Intégrer les centres experts en santé mentale dans le code de la santé publique
M. le président. - L'ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi visant à intégrer les centres experts en santé mentale dans le code de la santé publique, présentée par M. Alain Milon et plusieurs de ses collègues.
Discussion générale
M. Alain Milon, auteur de la proposition de loi . - À l'initiative de Michel Barnier, la santé mentale a été érigée en grande cause nationale en 2025, et le sera toujours en 2026.
Vingt ans après la loi Handicap de 2005 qui a consacré la reconnaissance du handicap psychique, les maladies psychiatriques reçoivent enfin une attention légitime. Quelque 12,5 millions de Français sont atteints de maladie mentale et un jeune adulte sur deux présente des signes de dépression. On compte 6 000 suicides par an, première cause de décès des 15-29 ans. Le coût des maladies mentales en France est estimé à 160 milliards d'euros par an. Les pathologies psychiatriques sont la première cause d'affection de longue durée (ALD), devant les cancers. Dans le monde, une personne sur trois a été, est ou sera atteinte de maladie mentale - première cause mondiale de handicap acquis, selon l'OMS, qui réduit de vingt ans l'espérance de vie.
La prévention et la gestion précoce des troubles permet de réduire les incidents liés à des crises - ce qui en fait un sujet d'ordre public.
Une expérimentation a été mise en oeuvre en 2007 pour organiser un système de recours spécialisé par pathologie, complémentaire de la psychiatrie conventionnelle.
Estimant que la psychiatrie était malade, que le diagnostic prenait un temps fou, que les traitements n'étaient pas adaptés, Marion Leboyer, professeur de psychiatrie et chef de service de l'hôpital Henri-Mondor, m'avait demandé de travailler sur le sujet. La fondation a été créée en 2006, non par des acteurs privés, mais par l'AP-HP, avec l'aide du Commissariat à l'énergie atomique et aux énergies alternatives (CEA), de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), de l'université Paris Est Créteil, de la Sorbonne et de l'université Paris Cité. Les acteurs privés sont intervenus que dans le conseil d'administration, non dans le financement.
Pour mémoire, en 2006, l'autisme n'était pas considéré comme une maladie. Un temps que les moins de 20 ans n'ont pas connu...
Ainsi sont nés ces centres experts en santé mentale. Il en existe 55, qui font partie intégrante des établissements hospitaliers publics. On y pratique une médecine de précision, axée sur le diagnostic de patients atteints de troubles sévères. Il ne s'agit nullement de concurrencer le tissu psychiatrique existant, ni les acteurs qui exercent leur métier avec abnégation. C'est un travail en complémentarité. Les patients sont adressés au centre expert par leur psychiatre référent ou leur généraliste. Une équipe pluridisciplinaire réalise des bilans diagnostiques standardisés et des recommandations thérapeutiques individualisées.
Ces centres se consacrent également à la recherche et alimentent, avec l'accord des patients, des banques de données nationales et internationales.
Ces 55 centres experts n'interviennent qu'en troisième recours, en complément des offres de premier et deuxième niveaux. C'est un maillon nécessaire pour lutter contre l'errance diagnostique et thérapeutique. Certes, ils ne constituent pas la panacée, mais sont un étage supplémentaire. Ils doivent travailler avec la psychiatrie de secteur et notamment les centres médico-psychologiques (CMP) qui assurent la prise en charge de proximité.
C'est un travail en coopération et non en concurrence.
Faute de financement, la survie de ces centres est menacée. Cette proposition de loi garantit leur pérennité. La commission des affaires sociales a entendu les craintes, le scepticisme et les critiques des professionnels, qui relèvent d'un clivage interne à la psychiatrie. Cette querelle des Anciens et des Modernes, où chacun défend un modèle légitime, dépasse cependant l'objet de notre débat d'aujourd'hui.
Les faits sont têtus : la recherche en psychiatrie a besoin de ces centres experts dans un environnement international concurrentiel. Souhaitons-nous défendre la recherche, ou préférons-nous nous recroqueviller sur nos querelles intestines et disparaître ? C'est l'enjeu de cette proposition de loi, qui est appelée à évoluer.
La commission des affaires sociales a proposé une nouvelle rédaction qui prend en compte les interrogations et met en exergue la seule chose qui doit nous animer : permettre, d'une part, une gradation des soins et, d'autre part, un recours de troisième niveau, comme dans d'autres secteurs de la médecine. Je remercie Mme le rapporteur Chantal Deseyne et la commission des affaires sociales qui vous présentent une version améliorée du texte. (Applaudissements sur quelques travées du groupe Les Républicains)
Mme Chantal Deseyne, rapporteur de la commission des affaires sociales . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Cette proposition de loi n'intervient pas dans n'importe quel contexte : le système de soins psychiatriques est à bout de souffle. Sa situation empire, année après année, comme l'ont démontré nos collègues Jean Sol, Daniel Chasseing et Céline Brulin dans leur rapport sur la santé mentale. Entre explosion de la prévalence des troubles psychiatriques et crise d'attractivité des métiers, l'accès aux soins est compromis.
