Projet de loi de finances pour 2002 : Santé

II. L'OFFRE DE SOINS : DES CRÉDITS EN TROMPE L'oeIL

Après examen par l'Assemblée nationale en première lecture, les dépenses consacrées à l'offre de soins, en dépenses ordinaire et crédits de paiement, diminuent de 39,6 millions d'euros, soit une baisse de 17 %, pour s'établir à 187 millions d'euros (1,23 milliard de francs).

En autorisations de programme, elles augmentent en revanche de 137 %, pour atteindre 212 millions d'euros (1,4 milliard de francs).

Les crédits consacrés à l'offre de soins ont en effet été majorés par l'adoption, par l'Assemblée nationale, d'un amendement portant les autorisations de programme du Fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO) de 45,7 millions d'euros à 198,2 millions d'euros (1,3 milliard de francs) et inscrivant 15,3 millions d'euros (100 millions de francs) en crédits de paiement.

Ces crédits présentent cette année un caractère particulièrement irréel, qui conduit votre rapporteur à les qualifier de « crédits en trompe l'oeil » :

- une part importante des crédits fait l'objet d'une débudgétisation à hauteur de 400 millions de francs aux dépens de l'assurance maladie ;

- certains chapitres se voient dotés de crédits de paiement sans commune mesure avec les autorisations de programmes qui y sont inscrites ;

- certains crédits ne figurent pas dans le PLF alors qu'ils résultent pourtant d'un engagement de l'Etat et qu'ils devront du même coup être inscrits en gestion, dans un collectif 2002.

A. LE FINANCEMENT DES FORMATIONS MÉDICALES ET PARAMÉDICALES : UN DÉSENGAGEMENT FINANCIER DE L'ETAT

Les crédits consacrés à la formation, au recyclage et aux bourses des professions médicales et paramédicales (art. 43-32) diminuent de 39,6 millions d'euros, soit une baisse de 30 %, à 92,4 millions d'euros (605,8 millions de francs).

En réalité, cette diminution apparente cache deux opérations de débudgétisation massive aux dépens, une nouvelle fois, de l'assurance maladie.

1. Une débudgétisation massive aux dépens de l'assurance maladie

Le chapitre 43-32 subit en 2002 deux modifications de périmètre :

- la première porte sur l'article 10 (Ecoles de formation des sages-femmes et des professionnels paramédicaux) ;

- la seconde concerne l'article 21 (Etudiants en médecine, en odontologie et en pharmacie) .

L'article 10 du chapitre 43-32 finance les structures de formation publiques et privées des sages-femmes et des professionnels paramédicaux. Ces structures se répartissent ainsi : 456 structures publiques, 33 structures privées avec support hospitalier et 64 structures privées sans support hospitalier.

Répartition en 2001 des crédits entre structures de formation

(chapitre 43-32, article 10)

			Ecoles et instituts publics					Ecoles et instituts privés
LFI		Crédits ouverts*		Crédits disponibles	Nombre d'élèves	Subvention /élève	Crédits disponibles		Nombre d'élèves	Subvention /élève
44,36 M€		50,49 M€		25,11 M€	56 655	443 €	25,30 M€		13 610	1 859 €

* : crédits effectivement disponibles en gestion du fait de mouvements de crédits intervenus en gestion

Afin de permettre à l'appareil de formation de mettre en oeuvre l'augmentation des quotas d'entrée dans les instituts de formation en soins infirmiers (8.000 étudiants supplémentaires à partir de la rentrée de septembre 2000, soit plus de 40 % d'augmentation) prévue dans le cadre du protocole du 14 mars 2000, les crédits inscrits en loi de finances initiale pour 2001 ont été augmentés de 14 % par rapport aux trois années précédentes.

Des crédits supplémentaires d'un montant de 40 millions de francs ont en outre été alloués en cours d'exercice dans le cadre de la loi de finances rectificative, portant à 29 % l'augmentation des crédits disponibles.

En 2002, les crédits inscrits dans le projet de loi de finances s'élèvent à 22,6 millions d'euros (148 millions de francs). Ils correspondent au financement des dépenses des seuls instituts et écoles privés sans support hospitalier, les instituts publics et privés avec support hospitalier étant désormais exclusivement financés sur les crédits de l'assurance maladie.

Cette décision représente un transfert de charge de 25,6 millions d'euros (168 millions de francs) pour l'assurance maladie.

