affecté pour 60 % au profit des communes et des établissements publics de coopération intercommunale à fiscalité propre pour le financement des politiques locales de sobriété foncière et pour 40 % au financement du Fonds de mobilisation du bâti rural selon des modalités précisées par décret.

« III. – La taxe est assise sur la valeur vénale du terrain appréciée au 1^er janvier de l'année d'imposition, déterminée selon des modalités fixées par décret.

« IV. – La taxe n'est pas due dans les cas suivants :

« 1° Lorsque le terrain fait l'objet, au cours de l'année, d'un permis de construire ayant donné lieu à un commencement d'exécution des travaux au sens de l'article R. 424-16 du code de l'urbanisme ;

« 2° Lorsque le terrain est détenu par une collectivité territoriale, un établissement public de coopération intercommunale à fiscalité propre, un établissement public foncier ou un établissement public foncier local, et ce dans la perspective d'une opération d'aménagement ou de qualification foncière. »

M. le président. L'amendement n° 6, présenté par Mme Espagnac, MM. Redon-Sarrazy et Kanner, Mmes Blatrix Contat et Briquet, MM. Cozic, Éblé, Féraud, Jeansannetas, Lurel, Raynal et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

I. – L'avant-dernière ligne du tableau du second alinéa du III de l'article 1609 nonies G du code général des impôts est remplacée par deux lignes ainsi rédigées :

 «

».

II. – Le présent article s'applique aux cessions intervenant à compter du 1^er janvier suivant la promulgation de la présente loi.

La parole est à Mme Frédérique Espagnac.

Mme Frédérique Espagnac. Pour aider les communes, il faut des recettes claires. Nous proposons de financer la réhabilitation du bâti rural par une majoration de la taxation des plus-values spéculatives réalisées lors de la vente des résidences secondaires les plus chères.

Notre amendement vise à créer deux nouvelles tranches, en portant le taux de cette taxe de 6 % à 8 % des plus-values comprises entre 260 000 et 400 000 euros, et à 12 % des plus-values supérieures à 400 000 euros.

Nous ne proposons pas la création d'une taxe nouvelle. Il s'agit juste d'un moindre gain pour ceux qui réalisent des opérations immobilières particulièrement rentables. L'argent de la spéculation immobilière doit servir à rebâtir nos bourgs et nos villages.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Sophie Primas, rapporteur. Je le répète, l'ambition de mobiliser le bâti rural est partagée sur toutes les travées. Néanmoins, les modalités prévues dans la proposition de loi ne correspondent pas aux besoins.

Il apparaît inopportun d'alourdir encore la taxation des plus-values immobilières. Cela risquerait tout d'abord de crisper le marché, qui n'a vraiment pas besoin de cela actuellement.

Par ailleurs, la France fait déjà figure d'exception en matière de lourdeur de la fiscalité sur les plus-values immobilières. Alors que l'exonération de taxation est acquise au bout de cinq ans en Italie ou en Belgique et de dix ans en Allemagne, ce délai est de trente ans en France. Le taux est de 26 % en Italie, de 18 % au Royaume-Uni, de 19 % à 28 % en Espagne, contre 36,2 % en France.

De plus, une surtaxe pouvant aller jusqu'à 6 % s'ajoute à l'imposition des plus-values immobilières lorsque celles-ci sont supérieures à 50 000 euros.

Enfin, la contribution exceptionnelle sur les hauts revenus définie à l'article 223 sexies du code général des impôts prévoit d'augmenter de 3 % à 4 % le taux de la taxe sur les plus-values immobilières pour les couples gagnant plus de 500 000 euros par an, portant leur taux d'imposition à 39,2 %, voire jusqu'à 46,2 % dans certains cas.

La commission n'est pas favorable à une telle hausse des taxes sur les plus-values immobilières. Elle émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Françoise Gatel, ministre. Madame la sénatrice, votre proposition mérite une étude d'impact pour que ses effets soient pris en compte. Nous avons vu comment le marché immobilier peut se dérégler à partir d'une idée positive : lorsque le dispositif Pinel a été élargi, il a créé une sorte de poche inflationniste dans certains territoires.

Trois effets de l'augmentation de la taxe que vous proposez doivent donc être mesurés.

Tout d'abord, un phénomène de rétention risque de se produire, comme on l'a observé chaque fois que des dispositifs de cette nature ont été mis en place.

Ensuite, les propriétaires pourraient adopter des stratégies de contournement de l'impôt, en choisissant par exemple de vendre leurs biens à la découpe afin de ne pas dépasser un certain seuil de taxation.

Enfin, des propriétaires pourraient internaliser le surcoût fiscal dans le prix de vente, renchérissant le prix de l'immobilier.

Vous le savez comme moi, ces trois effets ne sont pas neutres. Je crains les conséquences de la mesure que vous proposez, alors même que la création et la rénovation des logements sont des sujets importants en milieu rural.

Le mieux est l'ennemi du bien : le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement en raison de l'absence d'évaluation des effets de la mesure proposée, qui peuvent être lourds. Je ne voudrais pas que, dans deux ans, nous nous retrouvions en nous demandant : « Mais pourquoi avons-nous fait cela ? »

M. le président. La parole est à Mme Frédérique Espagnac, pour explication de vote.

Mme Frédérique Espagnac. Afin de m'inscrire dans l'esprit de consensus qui règne ce matin, je vais retirer cet amendement.

Toutefois, madame la ministre, madame la rapporteure, ce texte vise à répondre à une véritable demande des maires des territoires ruraux et je tiens à remercier vivement Christian Redon-Sarrazy de l'avoir déposé. Par ailleurs, madame la rapporteure, cet amendement vise les communes de moins de 1 000 habitants, et donc des communes rurales ; ne soyons donc pas de mauvaise foi entre nous…

Cela étant, on ne va pas se mentir : notre objectif est d'obtenir un vote consensuel, afin que ce texte puisse prospérer dans la navette parlementaire, l'objectif étant bien de pouvoir dégager des fonds permettant aux maires de réaliser les investissements nécessaires. Je le répète, le reste à charge des maires de petite commune est trop important, même s'il existe certaines solutions, comme les recettes de location ou le recours à la Banque des territoires. D'ailleurs, voilà plusieurs années, j'étais moi-même allée voir la ministre et le directeur général de la Caisse des dépôts et consignations de l'époque, M. Lemas, pour évoquer la possibilité d'accorder aux communes des prêts d'une durée supérieure à vingt-cinq ans ; cela n'était pas possible à ce moment-là, ça l'est aujourd'hui et je m'en félicite.

Mme Françoise Gatel, ministre. Oui, absolument.

Mme Frédérique Espagnac. Toutefois, il y a urgence. Christian Redon-Sarrazy a déposé ce texte et il faut que celui-ci soit inscrit à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale. Je vous invite tous, mes chers collègues de toutes les travées, à envoyer un signal fort à nos communes rurales et aux maires qui viennent d'être élus, en faveur de la rénovation des centres-bourgs. Nous avons tous travaillé sur le ZAN et sur ses conséquences dans les territoires ; nous savons donc qu'il est nécessaire de réhabiliter les centres-bourgs.

Enfin, madame la ministre, j'entends ce que vous dites sur le vieillissement de la population, mais je suis convaincue d'une chose : les jeunes aussi veulent vivre dans la ruralité, continuer à faire vivre nos villages.

Mme Françoise Gatel, ministre. Oui !

Mme Frédérique Espagnac. Nos villages, tant en zone rurale qu'en montagne, ne sont pas que des lieux de pèlerinage ou de vacances, ce sont aussi des lieux de vie où certains métropolitains sont ravis d'aller se ressourcer.

M. le président. Veuillez conclure.

Mme Frédérique Espagnac. Or l'aménagement et l'entretien des villages sont possibles grâce aux habitants qui y vivent et qui les font vivre.

Je retire donc mon amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 6 est retiré.

Je mets aux voix l'article 3.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici, compte tenu de l'ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 302 :

L'article 3 n'est pas adopté.

Article 4

Le code de l'urbanisme est ainsi modifié :

1° Après la troisième phrase du quatrième alinéa de l'article L. 324-1, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Ils sont compétents pour gérer l'acquisition et la rénovation de biens immobiliers vacants abandonnés ou en mauvais état pour le compte d'une commune afin de les transformer en logements qui pourront faire l'objet d'une vente, d'un contrat de location ou de location-vente au bénéfice de ménages modestes. » ;

2° L'article L. 326-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ils peuvent se voir déléguer, pour le compte des collectivités territoriales, l'instruction et le traitement des demandes d'aides pour la réhabilitation de bâtiments anciens désaffectés, vacants, abandonnés ou dégradés pour les transformer en logements. »

M. le président. La parole est à Mme le rapporteur.

Mme Sophie Primas, rapporteur. Avant toute chose, je tiens à répondre à notre collègue Grégory Blanc, qui insistait précédemment sur l'importance des établissements publics fonciers pour les territoires. Je le confirme, ces outils de qualité, passés de l'échelon départemental à l'échelon régional, sont très utiles. Ils permettent d'apporter une assistance en matière juridique, financière ou d'ingénierie. Ce sont en effet des outils cruciaux.

J'en viens au diagnostic que nous posons sur cet article : je l'ai indiqué lors de la discussion générale, ce qui est proposé pour les établissements publics fonciers est déjà possible. Ces derniers nous ont certes signalé qu'une clarification et une consolidation juridiques pourraient être nécessaires dans certains cas, mais celles-ci relèvent du pouvoir réglementaire. Je me tourne donc vers Mme la ministre pour lui indiquer que certains éléments pourraient être confortés par une telle voie, afin de régler les problèmes juridiques constatés. Néanmoins, je le répète, il n'est pas nécessaire de légiférer.

C'est la raison pour laquelle nous sommes défavorables à l'article 4. Il y a sans doute des améliorations à apporter aux EPF, mais il faudrait le faire avec une perspective beaucoup plus globale. En outre, les dispositions de cet article sont annexes par rapport à l'objet de la proposition de loi.

M. le président. Je mets aux voix l'article 4.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici, compte tenu de l'ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 303 :

L'article 4 n'est pas adopté.

Article 5

I. – Les éventuelles conséquences financières résultant pour les collectivités territoriales de la présente loi sont compensées, à due concurrence, par une majoration de la dotation globale de fonctionnement.

II. – Les éventuelles conséquences financières résultant pour l'État du I et de la présente loi sont compensées, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle à l'accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services – (Adopté.)

Vote sur l'ensemble

M. le président. Personne ne demande la parole ?…

Je mets aux voix, modifiée, l'ensemble de la proposition de loi visant à remobiliser le bâti rural.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici, compte tenu de l'ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 304 :

Le Sénat a adopté la proposition de loi.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Françoise Gatel, ministre. Monsieur le président, madame la rapporteure, monsieur le président Kanner, mesdames, messieurs les sénateurs, je vous confirme le grand intérêt de cette proposition de loi. C'est un sujet que je soutiens depuis longtemps dans la ruralité. Il procède d'une prise de conscience récente ; longtemps, on a pensé que le problème de logement ne se posait que dans les villes. Avec ce texte, vous mettez l'accent sur cette question.

Sans doute, comme l'a dit M. Kanner, on n'en fait jamais trop. Je note néanmoins votre confiance absolue envers le Gouvernement, monsieur Somon, pour régler tous les problèmes ; cela me touche… (Sourires.)

M. Laurent Somon. Mais oui ! (Mêmes mouvements.)

Mme Françoise Gatel, ministre. Depuis la crise des « gilets jaunes », le Gouvernement a investi et réinvesti dans les territoires, vous le savez tous. Quand je me rends dans vos départements, je rencontre des élus, qui me disent que les préfets les accompagnent et qu'il existe des solutions, même si, j'en conviens, nous ne touchons pas encore toutes les communes.

En tout état de cause, nous devons faire de cet enjeu un sujet d'intérêt national et travailler pour que les solutions que nous apporterons n'aient pas des effets négatifs que nous n'aurions pas anticipés.

Je sais que beaucoup de communes deviennent maîtres d'ouvrage pour restaurer des biens sans maître, dont nous faciliterons l'acquisition. Il existe en outre de nombreux dispositifs d'accompagnement pour les propriétaires privés, comme MaPrimeRénov' ou encore l'Agence nationale de l'habitat (Anah). Travaillons également sur le DPE, qui pose des problèmes de coût et d'adaptation.

Enfin, je n'accepte pas l'idée que les bailleurs sociaux n'interviennent pas dans les territoires ruraux. (Protestations sur les travées du groupe SER.)

M. Laurent Somon. Tout à fait !

Mme Audrey Linkenheld. S'ils n'y ont pas d'intérêt…

Mme Françoise Gatel, ministre. Nous n'arrêtons pas de parler de la solidarité entre les villes et les campagnes ; eh bien, que les bailleurs sociaux ne s'intéressent pas à ce qui représente l'essentiel du territoire me pose un problème. Chaque fois que des bailleurs sociaux apportent leur aide, il s'agit de microprojets de deux, trois ou quatre logements.

M. Vincent Louault. Eh oui !

Mme Françoise Gatel, ministre. Or, dans une intercommunalité de 15 000 habitants, il faut construire dix logements ! Si nous ne sommes pas collectivement capables de répondre à cette demande des territoires et des gens, nous aurons un problème.

M. le président. Je vous prie de bien vouloir conclure, madame la ministre.

Mme Françoise Gatel, ministre. Dans nombre de départements, les offices publics de l'habitat apportent leur aide. Donc, soyons solidaires entre villes et métropoles, mais dans les deux sens !

M. le président. L'ordre du jour appelle, à la demande du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, la discussion de la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à lutter contre les déserts médicaux (proposition n° 605 [2024-2025], texte de la commission n° 669, rapport n° 668).

Discussion générale

M. le président. Dans la discussion générale, la parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées. Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, madame le rapporteure, mesdames, messieurs les sénateurs, l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire pour l'ensemble des Français demeure une préoccupation majeure : 6 millions de nos compatriotes n'ont toujours pas de médecin traitant ; plus de 90 % du territoire est en tension médicale.

Il faut donc entrer dans ce débat avec humilité et sans fausses promesses ; rien ne serait pire que de prétendre proposer aux Français une solution miracle, comme la régulation de l'installation, qui aurait in fine des effets contre-productifs. En effet, réguler l'installation des médecins, avec encore trop peu de jeunes médecins et de nombreuses voies de contournement, diminuerait en réalité le temps médical, réduirait le nombre des installations en ville et donc les solutions de proximité pour les patients.

C'est bien sur les causes profondes de la désertification médicale qu'il nous faut agir. L'action du Gouvernement se fonde sur quatre leviers.

Le premier réside dans la formation.

Trop longtemps, la démographie médicale a été pilotée sans vision et de manière déconnectée des besoins réels et futurs. Grâce à la suppression du numerus clausus, nous avons cassé cette dynamique. Ainsi, en 2026, on comptera 20 % d'internes en médecine en plus.

Les effets commencent à se faire ressentir dans les primo-installations de médecins généralistes en libéral. Nous sommes ainsi passés de 2 130 installations en 2024 à 2 810 en 2025, ce qui représente une hausse de 32 % en un an et un doublement depuis 2012. On a également comptabilisé 891 nouvelles installations de médecin généraliste en zone d'intervention prioritaire en 2025, soit une hausse de 45 % par rapport à 2024.

Il nous fallait également entrer dans un pilotage pleinement prospectif. Désormais, tous les cinq ans, nous fixons des objectifs de formation. Ceux-ci se fondent sur des analyses objectivées, enrichies par des outils de projection de plus en plus puissants, notamment grâce à l'intelligence artificielle. Dans les toutes prochaines semaines, j'annoncerai les nouveaux objectifs de formation pour les cinq prochaines années. Ils seront issus de cette analyse préalable, ainsi que d'une longue concertation, menée notamment avec les collectivités territoriales.

Le second levier est l'amélioration de la réponse territoriale, main dans la main avec les collectivités.

En effet, s'il est indispensable de former davantage, il faut aussi mieux répartir, mieux organiser et mieux ancrer les solutions. Je le rappelle, pour faire mieux correspondre les trajectoires des professionnels aux besoins des territoires, 3 700 docteurs juniors seront disponibles dès novembre prochain, des étudiants en sixième année de pharmacie seront déployés dans les officines des zones sous-dotées ou rurales, la première année des études de santé sera disponible dans tous les départements – c'est ce que vise la proposition de loi et nous allons nous y atteler –, tandis que le guichet unique d'installation des professionnels sera généralisé.