La santé mentale est prolongée comme grande cause nationale en 2026, mais il faudra des moyens suffisants pour renforcer l'attractivité des métiers et renforcer la prévention. Il faut renforcer la médecine de ville, les établissements spécialisés en psychiatrie de deuxième niveau et les centres spécialisés de troisième niveau.
C'est de ces derniers dont il est question ici. Leurs équipes disposent d'une expertise spécifique et combinent activités de soins et de recherche au sein de centres hospitaliers et universitaires ou de centres spécialisés tels que les centres ressources autisme, les centres de référence maladies rares, les centres régionaux du psychotraumatisme ou encore les centres experts en santé mentale.
En complément du suivi des psychiatres référents, ils apportent une plus-value pour limiter l'errance thérapeutique et faire progresser la recherche. Cela répond à l'augmentation du nombre de cas complexes et résistants aux traitements et à la demande des patients d'accéder à une réponse experte.
Il est regrettable qu'en psychiatrie, ce pan de l'offre de soins soit si peu piloté au niveau national. Le troisième niveau gagnerait à être plus encadré pour s'assurer du respect de la gradation des soins.
Le délégué ministériel à la santé mentale évoque un cahier d'offres de soins. C'est une bonne solution, qui relève du pouvoir réglementaire.
Face à l'attentisme du Gouvernement, la rédaction initiale de la proposition de loi inscrivait les centres experts en santé mentale dans le code de la santé publique. Ce réseau a été créé en 2007 par la fondation FondaMental après un appel à projets du ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche.
Ces centres exercent au sein d'hôpitaux publics et la fondation assure la coordination des travaux scientifiques. Il en existe cinquante-cinq sur le territoire. Leur activité est centrée sur les troubles bipolaires, la schizophrénie, la dépression résistante et les troubles du spectre de l'autisme sans déficience intellectuelle.
Quinze ans après, les financements publics se font plus rares alors que les patients sont de plus en plus nombreux, le délai de rendez-vous pouvant atteindre plusieurs années !
Cette rédaction a fait naître des craintes légitimes de la part de la psychiatrie de secteur, en consacrant un seul réseau de centres piloté par une fondation privée alors que le troisième niveau compte une multitude d'acteurs. Ensuite, il y avait un risque de priorisation des filières de soins ultraspécialisés au détriment de la psychiatrie de secteur. Ce texte ne veut pas privilégier la médecine de pointe au détriment de la prise en charge par la psychiatrie de secteur, qui souffre d'un sous-financement chronique. Tous les acteurs de la chaîne sont essentiels pour une prise en charge de qualité.
La commission des affaires sociales a entendu ces craintes et a adopté une nouvelle rédaction. L'article 1er consacre la participation des équipes médicales assurant des soins de troisième recours à la politique de santé mentale en psychiatrie, précise que la gradation des soins en psychiatrie, dont le principe est inscrit dans le code de la santé publique, implique la coordination entre les différents acteurs intervenant dans le parcours de soins des patients et vise plus précisément la coopération entre le deuxième et le troisième niveau, aujourd'hui insuffisante.
L'article 2 précise la possibilité pour les acteurs de santé mentale d'adhérer aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), dont l'action doit s'articuler avec les projets territoriaux de santé mentale.
Les CPTS permettent à des professionnels de santé de se regrouper autour d'un projet de santé commun. Compte tenu de la prévalence des troubles psychiatriques et de la hausse du nombre de patients, elles constituent un outil pertinent de coopération.
Ce texte précise les orientations que doit suivre l'organisation de soins en psychiatrie, reconnaît le rôle des acteurs de troisième recours tout en assurant la gradation des soins. (M. Alain Milon applaudit.)
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, ministre déléguée chargée de l'autonomie et des personnes handicapées . - Je remercie M. Milon et Mme Deseyne d'avoir mis cette proposition de loi à l'ordre du jour.
Je sais l'engagement singulier du Sénat pour le renforcement de la psychiatrie dans notre pays. La santé mentale était grande cause nationale en 2025 et le restera en 2026, pour continuer à travailler avec les familles, les associations, les collectivités territoriales et chaque ministère, afin que la santé mentale soit prise en compte dans la vie quotidienne.
Quelque 65 millions d'euros de moyens nouveaux sont inscrits dans le PLFSS 2026, avec 53 mesures nouvelles engagées depuis 2021, et un budget en augmentation de 44 % depuis 2020.