La deuxième modification de périmètre porte sur les crédits inscrits dans le chapitre 43-32 article 21, lesquels servent à financer :

- le remboursement des rémunérations avancées par les centres hospitaliers universitaires (CHU) lorsque les internes effectuent certains stages extra-hospitaliers ;

- le paiement des indemnités versées aux maîtres de stages accueillant pendant 30 demi-journées en moyenne des résidents issus de promotions antérieures à celles de novembre 1996 (en voie d'extinction) ;

- le remboursement des rémunérations avancées par les CHU aux résidents issus des promotions postérieures à novembre 1996 qui effectuent un semestre pratique de formation chez un ou plusieurs médecins généralistes ;

- le versement des « honoraires pédagogiques » des maîtres de stages qui perçoivent un montant forfaitaire au titre de l'accueil, pouvant aller jusqu'à six mois, de résidents issus des promotions postérieures à novembre 1996.

Dorénavant, à compter de 2002, la charge des stages pratiques des résidents auprès des praticiens généralistes ainsi que des honoraires pédagogiques versée aux maîtres de stage pour un montant total de 35,3 millions d'euros (231,6 millions de francs) sera supportée par l'assurance maladie, via la dotation globale hospitalière prévue à l'article L.174-1 du code de la sécurité sociale.

Aussi, la dotation budgétaire de l'article 21 est-elle minorée en conséquence et ne concernera plus que les dépenses afférentes aux stages extra hospitaliers des internes pour lesquels une somme de 8,1 millions d'euros (53 millions de francs) est prévue dans le PLF 2002.

Ces deux transferts représentent respectivement 25,6 millions d'euros (168 millions de francs) et 35,3 millions d'euros (232 millions de francs), soit un total de 61 millions d'euros (400 millions de francs) de dépenses nouvelles pour l'assurance maladie.

Pratique hélas récurrente depuis quelques années, la débudgétisation atteint cette année un niveau sans précédent puisqu'elle concerne plus du quart (27 %) du montant de l'agrégat « offre de soins » en 2001 !

2. Un effort bienvenu en faveur des formations paramédicales

Cette méthode pour le moins contestable consistant, pour l'Etat, à se décharger du financement des missions qui lui incombent amène à relativiser la hausse des crédits de ce chapitre, qui progressent, hors effet de structure, de 21,3 millions d'euros (139,7 millions de francs).

Cette hausse sert à financer :

- pour 3,8 millions d'euros la majoration des subventions aux écoles de formation, du fait de l'augmentation des quotas (art. 10) ;

- pour 5,3 millions d'euros l'ajustement de la dotation en faveur des stages des internes en médecine du travail, en santé publique et en pharmacie (art. 21) ;

- pour 12,2 millions d'euros l'augmentation des crédits inscrits à l'article 60 du chapitre (Bourses - professions paramédicales et sages-femmes).

En 2002, les crédits inscrits à l'article 60 augmentent en effet de 28 %, soit 12,2 millions d'euros (80 millions de francs).

Ces crédits financent des bourses d'études pour les élèves et étudiants qui effectuent une des formations paramédicales rappelées dans le tableau ci-après.

Boursiers par formation pour les années scolaires 1999-2000 et 2000-2001

formations	1999-2000	2000-2001
Aides-soignants	1.299	1.371
Auxiliaires de puériculture	526	499
Infirmiers	12.334	14.797
Pédicures-podologues	213	191
Techniciens en analyses biomédicales	109	102
Manipulateurs en électroradiologie médicale	348	369
Masseurs-kinésithérapeutes	619	586
Ergothérapeutes	146	161
Psychomotriciens	40	42
Sages-femmes	471	479
TOTAL	16.105	18.598
soit en bourses à taux plein	12.653	14.434

Les crédits servent également au versement de bourses à des étudiantes sages-femmes, bien qu'il s'agisse d'une profession médicale. En revanche, les bourses dont peuvent bénéficier les étudiants en médecine, en chirurgie dentaire ou en pharmacie sont gérées par le ministère chargé de l'enseignement supérieur.

Les 12,2 millions d'euros de mesures nouvelles permettront le financement de bourses supplémentaires induites notamment par l'augmentation du nombre d'étudiants en formation médicale et paramédicale et le souci d'harmoniser le système avec celui de l'Education nationale.

Le montant de la bourse à taux plein s'est élevé, à la rentrée scolaire de septembre 2000, à 3.153 euros (20.700 francs). A compter du 1 ^er septembre 2001, le montant annuel de la bourse d'études à taux plein sera porté, sous réserve du vote du PLF pour 2002, à 3.262 euros (21.400 francs). Cette augmentation permettra de poursuivre l'effort d'alignement du montant des bourses des formations de santé sur celui des bourses des formations du secteur social et de l'enseignement supérieur.

