Allez au contenu, Allez à la navigation



 

Retour Sommaire

ANNEXE

PAYS-BAS : modèle de rapport à l'intention des médecins ayant pratiqué l'euthanasie ou l'aide au suicide, prévu par le décret du 19 novembre 1997 portant adoption des formulaires visés à l'article 10 de la loi sur les pompes funèbres

Le médecin traitant qui signale au médecin légiste de la commune une mort non naturelle entraînée par une interruption de vie sur demande ou par une aide au suicide remet à ce médecin légiste un rapport rédigé sur la base du modèle ci-après.

Remarque : Veuillez motiver vos réponses. Vous pouvez aussi fournir des renseignements supplémentaires dans des annexes. De même, vous pouvez compléter votre réponse dans une annexe si l'espace prévu pour la réponse à cette question est insuffisant ; n'omettez pas, dans ce cas, d'indiquer le numéro de la question à laquelle vous répondez.



RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MEDECIN

Nom :

Initiales : Sexe : M/F

Fonction :
· médecin de famille


· médecin d'une institution de long séjour


· spécialiste

Nom de l'institution :

Adresse du lieu de travail :

Code postal et localité :

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEFUNT/LA DEFUNTE

Nom :

Initiales : Sexe : M/F

Date du décès :

Commune où a eu lieu le décès :

I. HISTOIRE DE LA MALADIE

1. De quelle affection souffrait le patient ? Depuis quand ?

2. Quels traitements médicaux ont été essayés ?

3. Y avait-il encore un espoir de guérison ?

4. Quelle était la nature des souffrances du patient ?

5a. Existait-il encore des moyens d'alléger les souffrances du patient ?

5b. Si oui, quelle était l'attitude du patient à l'égard de ces possibilités ?

6. Dans quel délai estimez-vous que serait intervenue la mort du patient si vous n'aviez pas pratiqué l'euthanasie sur demande ou si vous ne lui aviez pas fourni une aide au suicide ?

II. DEMANDE D'INTERRUPTION DE LA VIE OU D'AIDE AU SUICIDE

7a. Quand le patient a-t-il demandé l'interruption de la vie ou l'aide au suicide ?

7b. Quand a-t-il réitéré cette demande ?

8. En présence de qui a-t-il fait cette demande ?

9a. Existe-t-il une déclaration écrite exprimant la volonté du patient ?

9b. Si oui, veuillez en indiquer la date et la joindre au rapport.

9c. Si non, dites pourquoi.

10. Y a-t-il des indications selon lesquelles le patient aurait formulé sa demande sous la pression ou sous l'influence d'autrui ?

11. Y a-t-il une raison de douter qu'au moment de la demande, le patient n'était pas pleinement conscient de la portée de sa demande et de son état physique ?

Remarque : Tout acte visant à interrompre la vie de patients dont les souffrances sont au premier chef d'origine psychique ou de patients dont la capacité à formuler une demande mûrement réfléchie a pu être affectée, par exemple par suite d'une dépression ou de l'apparition d'une démence, doit être signalé selon la procédure applicable aux cas d'interruption de vie sans demande. L'interruption de la vie de patients mineurs doit être pratiquée selon cette même procédure.

12a. L'interruption de la vie a-t-elle fait l'objet d'une concertation avec le personnel traitant ou soignant ?

12b. Si oui, avec qui et quelle était l'opinion de ces personnes ?

12c. Si non, pourquoi cette concertation n'a-t-elle pas eu lieu ?

13a. L'interruption de la vie a-t-elle fait l'objet d'une concertation avec des proches ?

13b. Si oui, avec qui et quelle était l'opinion de ces personnes ?

13c. Si non, pourquoi cette concertation n'a-t-elle pas eu lieu ?

III. CONSULTATION D'UN CONFRERE

14. Quel médecin ou quels médecins ont été consultés ?

15a. En quelle qualité ont-ils été consultés :

· médecin de famille

· spécialiste

· psychiatre

· autre (précisez)


15b. Ce médecin ou ces médecins faisaient-ils partie de l'équipe soignante ?

15c. Quelle est sa/leur relation avec vous ?

16a. Quand le ou les médecins consultés ont-ils vu le patient ?

16b. Si le ou les médecins consultés n'ont pas vu le patient, dites pourquoi.

17. Remarque : Veuillez joindre à votre rapport, le rapport écrit du ou des médecins consultés dans lequel ils expriment leur jugement quant au caractère insupportable et sans perspective des souffrances du patient et quant au caractère exprès et mûrement réfléchi de sa demande.

Si le ou les médecins consultés n'ont pas formulé leur jugement par écrit, quel est ce jugement ?

IV. MISE EN OEUVRE DE L'INTERRUPTION DE LA VIE SUR DEMANDE OU DE L'AIDE AU SUICIDE

18a. Y a-t-il eu :

interruption de la vie sur demande (dans l'affirmative, passez à la question 18b)

ou

aide au suicide ?

18b. Par qui l'interruption de la vie sur demande a-t-elle été effectivement pratiquée ?

19. Quels ont été les moyens et méthodes utilisés pour interrompre la vie ?

20. Des informations ont-elles été recueillies au préalable sur la méthode à appliquer et, dans l'affirmative, auprès de qui ?

21. Qui, en dehors de vous même, était présent lors de l'interruption de vie ?

V. AUTRE REMARQUES

22. Y a-t-il d'autres points que vous souhaitiez porter à la connaissance de la commission régionale de contrôle et qui n'ont pas été abordés dans le présent questionnaire ?

Date :

Nom :

Signature :


Retour Sommaire