L'année 2026 doit confirmer la mobilisation interministérielle pour repérer, soigner et reconstruire.
Repérer, pour apporter les premiers secours en santé mentale à des bénéficiaires dont le nombre a doublé. Soigner, par une psychiatrie de proximité et des filières de soins graduées. Reconstruire, en améliorant la formation et la coordination des professionnels pour accompagner les personnes dans leur vie quotidienne.
L'article 1er reconnaît le rôle essentiel des équipes médicales spécialisées, maillon essentiel et trop peu reconnu dont le rôle est déterminant pour la qualité des soins et la sécurité des parcours. Cela améliore la lisibilité du système pour les patients et leur famille.
L'article 2 prévoit la coordination des acteurs mettant en oeuvre la politique de santé mentale et des CPTS avec les projets territoriaux de santé mentale. Cela facilite la fluidité des parcours et limite la perte de chances. (M. Alain Milon le confirme.)
Le Gouvernement émet un avis favorable à l'adoption de cette proposition de loi. (Applaudissements sur plusieurs travées du groupe Les Républicains)
Mme Jocelyne Guidez . - (Applaudissements sur les travées du groupe UC et sur quelques travées du groupe Les Républicains) Ce texte ne bouleverse pas l'architecture de la psychiatrie, mais développe les soins ultraspécialisés.
Tout accompagnement ne commence-t-il pas par un diagnostic ? Toute politique de santé ne commence-t-elle pas par un réseau de diagnostic fiable ? C'est un prérequis, comme nous l'avions remarqué lors du vote de la loi Repérage des troubles du neurodéveloppement (TND). L'errance diagnostique des enfants est inacceptable. Le diagnostic n'est pas une fin, mais la condition sine qua non d'un bon accompagnement.
Le troisième niveau intervient quand des doutes persistent aux premier et deuxième niveaux.
Ce texte respecte la gradation des soins. Le psychiatre référent ou le médecin prescripteur sont inclus pour une meilleure coordination entre les différents niveaux. Croire que ces centres ne font que du diagnostic, c'est mal les connaître. Leurs équipes sont souvent composées d'un psychiatre hospitalier, d'un psychologue, d'un infirmier et d'un secrétaire médical. Un diagnostic approfondi implique un bilan pluridisciplinaire, une analyse fonctionnelle, des recommandations thérapeutiques et un plan de soins coordonné.
Je remercie Alain Milon pour ce texte qui reconnaissait initialement les centres experts de la fondation FondaMental, ainsi que la rapporteure, qui a eu raison d'élargir la reconnaissance à l'ensemble des acteurs de troisième recours : centres de référence pour maladies rares, centres régionaux de psychotraumatisme, centres de ressources sur l'autisme, structures d'accueil spécialisées dans les troubles du comportement alimentaire.
Voulons-nous développer une filière de soins psychiatriques basés sur des preuves ? Les centres experts ont publié plus de 160 travaux de recherche. La France est dans le peloton de tête de la recherche, notamment dans la lutte contre les troubles bipolaires.
À l'heure où la discipline souffre d'un déficit d'attractivité - mille psychiatres en moins en dix ans - ce cadre fait monter toute la filière en compétence. C'est la meilleure réponse à apporter à ceux qui craignent une psychiatrie à deux vitesses tout en s'enfermant dans un courant tourné vers une dimension exclusivement sociale.
Ce texte rétablit la confiance des Français à l'égard de la psychiatrie ; le groupe UC le votera. (Applaudissements sur les travées des groupes UC, INDEP et sur quelques travées du groupe Les Républicains)
M. Daniel Chasseing . - (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP) Déclarée grande cause nationale en 2025 par Michel Barnier, la santé mentale concerne 12,5 millions de personnes. Dès janvier 2024, le Sénat avait adopté une proposition de résolution invitant le Gouvernement à faire de la santé mentale des jeunes une grande cause nationale.
Avec Céline Brulin et Jean Sol, nous avons publié un rapport d'information qui concluait : pas de grande cause sans grands moyens.
Quelque 9 000 personnes meurent de suicide chaque année et il y a 200 000 tentatives. C'est la première cause de décès chez les 15-29 ans. Le risque de décès par suicide chez les personnes âgées est trois fois plus élevé qu'en population générale. Les pathologies psychiatriques sont la première catégorie d'ALD. Le coût d'une mauvaise santé mentale est estimé à 25 milliards d'euros par an. L'âge moyen des praticiens est de 62 ans : très rapidement, nous ferons face à des départs en retraite simultanés.
En 2007, le ministère de la recherche a lancé une expérimentation de recours spécialisé par pathologie, en complément du recours de deuxième niveau. Les centres experts en psychiatrie ont développé une prise en charge pluridisciplinaire par pathologie et reçoivent des patients qui nécessitent plus de précision dans le diagnostic.