En outre le nombre de bourses à attribuer a été augmenté de 2.812 pour passer de 14.434 à 17.246 afin de prendre en compte, d'une part, les 8.000 étudiants en soins infirmiers supplémentaires de la rentrée de septembre 2001 et, d'autre part, de poursuivre l'amélioration des conditions d'attribution.

S'il ne peut que déplorer les débudgétisations auxquelles se livre une nouvelle fois l'Etat, votre rapporteur accueille en revanche très favorablement les moyens supplémentaires prévus pour la formation des professions paramédicales, notamment des infirmières et infirmiers. Il espère que cet effort suffira à terme à remédier à la pénurie de personnels infirmiers que connaissent aujourd'hui les établissements de santé publics et privés.

B. LA PRISE EN CHARGE DE L'IVG : UNE DOTATION INSUFFISANTE POUR APURER LA DETTE DE L'ETAT

1. Une dotation inchangée depuis 1997

Les sommes consacrées au remboursement aux organismes de protection sociale (chapitre 46-22) restent inchangées à 24,7 millions d'euros (162 millions de francs).

Ce niveau, stable en loi de finances initiale depuis 1997, est légèrement supérieur aux dépenses effectives, ce qui permet de résorber très lentement les dettes accumulées au titre des années antérieures auprès des régimes de protection sociale.

2. Une dette encore importante à l'égard des organismes de protection sociale

Si en quatre ans, de 1997 à 2000, la dette a diminué de 14 millions de francs, elle s'établissait encore en 2001 à près de 80 millions de francs.

Evolution du chapitre 46-22
(Remboursement aux organismes de sécurité sociale
de dépenses afférentes à l'IVG)

(en francs)

Année	Montants engagés par les organismes de sécurité sociale	Crédits ouverts en LFI	Solde
antérieures à 1990			- 8.751.672
1990	145.373.302	137.000.000	- 8.373.302
1991	155.685.988	139.000 000	- 16.685.988
1992	170.898.143	137.750.000	- 33.148.143
1993	153.726.794	140.000.000	- 13.726.794
1994	152.068.960	150.000.000	- 2.068.961
1995	150.356.440	150.000.000	- 356.441
1996	160.783.338	150.000.000	- 10.783.339
1997	157.079.691	162.000.000	(1) 4.920.309
1998	159.236.211	162.000.000	(1) 2.763.789
1999	157.629.541	162.000.000	(1) 4.370.459
2000	159.833.212	162.000.000	(1) 2.166.788
Total du reliquat			79 673 292 F soit 12 146 115 €

(1) Les excédents de crédits permettent de résorber les insuffisances de crédits des années antérieures

Eu égard à l'importance des flux financiers croisés entre l'Etat et la sécurité sociale, ce montant peut paraître de faible ampleur.

Votre rapporteur juge cependant souhaitable, pour des raisons de principe, que cette situation soit prochainement régularisée.

C. L'AIDE AUX INVESTISSEMENTS HOSPITALIERS : UNE GESTICULATION POLITIQUE ?

1. Un effort pour le moins virtuel en faveur du Fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO)

Les crédits de la santé ont aussi pour vocation de financer le Fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers , plus communément appelé Fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO), créé en 1998 afin de subventionner les investissements restructurants.

La vocation de ce fonds est d'apporter aux établissements de santé sous dotation globale une aide de l'Etat destinée à permettre la réalisation d'opérations contribuant d'une façon déterminante à l'adaptation de l'offre de soins.

Les critères de sélection des opérations fixés par la circulaire DH n° 52 du 28 janvier 1998 et rappelés par circulaire DH n° 134 du 3 mars 1999, pour la préparation du programme 1999, ont été élargis, par circulaire DH n° 247 du 4 mai 2000, en application des décisions du protocole d'accord du 14 mars passé avec les organisations syndicales représentatives du service public hospitalier. Les dispositions de la circulaire du 4 mai 2000 sont demeurées inchangées pour la campagne 2001 du FIMHO.

Dans son rapport sur les fonds médicaux et hospitaliers ^{2( * )} , présenté en mai dernier à l'occasion de ses travaux de contrôle sur pièces et sur place de l'application des lois de financement de la sécurité sociale, notre collègue Charles Descours avait relevé que le FIMHO se caractérisait par des crédits peu utilisés et des réalisations limitées.

Dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de septembre 1999, la Cour des comptes avait déjà établi un bilan très critique du fonctionnement de ce fonds.

Deux ans plus tard, le constat dressé par M. Descours n'est guère différent.

Si 2 milliards de francs ont été ouverts sous forme d'autorisations de programme de 1998 à 2001, seuls 282 millions de francs ont été effectivement engagés sur la même période, soit 13,8 % des AP votés par le Parlement.