Pour mieux allier les actions de l'État et des collectivités, nous allons également concrétiser un meilleur partage des responsabilités à l'échelon local ; les enjeux ne sont pas les mêmes à Paris, à La Rochelle, à Tulle ou à Saint-Brieuc.

Dans le cadre de la réforme des agences régionales de santé (ARS), des commissions de l'accès aux soins seront créées, à l'échelon départemental. Elles seront copilotées par les ARS et les départements, et associeront l'ensemble des collectivités. Surtout, elles devront délibérer sur les priorités du territoire : le zonage, les nouvelles structures de premier recours ou encore les actions de coopération entre structures de santé.

Avant le déploiement de ces structures, nous avons d'ores et déjà un cas pratique et ambitieux, à savoir France Santé. Territoire par territoire, les ARS, les préfets et les présidents de conseil départemental continueront de construire, avec tous les acteurs, la vision cible de l'offre de soins.

Troisième levier, la libération du temps médical.

Nous avons très largement augmenté le nombre de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Vous le savez, un médecin en MSP suit 600 patients de plus qu'un médecin isolé, et un médecin qui travaille avec un assistant médical augmente sa patientèle de 20 %. C'est ce modèle qu'il faut continuer de développer, alors que le nombre de contrats d'assistant médical a progressé de 20 % entre 2024 et 2025, pour atteindre le nombre de 9 300.

Augmenter le temps médical, c'est aussi élargir les compétences et l'accès direct aux autres professionnels. La réforme du métier d'infirmier est désormais aboutie et doit être pleinement appliquée. Nous devons désormais aller plus loin avec l'exercice des infirmiers en pratique avancée (IPA), afin de mieux prendre en charge l'explosion à venir des pathologies chroniques.

Enfin, le quatrième levier que le Gouvernement souhaite mobiliser est l'exploitation de tout le potentiel de la télémédecine.

Nous allons accélérer massivement le déploiement de la téléexpertise pour mieux connecter les spécialités aux besoins des territoires. Les structures du réseau France Santé pourront ainsi accéder à l'expertise médicale spécialisée des établissements de santé et des libéraux de leur territoire.

Cela passera également par le déploiement de la téléconsultation, à condition que celle-ci soit accompagnée par un professionnel de santé et organisée en lien avec les professionnels du territoire.

Mesdames, messieurs les sénateurs, vous l'aurez compris, on ne peut pas appliquer à la situation d'aujourd'hui les grilles de lecture d'une autre époque. C'est pourquoi le Gouvernement sera attentif à nos débats d'aujourd'hui, qui permettront, j'en suis sûre, d'avancer.

M. le président. La parole est à Mme la rapporteure. (Mme Micheline Jacques applaudit.)

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le 13 mai 2025, le Sénat adoptait, à une large majorité, la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, du président de la commission, Philippe Mouiller. J'avais eu l'honneur d'être rapporteure de ce texte ambitieux, riche de plus de vingt-cinq mesures, qui répond de manière holistique à la désertification médicale, en agissant sur deux piliers : le renforcement de l'offre de soins et l'amélioration de son maillage territorial.

Plus d'un an après, où en sommes-nous ? Hélas ! toujours au même stade : malgré l'engagement de la procédure accélérée sur le texte par le Gouvernement, celui-ci n'a, jusqu'aujourd'hui, pas jugé bon de l'inscrire à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale, et le dernier texte d'initiative gouvernementale en matière de santé remonte à 2019. Pourtant, je n'ose croire que ce sujet, qui constitue à juste titre l'une des principales préoccupations de nos concitoyens, ne figure pas parmi les priorités de l'exécutif…

Pendant ce temps, les difficultés d'accès aux soins continuent de s'aggraver partout sur le territoire : les trois quarts de la population vivent désormais dans une zone sous-dotée en médecins. Rendez-vous-en compte, mes chers collègues ! Derrière cette statistique, il y a des réalités tangibles : des renoncements aux soins, des pertes de chance ! Selon un récent sondage, 73 % des Français auraient renoncé à au moins un acte de soin au cours des cinq dernières années.

Pour répondre à l'urgence, les initiatives parlementaires se multiplient. Il n'est que de penser aux propositions de loi que vous avez déposées vous-même lorsque vous étiez parlementaire, madame la ministre, ou encore aux textes de MM. Valletoux et Neuder , avec des objectifs souvent similaires.

La proposition de loi du député Guillaume Garot, que nous examinons aujourd'hui, constitue un nouvel exemple de texte visant à répondre au problème de l'accès aux soins. Néanmoins, nous allons le voir, il le fait par touches impressionnistes, sans véritable vision globale.

Fruit du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux, il tend à rééquilibrer l'offre de soins dans les territoires sous-dotés par cinq mesures, dont les plus emblématiques sont la régulation coercitive de l'installation des médecins et le renforcement de la participation des médecins de ville à la permanence des soins ambulatoires.

Sans souscrire, tant s'en faut, à l'ensemble des solutions proposées, la commission a adopté ce texte, après l'avoir substantiellement amendé, afin de garantir sa compatibilité avec les grands principes encadrant les soins de ville et d'assurer sa pleine portée effective.

L'article 1^er, mesure phare du texte, subordonne l'installation de tout médecin libéral ou salarié à une autorisation préalable de l'agence régionale de santé, autorisation qui ne pourrait être accordée que dans les zones sous-denses ou, dans les autres zones, en cas de cessation concomitante d'activité d'un confrère exerçant dans la même spécialité. Cette disposition remet en cause la liberté d'installation, érigée en principe fondamental de l'exercice libéral depuis 1971, d'une manière qui, pour médiatique qu'elle soit, ne semble être ni la plus efficace ni la plus adaptée. La commission n'a donc pu y souscrire en l'état.

Gardons-nous, mes chers collègues, de voir dans la régulation coercitive de l'installation un remède miracle. Les dispositifs de conventionnement sélectif n'ont produit que des résultats modestes dans d'autres professions de santé : plus de dix ans après l'instauration de ce dispositif pour les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes, ces professions de santé restent les plus inégalement réparties sur le territoire.

Rien ne permet d'affirmer que la régulation de l'installation serait plus efficace pour les médecins. C'est même tout le contraire, puisque leur démographie est insuffisante pour répondre aux besoins, même dans l'hypothèse d'une répartition optimale sur le territoire : répartir la pénurie ne résoudra pas la pénurie.

La mesure proposée paraît en outre disproportionnée. Elle soumettrait les médecins aux restrictions les plus strictes jamais imposées à une profession de santé, par la voie législative de surcroît. Une telle approche suscite donc, sans surprise, une opposition unanime des représentants de la profession, alors que leur adhésion au dispositif est indispensable pour relever durablement le défi de l'accès aux soins.

Pour autant, la commission estime qu'un aménagement de la liberté d'installation peut, au regard des tensions inédites sur l'accès aux soins, légitimement être défendu s'il se fonde, non sur la contrainte, mais sur la responsabilité et la solidarité territoriale.

C'est la solution qu'elle s'est d'ailleurs attelée à promouvoir au travers de la proposition de loi de Philippe Mouiller, en subordonnant l'installation des médecins généralistes libéraux ou salariés dans les zones sur-denses à un engagement d'exercice partiel dans les territoires sous-dotés. Pour les spécialistes, l'installation en zone surdotée pourrait, alternativement, être accordée en cas de cessation concomitante d'activité d'un confrère ou sur décision du directeur général de l'ARS.

Cette voie, plus équilibrée, plus acceptable pour les professionnels, nous semble également susceptible d'améliorer durablement la répartition de l'offre de soins. C'est pourquoi la commission a adopté mon amendement tendant à réécrire l'article 1^er pour y substituer des dispositions analogues aux articles 3 et 4 de la proposition de loi du président de la commission des affaires sociales.

L'article 1^er bis créait un indicateur territorial de l'offre de soins, élaboré par les services de l'État, afin de cartographier la répartition de ladite offre. Si je souscris bien sûr à l'intention des auteurs, cet indicateur souffrait de plusieurs défauts. Je ne crois pas qu'un unique méta-indicateur soit à même de piloter toute la politique de l'offre de soins, d'autant que celui-ci serait élaboré par les ARS seules, « en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé », et resterait ainsi prisonnier d'une logique descendante, ne prenant que trop peu en compte les remontées des territoires.

Nous nous sommes prononcés l'année dernière pour la création d'un cadre de concertation véritablement ascendant, associant l'ensemble des acteurs à l'échelle départementale. C'est pourquoi, sur mon initiative, la commission a supprimé cet indicateur, qui, en l'état, était dépourvu de tout caractère opérationnel et ne permettait pas d'améliorer réellement le pilotage de l'offre de soins.

L'article 2 supprime, pour les assurés qui ne parviennent pas à désigner de médecin traitant, la majoration de ticket modérateur applicable en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés. Cette mesure fait œuvre utile, en évitant une double peine pour les assurés, qui se voient infliger un reste à charge parfois lourd en plus de se heurter à l'impossibilité de désigner un médecin traitant, les deux tiers des généralistes déclarant refuser de nouveaux patients à ce titre.

Attachée à préserver la pérennité du parcours de soins coordonnés, qui va de pair avec son opposabilité aux assurés, la commission a donc limité à cinq ans la durée de cette dérogation, dans l'attente des résultats espérés des mesures de renforcement de l'accès aux soins.

J'en viens à l'article 3, qui porte sur l'organisation de la formation des étudiants en santé. Il prévoit la mise en œuvre dans chaque département des enseignements correspondant, au moins, à la première année du premier cycle des études de médecine, de maïeutique, d'odontologie et de pharmacie. La commission a largement soutenu ces dispositions.

Toutefois, à la rentrée 2026, vingt-trois départements devraient demeurer dépourvus de toute antenne universitaire permettant l'accès aux études de santé. Cette absence de diversification géographique constitue un frein majeur à la lutte contre les inégalités territoriales d'accès aux soins.

La commission a néanmoins reporté l'entrée en vigueur de cet article à la rentrée universitaire 2030 au plus tard ; au plus tard, j'y insiste. Il s'agit là d'une mesure de bon sens : ouvrir des formations en santé dans tous les départements implique des investissements majeurs et une organisation complexe. Il faut permettre aux universités de mettre en œuvre, sans précipitation, ces formations, afin de pouvoir offrir des enseignements de qualité aux étudiants.

Je termine par l'article 4, qui rétablit une obligation individuelle de participation à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) ; il a beaucoup fait réagir, lui aussi, les professionnels de santé. Ces derniers sont aujourd'hui responsables collectivement de la permanence des soins ambulatoires et leur participation, organisée par les ARS, se fonde sur le volontariat.

C'est un fait, la couverture du territoire aux horaires de PDSA s'améliore : selon les dernières données du Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom), 98 % du territoire est aujourd'hui couvert.

Toutefois, ce chiffre cache d'importantes disparités et la question de la PDSA demeure un facteur de trop nombreuses inégalités dans l'accès aux soins, notamment pour les personnes les plus âgées et isolées. Surtout, en 2024, moins d'un médecin généraliste libéral sur deux – 47,4 % – a participé au dispositif régulé de PDSA. Ainsi, malgré l'amélioration de la participation, la charge pèse toujours principalement sur une minorité de médecins, souvent jeunes et exerçant en zone peu dotée. Cela n'est pas acceptable.

Dans ce cadre, l'article 4 précise que les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers « participent » à la permanence des soins. De plus, il améliore l'effectivité de la PDSA en étendant explicitement la participation aux médecins salariés. Dans un esprit de responsabilité, la commission a adopté cet article sans modification.

Mes chers collègues, vous l'aurez compris, en raison de l'urgence à agir contre la désertification médicale, la commission a fait le choix de l'action en adoptant cette proposition de loi, malgré ses divergences profondes sur les moyens à employer.

Toutefois, elle maintient que la proposition de loi de Philippe Mouiller, plus complète et plus équilibrée, présente un potentiel d'efficacité bien supérieur, en ne se bornant pas à rééquilibrer l'offre de soins, mais en la stimulant également. Au nom de la commission, j'appelle donc solennellement le Gouvernement à l'inscrire, dans les plus brefs délais, à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale. La santé de nos concitoyens ne peut plus attendre. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, UC et INDEP.)

M. le président. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quatorze heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à treize heures,

est reprise à quatorze heures trente, sous la présidence de M. Xavier Iacovelli.)

M. le président. La séance est reprise.

M. le président. La parole est à M. Dominique Théophile.

M. Dominique Théophile. Lors du scrutin public n° 302 sur l'article 3 de la proposition de loi visant à remobiliser le bâti rural, M. Jean-Baptiste Lemoyne a été considéré comme votant contre, alors qu'il souhaitait voter pour.

En outre, lors du scrutin public n° 304 sur l'ensemble de cette même proposition de loi, ma collègue Mme Solanges Nadille et moi-même souhaitions nous abstenir.

M. le président. Acte est donné de cette mise au point. Elle figurera dans l'analyse politique des scrutins concernés.

M. le président. Nous reprenons l'examen de la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à lutter contre les déserts médicaux.

Mes chers collègues, je me permets de vous indiquer que, cette proposition de loi étant examinée dans le cadre de l'ordre du jour réservé au groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, il nous reste une heure et quarante minutes pour ce faire.

Discussion générale (suite)

M. le président. Dans la suite de la discussion générale, la parole est à M. Daniel Chasseing.

M. Daniel Chasseing. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je souhaite tout d'abord remercier Mme la rapporteure ainsi que les auteurs de ce texte. Cette proposition de loi vise à répondre à une difficulté : 75 % des Français vivant dans des territoires où l'accès aux soins médicaux est insuffisant, il s'agit de rééquilibrer l'offre de soins en faveur de ces zones sous-dotées.

Dans notre pays, la densité de généralistes a diminué de 18 %, celle des spécialistes de 9 % et plus de six millions d'assurés sont dépourvus de médecin traitant. L'offre de soins demeure inégalement répartie sur le territoire : les 10 % de la population vivant dans les zones les mieux dotées en médecins généralistes peuvent avoir accès à six consultations par an, contre 1,4 pour les 10 % résidant dans les secteurs les moins bien pourvus. Les effets de la suppression du numerus clausus et de l'arrivée des docteurs juniors ne se feront ressentir qu'à plus long terme.

À l'heure actuelle, les élus, qu'ils soient parlementaires ou, surtout, maires, se trouvent au cœur du problème de l'insuffisant accès aux soins. Ils souhaitent une régulation de l'installation des médecins. Tel est le sens de l'article 1^er de cette proposition de loi déposée par le député Guillaume Garot. Même si de tels dispositifs s'appliquent déjà aux infirmiers et aux masseurs-kinésithérapeutes, il n'en demeure pas moins que la densité médicale varie encore d'un à trois entre les départements les mieux dotés et ceux qui le sont le moins. C'est pourquoi une certaine contrainte à l'installation en zone surdotée me semble nécessaire, sans pour autant prononcer d'interdiction totale, compte tenu de la pénurie.

Je souscris à la position de la commission, qui a choisi de ne pas prohiber les installations en zone surdotée, mais de les conditionner à l'engagement des praticiens d'exercer à temps partiel dans les territoires sous-dotés, par référence à la proposition de loi Mouiller. Ce temps partiel doit être significatif pour emporter une réelle efficacité. Une durée de deux jours par semaine pourrait être proposée. Elle fait l'objet de l'un de mes amendements, car, à mon sens, un seul jour par semaine ne suffirait pas.

Pour les médecins spécialistes, l'installation en zone surdotée serait possible en cas de cessation d'activité d'un confrère de la même spécialité. Par ailleurs, la simplification des conditions d'ouverture des cabinets secondaires irait dans le bon sens. Le ministère devra s'engager à ce que ce temps partiel en zone sous-dotée atteigne, pour être efficace, une quotité minimale, sous peine de devoir adopter des mesures plus contraignantes.

À titre personnel, j'aurais souhaité la création d'un indicateur territorial de l'offre de soins. Un tel outil, dont l'élaboration serait revenue aux ARS et aux différents acteurs départementaux, aurait permis de réunir les élus et les professionnels de santé afin de suivre l'évolution des besoins. En effet, il faut des remontées du terrain de façon à anticiper et à s'adapter, en associant les maires et les conseils départementaux.