Ils ont été victimes de leurs succès. Ces soins d'excellence méritent d'être reconnus. Pour certains patients, l'espoir est de pouvoir bénéficier d'un avis de troisième niveau, en complémentarité. Le suivi reste assuré par le psychiatre, les CMP, les CPTS - grâce au dossier médical partagé (DMP). C'est une chaîne à assurer sur tout le territoire, en développant dans les CMP des équipes de visite à domicile grâce à des infirmiers en pratique avancée (IPA) en psychiatrie. L'intégration de ces centres devrait générer des économies grâce à une baisse des hospitalisations.
Le recours de niveau 3 est utile. Les centres experts ont fait preuve de leur efficacité. Leur intégration dans le code de la santé publique et leur pérennisation sont pertinentes. La gradation des soins doit être respectée, tout comme la coordination. C'est pourquoi nous voterons la rédaction issue des travaux de la commission. (Applaudissements sur les travées des groupes INDEP et Les Républicains)
M. Jean Sol . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains ; Mme Jocelyne Guidez et M. Jean-Luc Brault applaudissent également.) Chaque année, près de 13 millions de personnes déclarent souffrir d'un trouble psychique. La dépression touche un Français sur cinq dans sa vie. Les troubles anxieux concernent 15 % de la population.
C'est le reflet d'une souffrance profonde aux causes multifactorielles : précarité, isolement social, exposition aux violences, addiction, troubles du sommeil, trop longue exposition aux réseaux sociaux ou encore mal-être au travail et burn-out.
Toutes les catégories de la population sont touchées, mais les jeunes sont particulièrement affectés. Un tiers présente des signes d'un trouble anxiodépressif. Ces cinq dernières années, le nombre d'hospitalisations d'enfants a plus que doublé.
Les personnes âgées sont aussi malheureusement affectées. C'est la tranche de la population la plus à risque pour le suicide.
La prise en charge psychiatrique est trop souvent un parcours du combattant. Les inégalités territoriales sont nombreuses. Le temps d'attente d'un rendez-vous dépasse souvent six mois. La situation est alarmante en pédopsychiatrie où le nombre de salariés a baissé de 40 % depuis dix ans. Un quart des départements n'ont pas de pédopsychiatre.
Pourtant, les troubles psychiatriques ne sont pas une fatalité. Encore faut-il une filière de formation attractive, un meilleur dépistage et une amplification des actions de prévention, ainsi qu'une lutte contre la stigmatisation.
Notre rapport d'information, avec Céline Brulin et Daniel Chasseing, sur les parcours d'accès aux soins a fait émerger plus de vingt recommandations autour d'une levée des freins des infirmiers en pratique avancée (IPA) en psychiatrie, du renforcement des CMP et de la facilitation des interventions à domicile.
Face aux dysfonctionnements de l'aide sociale à l'enfance (ASE), nous avons proposé un développement de l'aller-vers avec des équipes mobiles pluridisciplinaires. Il serait utile de cartographier les besoins pour flécher les moyens vers les territoires les plus en tension.
Le nombre de stages doit augmenter et l'exercice des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) doit être facilité. Le temps est à l'action. On attend du concret. À nous de rendre le présent supportable pour nos concitoyens.
Cette proposition de loi d'Alain Milon arrive à point nommé. Elle n'entend pas répondre à tout, car il faudra beaucoup plus de moyens, mais c'est un levier d'amélioration de l'accès aux soins de troisième niveau.
Les centres experts contribuent à l'offre de troisième recours. Ils fonctionnent sur le budget de l'établissement auxquels ils sont rattachés. Il est important de rappeler qu'ils sont complémentaires des premier et deuxième niveaux. Il est indispensable de respecter le principe de gradation des soins, avec une bonne coordination.
Nous devons assurer leur pérennité. C'est pourquoi l'article 1er consacre leurs missions. Deux réserves par rapport au texte initial : l'offre de soins de troisième recours est assurée par une multitude d'acteurs et l'organisation relève du pouvoir réglementaire. Mais la rapporteure a corrigé le texte.
L'article 2 encourage l'adhésion aux CPTS, pour une meilleure coordination. La commission a jugé nécessaire de modifier l'intitulé de la proposition de loi. Il appartient au ministère de la santé d'octroyer les moyens nécessaires au développement de cette offre de soins, avec un pilotage clair et un cahier des charges élaboré collectivement. Cette proposition de loi est une opportunité : saisissons-la. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC)
M. Dominique Théophile . - (Applaudissements sur les travées du RDPI) Alors que la mauvaise santé mentale demeure une réalité préoccupante, cette proposition de loi était attendue.