M. Descours constatait que l'on ne pouvait, dans ces conditions, qu'être extrêmement surpris de voir le FIMHO continuer à être abondé à chaque loi de finances. Il recommandait de ne pas se laisser abuser par l'affichage d'autorisations de programme très importantes qui comme toutes les « AP dormantes » risquaient de devenir à brève échéance des « AP annulées ».

Dans le projet de loi de finances initial pour 2002 déposé à l'Assemblée nationale, le chapitre 66-12, créé en 1997 pour accueillir la dotation du FIMHO, voyait sa dotation en crédits de paiement (100 millions de francs, soit 15,25 millions d'euros, en 2001) disparaître, et, en autorisations de programme, diminuer de 76,2 millions d'euros (500 millions de francs) à 45,7 millions d'euros (300 millions de francs).

L'arrêté du 21 mai 2001 avait d'ailleurs déjà annulé 50 millions de francs d'autorisations de programme (7,6 millions d'euros) et 25 millions de francs (3,8 millions d'euros) de crédits de paiement, témoignant en quelque sorte du « succès » rencontré par le fonds.

Cependant, confronté à la « grogne » d'une partie de sa majorité plurielle, qui menaçait de ne pas voter le projet de loi de financement de la sécurité sociale, le Gouvernement a été contraint de mobiliser en urgence des moyens supplémentaires pour les établissements hospitaliers.

Se refusant à augmenter la dotation hospitalière incluse dans l'ONDAM 2002, il a été obligé de recourir à des expédients peu glorieux, mobilisant les différents fonds hospitaliers existants.

Le Gouvernement avait à ce titre promis 1 milliard de francs supplémentaires pour le FIMHO.

Relevant que ce fonds a la particularité d'être toujours richement doté en autorisations de programme (AP) et très chichement en crédits de paiement (CP), votre commission avait alors souligné qu'il convenait d'attendre le vote des amendements de crédits par l'Assemblée nationale pour évaluer l'effort effectif fourni par le Gouvernement.

Les craintes qu'elle avait ainsi exprimées ont été confirmées. Le Gouvernement a en effet fait adopter par l'Assemblée nationale un amendement au projet de loi de finances pour 2002 majorant les AP au titre du FIMHO de 1 milliard de francs (152,45 millions d'euros) et les CP de seulement 100 millions de francs (15,25 millions d'euros) !

Au total, le FIMHO disposera donc pour 2002 de 1,3 milliard de francs d'AP (198,2 millions d'euros) et de seulement 100 millions de francs (15,25 millions d'euros) de CP puisque le projet de loi de finances ne comportait initialement aucun CP.

Votre rapporteur souhaite attirer l'attention sur cette situation pour le moins exceptionnelle. A l'évidence, le Gouvernement n'a pas les moyens de sa politique : il affiche 1,3 milliard de francs de crédits budgétaires pour l'hôpital, sous forme d'AP, mais ne débloque effectivement que 100 millions de francs !

Les mesures nouvelles en faveur de l'hôpital, annoncées par le Gouvernement lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, se limitent donc en tout et pour tout à 2,1 milliards de francs, dont 2 milliards viennent de la seule assurance maladie. L'effort budgétaire de l'Etat reste quant à lui très virtuel puisque cantonné pour l'essentiel aux seules AP...

Chacun conviendra que les besoins en matière d'investissements hospitaliers restent pourtant considérables, comme en témoignent les retards que connaît par exemple notre pays en matière d'imagerie médicale.

2. Une agence technique de l'information sur l'hospitalisation dépourvue de base légale

La loi de finances initiale pour 2001 comportait un nouvel article 93 au sein du chapitre 36-81 « établissements nationaux à caractère sanitaire et social », intitulé « Agence technique de l'information sur l'hospitalisation » et doté de 9,5 millions de francs (1,45 million d'euros).

Cette dotation était la traduction budgétaire de l'article 32 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, qui créait un établissement public administratif permettant de réunir l'ensemble des équipes (médecins, statisticiens, informaticiens) qui interviennent dans la mise en oeuvre du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).

Pour sa part, le Sénat avait exprimé un certain scepticisme quant à la nécessité de créer une telle structure.

L'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation a connu depuis lors bien des vicissitudes : l'article qui la créait a été annulé par le Conseil constitutionnel au motif qu'il constituait un cavalier dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La disposition législative a donc été réintroduite dans le projet de loi de modernisation sociale, dont elle avait été retirée pour figurer dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, lors de l'examen de ce texte par l'Assemblée nationale.

