C. UN CONTEXTE DE TRANSITION MARQUÉ PAR L'INSTALLATION DU HAUT CONSEIL POUR L'AVENIR DE L'ASSURANCE MALADIE
1. Une réflexion engagée dès 2002
Votre
rapporteur pour avis tient à souligner qu'il convient de garder à
l'esprit que le présent projet de loi de financement de la
sécurité sociale est avant tout un texte de transition comme a
tenu à le rappeler M. Jean-François Mattei, ministre de la
santé, de la famille et des personnes handicapées lors de la
présentation du présent projet de loi de financement. Dès
lors il n'anticipe en rien sur les conclusions du Haut conseil pour l'avenir de
l'assurance maladie, installé par le Premier ministre le 13 octobre 2003.
Toutefois, il est possible aujourd'hui, compte tenu des études
déjà réalisées et des objectifs fixés au
Haut conseil, de mettre en évidence quelques pistes de réformes
structurelles s'agissant de la maîtrise des dépenses de
santé.
Dans un premier temps, il convient de s'appuyer sur la
réflexion
menée par les trois groupes de travail constitués au sein de la
Commission des comptes de la sécurité sociale
par M.
Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des
personnes handicapées, en septembre 2002.
Le premier groupe, présidé par Mme Rolande Ruellan, conseiller
maître à la Cour des comptes, constitué en vue
d'établir un
état des lieux partagé des relations entre
l'Etat et l'assurance maladie
, n'avait pas vocation à faire des
propositions concrètes mais à amorcer un processus de
concertation entre l'Etat et la Caisse nationale d'assurance maladie et
notamment d'insister sur la nécessité d'en revenir à une
gestion paritaire de l'assurance maladie.
Le second groupe, présidé par M. Jean-François Chadelat et
ayant vocation à réfléchir à une
nouvelle
répartition des rôles entre régimes obligatoires et
organismes complémentaires
, a rendu son rapport en avril 2003 et a
notamment proposé de créer une couverture maladie
généralisée, par l'intervention conjointe des
régimes de base et de l'assurance complémentaire. Cette
proposition intéressante a eu le mérite de relancer le
débat sur le partage des rôles entre assurance maladie de base et
assurance complémentaire. Dans ce schéma, une aide à
l'acquisition d'une couverture complémentaire devrait faciliter
l'accès à une telle couverture généralisée
de ceux ne bénéficiant pas de la CMU sans percevoir toutefois des
revenus suffisants pour financer l'adhésion à une mutuelle ou la
souscription d'un contrat d'assurance. En outre, le rapport insistait sur la
possibilité de définir certains actes ou certaines
catégories d'actes pour lesquelles les assurances maladie
complémentaires pourraient devenir les acteurs pilotes du dispositif,
sans pour autant être les acteurs uniques. Dès lors on pourrait
envisager un partage des compétences entre l'assurance maladie
obligatoire, ayant plutôt vocation à améliorer la prise en
charge des affections de longue durée, et les assurances
complémentaires, ayant plutôt vocation à prendre en charge
certains risques santé, tels l'optique, le dentaire ou le domaine de
l'appareillage au sens large.
Enfin, le troisième groupe de travail, présidé par M.
Alain Coulomb, directeur général de l'ANAES, avait pour mission
de rechercher les
moyens de médicaliser l'ONDAM
. Les principales
conclusions de ce groupe ont porté sur l'impossibilité de se
référer à la seule notion de « besoin de
santé » pour déterminer l'objectif de dépenses
des régimes. En effet, les besoins sont illimités du fait du
caractère subjectif de la santé et ils sont difficiles à
quantifier. Si certaines causes prédéterminent assez
précisément le niveau de la dépense, des actions
correctrices, orientées vers le bon usage des soins, permettent de peser
sur l'évolution de la dépense pour la rendre compatible avec les
moyens de financement.