J'ai une pensée pour la famille du psychiatre tué par son patient en Guadeloupe le 3 décembre dernier, et pour Justine Bénin agressée par une personne malade au Moule.
L'absence de prise en charge peut conduire à des drames que nous devons collectivement prévenir par des soins adaptés. Près de 13 millions de personnes développent un trouble psychique chaque année, 3 millions ont un trouble sévère. Il y a 13 suicides pour 100 000 habitants - un des taux les plus élevés d'Europe.
La reconduction de la santé mentale comme grande cause nationale est l'illustration d'une réelle prise de conscience. Pendant trop longtemps, la santé mentale a été le parent pauvre de notre système de soins, sous-financé, fragmenté, trop souvent cantonné à l'urgence plutôt qu'à la prévention. En consacrant le rôle des soins de troisième recours, ce texte ne résout pas tout, mais est un pas de plus vers une meilleure prise en charge.
La commission des affaires sociales a permis de tenir compte des inquiétudes. Les 55 centres experts sont l'un des acteurs de l'offre de soins de troisième recours. Leur rôle, en cas de doute sur le diagnostic ou sur le traitement des patients, est indéniable. Mais d'autres acteurs existent. La mention d'une fondation privée dans la loi pouvait légitimement interroger. C'est pourquoi nous souscrivons aux modifications de la commission.
Le troisième recours aide à lutter contre l'errance diagnostique, mais il faut aussi une prise en charge de proximité par la psychiatrie de secteur. En inscrivant l'importance de la coordination entre les différents acteurs, ce texte améliore la prise en charge des patients atteints de troubles sévères. Mais il faudra une impulsion gouvernementale.
La santé mentale chez les jeunes est préoccupante : anxiété, dépression précoce, troubles alimentaires. Les jeunes ont grandi avec des crises successives - crise sanitaire, précarité, hyperexposition numérique, entre autres. Dans un monde où tout va vite, où tous se comparent, l'échec se vit en silence. Il faut une aide qui soit à la hauteur.
Dans les outre-mer, les besoins en matière de santé mentale sont importants et les moyens souvent contraints. Pas moins de 39 % des jeunes Ultramarins sont en dépression. C'est bien plus que dans l'Hexagone L'isolement géographique et la pénurie de professionnels accroît les difficultés.
Ce texte ne prétend pas tout régler, mais apporte sa pierre à l'édifice. Le RDPI le votera. (Applaudissements sur les travées du RDPI)
Mme Marion Canalès . - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) La santé mentale a été érigée en grande cause nationale en 2025 comme en 2026. Nous partageons tous l'idée que parler de santé mentale, c'est parler de Sisyphe.
Je vais casser l'ambiance : je ne partage pas l'enthousiasme des orateurs précédents. La proposition de loi initiale nous gênait dans son intitulé, dans son exposé des motifs, par sa réaction et ses conséquences. Je salue le travail de la rapporteure qui a mené de nombreuses auditions dans un temps record et a tenté d'amortir cette gêne palpable, mais son nouveau texte présente toujours des difficultés.
Rappelons quelques chiffres : 13 millions de personnes souffrent de troubles psychiques, un jeune adulte sur deux présente des signes de dépression. Or, en sept ans, la France a perdu 1 000 psychiatres - 7 % de la profession. La psychiatrie compte environ 2 millions de consultations par an et 450 000 hospitalisations.
Un des professeurs auditionnés nous a ainsi indiqué qu'autrefois, la période dite de latence, 8-12 ans, ne présentait pas de problème ; mais on voit aujourd'hui ces enfants venir aux urgences.
Le budget consacré à la psychiatrie est inférieur en France à celui d'autres pays européens, même si un effort budgétaire réel est fait depuis quelques années.
Les questions existentielles qui doivent nous obséder sont : comment répondre à l'urgence ? Comment garantir un parcours de soins ? Comment améliorer la trajectoire de soins des patients ?
Je ne crois pas que ce texte y réponde, ni dans sa version originale ni dans sa version amendée par la commission. Un texte jumeau a été déposé par un député Horizons à l'Assemblée nationale.
Il s'agissait initialement d'intégrer dans la loi les centres experts de la fondation FondaMental : pourquoi ceux-là et pas d'autres ? Une fois le diagnostic posé et les recommandations émises, il faut garantir le suivi et l'observance des soins. L'efficacité ne réside pas uniquement dans l'expertise technique, mais dans la lisibilité, la continuité et une pluralité d'approches. Les centres experts ont été créés sous l'égide du ministère de la recherche. Ces centres n'ont pas l'exclusivité du troisième recours.
Il faut surtout améliorer les ressources humaines de la psychiatrie et renforcer l'offre de soins de secteur. L'urgence est là. Les CMP sont en grande difficulté. Il apparaît indispensable que l'offre de soins de troisième recours respecte la gradation.