L'article 2 avait initialement pour objet la suppression de la majoration du ticket modérateur applicable aux assurés n'ayant pas respecté le parcours de soins coordonnés en cas d'impossibilité de désigner un médecin traitant. Pour les personnes concernées, en effet, cette majoration s'apparente à une double peine. La commission des affaires sociales propose plutôt de limiter cette mesure à une durée de cinq ans. Le nombre de médecins devant progresser de 1 000 par an, cette période devrait suffire.

L'article 3 met en œuvre une meilleure répartition des formations de santé en garantissant, au plus tard en 2030, une offre dans chaque département correspondant au moins à la première année du premier cycle des études médicales et de pharmacie. Cette mesure constitue un plus, car le coût financier des études hors du département d'origine est important.

L'article 4 me paraît fondamental. Il instaure une participation à la permanence des soins ambulatoires pour les praticiens exerçant à titre libéral ou salarié. De fait, en 2024, seuls 47 % des médecins libéraux prenaient part à ce dispositif régulé. J'ai ainsi déposé un amendement afin que les communautés professionnelles territoriales de santé s'organisent à l'échelle des bassins de vie – ce n'est pas toujours le cas – et qu'elles s'impliquent dans la PDSA. Cette permanence fait partie de leur rôle.

Les médecins se doivent de s'engager, notamment dans le cadre des maisons de santé pluriprofessionnelles ou des structures France Santé, afin d'assurer à tour de rôle la prise en charge des soins non programmés. Les praticiens salariés doivent y participer également. Il y va de la garantie pour chaque patient de trouver un médecin au sein de son bassin de vie, ce qui permettra de désengorger les services d'urgences hospitalières. Cet enjeu doit devenir l'affaire de tous.

Je soutiens donc la proposition de loi dans sa rédaction amendée en commission, sous réserve que le temps de présence en zone sous-dotée soit assez substantiel – deux jours par semaine me semblent pertinents –, au nom de l'efficacité, et que les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) comme les MSP s'engagent dans la permanence des soins. Le groupe Les Indépendants sera attentif au devenir de ce texte. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP.)

M. le président. La parole est à M. Laurent Somon. (Mme la rapporteure applaudit.)

M. Laurent Somon. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous débattons ce matin de l'une des préoccupations les plus profondes de nos concitoyens : les difficultés d'accès aux soins. Il importe de rappeler d'abord les causes de cette situation.

En premier lieu, celle-ci découle de choix comptables faits il y a plusieurs décennies. Le rationnement de l'accès aux soins et la diminution du nombre de médecins formés ont servi de lignes directrices pour comprimer nos dépenses. Résultat : avec un niveau de dépenses de santé supérieur d'environ un tiers à la moyenne des pays de l'OCDE, nous subissons une pénurie de praticiens et des difficultés d'accès aux soins. Alain Cotta décrivait déjà le problème dans les années 2000. Précisons que c'est entre 1980 et 1982 que le numerus clausus a été le plus considérablement réduit.

En second lieu, des choix idéologiques ont conduit les pouvoirs publics à tout miser sur une organisation du système de santé hospitalo-centrée.

La médecine libérale a subi ces deux orientations qui, en définitive, l'ont extrêmement fragilisée. Les Français, en particulier les élus locaux, en supportent les conséquences. Selon les données rappelées par notre rapporteure, Corinne Imbert, dont je tiens à saluer l'engagement sur le sujet, plus de 75 % des Français vivent dans un territoire où l'accès aux soins est insuffisant et 6,4 millions d'assurés sont actuellement dépourvus de médecin traitant. Derrière ces chiffres se cachent des réalités concrètes : des rendez-vous impossibles à obtenir, des renoncements aux soins et, parfois même, des pertes de chance.

Face à cette situation, certains, comme les signataires de cette proposition de loi, préconisent de remettre en cause la liberté d'installation des médecins. Nous ne partageons pas cette vision. Contraindre les jeunes praticiens à s'installer là où l'État le décidera ne réglera pas durablement le problème. Au contraire, une telle mesure risque de décourager des vocations, d'aggraver les difficultés d'exercice et d'instituer une médecine administrée, éloignée des réalités du terrain.

Mme Élisabeth Doineau. Tout à fait.

M. Laurent Somon. L'expérience des autres professions de santé, telles que les infirmiers ou les masseurs-kinésithérapeutes, est à cet égard éclairante. Si la régulation des installations a parfois permis de ralentir la concentration médicale dans les zones déjà très attractives, elle n'a jamais suffi à entraîner un rééquilibrage massif vers les territoires les plus en difficulté. Elle modifie les flux sans résorber la pénurie.

Mme Élisabeth Doineau. Exactement.

M. Laurent Somon. La réalité est simple : nous sommes confrontés à une pénurie médicale non pas localisée, mais bien généralisée. Lorsque le vivier global est insuffisant, déplacer les professionnels d'un territoire à un autre n'entraîne pas pour autant la moindre augmentation du nombre de médecins. (Mme Annie Le Houerou s'exclame.)

C'est pourquoi nous défendons une voie plus équilibrée. Le texte issu des travaux de la commission vise à encourager la solidarité territoriale en conditionnant les installations dans les zones sur-denses à un engagement d'exercice à temps partiel au sein des territoires sous-dotés. Cette solution permettrait d'améliorer la répartition de l'offre de soins tout en préservant les principes fondamentaux de l'exercice médical.

Pour autant, nous soutenons plusieurs mesures issues de la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale.

Nous approuvons ainsi, pour une durée limitée à cinq ans, la suppression de la pénalité financière infligée aux patients qui ne parviennent pas à trouver de médecin traitant. Cette mesure tend à répondre à une situation devenue injuste pour des millions de Français.

De même, nous soutenons le développement des formations médicales dans tous les territoires. Aujourd'hui encore, vingt-cinq départements ne disposent d'aucune antenne universitaire ouvrant l'accès aux études de santé. Former davantage les professionnels à venir au plus près de leur territoire constitue une réponse de fond aux inégalités d'accès aux soins.

Enfin, nous sommes favorables au renforcement de la permanence des soins ambulatoires afin de garantir une meilleure prise en charge des patients, notamment dans les zones rurales et pour les populations les plus fragiles.

Comme vous l'aurez compris, mon groupe votera en faveur du texte issu des travaux de la commission des affaires sociales.

Pour conclure, je rappelle un élément essentiel : le Sénat n'a pas attendu ce jour pour agir. Le 13 mai 2025, notre assemblée a adopté la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, l'initiative revenant à nos collègues Philippe Mouiller, Corinne Imbert et Bruno Rojouan. Ce texte comportait vingt-cinq articles, construits avec pragmatisme et équilibre, articulant développement de l'offre médicale, promotion de l'attractivité des territoires, soutien aux professionnels de santé et meilleure organisation territoriale des soins. Cette proposition de loi tendait déjà à répondre à une grande partie des difficultés que nous évoquons aujourd'hui.

Pourtant, plus d'un an après l'adoption de cette dernière, le Gouvernement ne l'a toujours pas inscrite à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale. Nous pouvons débattre des solutions et avoir des désaccords sur les moyens, mais nous ne pouvons accepter que des propositions concrètes votées par le Sénat pour répondre à l'urgence sanitaire demeurent sans suite. Alors que les Français attendent des actes, que les élus locaux sont confrontés quotidiennement aux difficultés d'accès aux soins et que les professionnels de santé eux-mêmes réclament davantage de cohérence, il est temps que le Gouvernement prenne ses responsabilités.

C'est pourquoi nous soutenons l'appel lancé par Corinne Imbert : le Gouvernement doit inscrire sans délai à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale la proposition de loi adoptée par le Sénat en mai 2025. Une fois le diagnostic établi en matière de santé, l'urgence est non pas de savoir d'où vient l'ordonnance, mais de veiller à ce que celle-ci soit appliquée au plus vite. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains. – Mme Anne-Sophie Romagny applaudit également.)

M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. Bravo !

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Dominique Théophile. (Applaudissements sur les travées du groupe RDPI.)

M. Dominique Théophile. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, les déserts médicaux ne relèvent plus d'une difficulté marginale ; ils constituent désormais l'une des principales fractures territoriales de notre pays. À l'heure actuelle, 75 % des Français vivent dans une zone caractérisée par un accès aux soins insuffisant et près de six millions de nos concitoyens sont dépourvus de médecin traitant. Cette situation se traduit par des rendez-vous repoussés, des diagnostics retardés, des renoncements aux soins et, parfois, des pertes de chance. Nos compatriotes attendent non plus des constats, mais des solutions.

Je salue l'initiative de Guillaume Garot, qui a le mérite de replacer au cœur du débat la question, devenue essentielle, de la répartition de l'offre médicale sur notre territoire. Je salue également le travail réalisé par la commission des affaires sociales. Ce faisant, cette dernière a profondément modifié l'équilibre du texte : là où la rédaction initiale de la proposition de loi reposait principalement sur un mécanisme de régulation de l'installation, la commission a privilégié une logique d'engagement territorial des médecins – y compris spécialistes –, par le biais d'une activité exercée au bénéfice des zones les plus fragiles.

Cette orientation nous paraît équilibrée. Elle repose sur une conviction simple : l'accès aux soins ne saurait être garanti par la participation seulement de quelques territoires ou de quelques professionnels. Il suppose une responsabilité collective incombant à l'ensemble de la communauté médicale. À cet égard, les dispositions relatives à l'engagement territorial des praticiens et à la permanence des soins constituent des avancées importantes. La continuité des soins est un principe fondamental de notre pacte républicain ; elle ne saurait dépendre du lieu de résidence de nos concitoyens.

Je regrette toutefois la suppression de l'article 1^er bis. Avant de prescrire, il faut diagnostiquer ; pour corriger les inégalités territoriales, il faut être capable de les mesurer avec précision. Cet article aurait permis de mieux appréhender les réalités locales grâce à des indicateurs affinés prenant en compte les spécificités démographiques, sanitaires et géographiques. Il constituait un outil utile au service d'une véritable péréquation médicale.

Tous les déserts médicaux ne se ressemblent pas. Les difficultés rencontrées au sein d'un territoire rural, d'une zone de montagne, d'un bassin de vie enclavé ou d'un espace ultramarin ne sont pas identiques.

M. Olivier Bitz. Très bien.

M. Dominique Théophile. Pourtant, les outre-mer demeurent trop souvent les angles morts des politiques nationales de santé. Il convient de le marteler pour le faire entendre : la double insularité, l'éloignement géographique, les contraintes de transport sanitaire ou encore la pénurie dans certaines spécialités médicales créent des obstacles spécifiques. Étant donné que la Guadeloupe est un archipel, lorsqu'un habitant de Marie-Galante, des Saintes ou de La Désirade doit traverser la mer pour consulter un spécialiste, il est question non plus seulement d'une difficulté d'accès aux soins, mais d'une rupture de leur continuité.

C'est pourquoi plusieurs amendements ont été déposés afin de mieux prendre en compte ces réalités territoriales, de conforter le rôle indispensable des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) dans les zones sous-dotées et de favoriser le recours à la télémédecine pour éviter que la distance géographique ne devienne une distance sanitaire. Ces amendements ont été rejetés en commission. J'espère que notre assemblée les adoptera en séance, au nom de ces territoires.

Mes chers collègues, l'accès aux soins est non pas un privilège géographique ou une variable d'ajustement administrative, mais un droit. Notre responsabilité est de faire en sorte que celui-ci soit garanti sur l'ensemble du territoire national. La continuité territoriale doit désormais devenir une continuité médicale.

Grâce aux quelques avancées qui ont été obtenues, le groupe RDPI votera en faveur de ce texte. Si mes amendements devaient être adoptés, j'en ferais de même ; dans le cas contraire, je m'abstiendrais. (Applaudissements sur les travées du groupe RDPI.)

M. le président. La parole est à Mme Annie Le Houerou. (Applaudissements sur les travées du groupe SER.)

Mme Annie Le Houerou. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, 87 % du territoire national est sous-doté en médecins. Près de sept millions de nos concitoyens n'ont pas de médecin traitant, dont 600 000 sont atteints d'une maladie chronique. Derrière les numéros de sécurité sociale se trouvent des personnes qui souffrent sans être soignées.

Il a été affirmé que la situation s'améliorerait grâce aux multiples mesures incitatives dont bénéficie la profession et qu'il conviendrait d'attendre les effets des réformes passées. Info ou intox ? Jugez-en à l'aune de ces chiffres.

Selon la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), la France a perdu plus de 2 000 généralistes entre 2013 et 2023. Selon Doctolib et la Fondation Jean-Jaurès dans Cartes de France 2026 de l'accès aux soins, les délais d'obtention d'un rendez-vous supérieurs à sept jours en médecine générale progressent de trois points et l'attente s'allonge dans près de la moitié des départements.

Dans les zones les plus touchées, vous attendrez 93 jours pour consulter un gynécologue, 163 pour un cardiologue dans le Gers et 90 pour un dermatologue dans l'Aisne. Par conséquent, les plus aisés et mobiles se tournent vers les métropoles pour consulter un spécialiste, tandis que les autres renoncent à se soigner. Ainsi, 73 % des Français ont déclaré en 2026 avoir renoncé à au moins un acte de soins au cours des cinq dernières années, soit une progression de dix points par rapport aux chiffres de 2024, selon un sondage Ipsos réalisé pour la Fédération hospitalière de France. En dermatologie, une perte de 15 % des effectifs est attendue d'ici à 2035 et cette spécialité n'est pas la seule à se trouver en difficulté : treize départements n'ont plus de gynécologue. La liste est longue.

Ce constat est incontestable et incontesté. Mes chers collègues, madame la ministre, il s'agit d'une rupture de la promesse républicaine d'égalité ; elle frappe la précieuse sécurité sociale qui nous a été léguée et qui vise à garantir l'accès aux soins pour tous et partout. À Paris, on dénombre quatre fois plus de médecins aux abords de la station Luxembourg qu'autour de la station La Courneuve - 8 Mai 1945 !

Je tiens aussi à mettre en avant la situation des espaces ultramarins, qui cumulent l'insularité et une organisation de l'offre de soins déficiente et inadaptée aux besoins de la population. L'indicateur que nous proposons à l'article 1^er bis permettrait de mieux mesurer les nécessités des territoires, en particulier de ceux qui sont éloignés de l'Hexagone. Ces inégalités géographiques sont injustifiables et représentent une entorse au principe d'unité de la République.

Le constat est posé et les propositions de loi s'accumulent, prenant notamment la forme de mesures incitatives. Plusieurs de ces textes suivent actuellement la navette parlementaire. La spécificité de celui que nous examinons aujourd'hui réside dans le fait qu'il a déjà été adopté par l'Assemblée nationale ; son mérite est d'être le fruit d'un travail transpartisan mené depuis 2022.

Je regrette que le Sénat ne parvienne à reproduire ce consensus. En effet, la commission des affaires sociales a choisi de vider le texte de sa substance en reprenant les dispositions de la proposition de loi Mouiller, en attente d'examen à l'Assemblée nationale depuis plus d'un an. C'est la technique du coucou : vous vous êtes nichés dans cette proposition de loi transpartisane pour en changer les mesures, supprimant le régime d'autorisation d'exercer prévu à l'article 1^er. C'est pourtant le cœur même de ce texte que de lutter contre les inégalités territoriales en limitant les nouvelles installations au sein des 17 % seulement du territoire qui sont suffisamment dotés.

Mes chers collègues, les mesures incitatives ont montré leurs limites : 100 millions d'euros ont été dépensés pour des résultats jugés « décevants » par la Cour des comptes. Il est urgent de proposer des outils opérationnels à effet immédiat. C'est ce que nous faisons en tâchant d'étendre aux médecins le modèle d'autorisation de l'installation déjà applicable à l'ensemble des autres professions de santé. Pourquoi, dans le contexte que je viens de décrire, seraient-ils exonérés de cette contribution à l'intérêt général et, d'abord, à celui des patients ? Nous légiférons, me semble-t-il, pour améliorer la prise en charge de ces derniers.

Conformément à la proposition de M. Garot et de ses collègues, les médecins ne seront pas envoyés à l'autre bout de la France, à l'instar des professeurs de l'éducation nationale. L'installation sera automatiquement autorisée dans les zones sous-dotées, soit 83 % du territoire. Dans les zones bien dotées, elle sera conditionnée à la cessation d'activité d'un médecin qui y exerce. Il s'agit de lutter contre la concentration médicale dans les rares zones bien pourvues. Selon la Cour des comptes, « les départements qui ont gagné des praticiens sont ceux qui étaient déjà les plus avantagés : entre 2012 et 2022, […] plusieurs départements déjà bien dotés ont vu la densité de ces praticiens progresser fortement ». Cette dynamique doit cesser.

