a) La définition des principes fondateurs et du champ d'application de la tarification à l'activité
(1) Les principes fondateurs de la réforme
L'article 20
du présent projet de loi de
financement
de la sécurité sociale constitue l'article clé s'agissant
de la mise en oeuvre de la T2A puisqu'il en définit les principes
fondateurs.
D'après les dispositions de cet article, l'activité des
établissements de santé sera désormais mesurée
grâce à une approche médicalisée et
économique utilisant la classification en groupes homogènes de
malades (GHM). Un GHM caractéristique d'un séjour définit
un groupe homogène de séjour (GHS) correspondant qui,
lui-même, permet de définir un tarif forfaitaire de séjour
comprenant l'ensemble des dépenses nécessaires au traitement du
patient pour un diagnostic donné. Idéalement, un même GHS
doit connaître une tarification identique quel que soit le lieu
d'implantation ou le statut de l'établissement considéré.
Dans ce schéma, la concurrence par comparaison au tarif de
référence devrait inciter les établissements de
santé à optimiser leurs coûts.
Le champ de la tarification à l'activité touche l'ensemble des
établissements publics et privés mais est restreint aux
activités MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) tant en
hospitalisation qu'en solutions alternatives (hospitalisation à temps
partiel, hospitalisation à domicile, chirurgie ambulatoire, etc.).
Dès lors, par rapport au découpage actuel de l'ONDAM et aux
règles d'imputation des dépenses dans les différents
objectifs et enveloppes, la mise en place de la tarification à
l'activité entraîne des changements importants.
L'idée générale du schéma cible, défini par
l'article 20 du présent projet de loi de financement, est de
procéder à un financement mixte distinguant :
- les
missions d'intérêt général et d'aide
à la contractualisation
(MIGAC), qui recouvrent d'une manière
générale toutes les missions et activités non couvertes
par le PMSI, pour le secteur public comme le secteur privé, et qui
seront financées par une dotation de financement fixée
indépendamment de l'activité réalisée.
Il s'agit de reconnaître, d'une part, qu'un certain nombre de missions
n'ont pas vocation à être financées par les
modalités de la tarification à l'activité car leurs
ressources ne doivent pas être soumises aux variations de
l'activité réalisée - ce sont les missions
d'intérêt général - il s'agit, d'autre part,
d'identifier une ressource de financement spécifique d'aide à la
contractualisation, destinée à accompagner la démarche de
contractualisation entre les établissements de santé publics et
privés et les ARH.
Les dépenses concernées sont notamment celles liées
à la recherche, à l'enseignement, aux dispositifs à
caractère social et aux programmes d'amélioration de la
qualité ;
- les
missions de soins
ayant vocation à être
financées directement à l'activité : un objectif
annuel de dépenses de médecine, chirurgie, obstétrique et
odontologie est ainsi défini, il est commun aux établissements de
santé publics et privés.
Un décret fixe le contenu de cet objectif qui doit regrouper deux types
de dépenses : d'une part, les dépenses relatives aux
médicaments et aux produits et prestations facturables en sus des tarifs
des prestations, d'autre part les dépenses relatives à la
facturation des prestations de l'ensemble des établissements et aux
consultations externes des établissements publics et privés
auparavant financés par la dotation globale de financement ;
-
certaines activités de soins particulières
(telles les
urgences et les prélèvements d'organes) financées par une
modalité particulière de financement mixte correspondant à
un montant de ressources annuelles fixe mais déterminé en
fonction de l'activité réalisée, consistant dans le
versement d'un forfait annuel pour financer les coûts fixes d'une
activité.
L'article 20
du présent projet de loi de financement
précise également que l'Etat fixe les éléments de
tarification relatifs à l'allocation de ressources aux
établissements publics et privés : les tarifs nationaux des
prestations d'hospitalisation, les montants de forfaits annuels et, de
manière exceptionnelle, nonobstant l'objectif général de
convergence des tarifs, les coefficients géographiques s'appliquant aux
tarifs nationaux et aux forfaits annuels des établissements
implantés dans certaines zones géographiques afin de tenir compte
d'éventuels facteurs spécifiques modifiant de manière
manifeste, permanente et substantielle, le prix de revient de certaines
prestations dans la zone considérée. Ces éléments
prennent effet à compter du 1
er
mars 2004.
Il convient ici de souligner que
si la mise en oeuvre de la T2A est commune
aux établissements publics et privés, et vise à une
harmonisation de leur mode d'allocation des ressources, la réforme
s'inscrit toutefois dans une démarche de financement hors honoraires des
professionnels de santé du secteur privé. Les échelles
relatives de tarifs seront donc spécifiques à chaque secteur et
indépendantes l'une de l'autre
.