Je ne suis pas experte des centres experts, mais je n'ai pas vu dans le plan du Gouvernement du 11 juin les acteurs de troisième recours et les centres experts. Ce plan de sursaut et de refondation devait toutefois marquer un point de départ.
Lors de nos auditions, la direction générale de l'offre de soins (DGOS) n'a pas indiqué qu'il y avait urgence à inscrire ces centres experts dans la loi. Ce que nous avons entendu, c'est que 60 % des lits en psychiatrie ont été fermés en quarante ans et que les services sont occupés à 115 %. Il y a urgence à rebâtir le système à partir de ses professionnels.
Le texte, même dans sa version remaniée, ne répond pas aux urgences.
L'exposé des motifs reste vague : pas d'éléments tangibles, pas de données précises sur les 18 milliards d'euros avancés.
Le titre, ensuite. Celui-ci a été largement modifié. Diagnostiquer, ce n'est pas soigner. De plus, il appartient au ministère de soutenir le développement de l'offre de soins.
Bref, dans sa version modifiée, ce texte est une proposition de loi d'appel pour inciter le Gouvernement à agir.
Passer par une proposition de loi est inadapté. L'organisation de l'offre des soins relève du pouvoir réglementaire et demande une concertation entre tous les acteurs.
Selon le délégué ministériel à la santé mentale, la gradation des soins implique de mieux articuler la psychiatrie de secteur avec le deuxième recours. Encore faudrait-il donner les moyens nécessaires à la psychiatrie de secteur !
La multiplication des centres experts va engendrer un déséquilibre entre expertise et soins.
Il faut plutôt se pencher sur des questions essentielles : un plan d'investissement décennal, la définition d'une offre de soins par territoire, garantir l'accès et la sécurité des soins. Il nous faut à terme une programmation pluriannuelle, et surtout un état des lieux exhaustif - comme le demande la Fédération hospitalière de France (FHF) - impliquant les ministères de la santé et de l'enseignement supérieur, en lien avec l'Igas.
Ni sur le fond ni sur la forme ce texte n'est adapté pour répondre aux urgences de la psychiatrie. (Applaudissements sur les travées des groupes SER, CRCE-K et du GEST)
Mme Céline Brulin . - La santé mentale des jeunes se dégrade depuis plusieurs années de façon préoccupante. Le Cese l'a montré dans un récent avis. Pas moins de 75 % des troubles psychiques se développent avant vingt-cinq ans. Un collégien ou lycéen sur deux exprime un malaise, et un lycéen sur quatre déclare avoir eu des pensées suicidaires au cours de l'année. Les pensées suicidaires augmentent aussi chez les jeunes adultes. Ces constats rejoignent les travaux que j'ai menés avec MM. Chasseing et Sol. Je me réjouis que la santé mentale soit reconduite grande cause nationale en 2026.
Cette proposition de loi a été remaniée par la rapporteure. C'est un peu moins pire que si c'était pire ! (Sourires)
Les critiques des centres experts sont très nombreuses. La FHF pointe l'absence d'évaluation : les besoins en niveau 3 se portent davantage vers des centres de ressources, plutôt que sur des centres experts.
Selon Roland Gori, FondaMental pourrait étendre son modèle. Ces start-up de la santé mentale, financées par des entreprises du CAC 40, fondent leur fortune sur le traitement de données.
Le renforcement du niveau 3 ne doit pas se faire au détriment des premier et deuxième niveaux. C'est sur ces derniers que doivent porter les efforts. Le recours au privé n'est qu'un palliatif. Notre modèle repose sur la psychiatrie de secteur, qui accueille toutes les souffrances. Malheureusement, ce modèle écorné, pourtant efficace, pâtit d'un manque de moyens et de professionnels. L'urgence est de valoriser les métiers de la psychiatrie et d'investir par exemple dans la rénovation des centres.
Comme le disait le professeur Raphaël Gaillard, attention au divorce entre les structures universitaires de pointe et les structures de secteur. Notre système public de prise en charge est insuffisamment soutenu. Le développement des centres experts, financés par le CAC 40, peut servir de pompe aspirante. Nous devons redonner ses lettres de noblesse à la psychiatrie publique, pour que les CMP répondent dans des délais convenables aux demandes, notamment.
Tel n'est pas le sens de cette proposition de loi, qui se calque sur le modèle de la santé somatique, inadapté à la santé psychique. Nous voterons contre ce texte. (Applaudissements sur les travées des groupes CRCE-K, SER, et du GEST)
Mme Raymonde Poncet Monge . - Même si le malaise d'une proposition de loi pro domo pour FondaMental a été pris en compte, le remplacement de FondaMental par la reconnaissance d'équipes médicales assurant des soins de troisième recours revient à introduire une architecture en trois niveaux de soins, sans débat public.