Faute de rendez-vous médicaux en ville, 23 % des patients se reportent sur les urgences, alors même que ces services sont saturés. Dans le département où je suis élue, que ce soit à Dinan, à Saint-Brieuc ou ailleurs, le personnel des urgences tire la sonnette d'alarme et manifeste, en ce moment même, sa colère.

Madame la ministre, vous envisagez de réduire de moitié les passages qualifiés d'évitables. J'irai dans votre sens à la condition d'apporter des réponses en amont et en aval. Pour l'heure, il n'y en a pas ! Pensez-vous vraiment que les malades choisissent de passer des heures dans les salles d'attente des urgences ? Ces situations résultent des défaillances de la médecine de ville et d'aggravations de symptômes consécutives à des prises en charge trop tardives.

Rappelons que, en 2023, 73 % des conseils départementaux de l'ordre des médecins craignaient un désengagement des praticiens de la PDSA en soirée. Le rétablissement de l'obligation de participation à la permanence des soins ambulatoires est une réponse indispensable pour éviter la saturation des urgences. C'est pourquoi nous proposons une mesure en ce sens à l'article 4.

Afin de préparer l'avenir et d'assurer un bon ancrage territorial des futurs médecins, l'article 3 a pour objet que la première année des études de santé soit accessible dans chaque département. La moitié des généralistes exercent à proximité de leur commune de naissance et de leur lieu d'internat ; offrir la possibilité de suivre cette année sans devoir s'éloigner lèvera de nombreux freins.

En conclusion, eu égard à la situation intenable de l'offre de soins dans notre pays et pour répondre au cri d'alarme de la population qui nous exhorte chaque jour à légiférer en la matière, mon groupe propose de rétablir la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale et de voter conforme le texte, ce qui assurera l'application immédiate de ces mesures d'urgence vitale pour nos concitoyens. Nous leur devons l'accès aux soins partout, pour tous et toutes. (Applaudissements sur les travées des groupes SER et GEST.)

M. le président. La parole est à Mme Silvana Silvani.

Mme Silvana Silvani. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je remercie le groupe socialiste d'avoir inscrit ce texte à notre ordre du jour. Cette proposition de loi est le fruit d'un travail transpartisan de plusieurs années mené par l'Assemblée nationale afin de faire progresser la régulation de l'installation des médecins. En l'adoptant, nous apporterions notre pierre à l'édifice pour lutter contre les déserts médicaux et garantir à toutes et à tous l'accès à la santé.

Ce texte, largement adopté par les députés, ne saurait constituer à lui seul la réponse à la pénurie de personnel médical dont nous souffrons. Toutefois, face aux difficultés extrêmement importantes que rencontrent nos concitoyennes et nos concitoyens pour accéder aux généralistes et aux spécialistes, nous ne pouvons camper sur nos positions. Il nous faut explorer toutes les pistes. La régulation de l'installation en est une.

La majorité sénatoriale a fait le choix d'expurger en commission le texte de sa mesure principale. De fait, l'article 1^er instaurait une part de régulation des installations afin d'améliorer l'équilibre territorial. À nos yeux, c'est une erreur. Nous proposerons donc, comme d'autres collègues, de revenir aux dispositions initiales.

Le mécanisme proposé par les députés constitue un premier pas, qui permettra, au minimum, de stopper la progression des inégalités entre territoires. En effet, cette mesure tend à orienter l'implantation des professionnels de santé vers les zones où l'offre est la moins dense par un aménagement du principe de liberté d'installation, lequel restera la règle sur les 87 % de l'espace national considérés comme désert médical. Il faut savoir que les autres professions de santé sont déjà soumises à régulation : pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, infirmiers et, depuis l'année dernière, chirurgiens-dentistes.

Nous proposons également de rétablir l'article 1^er bis, qui crée un indicateur territorial afin d'évaluer la densité de l'offre de soins médicaux et paramédicaux dans chaque commune et territoire de santé, et de délimiter ainsi les zones concernées par les limitations d'installation.

Faut-il rappeler que nous disposons actuellement du même nombre de médecins qu'en 1970, pour une population qui a augmenté de quinze millions de personnes ? Nous n'avons pas le loisir d'attendre que la fin du numerus clausus produise ses effets. Le droit à la protection de la santé, objectif de valeur constitutionnelle, n'est plus garanti et l'égalité d'accès aux soins est bafouée.

Notre assemblée a examiné cette semaine et voté avec enthousiasme la proposition de loi visant à doter la France d'une stratégie nationale de lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires. Comment cette bonne initiative pourra-t-elle porter ses fruits si des pans entiers du territoire sont quasi dépourvus de médecins ? Nous nous devons d'être cohérents dans nos votes.

Mes chers collègues, il nous faut agir dès aujourd'hui. Un vote conforme sur ce texte représenterait une avancée majeure dans notre lutte commune pour l'accès à la santé. Les sénateurs et sénatrices du groupe CRCE-K s'opposeront à toute rédaction qui s'écarterait du texte initial. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE-K. – Mme Annie Le Houerou applaudit également.)

M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris. (Applaudissements sur les travées du groupe GEST. – M. Jean-Luc Fichet applaudit également.) 

Mme Anne Souyris. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous entendons beaucoup parler de la liberté d'installation des médecins, mais permettez-moi de m'interroger : entre la préservation d'une liberté individuelle et l'accès aux soins de millions de nos concitoyens, notre responsabilité n'est-elle pas de déterminer où placer la priorité ? Je vous laisserai en juger par vous-mêmes.

Les chiffres ont été rappelés : 36 % des Françaises et des Français ont déjà renoncé à se soigner faute de pouvoir obtenir un rendez-vous avec un médecin. De même, 25,9 millions d'entre eux vivent dans un désert médical et 6,4 millions d'assurés n'ont pas de médecin traitant. C'est un constat radical que, si je vous entends bien, mes chers collègues, nous partageons tous.

L'enjeu de notre discussion d'aujourd'hui est fondamental : c'est en effet un droit fondamental qu'il s'agit de protéger, celui de l'accès aux soins, qui est d'ailleurs inscrit dans notre Constitution.

Je me réjouis donc de cette proposition de loi nécessaire et attendue, fruit d'une initiative transpartisane. Je salue et remercie son auteur, M. le député Guillaume Garot, ainsi que le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, grâce auquel elle a été inscrite à l'ordre du jour de notre assemblée.

En effet, malgré un maigre sursaut, la médecine de ville reste très mal en point. Surtout, les inégalités territoriales d'accès aux soins s'accentuent. Aussi, rétablir l'obligation de participer à la permanence des soins ambulatoires apparaît essentiel ; elle n'aurait d'ailleurs jamais dû disparaître ! La suppression de l'astreinte des gardes a été une erreur que nous payons encore aujourd'hui.

Un rapport sénatorial de 2022, intitulé Rétablir l'équité territoriale en matière d'accès aux soins : agir avant qu'il ne soit trop tard, nous alertait déjà sur la gravité de la situation à laquelle nous faisons face.

Les délais pour obtenir un rendez-vous ne cessent de s'allonger. Ils peuvent atteindre jusqu'à six mois pour une consultation d'ophtalmologie. Nous connaissons pourtant les effets délétères causés par les retards de prise en charge : ils se mesurent en années d'espérance de vie en bonne santé perdues, mais également en pertes budgétaires pour la sécurité sociale.

Quand la gravité des constats ne peut être remise en question, lorsque ces mêmes constats nous appellent à la mise en place d'une véritable politique volontariste, la responsabilité qui nous incombe devrait nous empêcher de reculer.

Nous avons voté ici même la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires de notre collègue Philippe Mouiller, puis la navette parlementaire s'est arrêtée.

À l'Assemblée nationale, c'est la proposition de loi dite Garot, du nom de son auteur, qui a été examinée. C'est elle qui nous est soumise aujourd'hui.

La commission des affaires sociales a décidé de modifier le texte qui nous a été transmis pour nous en proposer une version moins-disante. Quel dommage ! (Mme Élisabeth Doineau s'exclame.)

Je m'étonne que nous ne suivions pas nos propres recommandations. En effet, le rapport sénatorial que je viens d'évoquer recommandait de « conditionner, dans les zones sur-dotées, l'installation à la cessation d'activité d'un médecin exerçant la même spécialité pour une meilleure répartition territoriale ». Et voilà que le texte de la commission permet aux spécialistes d'y déroger en exerçant à temps partiel en zone sous-dotée !

Je ne m'attarderai pas sur l'amendement visant à restreindre cet engagement à cinq années d'exercice, qui sera très probablement adopté par la majorité sénatoriale, dans une logique de « toujours moins »…

Étant d'un optimisme inébranlable, je défendrai des amendements visant à revenir à la version élaborée de manière transpartisane à l'Assemblée nationale, qui prévoit une répartition de l'offre de soins beaucoup plus efficace que la version floue adoptée par notre commission.

Nous sommes en effet confrontés à une réalité médicale, sociale et territoriale qui laisse certaines populations, en particulier les personnes âgées résidant dans la ruralité, dans les quartiers populaires ou dans les outre-mer, mourir littéralement sans soins.

M. le président. Il faut conclure, ma chère collègue !

Mme Anne Souyris. Il faut donc agir, mes chers collègues. En attendant que de nouveaux médecins soient formés, la régulation s'impose ! (Applaudissements sur des travées du groupe SER.)

M. le président. La parole est à M. Michel Masset.

M. Michel Masset. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, lorsque je suis devenu sénateur, en 2023, la lutte contre la désertification médicale figurait déjà en bonne place dans les demandes exprimées par nos électeurs.

Trois ans après, convenons-en ensemble, mes chers collègues, nous n'avons pas réussi à suffisamment changer la donne.

Il y a bien eu quelques mesurettes, qui constituent certes des avancées, mais le constat demeure implacable : des patients sans médecin traitant ; des rendez-vous reportés indéfiniment ; des services d'urgence saturés ; enfin, on observe un phénomène de renoncements aux soins.

Dans mon département de Lot-et-Garonne, il manque, au bas mot, une centaine de médecins généralistes, sans même parler des spécialistes. Cette situation résulte de plusieurs décennies d'attentisme, qui ont abouti au renforcement des inégalités territoriales.

Dans le même temps, le vieillissement de la population, l'augmentation des maladies chroniques et l'évolution des modes d'exercice ont accru les besoins de soins, et je ne vous surprendrai pas en vous disant que cela ne s'arrangera pas de sitôt !

Conscient de cette incurie, le Parlement débat très régulièrement de la question des déserts médicaux, mais en vain. Je salue donc cette nouvelle initiative prise par nos collègues socialistes.

Parallèlement, les collectivités locales tentent de pallier le manque de médecins, en les salariant ou en développant des services médicaux itinérants ou des politiques d'attractivité pour les professionnels de santé. Mon département a ainsi mis en place le dispositif « Bienvenue docteur ! », qui fait ses preuves.

Toutefois, l'État ne doit pas rester en retrait. Il doit garantir un accès égal aux soins sur l'ensemble du territoire national.

Des mesures ont été prises en ce qui concerne la formation des futurs professionnels de santé. Je pense notamment à l'ouverture, dans chaque département, d'une première année du cycle d'études de médecine.

Malheureusement, dans mon territoire, trop de jeunes renoncent encore à ces études en raison de l'éloignement géographique, du coût de la mobilité ou de difficultés matérielles.

Territorialiser davantage les formations, c'est favoriser l'égalité des chances. C'est aussi préserver l'avenir, car, nous le savons, les lieux de formation deviendront les lieux d'installation des futurs professionnels de santé.

Néanmoins, tout cela ne suffira pas face à la falaise des besoins. Ainsi, toujours dans mon département, nous avons obtenu l'arrivée de vingt-huit médecins juniors. Il convient certes de rappeler que ces praticiens sont à temps partiel, alors que nous avons besoin de médecins exerçant à temps complet ; mais c'est un très bon début.

L'examen de ce texte d'origine transpartisane constitue donc une occasion d'envoyer un message clair à nos concitoyens et à nos territoires.

Seule la régulation de l'installation, en bonne intelligence avec les conseils de l'ordre des médecins, permettra de recréer des oasis de soins.

La commission a cependant choisi une solution qui ne permettra pas d'embellie pérenne. Le modèle libéral ne permet pas, en l'état, de répondre aux enjeux de couverture médicale. Tôt ou tard, il faudra réguler pour déconcentrer l'offre, à l'instar de ce qui se pratique pour d'autres professions de santé, et surtout pour faire en sorte que les médecins consacrent tout leur temps à faire de la médecine.

Pour le reste, nous approuvons la suppression de la pénalité financière appliquée aux patients qui ne parviennent pas à trouver un médecin traitant. Pourquoi, cependant, limiter cette dérogation à cinq ans ?

M. Bernard Jomier. C'est vrai !

M. Michel Masset. Enfin, il faut évoquer les tensions qui pèsent sur les urgences hospitalières, comme c'est le cas à l'hôpital de Marmande ; elles rendent indispensable une meilleure organisation des soins non programmés sur l'ensemble des territoires.

En conclusion, mes chers collègues, je veux insister sur le fait que les Françaises et les Français nous regardent et nous attendent. Nous ne pouvons pas nous résoudre à l'impuissance en matière de politique publique. Nous croulons sous les rapports qui nous invitent à l'action et au courage.

Vous l'aurez compris, le groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen réserve son vote pour le moment.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Sophie Romagny. (Applaudissements sur les travées du groupe UC. – Mme la rapporteure applaudit également.)

Mme Anne-Sophie Romagny. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, 73 % des Français déclarent avoir renoncé à au moins un soin au cours des cinq dernières années. Ce chiffre, révélé récemment par un baromètre de la Fédération hospitalière de France, traduit l'ampleur de la crise que traverse aujourd'hui notre système de santé.

Derrière cette statistique, il y a des rendez-vous impossibles à obtenir, des délais devenus déraisonnables, des patients sans médecin traitant et, parfois, des soins tout simplement abandonnés.

Personne, dans cet hémicycle, ne nie la réalité des déserts médicaux : on sait que 75,7 % de la population vit désormais dans des territoires considérés comme sous-dotés médicalement et 6,4 millions d'assurés sont aujourd'hui sans médecin traitant.

Face à cette situation, il est de notre responsabilité collective d'agir, mais encore faut-il le faire avec lucidité et pragmatisme !

Le texte initial de la proposition de loi comportait des dispositions profondément déséquilibrées.

Je pense notamment à son article 1^er, qui instaurait une régulation coercitive de l'installation des médecins. Cette approche reposait sur une logique de contrainte ne répondant ni à la réalité démographique médicale ni aux attentes des professionnels de santé.

En effet, notre pays souffre avant tout d'une pénurie globale de médecins. Or répartir une pénurie ne permet pas de la résoudre.

Entre 2000 et 2021, la densité de médecins généralistes a diminué de 18 % au niveau national. Dans ces conditions, instaurer un mécanisme de régulation de l'installation des médecins libéraux et salariés, soumis à l'autorisation préalable des agences régionales de santé, risquait de se révéler contre-productif.

Enfin, je souhaite revenir sur quelques contre-vérités que j'ai entendues en commission et que l'on risque d'entendre de nouveau dans l'hémicycle.

Non, on ne choisit pas de devenir médecin parce que les consultations sont remboursées ! Le remboursement des consultations médicales est un choix politique assumé et ne relève pas d'une volonté particulière des médecins. (Mme Élisabeth Doineau applaudit.)

Non, la gratuité des études ne constitue pas un privilège propre à la médecine, puisqu'elle concerne l'ensemble des filières universitaires. Cessons de considérer que les médecins, plus que les autres, sont redevables à notre société.

Devenir médecin, c'est accepter des études longues, exigeantes, éprouvantes. Ce n'est pas en imposant des contraintes administratives et territoriales supplémentaires que nous redonnerons l'envie d'exercer.

Pour toutes ces raisons, nous ne pouvions soutenir un dispositif qui risquait d'aggraver encore les difficultés d'attractivité de l'exercice médical.

