II. UNE NÉCESSITÉ : IMPLIQUER LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ DANS L'INDISPENSABLE PROCESSUS DE RÉFORME ET DE RESPONSABILISATION DES ACTEURS DU SYSTÈME DE SOINS
A. LA MISE EN oeUVRE DE LA TARIFICATION À L'ACTIVITÉ : UNE INNOVATION MAJEURE
La
tarification à l'activité est un mode de financement qui vise
à fonder l'allocation des ressources aux établissements de
santé publics et privés sur la nature et le volume de leur
activité réalisée, mesurée, pour l'essentiel, sur
la base des données issues du programme de médicalisation des
systèmes d'information (PMSI).
En effet, la création du PMSI a permis d'améliorer la description
de l'activité des établissements de santé et de
préciser la nature des prises en charge réalisées par
établissement, afin de moduler l'allocation des ressources.
L'instauration de ce nouveau mode de financement représente un facteur
de modernisation décisif des établissements dont les ressources
sont aujourd'hui constituées soit par une dotation globale tenant
faiblement compte de l'activité réelle (secteur public), soit par
des tarifs de prestations fortement segmentés et peu harmonisés.
En outre, la dichotomie des règles de financement entre les secteurs
publics et privés freine les coopérations indispensables entre
les établissements.
Le PMSI : principes de base
Le
programme de médicalisation des systèmes d'information consiste
en un recueil d'informations administratives (âge, durée de
séjour....) et médicales (diagnostic, actes pratiqués...)
sur chaque séjour de patient réalisé dans un
établissement de santé de court séjour (médecine,
chirurgie, obstétrique). Ces informations sont codées à
partir de deux classifications : l'une pour les diagnostics, l'autre pour
les actes pratiqués. Les résumés de sortie
anonymisés (RSA) transmis aux ARH sont répartis par un logiciel
entre des groupes homogènes de malades (GHM) comportant des
caractéristiques économiques (coût et durée de
séjour) et médicales (motif médical du séjour,
actes pratiqués...) proches. Grâce à la comptabilité
analytique détaillée d'une quarantaine d'établissements,
un coût moyen, exprimé en points ISA (indice synthétique
d'activité), est calculé pour chaque GHM. Pour chaque
région et pour chaque établissement, sont ensuite calculés
le nombre de points ISA produits (nombre de séjour par GHM
multiplié par le nombre de points ISA affecté au GHM), et la
valeur moyenne en euros du point ISA (budget de court séjour
divisé par le nombre de points ISA produits par l'activité court
séjour). La valeur du point ISA est un indicateur global de
productivité des établissements de santé.
Pour les cliniques privées, la valeur du point ISA n'est pas
calculée à partir du budget (et donc des coûts) des
établissements, mais à partir des dépenses
remboursées par l'assurance maladie aux établissements : la
valeur du point ISA des établissements sous dotation globale et des
autres établissements n'est donc pas comparable.
Source : rapport de la Cour des comptes sur la sécurité
sociale (septembre 2002)