L'article a été rapidement voté conforme mais le projet de loi de modernisation sociale a connu une cheminement assez chaotique et n'a pas encore été adopté définitivement.

La création de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation ne repose donc pour le moment sur aucune base légale et celle-ci n'a a priori pas commencé à fonctionner. Comme en 2001, elle se voit cependant dotée par le projet de loi de finances pour 2002 de 1,45 million d'euros de crédits inscrits à l'article 93 du chapitre 36-81 « établissements nationaux à caractère sanitaire et social » .

On notera par ailleurs que le chapitre 47-19 « organisation du système de soins » voit sa dotation quasiment inchangée à 41,07 millions d'euros contre 41,09 millions en 2001. Ce montant se répartit ainsi :

- 17,19 millions d'euros (112,8 millions de francs) pour les agences régionales de l'hospitalisation (ARH). Les ARH, créées par l'ordonnance du 24 avril 1996, sont des groupements d'intérêt public qui assument, sous l'autorité d'un directeur et d'une commission exécutive, certaines compétences des DRASS (et DDASS) et des CRAM (et CPAM). Elles ont pour mission de définir et de mettre en oeuvre la politique régionale d'offre de soins hospitaliers, d'analyser et de coordonner l'activité des établissements de santé publics et privés et de déterminer leurs ressources ;

- 61.000 euros (400.000 francs) pour des interventions non déconcentrées dans le domaine hospitalier et 1,07 million d'euros (7 millions de francs) pour des opérations déconcentrées équivalentes ;

- 374.000 euros (2,45 millions de francs) pour le GIP Carte de professionnel de santé ;

- 22,38 millions d'euros (146,9 millions de francs) pour la dotation des services de santé dans les territoires d'outre-mer et à Mayotte.

D. LE REMPLACEMENT DES PERSONNELS HOSPITALIERS : DES CRÉDITS UNE NOUVELLE FOIS OUBLIÉS ?

1. Le financement inachevé du protocole du 14 mars 2000

Votre rapporteur souhaite enfin mettre l'accent sur la question cruciale du financement des remplacements de personnels hospitaliers.

Le protocole signé le 14  mars 2000 prévoyait, au titre des années 2000, 2001 et 2002, des crédits à hauteur de 2 milliards de francs chaque année pour financer les remplacements de ces personnels.

La somme de 2 milliards de francs a bien été intégrée dans la loi de finances rectificative pour 2000 (n° 2000-656 du 13 juillet 2000) à travers une dotation ouverte dans un nouveau chapitre 47-20 intitulé « Aide exceptionnelle au service public hospitalier ».

Cependant, rien de tel n'a été prévu dans le projet de loi de finances pour 2001, le chapitre concerné n'étant même pas mentionné dans les documents budgétaires.

Votre commission s'était, l'année dernière, émue de cette situation.

La somme nécessaire -2 milliards de francs- vient finalement d'être inscrite au chapitre 47-19 (Organisation du système de soins) , dans le projet de loi de finances rectificative pour 2001, déposé à l'Assemblée nationale le 14 novembre 2001.

Il sera naturellement trop tard pour la répartir en 2001.

Or, les personnels sont déjà en place dans les établissements, souvent depuis le 1 ^er janvier 2001, les ARH ayant eu pour instruction de répartir ces 2 milliards de francs en 2001. En attendant de percevoir l'argent, les hôpitaux utilisent des solutions de trésorerie avec beaucoup de difficultés dans certains cas.

Si la disposition est votée dans la loi de finances rectificative pour 2001, promulguée à la fin décembre, l'argent devra être reporté et versé en 2002, mars ou avril au mieux, compte tenu des procédures habituelles d'engagement.

La situation ainsi créée s'avère donc extrêmement délicate pour les gestionnaires hospitaliers.

2. Vers une nouvelle régularisation « en gestion » ?

De surcroît, persistant dans cette méthode qui s'apparente, d'un point de vue comptable, à de la cavalerie, le Gouvernement n'a pas davantage inscrit dans le projet de loi de finances initiale pour 2002 les 2 milliards de francs dus au titre de l'année 2002.

Une nouvelle fois, l'opération devra sans doute se régulariser « en gestion » !

Les hôpitaux ont aujourd'hui besoin de ces crédits qui leur ont été promis et votre commission estime que ces derniers auraient dû figurer dans le projet de loi de finances pour 2002.

*

* *

En définitive, constatant que les critiques que votre rapporteur formule à l'encontre du volet « offre de soins » de ce projet de budget l'emportent très largement sur les quelques points positifs susceptibles d'être relevés dans le volet « politiques de santé publique », la commission a émis un avis défavorable à l'adoption des crédits de la santé pour 2002.