Cela donne tout son intérêt au travail qui a été mené en commission. Je tiens à en remercier notre rapporteure, Corinne Imbert. Grâce aux échanges entre les différents groupes et à l'écoute des professionnels de santé, qui étaient parfois hostiles au texte initial, plusieurs dispositions ont été rééquilibrées afin de mieux prendre en compte les réalités du terrain.

Nous avons donc fait le choix d'une approche plus réaliste et fondée plus sur la responsabilité territoriale que sur la contrainte administrative.

Nous avons, par exemple, substitué à la contrainte un mécanisme de solidarité : l'autorisation d'installation en zone sur-dotée sera désormais corrélée à un engagement fort, celui d'exercer à temps partiel dans les territoires sous-médicalisés.

Pour ma part, j'aurais également souhaité que nous supprimions l'article 4 (Mme Anne Souyris proteste.)…

Mme Annie Le Houerou. Tant qu'à faire !

Mme Anne-Sophie Romagny. … qui impose à tous les médecins une participation à la permanence des soins. Selon le Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom), 96 % du territoire national est couvert et le nombre de praticiens effectuant des gardes continue d'augmenter. Dans la Marne, mon département, ce dispositif fonctionne à 100 % sans faire l'objet d'une obligation générale. Je profite de cette occasion pour remercier l'ensemble des soignants qui s'y engagent.

Par ailleurs, des dispositions utiles ont été préservées.

Je pense notamment à la suppression des pénalités pour le non-respect du parcours de soins, dont nous avons toutefois prévu qu'elle serait limitée à une période de cinq ans.

Je veux également évoquer la territorialisation des études de santé que nous avons renforcée, puisque de nombreux médecins s'installent près de leur lieu de formation. Installer un cursus dans chaque département constitue donc un levier concret pour améliorer l'accès aux soins. Cette mesure, mise en œuvre au plus tard le 1^er septembre 2030, permettra de préserver l'excellence de l'enseignement et les investissements pédagogiques des universités, tout en sécurisant leur réorganisation.

Au fond, la commission a réorienté ce texte vers une logique plus pragmatique : il s'agit non pas d'opposer les territoires aux médecins, mais de construire, avec les professionnels, des solutions durables pour renforcer l'accès aux soins.

Nous le savons tous, aucune mesure miracle ne résoudra à elle seule une crise qui résulte de décennies d'erreurs de planification médicale.

Depuis plusieurs années, nous nous employons à rectifier la trajectoire, avec la suppression du numerus clausus, la création des docteurs juniors dans les territoires sous-dotés et la réforme des études de santé, qui n'est pas encore achevée, madame la ministre. Nous ne pouvons pas dire que rien n'est fait.

Toutefois, nous le savons, former un médecin prend du temps.

Ainsi, à l'avenir, plusieurs solutions devront encore être renforcées. Il nous faudra dégager davantage de temps médical, peut-être grâce à une optimisation des actes administratifs. J'ai pris note à cet égard, madame la ministre, de l'augmentation du nombre d'assistants médicaux.

Une meilleure coordination entre les professionnels de santé est également nécessaire. La loi sur la profession d'infirmier, dont j'ai eu l'honneur d'être rapporteure au Sénat et qui est actuellement en train d'être mise en œuvre sur le plan réglementaire, ouvre cette voie en facilitant notamment l'accès direct aux infirmiers.

Nous devrons également poursuivre nos efforts pour développer l'attractivité des territoires ruraux, car l'accès aux soins ne peut être dissocié des enjeux de mobilité, de logement, d'emploi ou de présence des services publics.

Mes chers collègues, le texte qui nous est soumis aujourd'hui n'est plus celui qui avait été initialement proposé.

Mme Annie Le Houerou. C'est vrai, hélas !

Mme Anne-Sophie Romagny. Grâce au travail de la commission, il est devenu plus équilibré, plus respectueux des réalités du terrain. S'il ne règle pas à lui seul la question des déserts médicaux, il apporte des réponses utiles et pragmatiques à une urgence sanitaire que nos concitoyens vivent quotidiennement.

C'est pourquoi le groupe Union Centriste votera en faveur de cette proposition de loi ainsi remaniée. (Applaudissements sur les travées des groupes UC, ainsi que sur des travées du groupe Les Républicains. – M. Marc Laménie applaudit également.)

M. le président. La discussion générale est close.

Mes chers collègues, je tiens à vous rappeler qu'il nous reste 55 minutes seulement pour étudier 47 amendements. J'ai par ailleurs déjà reçu quatre demandes de prise de parole sur l'article 1^er.

Rappel au règlement

M. le président. La parole est à M. Patrick Kanner, pour un rappel au règlement.

M. Patrick Kanner. Monsieur le président, mon rappel au règlement se fonde sur l'article 32 du règlement du Sénat.

L'examen de ce texte s'inscrit dans le cadre de ce que nous appelons communément une « niche ». Comme vous l'avez rappelé, il ne nous reste que quelques dizaines de minutes avant que celle-ci ne se termine. Nous voudrions toutes et tous aller au bout de la discussion. Je vous invite donc, mes chers collègues, à faire preuve de solidarité avec les auteurs de ce texte et tous ceux qui ont œuvré à l'améliorer, afin que nous puissions aboutir à un vote avant la fin de cette séance.

M. le président. Acte est donné de votre rappel au règlement, mon cher collègue.

Nous passons à la discussion du texte de la commission.

proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux, d'initiative transpartisane

Article 1^er

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° A (nouveau) À la première phrase du 1° du I de l'article L. 1434-3, après le mot : « installation », sont insérés les mots : « exercée, pour les médecins, dans les conditions prévues aux articles L. 4131-8 et L. 4131-9 » ;

1° B (nouveau) L'article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au 1°, après le mot : « médicales », sont insérés les mots : « dont l'installation peut être conditionnée à un engagement d'exercice à temps partiel en application des articles L. 4131-8 et L. 4131-9 ou » ;

b) À la première phrase du 2°, après le mot : « santé », sont insérés les mots : « et des spécialités médicales dont l'installation est préalablement autorisée en application des articles L. 4131-8 et L. 4131-9 du présent code ou » ;

c) L'avant-dernier alinéa est ainsi modifié :

– la quatrième occurrence du mot : « et » est remplacée par le signe : « , » ;

– après la référence : « L. 1435-5-4 », sont insérés les mots : « , L. 4131-8 et L. 4131-9 » ;

d) Le dernier alinéa est ainsi rédigé :

« Pour la profession de médecin, le directeur général de l'agence régionale de santé détermine les zones prévues aux 1° et 2° du présent article en tenant compte des spécificités de chaque spécialité médicale ou groupe de spécialités médicales. » ;

1° et 2° (Supprimés)

3° (nouveau) L'article L. 4112-1 est ainsi modifié :

a) Avant le dernier alinéa, sont insérés un alinéa et des 1° et 2° ainsi rédigés :

« L'inscription au tableau fait figurer la résidence professionnelle habituelle du praticien. Un praticien peut exercer son activité professionnelle sur un ou plusieurs sites distincts de sa résidence professionnelle habituelle. Une telle faculté est toutefois subordonnée :

« 1° Pour les médecins, à une déclaration préalable au conseil départemental de l'ordre dans le ressort duquel se situe l'activité secondaire envisagée. La date prévisionnelle de début de l'activité secondaire est postérieure d'au moins six semaines à la date de transmission de la déclaration dûment complétée. Le conseil départemental de l'ordre dans le ressort duquel se situe l'activité secondaire envisagée peut émettre un avis sur l'établissement de cette activité. Lorsque le médecin est soumis, en application de l'article L. 4131-8 ou du 1° du I de l'article L. 4131-9, à un engagement d'exercice à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens du 1° de l'article L. 1434-4, le conseil départemental de l'ordre ne peut s'opposer à l'établissement de l'activité secondaire envisagée que pour des motifs tirés d'une méconnaissance des obligations de qualité ou de sécurité des soins et des dispositions législatives et réglementaires. Lorsque le médecin n'est pas soumis à un tel engagement, le conseil départemental de l'ordre peut s'y opposer pour d'autres motifs, définis par décret en Conseil d'État ;

« 2° Pour les sages-femmes et les chirurgiens-dentistes, à une autorisation préalable du conseil départemental de l'ordre dans le ressort duquel se situe l'activité envisagée. » ;

b) Le dernier alinéa est ainsi modifié :

– après le mot : « professionnelle », il est inséré le mot : « habituelle » ;

– après le mot : « par », sont insérés les mots : « le sixième alinéa et les 1° et 2° du présent article ou » ;

4° (nouveau) Après le chapitre I^er du titre III du livre I^er de la quatrième partie, il est inséré un chapitre I^er bis ainsi rédigé :

« CHAPITRE I^ER BIS

« Conditions d'installation dans les zones les mieux dotées

« Art. L. 4131-8. – L'installation d'un médecin spécialiste en médecine générale libéral ou le recrutement, par un centre de santé mentionné à l'article L. 6323-1, d'un médecin spécialiste en médecine générale salarié dans une zone dans laquelle le niveau de l'offre de soins est particulièrement élevé au sens du 2° de l'article L. 1434-4 est préalablement autorisé par le directeur général de l'agence régionale de santé, après avis du conseil départemental de l'ordre des médecins.

« L'autorisation est conditionnée à un engagement du médecin spécialiste en médecine générale à exercer à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens du 1° du même article L. 1434-4. Le directeur général ne peut refuser ou retirer l'autorisation, après que le médecin ou le centre de santé a été mis en mesure de présenter ses observations, que pour des motifs tenant à l'inexistence, à l'insuffisance ou à la méconnaissance de cet engagement.

« Un décret en Conseil d'État, pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins, détermine les conditions d'application du présent article, notamment :

« 1° Le nombre minimum d'actes et les modalités d'exercice à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens du 1° de l'article L. 1434-4 ;

« 2° Les modalités de formalisation de l'engagement d'exercice à temps partiel du médecin spécialiste en médecine générale et de contrôle de son respect ;

« 3° Les conditions de retrait de l'autorisation par le directeur général de l'agence régionale de santé en cas de méconnaissance de l'engagement d'exercice à temps partiel.

« Art. L. 4131-9. – I. – L'installation d'un médecin spécialiste d'une spécialité hors médecine générale libéral ou le recrutement, par un centre de santé mentionné à l'article L. 6323-1, d'un médecin spécialiste d'une spécialité hors médecine générale salarié dans une zone dans laquelle le niveau de l'offre de soins est particulièrement élevé au sens du 2° de l'article L. 1434-4 est préalablement autorisé par le directeur général de l'agence régionale de santé, après avis du conseil départemental de l'ordre des médecins.

« Cette autorisation est conditionnée à la cessation concomitante d'activité d'un médecin de la même spécialité exerçant dans la même zone.

« L'installation ou le recrutement par un centre de santé d'un médecin spécialiste d'une spécialité hors médecine générale peut toutefois être autorisé en l'absence de cessation concomitante d'activité d'un médecin de la même spécialité :

« 1° Lorsque le médecin spécialiste d'une spécialité hors médecine générale s'engage à exercer à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens du 1° du même article L. 1434-4 ;

« 2° À titre exceptionnel et sur décision motivée du directeur général de l'agence régionale de santé, lorsque l'installation ou le recrutement est nécessaire pour maintenir l'accès aux soins dans le territoire.

« Les autorisations accordées en application du 1° du présent I peuvent être retirées par le directeur général de l'agence régionale de santé, après que le médecin ou le centre de santé a été mis en mesure de présenter ses observations, en cas de méconnaissance de l'engagement d'exercice à temps partiel.

« II. – Un décret en Conseil d'État, pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins, détermine les conditions d'application du I, notamment :

« 1° Les modalités d'identification du médecin spécialiste d'une spécialité hors médecine générale autorisé à s'installer, lors de la cessation d'activité d'un médecin de la même spécialité dans la même zone ;

« 2° Le nombre minimum d'actes et les modalités d'exercice à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens du 1° de l'article L. 1434-4 ;

« 3° Les modalités de formalisation de l'engagement d'exercice à temps partiel du médecin spécialiste d'une spécialité hors médecine générale et de contrôle de son respect ;

« 4° Les conditions de retrait de l'autorisation par le directeur général de l'agence régionale de santé en cas de méconnaissance de l'engagement d'exercice à temps partiel. »

I bis (nouveau). – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À l'article L. 162-2, après la dernière occurrence du mot : « médecin », sont insérés les mots : « exercée dans les conditions prévues aux articles L. 4131-8 et L. 4131-9 du code de la santé publique » ;

2° L'article L. 162-5 est complété par un 28° ainsi rédigé :

« 28° Les conditions et modalités de participation financière aux frais et investissements engagés par les médecins afin de respecter l'engagement d'exercice à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins mentionné à l'article L. 4131-8 et au 1° du I de l'article L. 4131-9 du code de la santé publique. »

II. – Les 1° A, 1° B et 4° du I et le I bis entrent en vigueur à une date fixée par décret en Conseil d'État et, au plus tard, un an après la promulgation de la présente loi.

M. le président. La parole est à M. Jean-Luc Fichet, sur l'article.

M. Jean-Luc Fichet. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, arrêtons un instant de parler des médecins pour nous intéresser à tous ceux qui, dans les territoires en souffrance, perdent des années de vie en bonne santé parce que les médecins n'acceptent pas de subir quelques obligations en ce qui concerne leur installation, pendant un an au moins.

Il faut rappeler que nous parlons d'une compétence d'État ; il s'agit, à strictement parler, d'une compétence régalienne élargie. Pourtant, pour lutter contre les déserts médicaux, depuis des années – voilà quinze ans que je m'occupe de ce sujet au sein de notre assemblée –, on sollicite toujours les collectivités locales.

Pourquoi pas, mais nous aimerions savoir – cela fait des années que j'écris régulièrement aux ministres qui se succèdent pour le leur demander – quels montants consolidés sont alloués à cette politique. Cela regroupe les aides versées par les conseils municipaux, les intercommunalités, les départements, les régions, mais aussi par l'État, pour faire venir les médecins. Il faudrait dans l'idéal y intégrer les terrains octroyés à titre gracieux pour l'installation d'un cabinet, la mise à disposition d'un local, ou encore le financement de la voiture ou du secrétariat du médecin. En montants consolidés, tout cela représente des millions d'euros, qu'il serait bon d'identifier.

En dépit de tous ces efforts, les déserts médicaux s'étendent ; les collectivités financent toujours plus, sans résultat.

On nous annonce l'arrivée des médecins juniors, qui seront contraints de s'installer dans les déserts médicaux. C'est une très bonne idée, mais ils ont besoin de maîtres de stage, qui font évidemment défaut dans ces mêmes zones !

De même, qui pourra financer les locaux demandés par les médecins juniors pour venir s'installer ? Les collectivités riches pourront le faire, alors même que, la plupart du temps, elles ne sont pas confrontées à un manque de médecins. Quant aux communes pauvres, elles devront continuer à se passer de médecin, car elles n'ont pas d'argent !

M. le président. La parole est à M. Jean-Jacques Panunzi, sur l'article.

M. Jean-Jacques Panunzi. La question des déserts médicaux est un sujet que je connais bien, hélas ! car la Corse compte plusieurs bassins médicalement sinistrés, principalement dans l'intérieur de l'île.

Tout ce qui pourra être fait pour endiguer ce cercle vicieux est donc bienvenu.

C'est la raison pour laquelle j'avais déposé sur ce texte, dans le prolongement de mes démarches auprès du Gouvernement depuis septembre 2019, un amendement visant à ancrer dans la loi l'implantation d'une unité PET-scan en Corse.

Les élus, le Gouvernement et l'ARS sont tous d'accord sur le principe. Pourtant, on n'observe rien de concret. Il y a un an, le ministère annonçait que la demande d'autorisation interviendrait à la fin de 2025 et que la mise en service aurait lieu en 2027, mais aucun document officiel n'a encore été publié pour confirmer cette perspective.

L'accès aux soins et aux infrastructures médicales demeure légitimement l'une des préoccupations centrales des Corses.

Alors que le niveau d'équipement insulaire en outils d'imagerie médicale s'est nettement amélioré ces dernières années, l'île ne compte aucune unité de ce type, qui permet de mesurer avec précision l'évolution des tumeurs cancéreuses.

La moyenne nationale d'équipement est d'une unité PET-scan pour un peu moins de 400 000 habitants. C'est incontestablement l'équipement médical qui manque le plus en Corse, alors même que le cancer est la première cause de mortalité dans l'île.