La pratique clinique produit aussi de l'expertise. Au préalable, il faudrait établir un état des lieux, selon la FHF, et faire valider tout modèle en trois niveaux par des autorités indépendantes. Si la pertinence de ce modèle était établie, il faudrait alors définir un cahier des charges, une organisation, un périmètre des missions, les exigences de coordination avec la psychiatrie hospitalière ; bref, un positionnement clair. Or le flou règne.
Le travail d'élaboration n'a pas été fait, et il n'appartient pas au législateur de définir par décret la gradation et le niveau de soins. Cette proposition de loi, construite pour FondaMental, est inaboutie : nous ne savons pas où nous en sommes.
De la DGOS aux collèges professionnels, rarement proposition de loi aura suscité autant de critiques !
Un point de consensus : il faut une large concertation sur l'organisation et la gradation des soins. Prenons garde à ne pas extrapoler les conclusions applicables à une pathologie. On nous promet 18 milliards euros d'économies et une division par deux des hospitalisations ! Mais l'étude comporte de nombreux biais, dont l'absence de groupe témoin.
Ce modèle, qui n'assure que le diagnostic, pas le suivi des patients, répond mal aux besoins de la psychiatrie : il faut des centres de ressources adossés à l'activité clinique. L'activité clinique est essentielle pour aboutir à un diagnostic d'excellence, évolutif, garantissant la continuité des soins. Attention à ne pas bâtir une psychiatrie hors sol ! La DGOS concède que le modèle des centres experts n'a pas fait l'objet d'évaluation. En outre, le vecteur législatif est inadapté.
Notre groupe votera contre ce texte. (Applaudissements sur les travées du groupe SER ; Mme Cathy Apourceau-Poly applaudit également.)
Mme Maryse Carrère . - (Applaudissements sur les travées du groupe UC) La santé mentale, élevée au rang de grande cause nationale, est l'un des défis majeurs de notre temps. Chiffres et témoignages nous rappellent l'ampleur d'un fléau silencieux.
Les troubles psychiques pèsent sur les malades, leurs familles et sur notre système de santé. C'est la première cause d'ALD, la première dépense de l'assurance maladie. Ces troubles concernent 13 millions de personnes. Une personne sur cinq sera confrontée dans sa vie à un trouble psychique, qui démarre souvent précocement. Depuis la crise sanitaire, les indicateurs se sont dégradés, surtout chez les jeunes.
Or notre système de soins psychiatriques fait face à des tensions durables. Dès lors, la représentation nationale doit poursuivre la construction d'une politique fondée sur la prévention, le repérage précoce et la gradation des soins. D'où la proposition de résolution de Nathalie Delattre, que le Sénat a adoptée à l'unanimité.
Cette proposition de loi s'inscrit dans cette lignée. Depuis près de vingt ans, les centres experts de santé mentale interviennent auprès des patients marqués par l'errance diagnostique ou l'échec thérapeutique. C'est un recours précieux, en complément de la psychiatrie de secteur.
Leur utilité est reconnue, mais ils ne sauraient résumer à eux seuls les soins de troisième recours. De plus, il n'était pas souhaitable de mentionner la fondation FondaMental dans la loi.
Je salue le travail de la rapporteure. La nouvelle rédaction de l'article 1er affirme la place des équipes dans l'organisation des soins, tout en inscrivant ces soins dans une coordination territoriale. C'est bienvenu.
L'article 2 a été utilement précisé : le cloisonnement entre la psychiatrie, la médecine de ville et les acteurs de la santé mentale est un frein majeur à la lisibilité des parcours de soins. D'où l'intégration de ces centres dans les CPTS.
Ce débat nous renvoie à la cohérence de la politique de santé mentale. Reconnaître l'expertise, favoriser la coordination, sans jamais négliger l'accompagnement humain : voilà l'équilibre que nous devons rechercher.
Ce texte est une étape utile, même s'il ne réglera pas tous les problèmes de la psychiatrie. C'est pourquoi le RDSE votera cette proposition de loi. (Mme Anne-Sophie Romagny applaudit.)
Mme Anne-Sophie Romagny . - (Applaudissements sur les travées du groupe UC ; Mmes Else Joseph et Viviane Malet applaudissent également.) Alors que la santé mentale est érigée en grande cause nationale, nous regrettons que le Gouvernement n'ait pas été au rendez-vous. L'instabilité gouvernementale ne saurait être un prétexte.
Pourtant, le sujet est fondamental, comme en témoigne le rapport de Daniel Chasseing, Jean Sol et Céline Brulin. Depuis 2020, la santé mentale se dégrade, surtout chez les jeunes. La psychiatrie est à bout de souffle, les CMP sont saturés, et un quart des départements n'ont pas de pédopsychiatre.