L'installation d'une telle unité figure parmi les objectifs des différents projets régionaux de santé élaborés par l'ARS de Corse depuis des années.

On estime que 8 000 examens de ce type ont été effectués l'an dernier pour les patients corses. Il y a donc eu autant de déplacements médicaux vers des unités situées principalement en région Provence-Alpes-Côte d'Azur.

Inscrire dans la loi qu'une telle unité doit être implantée dans chaque région relève autant du bon sens que de l'équité territoriale.

Mon amendement ayant été jugé irrecevable, bien qu'il ait été gagé, je souhaite interpeller le Gouvernement pour savoir précisément où en est ce dossier et s'il peut prendre l'engagement, dans cet hémicycle, d'installer un PET-scan en Corse, et, si oui, dans quel délai.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, sur l'article.

M. Bernard Jomier. L'accès aux soins nous préoccupe tous, car il est dégradé dans beaucoup trop de territoires de notre pays. Si cette question se pose, c'est avant tout parce qu'il y a une pénurie. Celle-ci se corrigera, mais cela prendra du temps, et il n'est pas dit qu'elle se résorbera de façon homogène.

Affirmer, comme je l'entends souvent, qu'on pourrait régler le problème par des mesures de redistribution, en faisant abstraction de cette pénurie, c'est donner de faux espoirs à notre population.

De nombreux dispositifs ont été adoptés ces dernières années. Certains commencent à produire leurs effets.

Il a été dit, tout à l'heure, que la situation se dégradait en ophtalmologie. C'est faux. Le délai d'attente pour un premier rendez-vous en ophtalmologie est tombé de 80 jours en 2016 à 19 jours en 2025, certes avec de fortes inégalités territoriales. C'est le résultat de la restructuration de la filière, du partage de tâches, que nous avons défendu, et aussi d'une légère hausse du nombre d'ophtalmologistes.

Je regrette donc que le débat se focalise sur la régulation de l'installation. Cette régulation peut constituer un élément de réponse, parmi d'autres, mais il faut regarder les résultats.

Ainsi, la régulation de la profession d'infirmier en vigueur depuis 2008, lorsque Nicolas Sarkozy était président de la République, a entraîné une diminution du nombre de professionnels dans les territoires sur-dotés, mais il n'y en a quasiment pas plus dans les territoires sous-dotés. Le bénéfice pour la population est donc, sinon nul, du moins très faible. (Mme la ministre acquiesce.) Évitons dès lors de nous en tenir à un dispositif qui n'a pas démontré son efficacité.

Débattons de ces sujets ! Pardonnez-moi, cher Patrick Kanner, mais l'Assemblée nationale a consacré plusieurs jours à ce texte. Nous avons besoin d'un peu de temps, nous aussi.

M. le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, sur l'article.

Mme Raymonde Poncet Monge. Je ne reprendrai plus la parole après cette intervention, qui nous fera peut-être gagner du temps, car elle vise à prévenir un argument que j'entends souvent et qui, sans être intellectuellement malhonnête, n'est pas, à mon sens, recevable : cette proposition de loi ne créerait pas de médecins ou de temps médical ; elle ne ferait, dit-on, que répartir la pénurie. C'est certes vrai, quoiqu'un peu itératif, mais l'objet du texte est tout autre : il vise simplement à mieux répartir les médecins et à garantir à tous un accès minimal aux soins, cet accès même qui, cela a été rappelé, est garanti par notre Constitution.

Comme vous le savez, mes chers collègues, la demande d'une régulation, même minimale, de l'installation des médecins est forte. Mais nombre d'entre vous préfèrent que les médecins restent libres de se concentrer sur à peine plus de 10 % du territoire. Ce n'est pas si grave, à vous en croire : à Paris ou à Lyon, nous sommes très bien couverts…

Vous proposez tout de même que les médecins consacrent des demi-journées ou des journées à des consultations dans les zones sous-denses. Mais le même argument pourrait aussi s'appliquer : cela ne crée pas de médecins, cela ne crée pas de temps médical. Vous aussi, vous répartissez la pénurie ! En somme, vous proposez quelque chose de tout à fait similaire à ce que vous reprochez au texte.

Je ne suis pas convaincue que votre proposition puisse avoir des conséquences concrètes. Vous affirmez que vous obligerez ceux qui seraient réticents à se rendre ainsi régulièrement dans les zones sous-denses, mais comment vous y prendriez-vous ? Vous ne prévoyez rien de plus que cette obligation théorique et, surtout, vous refusez de toucher à la sacro-sainte liberté d'installation, qui est, en pratique, celle de ne s'installer que dans 13 % du territoire national !

M. le président. La parole est à Mme Élisabeth Doineau, sur l'article.

Mme Élisabeth Doineau. Nous partageons le diagnostic qui est fait et, évidemment, l'anxiété de nos concitoyens qui ont des difficultés à trouver un médecin traitant.

Toutefois, on ne peut résoudre un problème aussi complexe par une réponse unique toute simple, comme la régulation de l'installation des médecins ou leur répartition autoritaire. Prétendre qu'il suffirait d'adopter ce texte pour résoudre le problème s'apparente à du populisme ! (Protestations sur les travées du groupe SER.) Oui, mes chers collègues, certains partisans de ce texte affirment dans des tweets que son adoption réglerait tout du jour au lendemain ! C'est aller un peu vite, ce n'est pas la solution.

L'Association des maires de France et des présidents d'intercommunalité (AMF) et l'Association des maires ruraux de France (AMRF) sont opposées à cette approche. N'oublions pas que le Sénat est la chambre des territoires. Si deux grandes associations d'élus sont opposées à certaines dispositions relatives à l'aménagement du territoire, il me semble que nous devrions à tout le moins les écouter et chercher à comprendre les raisons de leur opposition.

L'ensemble des médecins et des futurs médecins sont également hostiles à ce texte. Ils vivent très mal ces propositions de loi successives, qui leur semblent délétères. Au motif que nous payons leurs études, ils devraient quelque chose à la société. Mais ne rendent-ils pas à la société ce qu'ils ont reçu lorsque, internes, ils tiennent l'hôpital à bout de bras jour et nuit ? (Mme Anne-Sophie Romagny applaudit.)

La régulation n'est pas la solution. Même la Fondation Jean-Jaurès, dont ne peut pas dire qu'elle soit d'un bord politique généralement hostile à de telles approches, explique dans son dernier rapport sur le sujet que c'est l'organisation de l'accès aux soins qui importe ! (Applaudissements sur des travées des groupes UC et Les Républicains.)

M. le président. La parole est à M. Olivier Bitz, sur l'article.

M. Olivier Bitz. Nous débattons cette après-midi, une fois encore, de la question de l'accès aux soins.

Il s'agit de l'une des inégalités les plus douloureuses pour nos concitoyens, car elle a trait à quelque chose d'essentiel : c'est leur espérance de vie qui est en jeu ! Les retards de diagnostic et les renoncements aux soins ont des conséquences très concrètes ; chacun ici en a bien conscience.

Cette inégalité accroît aussi le sentiment de relégation éprouvé par des territoires qui souffrent déjà et qui, d'une manière générale, ont l'impression d'être ignorés des pouvoirs publics.

Une grande partie du territoire national est sous-dotée en médecins, même si cette proportion n'est pas forcément de 87 %, comme on le dit souvent, car ce taux englobe tous les territoires ruraux, dans lesquels les situations sont extrêmement contrastées.

Dans l'Orne, il faudrait deux fois plus de médecins généralistes simplement pour atteindre la moyenne nationale. On a l'impression de payer des cotisations sociales sans avoir accès au système de soins de manière efficace !

La régulation de l'installation n'est pas une solution miracle – tout le monde le sait, y compris les auteurs de cette proposition de loi, qui résulte d'un travail transpartisan.

Pourtant, elle peut constituer un complément à d'autres dispositions. En effet, les mesures incitatives, nous le savons bien, coûtent cher à l'État, aux contribuables, à l'assuré social, à l'assurance maladie et aux collectivités locales, pour des résultats qui sont loin d'être au rendez-vous. Il me semble même que, parfois, elles ont un effet pervers : on constate en effet que, dans certains territoires où des dispositifs d'incitation extrêmement forts ont été mis en place, les médecins réduisent leur activité.

La régulation n'est donc peut-être pas la solution, mais je ne vois pas pourquoi on exempterait les médecins d'une mesure que l'on impose à tous les autres professionnels de santé. (Mmes Raymonde Poncet Monge et Florence Blatrix Contat et M. Jean-Luc Fichet applaudissent.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées. Je m'efforcerai d'être brève pour ne pas retarder l'examen de cette proposition de loi.

Nous connaissons tous, je le redis, l'angoisse de tout un chacun quand il est difficile d'accéder aux soins, d'avoir un médecin traitant ou, tout simplement, de prendre un rendez-vous médical, que ce soit chez un généraliste ou un spécialiste.

Nous sommes tous d'accord sur le constat : il existe des difficultés sur plus de 90 % du pays, donc presque partout. Néanmoins, il existe des différences : certains territoires connaissent des difficultés depuis longtemps, comme ma région, le Centre-Val de Loire, ou les outre-mer, alors que d'autres, dans le sud de la France notamment, commencent seulement à être confrontés à ce problème.

À partir de là, deux choix s'offrent à nous.

Le premier, celui de la proposition de loi adoptée par l'Assemblée nationale, c'est une régulation plus ou moins coercitive. Le problème est que cette idée, avancée depuis quelques années, ne remédie pas au nombre insuffisant de médecins et, surtout, qu'elle ne prend pas en compte les possibles contournements. Voilà pourquoi cette régulation serait en fait inefficace. D'ailleurs, des pays étrangers ont essayé un tel système pour l'abandonner ensuite : je le redis, il est inefficace. (Exclamations sur des travées du groupe SER.)

Nous avons calculé que, si le dispositif proposé par M. Garot avait été en vigueur l'année dernière, 400 médecins auraient été concernés par la régulation – des médecins qui voulaient s'installer dans une zone prétendument sur-dotée. C'est sans compter les départs à la retraite.

Or, comme je vous l'ai dit lors de la discussion générale, 900 médecins se sont installés en 2025 en zone d'intervention prioritaire, soit 45 % de plus qu'en 2024. Sans régulation, nous réussissons à mobiliser 900 médecins ; avec la régulation proposée, nous serions à 400.

Mme Silvana Silvani. Mais ces 400 médecins auraient été en plus !

Mme Stéphanie Rist, ministre. Madame la sénatrice, si ces 400 médecins avaient absolument voulu rester à l'endroit de leur choix et refusé de changer de territoire, ils seraient allés à l'hôpital, où il existe des postes vacants, dans des services administratifs ou des laboratoires pharmaceutiques.

J'y insiste, contraindre un médecin à s'installer quelque part, alors qu'il peut contourner cette contrainte en travaillant autrement, est une solution inefficace.

Ce premier choix est donc celui d'une régulation de la pénurie.

Le second choix, c'est celui de l'innovation, tant en matière d'organisation que de prise en charge ou d'évolution des métiers. C'est ce choix que nous avons fait ces dernières années.

De la sorte, il redevient possible, dans certains territoires qui étaient en grande difficulté, de trouver un médecin traitant ou de prendre un rendez-vous. Ce n'était pas le cas il y a cinq ans. C'est avec des mesures concrètes de cet ordre que nous serons efficaces.

Faut-il aller plus loin ? Bien évidemment.

Est-ce facile pour tout le monde ? Non, bien sûr.

Mais, je le redis, deux choix s'offrent à nous : l'un est efficace, l'autre non.

Prenons l'exemple des pharmaciens, une profession dont l'installation est régulée et qui a connu, elle aussi, un numerus clausus. Malgré cette régulation, vous me dites tous que vous êtes inquiets, parce que, du fait des départs à la retraite, on commence à en manquer.

Vous voyez donc bien que le problème résulte de la pénurie de professionnels et non dans l'absence de régulation. (Marques d'impatience sur les travées des groupes SER et GEST.)

Je vais aller vite, mesdames, messieurs les sénateurs, et je prendrai peu la parole ensuite, mais je souhaite répondre aux questions qui m'ont été posées. (Exclamations sur les travées du groupe SER. – Mme Laurence Rossignol pointe sa montre.)

Mme Raymonde Poncet Monge. Vous tuez l'espace réservé !

Mme Marie-Pierre de La Gontrie. Ce n'est pas correct.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Comme ma prédécesseure, Catherine Vautrin, s'y est engagée, il y aura bien un PET-scan pour la cancérologie en Corse. J'y suis attachée.

Enfin, pour la quatrième année, la cartographie sera publiée dans les jours qui viennent ; elle montre que, contrairement à ce qui a pu être affirmé, il y a bien des maîtres de stage dans les zones sous-denses.

Mme Laurence Rossignol. Vous le faites exprès ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Il faut bien que je réponde, madame la sénatrice !

M. le président. Mes chers collègues, je vous remercie de ne pas interpeller ainsi la ministre, surtout quand elle répond aux orateurs.

Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les quatre premiers sont identiques.

L'amendement n° 3 est présenté par Mme Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky.

L'amendement n° 5 est présenté par M. Verzelen.

L'amendement n° 19 est présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

L'amendement n° 34 est présenté par Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol et Rossignol, M. Uzenat et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins sont autorisés à exercer leur activité à titre libéral ou salarié dans les conditions prévues à l'article L. 4111-1-3. » ;

2° Après l'article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111-1-3. – L'installation d'un médecin exerçant à titre libéral ou salarié est soumise à l'autorisation préalable du directeur général de l'agence régionale de santé compétente, après un avis du conseil départemental de l'ordre dont il relève rendu dans un délai de trente jours à compter de sa saisine.

« L'autorisation est délivrée de droit :

« 1° Si le lieu d'installation du médecin est situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins, au sens du 1° de l'article L. 1434-4 ;

« 2° Si un médecin de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité.

« L'autorisation ne peut être délivrée dans les autres cas.

« Les conditions d'application du présent article sont définies par un décret en Conseil d'État, pris après avis du conseil national de l'ordre des médecins et après consultation des représentants des étudiants en médecine, des usagers du système de santé et des élus locaux. »

II. – Le I du présent article entre en vigueur à la date de publication du décret prévu au dernier alinéa de l'article L. 4111-1-3 du code de la santé publique, et au plus tard un an après la promulgation de la présente loi.

La parole est à Mme Silvana Silvani, pour présenter l'amendement n° 3.

Mme Silvana Silvani. Cet amendement vise à rétablir la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale.

Je souhaite revenir sur le système de régulation proposé, déjà évoqué par les orateurs qui se sont exprimés sur l'article ; je ne reprendrai pas la parole pour une explication de vote afin de gagner du temps.

Je veux d'abord rappeler, puisqu'on entend un peu tout et n'importe quoi au sujet de la liberté d'installation, que celle-ci resterait garantie sur une très grande partie du territoire, puisque presque tout le pays est considéré comme un désert médical ! Nous avons besoin de médecins dans tous ces endroits et ils y seront les bienvenus.

Par ailleurs, je suis très étonnée d'apprendre que les maires seraient opposés à ce que nous les aidions à obtenir des médecins. Cette information est vraiment stupéfiante !

Par cet amendement, nous entendons empêcher 400 médecins – c'est le chiffre cité par Mme la ministre pour l'année dernière – de s'installer dans une zone déjà bien dotée. C'est cela, la régulation. Il ne s'agit absolument pas de les empêcher de s'installer dans un département ou dans un autre, qu'il soit attractif ou non. Il importe simplement d'empêcher une sur-installation là où on estime qu'elle n'est pas nécessaire.

M. le président. Il faut conclure, ma chère collègue.

Mme Silvana Silvani. Il est regrettable, madame la rapporteure, mes chers collègues, que vous vous arc-boutiez ainsi et que vous continuiez de défendre une proposition qui n'est d'aucune utilité.

M. le président. L'amendement n° 5 n'est pas soutenu.

La parole est à Mme Anne Souyris, pour présenter l'amendement n° 19.

Mme Anne Souyris. Défendu !

M. le président. La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour présenter l'amendement n° 34.

Mme Annie Le Houerou. Mme la ministre a parlé d'efficacité ; elle a notamment évoqué le dispositif « Un médecin près de chez vous ».

Or un excellent article publié dans L'Humanité d'aujourd'hui nous apprend que plusieurs membres du syndicat des médecins généralistes MG France se montrent critiques envers ce dispositif. Le secrétaire général de ce syndicat « décrit des situations où des médecins sont arrivés dans des lieux “sans matériel mis à disposition”, sans communication auprès de patients, donc “sans prise de rendez-vous”. Et surtout une impossibilité “de faire le cœur de notre métier, c'est-à-dire une médecine de suivi”, déplore-t-il. »

Par conséquent, ce que la commission propose ici ne fonctionnera pas. Une certaine régulation, comme prévu dans la rédaction de l'Assemblée nationale, serait en tout cas plus efficace !

M. le président. L'amendement n° 23 rectifié ter, présenté par MM. P. Joly, Chantrel, Fichet, Montaugé, Cozic, M. Weber, Pla, Devinaz et Bouad, Mme Bonnefoy, MM. Michau et Uzenat, Mme Conway-Mouret et MM. Jacquin, Ros, Redon-Sarrazy et Darras, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Le chapitre I^er du titre I^er du livre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins sont autorisés à exercer leur activité en ville dans les conditions prévues à l'article L. 4111-1-3. » ;

2° Après l'article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111-1-3. – La signature par un médecin, généraliste ou spécialiste, installé dans une zone caractérisée par une offre de soins particulièrement élevée au sens du 2° de l'article L. 1434-4, d'une convention prévue par l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est subordonnée à l'exercice préalable de son activité, pendant au moins dix-huit mois en équivalent temps plein dans une zone autre que celles mentionnées aux 1° et 2° de l'article L. 1434-4 du présent code. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu'il détermine.

« Dans l'une des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens du 1° de l'article L. 1434-4, cette durée est réduite à douze mois. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu'il détermine. Le cas échéant, la période accomplie dans cette zone est prise en compte pour le calcul de la durée mentionnée au premier alinéa si le médecin concerné s'installe ultérieurement dans une zone relevant du 2° de l'article L. 1434-4.

« Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article. »

La parole est à M. Jean-Luc Fichet.

M. Jean-Luc Fichet. Défendu !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Nous sommes tous préoccupés par l'amélioration de l'accès aux soins,…

Mme Silvana Silvani. Je ne crois pas !

Mme Corinne Imbert, rapporteure. … mais nous ne prenons pas le même chemin.

Si l'objectif poursuivi est légitime et largement partagé, la régulation coercitive de l'installation apparaît néanmoins inadaptée à la réalité de la crise que traverse notre système de santé.

Le problème auquel nos territoires sont confrontés tient moins à la répartition des praticiens qu'à une pénurie médicale devenue générale, qui frappe désormais l'immense majorité du pays. L'arithmétique est têtue : aucune clé de répartition territoriale des médecins, même optimale, ne saurait répondre seule aux difficultés que nous traversons.

Il importe donc de ne pas surestimer l'efficacité de la mesure que les amendements identiques visent à rétablir, d'autant que, dès lors qu'elle ne touche que le flux d'installation et non le stock de médecins installés, il faudrait plusieurs années avant que ses effets deviennent perceptibles. Mes chers collègues, régulation ne veut pas dire bonne répartition – tant s'en faut, vous le savez.

Renforcer l'offre de soins médicaux apparaît comme un corollaire nécessaire à l'efficacité de toute mesure restrictive sur l'installation. C'est d'ailleurs ce à quoi s'attelle la proposition de loi de Philippe Mouiller, adoptée par le Sénat, qui contient une batterie de mesures – vingt-cinq articles – pour favoriser le partage des tâches, faciliter l'exercice des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) et libérer du temps médical, dans le prolongement des mesures adoptées sur l'initiative du Gouvernement.

Dans ce contexte, adopter les amendements n^os° 3, 19 et 34 aurait pour effet de déplacer la rareté plutôt que de la résorber, et ce au bénéfice de territoires certes sous-dotés, mais perçus comme plus attractifs, c'est-à-dire dans les moyennes et grandes villes, sans améliorer l'accès aux soins dans les zones rurales où la situation est souvent plus critique encore.

Je n'aime pas beaucoup l'expression « déserts médicaux ». Il y a effectivement des territoires où l'accès aux soins est plus difficile, mais il y a une vie dans ces territoires ; ce ne sont pas à proprement parler des déserts !

Au moment même où le dialogue avec la profession, déjà fragilisé, doit être préservé, une telle approche contreviendrait frontalement à la liberté d'installation, reconnue par la loi comme un principe fondamental de l'exercice libéral et défendue vigoureusement par l'ensemble des syndicats.

La régulation de l'installation des infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes ou des chirurgiens-dentistes a été décidée lors de négociations conventionnelles et non par le législateur.

C'est pourquoi la commission a substitué à cette logique de coercition une logique de responsabilité et de solidarité territoriale, en réintroduisant, à cet article, des dispositions analogues à celles des articles 3 et 4 de la proposition de loi Mouiller.

La rédaction de l'amendement n° 23 rectifié ter est plus nuancée, puisque la contrainte sur le conventionnement serait levée après un an d'exercice en zone sous-dense ou un an et demi en zone normalement dotée.

Toutefois, dès lors qu'il s'agit d'une atteinte directe à la liberté d'installation et non d'un aménagement de cette dernière, la commission estime préférable de maintenir sa rédaction, qui produira à moyen terme plus d'effets sur la répartition territoriale des médecins, puisque l'obligation d'exercice partiel en zone sous-dense pèserait de manière pérenne sur les médecins s'installant en zone sur-dense.

Vous l'avez compris, mes chers collègues, la commission a émis un avis défavorable sur l'ensemble de ces amendements.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Défavorable, monsieur le président.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. De fait, 4 000 jeunes médecins vont exercer pendant un an en territoire sous-doté, accomplissant ainsi une année supplémentaire dans leur cursus. Michel Masset nous a précisé que, dans son département, cela représente vingt-huit médecins. Je laisse à chacun le soin de faire le calcul : c'est un apport très significatif.

Pour autant, il faut qu'il soit bien organisé. Il faut notamment que le maître de stage soit présent avec l'étudiant et qu'il exerce effectivement dans une zone sous-dotée. Si les choses se passent bien, cela apportera un temps médical supplémentaire significatif.

Les auteurs de l'amendement n° 23 rectifié ter proposent que l'on demande à ces jeunes de passer dans ces territoires, à l'issue de cette année, douze ou dix-huit mois de plus.

Je voudrais rappeler que notre profession – je suis médecin, j'imagine que personne ne l'ignore – est largement féminisée : les jeunes femmes représentent même environ deux tiers des étudiants. Avec cet amendement, on imposerait donc à ces jeunes femmes de rester un an de plus dans un territoire sous-doté. Je rappelle que ces jeunes ont entre 25 et 30 ans. Allons-nous leur imposer cela ? Sont-ils responsables de la situation actuelle ?

Mme Anne-Sophie Romagny. Très bien !

M. Bernard Jomier. J'ai en permanence à l'esprit la situation des personnes qui ont des difficultés à trouver un médecin, mais je sais que ce n'est pas en traitant ainsi de jeunes professionnels que nous allons améliorer la situation. En effet, cela a été dit, des échappatoires existent. (Applaudissements sur des travées des groupes UC et Les Républicains.)

Chacun connaît les différentes manières de sortir du système. À la fin, nous nous retrouverons avec une perte d'attractivité. Nous devrions plutôt consacrer notre énergie à renforcer l'intérêt de la nouvelle quatrième année.

M. le président. La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Mme Élisabeth Doineau. Je ne voterai pas ces amendements pour deux raisons.

Premièrement, l'idée du « un pour un » ne correspond pas à la réalité actuelle de l'exercice de la médecine. Nous savons que, lorsqu'un médecin exerçant à l'ancienne, si je puis dire, part à la retraite, il en faut souvent plus de deux pour le remplacer ! C'est la raison pour laquelle l'AMF n'est pas d'accord avec cette proposition : nous perdrions du temps médical, notamment dans les communes moyennes. Il est important de le reconnaître. La Fondation Jean-Jaurès ne dit pas autre chose. Mieux vaut réfléchir à partir du temps médical que du nombre de professionnels.

Deuxièmement, on nous dit que le directeur de l'ARS devrait prendre la décision finale. Pourtant, nombreux sont ceux, parmi les partisans de cette proposition, qui critiquent les ARS matin, midi et soir. Et là, la décision d'installation dépendrait du directeur de l'ARS ! Cela me laisse un peu pantoise.

Je vois déjà toutes les pressions que subiraient les directeurs d'ARS : dans telle commune, tel village, il faudrait absolument installer un deuxième médecin, même si aucun ne part… En réalité, cette proposition ne tient pas debout, elle est même obsolète ! (Applaudissements sur des travées du groupe UC.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 3, 19 et 34.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici, compte tenu de l'ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 305 :

Le Sénat n'a pas adopté.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public sur l'amendement n°23 rectifié ter. Puis-je considérer que le vote est identique sur cet amendement ? (Assentiment.)

En conséquence, l'amendement n° 23 rectifié ter n'est pas adopté.

L'amendement n° 32, présenté par MM. Buval et Théophile, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Après le mot :

partiel

insérer les mots :

ou de télémédecine,

La parole est à M. Frédéric Buval.

M. Frédéric Buval. La présente proposition de loi a pour objectif de faciliter l'accès aux soins dans les déserts médicaux, en conditionnant l'installation des médecins dans les zones sur-dotées à l'exercice d'une activité partielle dans les territoires sous-dotés.

Afin de faciliter la mise en œuvre pratique de ce dispositif, je vous propose de voter cet amendement, par lequel nous proposons que cette activité à temps partiel puisse être réalisée par le recours à la télémédecine, telle que définie à l'article L. 6316-1 du code de la santé publique.

Plus de trois Français sur quatre résident dans un territoire confronté à des difficultés d'accès aux soins. La télémédecine s'est imposée comme un outil efficace pour améliorer la prise en charge des patients et réduire les inégalités territoriales de santé. Elle permet notamment d'apporter une réponse adaptée dans certaines spécialités médicales, y compris dans les territoires les plus isolés, qu'il s'agisse des zones rurales ou des collectivités ultramarines.

En pratique, l'exercice partiel dans les territoires sous-dotés, prévu par la présente proposition de loi, se heurte à des contraintes géographiques et organisationnelles importantes. Les déplacements réguliers des praticiens ne sont généralement envisageables que vers des zones limitrophes des territoires sur-dotés, ce qui limite malheureusement la portée du dispositif.

En permettant que tout ou partie de cette activité partielle soit réalisé à distance dans le cadre de la télémédecine, nous offririons une solution pragmatique pour élargir le champ des territoires pouvant bénéficier de l'intervention de ces professionnels de santé. Nous contribuerions ainsi à renforcer l'accès aux soins dans les zones les plus fragiles, tout en assurant une mise en œuvre plus souple et plus efficace de la mesure.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La télémédecine constitue une partie de la réponse à nos difficultés – j'y suis moi-même très favorable à titre personnel.

Cependant, les effets juridiques de cet amendement ne sont pas ceux que vous souhaitez. Il se borne, au vu de son imputation, à exiger que les zones sous-denses soient notamment déterminées, pour les spécialités médicales, à un engagement d'exercice en télémédecine, sans préciser le cadre dans lequel s'établirait une telle obligation d'exercice. Par conséquent, il est dépourvu de portée opérationnelle.

Il faudrait au minimum modifier les articles L. 4131-8 et L. 4131-9 du code de la santé publique pour prévoir que l'installation peut être autorisée en zone sur-dense en contrepartie d'un engagement d'exercice partiel en télémédecine et pour préciser les conditions de cet engagement. Votre proposition mérite donc d'être approfondie.

Du reste, la convention médicale plafonne à 20 % du volume d'activité globale la part d'actes réalisables en télémédecine. Ce plafond pourrait être amené à évoluer, des acteurs de la télémédecine souhaitant qu'il soit augmenté.

Pour ces raisons, tout en étant favorable à la télémédecine, la commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle y serait défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je suis favorable à la télémédecine, que nous devons développer. Nous sommes nettement en deçà de ce qui se fait dans les pays voisins. Nous pouvons améliorer nettement l'accès aux soins grâce à la téléconsultation, en particulier lorsqu'elle est accompagnée par un professionnel de santé.

Pour autant, comme vient de l'expliquer la rapporteure, la rédaction de cet amendement me conduit malheureusement à en demander le retrait. À défaut, l'avis serait défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 32.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 57, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 10

Supprimer le mot :

médicale

II. – Alinéa 16

Après le mot :

activité

insérer le mot :

secondaire

III. – Alinéa 36

Après la seconde occurrence du mot :

spécialité

insérer le mot :

exerçant

IV. – Alinéa 44

Remplacer les mots :

Les 1° A, 1° B et 4° du I et le I bis entrent

par les mots :

Le présent article entre

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il s'agit d'un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 57.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 11 rectifié, présenté par MM. Théophile, Buval et Mohamed Soilihi, Mmes Phinera-Horth et Nadille et M. Patient, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par les mots :

ainsi que des contraintes d'insularité, de double insularité, d'éloignement géographique, d'enclavement territorial, des conditions d'accès aux transports sanitaires, de l'accès effectif aux médecins spécialistes et aux plateaux techniques nécessaires à la prise en charge des patients

La parole est à M. Dominique Théophile.

M. Dominique Théophile. Cet amendement vise à enrichir les critères retenus pour identifier les territoires confrontés à des difficultés d'accès aux soins.

Aujourd'hui, le zonage repose principalement sur des indicateurs de densité médicale. Or un territoire peut présenter une densité théoriquement satisfaisante, tout en laissant une partie de sa population éloignée des soins. Cela est particulièrement vrai dans les outre-mer, où l'insularité, la double insularité, les contraintes de transport sanitaire ou encore l'absence de spécialistes pèsent lourdement sur l'accès aux soins. C'est également le cas, dans l'Hexagone, de nombreux territoires ruraux, de montagne ou enclavés.

Je propose que ces réalités soient pleinement prises en compte dans l'appréciation des besoins. Ce qui compte, ce n'est pas seulement le nombre de médecins sur une carte ; c'est la capacité réelle de nos concitoyens à accéder à un médecin, à un spécialiste ou à un plateau technique dans des délais raisonnables.

Je vous invite donc à voter cet amendement. Je sais qu'il ne recevra pas d'avis favorable, mais il faut prendre conscience de cette situation.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je veux rassurer M. Théophile : dans cette maison, nous sommes à l'écoute des territoires d'outre-mer.

M. Dominique Théophile. Pas beaucoup !

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Mais si !

Nous comprenons bien sûr votre intention, puisque vous vous battez sans relâche pour que les spécificités des territoires insulaires soient prises en compte dans la politique nationale d'accès aux soins.

Pour autant, dans les faits, l'intention qui anime l'amendement semble satisfaite, puisque le territoire des départements et régions d'outre-mer est déjà très largement classé en zone sous-dense : 100 % de la population de Mayotte, de la Guyane et de la Martinique et près de 90 % de la population guadeloupéenne vivent déjà dans de telles zones, sans compter que certaines zones dites non sous-denses sont classées comme quartiers prioritaires de la politique de la ville.

La détermination du caractère sous-dense d'un territoire prend également en compte la sinuosité des trajets et l'absence de possibilité de recourir, dans les outre-mer, à des professionnels exerçant dans des départements limitrophes.

En outre, la rédaction retenue ne s'appliquerait qu'aux médecins, tandis que les contraintes liées à l'insularité, à l'enclavement ou à l'éloignement géographique concernent toutes les professions de santé.

Enfin, la rédaction présente un niveau de détail excessif, certains éléments apparaissent redondants et la notion de double insularité n'est pas consacrée dans le code de la santé publique.

Pour ces raisons, je demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l'avis de la commission serait défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 11 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 24, présenté par M. Jomier, est ainsi libellé :

Alinéa 15, deuxième phrase

Remplacer le mot :

six

par le mot :

quatre

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Monsieur le président, si vous le permettez, je présenterai en même temps les amendements n^os 24 et 25.

M. le président. J'appelle donc en discussion l'amendement n° 25, présenté par M. Jomier, et ainsi libellé :

Alinéa 15

Supprimer les mots :

tirés d'une méconnaissance des obligations de qualité ou de sécurité des soins et des dispositions législatives et réglementaires. Lorsque le médecin n'est pas soumis à un tel engagement, le conseil départemental de l'ordre peut s'y opposer pour d'autres motifs,

Veuillez poursuivre, mon cher collègue.