Je salue Alain Milon, qui a pris ses responsabilités en déposant cette proposition de loi. Les 55 centres experts ont démontré leur utilité. Plus de 20 000 patients en ont bénéficié, réduisant ainsi le nombre d'hospitalisations. La reconnaissance officielle de la prise en charge de troisième recours est une bonne chose.
Au-delà de ces avancées, le texte initial comportait certains angles morts. Je salue le travail de la rapporteure qui a enrichi le texte en conciliant les attentes des différents acteurs, tout en luttant contre le risque de financiarisation.
L'articulation des centres experts avec la psychiatrie de secteur doit être notre boussole. D'où une attention particulière portée à l'article 2, qui permet de renforcer les dynamiques de travail au sein des CPTS.
Ce texte, nécessaire, est un premier pas. Nous devons aussi accroître les moyens des CMP - les délais d'attente atteignent parfois six mois -, faciliter l'accès aux IPA, améliorer la coopération entre tous les acteurs, en vue de garantir un parcours de soins cohérent et continu.
Nous ne pourrons faire l'impasse de la remise à plat de l'hospitalisation sous contrainte et des expertises psychiatriques judiciaires - des familles sont parfois laissées sans solution.
Merci au Sénat d'avoir mis ces questions en lumière.
Le groupe UC votera ce texte, dans l'espoir que le Gouvernement se saisisse du sujet. (Applaudissements timides sur les travées du groupe Les Républicains)
Mme Patricia Demas . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Cette proposition de loi reconnaît le travail des équipes spécialisées pour les pathologies les plus lourdes - bipolarité, schizophrénie.
Ce texte, enrichi par la rapporteure, ne vise qu'à limiter l'hémorragie entre le moment où le patient connaît ses premiers troubles et la réponse médicale. Il nous faut plus de diagnostics, et plus de coordination.
Les centres experts font un travail formidable. L'innovation va redonner de l'oxygène à la psychiatrie. Il serait dommage de s'en priver ! Ces centres ont suivi un grand nombre de patients et participé à des publications scientifiques de référence.
Au-delà du modèle, le texte vise à renforcer l'offre de soins de troisième recours. Une gradation claire des soins et des centres de référence est nécessaire pour que les patients ne se perdent pas dans des parcours fragmentés.
Les IPA en psychiatrie illustrent cette nécessaire coordination : leur rôle est désormais reconnu par tout le corps médical. Ils renforcent la fluidité des parcours.
Ce texte est une étape nécessaire pour améliorer les parcours des patients en souffrance. Mais il faudrait aller plus loin pour que la santé mentale bénéficie d'une feuille de route claire, pour qu'elle ne soit pas un beau slogan accroché aux murs des ministères, mais effacé des tableaux d'affectation de crédits.
Merci de voter cette proposition de loi ! (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)
Mme Laurence Muller-Bronn . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) La situation de la psychiatrie est grave. La pénurie de soins s'est installée depuis plus de vingt ans, particulièrement dans les territoires ruraux et semi-ruraux. En 2011, la Cour des comptes pointait les insuffisances du plan de 2005.
Plus récemment, la mission Sol-Chasseing-Brulin a rappelé qu'un tiers des postes de psychiatres publics étaient vacants. En outre, les CMP sont totalement saturés.
Les maladies mentales touchent près d'un cinquième de la population, soit 13 millions de Français. Cela ne risque pas de s'arranger vu les graves soucis qui touchent notre pays.
Le texte a été remanié en commission pour assurer une meilleure coordination. L'article 2 précise que cette mission de coordination est assurée par les CPTS, avec pour objectif de coordonner les parcours de santé mentale et éviter les ruptures de prise en charge. J'espère que cette nouvelle rédaction rassurera les associations de psychiatres.
Sans nier l'importance de la recherche, ces associations nous alertent sur le risque de déséquilibre dans l'accès aux soins psychiques. Il faut aussi accompagner et assurer un suivi médico-social. Nous voterons pour la proposition de loi, dans cette nouvelle version. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)
Discussion des articles
L'article 1er est adopté, de même que les articles 2 et 3.
Vote sur l'ensemble
Mme Raymonde Poncet Monge . - Pour quelle discipline médicale le législateur se permettrait-il de légiférer contre l'avis des acteurs et des praticiens ? Hormis FondaMental, aucun autre acteur ne nous a dit qu'il trouvait cette proposition de loi pertinente. La DGOS conteste aussi l'utilisation d'un véhicule législatif...
Ce texte présente un point de vue en surplomb sur la psychiatrie, qui se permet de dire à tout un champ disciplinaire ce qu'il faut faire.
Cela reste une proposition de loi pro domo.
Mme Marion Canalès. - Bravo !
La proposition de loi est adoptée.