M. Bernard Jomier. Ces deux amendements sont relatifs à l'activité secondaire des médecins.

L'amendement n° 24 porte sur le délai de réponse du conseil départemental de l'ordre. Sur ce point, il me semble que nous devons simplifier les choses. Nous convenons tous que, lorsque ce type d'activité se mettra en place, les procédures devront être rapides. Selon la rédaction de la commission, le conseil départemental disposera de six semaines pour répondre ; je souhaite que ce délai soit abaissé à quatre semaines.

Pour ne pas reprendre la parole ultérieurement, je vais répondre par anticipation à la rapporteure, qui nous a dit en commission qu'un délai de quatre semaines pouvait être court pendant l'été, par exemple au mois d'août.

Je rappelle que les conseils départementaux sont chargés d'une mission de service public et qu'au mois d'août aussi ils sont priés de remplir cette mission. Les indemnités sont-elles suspendues pendant cette période ? Si l'ordre des médecins continue à ne pas remplir correctement ses missions, nous pourrons discuter de la mise en œuvre du rapport de l'inspection générale des finances qui recommande la suppression de l'ordre des médecins, tant au niveau national que départemental.

L'amendement n° 25 tend à renvoyer à un décret en Conseil d'État les motifs pour lesquels le conseil départemental peut s'opposer à l'établissement d'une activité secondaire.

La rapporteure souhaite donner un cadre à ce décret, en citant le respect des obligations de qualité ou de sécurité des soins et celui des dispositions législatives et réglementaires. Je passe sur le fait que respecter les dispositions législatives ou réglementaires devrait aller de soi. Cela n'a pas besoin de figurer dans une loi. Là aussi, nous pouvons simplifier.

Ce qui m'interpelle dans la position de la rapporteure, c'est qu'il pourrait être fait obstacle à l'ouverture d'un cabinet secondaire pour un motif de qualité ou de sécurité des soins, alors que le même praticien exerce déjà dans un cabinet principal. Il y a là, à mon sens, une incohérence qui m'a conduit à déposer cet amendement visant à renvoyer entièrement cette question à un décret en Conseil d'État.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Nous nous sommes interrogés sur le quantum à retenir pour le délai de prévenance préalable à l'ouverture d'un cabinet secondaire.

Il est aujourd'hui de deux mois. Nous avions opté pour un mois dans le cadre de la proposition de loi de Philippe Mouiller – je le reconnais bien volontiers. Cependant, dans la pratique, il serait dommage de fixer un délai qui ne puisse pas être respecté. C'est la raison pour laquelle j'ai voulu en quelque sorte couper la poire en deux, en proposant un délai de six semaines.

Le Conseil national de l'ordre des médecins nous a en effet alertés sur les difficultés que pourrait susciter un délai d'un mois. Celles-ci tiennent à la fois au temps incompressible nécessaire pour examiner les dossiers et à l'existence de certaines périodes particulières dans l'année – je n'y reviens pas, vous l'avez évoqué.

Dès lors, puisque nous souhaitons maintenir dans le texte ce signal en faveur d'une nécessaire accélération des procédures sans pour autant mettre en danger la qualité de l'instruction des dossiers, la commission a émis un avis défavorable sur l'amendement n° 25.

La commission a également émis un avis défavorable sur l'amendement n° 25.

Dans le cadre fixé par l'article 1^er, l'encadrement de l'ouverture des cabinets secondaires pourrait devenir une composante à part entière de la liberté d'installation des médecins, dans la mesure où l'installation des médecins généralistes et, dans certains cas, spécialistes en zone sur-dense pourrait être conditionnée à un exercice partiel en zone sous-dense.

Soucieuse de préserver une liberté d'installation effective, quoiqu'encadrée, pour les médecins libéraux, la commission estime donc pertinent, dans ces conditions, d'apporter des garanties légales au droit d'ouvrir un cabinet secondaire et au régime de simple déclaration préalable qui le régit.

Renvoyer à un décret en Conseil d'État, sur lequel nous n'avons pas la main, les motifs d'opposition à l'établissement d'une activité secondaire risquerait de priver de portée effective la liberté d'installation aménagée, telle que la comprend la commission, d'autant que les motifs de refus inscrits à l'article 1^er sont moins nombreux que ceux qui prévalent aujourd'hui par voie réglementaire.

Le président d'un conseil départemental de l'ordre des médecins m'a un jour affirmé qu'il était défavorable à l'installation de cabinets secondaires, car cela ne permettait pas la continuité des soins. Cette remarque m'a marquée. Je pense donc qu'un encadrement est nécessaire, ce qui justifie notre opposition à l'amendement n°25.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Le Gouvernement émet un avis favorable sur ces deux amendements.

M. Bernard Jomier. Merci !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 24.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 25.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 41 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Laménie, L. Vogel, A. Marc, Grand, V. Louault et Rochette et Mme F. Gerbaud, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « Par exception, le médecin exerçant, dans le cadre de l'engagement d'exercice à temps partiel mentionné à l'article L. 4131-8 ou au 1° de l'article L. 4131-9, dans un département qui ne dépend pas du conseil départemental de l'ordre auquel il est inscrit dans le cadre de sa résidence professionnelle habituelle, peut demander son inscription au conseil départemental de l'ordre dans le ressort duquel se situe son activité secondaire. » ;

La parole est à M. Daniel Chasseing.

M. Daniel Chasseing. Cet amendement vise à permettre à un médecin de s'inscrire à deux conseils départementaux différents de l'ordre en cas d'ouverture d'un cabinet secondaire en zone sous-dotée dans un autre département. Cette mesure paraît indispensable si l'on veut faciliter les relations avec le conseil de l'ordre compétent dans le département du lieu d'exercice secondaire.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Le Conseil national de l'ordre des médecins, avec qui la commission a discuté de la rédaction de cet article, a considéré que l'inscription à deux conseils départementaux de l'ordre susciterait des difficultés d'application et qu'il s'agissait là d'un point majeur d'attention.

Une telle disposition n'apparaît en effet pas pouvoir se traduire opérationnellement. Par conséquent, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Même avis.

M. Daniel Chasseing. Je le retire, monsieur le président !

M. le président. L'amendement n° 41 rectifié est retiré.

L'amendement n° 48, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Alinéas 24 et 32

Compléter ces alinéas par une phrase ainsi rédigée :

L'engagement d'exercice à temps partiel est défini dans des conditions proportionnées à l'objectif poursuivi et compatibles avec le maintien d'une activité principale dans la zone d'installation.

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Cet amendement vise à préciser les obligations d'exercice à temps partiel qui figurent dans le texte issu des travaux de la commission. En l'état, le dispositif repose sur une notion insuffisamment définie – combien d'actes, quelle durée minimale, quelle régularité, quelle continuité pour les patients…

Il convient de poser un principe de proportionnalité. L'engagement demandé aux praticiens risque soit d'être trop faible pour améliorer l'accès aux soins dans les zones sous-dotées, soit de ne pas être pas assez important dans sa zone principale. Cela pourrait donc légitimement créer du mécontentement. Dans les deux cas, l'article 1^er prévoit un mécanisme à la portée incertaine.

Notre objectif est de mettre en évidence cette fragilité et de demander un encadrement plus précis dans le décret qui sera pris.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il ressort déjà clairement de la rédaction de l'article 1^er que l'engagement d'exercice à temps partiel constitue une activité secondaire.

Le but de l'article 1^er est – faut-il le rappeler – de concilier la nécessité d'agir pour une meilleure répartition de l'offre de soins médicaux sur les territoires avec la liberté d'installation des médecins. Il n'est donc pas question que l'engagement d'exercice à temps partiel constitue l'activité principale du médecin s'installant en zone sur-dense.

Si le texte ne définit pas précisément la quotité d'activité attendue, c'est parce que cela relève des prérogatives du pouvoir réglementaire.

La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 48.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 39 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Laménie, L. Vogel, A. Marc, Grand, V. Louault et Rochette, est ainsi libellé :

Alinéa 26

Remplacer les mots :

Le nombre minimum d'actes

par les mots :

La durée, qui ne peut être inférieure à deux jours par semaine,

La parole est à M. Daniel Chasseing.

M. Daniel Chasseing. Il est indispensable de garantir à chaque Français l'accès à un médecin traitant.

Afin de remédier à cette situation, cet amendement vise à imposer à tout médecin, que son exercice soit libéral, salarié, ou remplaçant, souhaitant s'installer dans une zone sur-dotée, telle qu'elle est définie par l'ARS, de conclure une convention prévoyant l'exercice de son activité dans une zone sous-dense au minimum deux jours par semaine.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La proposition de loi, dans sa rédaction actuelle, renvoie la fixation du nombre minimal d'actes réalisés dans le cadre de l'engagement d'exercice partiel en zone sous-dense à un décret en Conseil d'État, pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins. Il semble souhaitable de maintenir cette souplesse et de permettre, le cas échéant, au Gouvernement de faire varier cette durée en fonction des inégalités d'accès aux soins constatées, en concertation avec la profession.

La durée proposée dans cet amendement, soit deux jours par semaine, est par ailleurs particulièrement élevée et sans doute excessive. Ce qui compte, c'est le nombre d'actes réalisés.

C'est pourquoi la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Même avis.

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Exercer une activité secondaire un jour par semaine n'est pas suffisant, car le médecin peut avoir des malades à revoir.

Si Mme la ministre voulait bien s'engager à fixer par décret un temps efficace, je retirerais mon amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 39 rectifié.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici, compte tenu de l'ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 306 :

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n° 40 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Laménie, L. Vogel, A. Marc, Grand, V. Louault et Rochette et Mme F. Gerbaud, est ainsi libellé :

I. – Après l'alinéa 28

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …°Les conditions dans lesquelles le médecin spécialiste en médecine générale peut être libéré de son engagement d'exercice à temps partiel.

II. – Après l'alinéa 39

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« … °Les conditions dans lesquelles le médecin spécialiste d'une spécialité hors médecine générale peut être libéré de son engagement d'exercice à temps partiel. »

La parole est à M. Daniel Chasseing.

M. Daniel Chasseing. Aux termes de cet amendement, tout médecin spécialiste en médecine générale souhaitant s'installer dans une zone sur-dotée devra s'engager, pour une durée déterminée, sauf en cas d'installation d'un confrère en zone sous-dotée, à exercer à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je remercie Daniel Chasseing d'avoir rectifié son amendement, qui soulève une question pertinente.

Il convient en effet de réévaluer à intervalles réguliers l'obligation d'exercer à temps partiel en zone sous-dense, afin que cette obligation ne pèse pas indéfiniment sur le médecin qui souhaiterait s'installer en zone sur-dense.

C'est la raison pour laquelle la commission a émis un avis favorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 40 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 47, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Après les alinéas 28 et 39

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« … ° Les critères de proximité géographique entre le lieu d'exercice principal et le lieu d'exercice à temps partiel.

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Il faut que le décret précise les critères de proximité géographique applicables afin d'en clarifier la portée réelle, pour les médecins comme pour les territoires concernés.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Concernant la détermination, au sein des zones sous-denses, du lieu où ils exerceront à temps partiel en contrepartie de leur installation en zone sur-dense, les médecins doivent bénéficier d'une liberté d'installation.

Exiger que la zone sous-dense d'exercice à temps partiel soit à proximité de la zone sur-dense d'activité principale ne semble pas vertueux. En effet, cela limiterait le médecin dans le choix de son lieu d'exercice à temps partiel. Un médecin peut tout à fait préférer exercer partiellement dans une zone sous-dense plus éloignée de son lieu d'installation, mais se trouvant, par exemple, à proximité de membres de sa famille ou d'amis.

Qui plus est, il est question de « proximité géographique », alors que la principale contrainte est bien plus le temps de trajet que la distance entre les deux lieux d'exercice.

En outre, l'adoption de cet amendement conduirait à ce que des zones sous-denses éloignées de toutes zones sur-denses ne puissent bénéficier de l'amélioration de l'accès aux soins attendue de l'application de l'article 1^er.

Pour l'ensemble de ces raisons, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Même avis pour les mêmes raisons.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 47.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 15 rectifié, présenté par MM. Théophile, Buval et Mohamed Soilihi, Mmes Phinera-Horth et Nadille et M. Patient, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 34

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au présent I, dans les départements et régions d'outre-mer mentionnés à l'article 73 de la Constitution ainsi que dans la collectivité de Saint-Martin, l'autorisation est délivrée de droit lorsqu'aucun médecin de la spécialité concernée n'exerce sur le territoire ou lorsque le niveau de l'offre de soins dans cette spécialité est manifestement insuffisant au regard des besoins de santé de la population. Le directeur général de l'agence régionale de santé se prononce dans un délai précisé par décret, à compter de la réception d'un dossier complet. À défaut de décision expresse dans ce délai, l'autorisation est réputée accordée.

La parole est à M. Dominique Théophile.

M. Dominique Théophile. Cet amendement de bon sens vise à adapter le dispositif de régulation de l'installation des médecins spécialistes aux réalités ultramarines.

Le texte prévoit qu'une installation dans certaines zones soit conditionnée au départ concomitant d'un autre praticien de la même spécialité. Cette logique peut se comprendre dans des territoires fortement dotés, mais elle devient contre-productive lorsqu'une spécialité est déjà absente ou manifestement insuffisante.

Dans les outre-mer, l'étroitesse du marché médical, l'éloignement géographique, les coûts d'exercice et la faiblesse de certaines spécialités créent une situation particulière. Nous proposons donc que l'autorisation d'installation soit délivrée de droit, lorsqu'un spécialiste n'exerce pas dans une discipline donnée ou que l'offre est manifestement insuffisante.

Il s'agit simplement de permettre à des médecins de venir exercer là où il en manque le plus.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Nous comprenons bien sûr l'esprit de cet amendement : il ne faudrait évidemment pas que ce dispositif déstabilise l'accès aux soins dans les outre-mer.

Pour autant, cet amendement paraît satisfait par la rédaction actuelle de l'article 1^er, aux termes duquel l'autorisation d'installation serait accordée de droit dans tous les territoires qui ne constitueraient pas des zones sur-denses, déterminées pour chaque spécialité ou groupe de spécialités. A fortiori, l'autorisation d'installation serait bien de droit dans tous les territoires où l'offre d'une spécialité médicale est inexistante ou insuffisante, y compris dans les outre-mer.

À titre illustratif, je rappelle que le dernier zonage pour les médecins généralistes classe 100 % de la population de Mayotte, de la Guyane et de la Martinique comme habitant en zone sous-dense, ainsi que près de 90 % de celle de la Guadeloupe.

C'est la raison pour laquelle la commission demande le retrait de cet amendement, qui est satisfait ; à défaut, son avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 15 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.) – (Protestations sur des travées des groupes RDPI et SER.)

M. le président. Mes chers collègues, il faut lever la main quand je mets aux voix un amendement ! En l'occurrence, je n'ai vu que deux mains se lever en faveur de cet amendement sur les travées du groupe SER.

Je mets aux voix l'article 1^er, modifié.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici, compte tenu de l'ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 307 :

Le Sénat a adopté.

Mes chers collègues, nous sommes parvenus au terme du temps alloué à l'ordre du jour réservé au groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Je constate que nous n'avons pas achevé l'examen de la proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux, d'initiative transpartisane.

Il appartiendra à la conférence des présidents d'inscrire la suite de la discussion de ce texte à l'ordre du jour d'une séance ultérieure.

M. le président. Voici quel sera l'ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée au lundi 15 juin 2026 :

À seize heures :

Conclusions de la commission mixte paritaire sur la proposition de loi visant à renforcer la sécurité, la rétention administrative et la prévention des risques d'attentat (texte de la commission n 706, 2025-2026) ;

Explications de vote puis vote sur la proposition de loi relative à l'expérimentation d'une gouvernance territoriale unifiée pour le centre de ressources, d'expertise et de performance sportive de Vichy, présentée par M. Claude Malhuret (texte de la commission n° 730, 2025-2026) ;

Débat préalable à la réunion du Conseil européen des 18 et 19 juin 2026.

Personne ne demande la parole ?…

La séance est levée.

(La séance est levée à seize heures quinze.)

Pour le Directeur des comptes rendus du Sénat,

le Chef de publication

JEAN-CYRIL MASSERON