Ainsi, l'article 20 du présent projet de loi de financement
prévoit que les tarifs nationaux peuvent être
différenciés par catégories d'établissements. Cette
disposition renvoie à la fixation de deux barèmes de tarifs, l'un
applicable aux établissements antérieurement financés par
dotation globale de financement et intégrant notamment les
rémunérations des personnels médicaux, l'autre applicable
aux cliniques privées sous objectif quantifié national (OQN)
excluant la rémunération des praticiens financés à
l'acte. D'après l'exposé des motifs de l'article 20 du
présent projet de loi de financement
, il est toutefois
envisagé de faire converger ces barèmes pour obtenir à
terme un seul et unique barème de tarifs recouvrant des charges
identiques
.
Enfin, l'article 20 du présent projet de loi de financement
définit des
mécanismes de sanctions applicables aux
établissements de santé en cas de fraude
.
L'objectif du contrôle est double :
- repérer des erreurs de codage données PMSI susceptibles
d'induire un paiement injustifié par l'assurance maladie ;
- s'assurer que les établissements se conforment bien à leurs
obligations de produire de l'information médicalisée de
qualité.
Le contrôle peut être effectué sur pièces ou sur
place par deux corps de contrôle : les médecins-inspecteurs
de santé publique et les médecins-conseils des organismes
d'assurance maladie. Si les comparaisons entre la prestation facturée,
le groupe homogène de malade (GHM) et le dossier médical du
patient ne sont pas cohérentes avec la nature du patient pris en charge
ou les soins délivrés, un dispositif de sanction
financière est applicable.
La sanction est prise par le directeur de l'agence régionale
d'hospitalisation. Le montant de la sanction, qui est déterminé
en fonction du pourcentage de recettes indûment perçues, est
plafonné et ne peut dépasser 5 % des recettes d'assurance
maladie de l'établissement ou ces recettes d'assurance maladie
afférentes à l'activité ou à la prestation
contrôlée.
Enfin,
l'article 24
du présent projet de loi de financement tire
les conséquences de la mise en oeuvre de la tarification à
l'activité s'agissant de la procédure budgétaire des
établissements de santé. En effet, alors que la dotation globale
de financement assurait une régulation par les dépenses, la mise
en oeuvre de la T2A aboutit à une régulation par les recettes.
Ces recettes dépendent du niveau et de la nature de l'activité de
l'établissement. Il s'agit donc de recettes de nature évaluative,
établies en fonction des éléments suivants : les
prévisions d'activité et les recettes issues de l'application des
tarifs correspondants à cette activité, le « forfait
urgence », la dotation aux MIGAC et, éventuellement, les
dotations annuelles de financement.
(2) Le champ d'application de la réforme
S'agissant du type d'activité concerné par la
mise en
oeuvre de la T2A, comme souligné précédemment, le champ de
la T2A est limité aux activités de MCO. Sont ainsi exclus du
champ de la réforme, les domaines de la psychiatrie, des soins de suite
ou de réadaptation et les soins de longue durée.
Les articles 19 et 21 du présent projet de loi de financement tirent les
conséquences de cette restriction du champ de la T2A.
L'article 19
vise d'abord à mettre en place une nouvelle
tarification relative aux frais d'hospitalisation des activités de soins
de suite ou de réadaptation (SSR) et de psychiatrie de certains
établissements de santé privés. En effet, en raison des
modalités de développement du PMSI, la tarification à
l'activité s'appliquera aux seules activités MCO de ces
établissements. Les SSR et la psychiatrie restent régis par les
règles relatives à la classification des prestations
d'hospitalisation des établissements de santé privés sous
objectif quantifié national (OQN).
L'article 21
vise à substituer à la dotation globale de
financement une dotation annuelle de financement s'agissant du financement des
activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation
exercées par les établissements de santé. Cette
modification résulte d'un souci de simplification et d'une
volonté de préparer l'extension progressive de la tarification
à l'activité aux activités hors médecine,
chirurgie, obstétrique et odontologie.
S'agissant du type d'établissement concerné par la mise en oeuvre
de la T2A, le champ de cette tarification couvre l'ensemble des
établissements, publics et privés.
L'article 27
du présent projet de loi de financement permet
d'étendre les dispositions applicables aux établissements de
santé publics concernant les activités exercées et
leurs modalités de tarification aux établissements de
santé privés à but non lucratif ayant opté pour le
régime de financement par dotation globale et aux établissements
de santé privés admis à participer à
l'exécution du service public hospitalier.
Par ailleurs, sont exclus du champ d'application de la réforme les
hôpitaux locaux, les établissements du service de santé des
armées, les établissements nationaux de Fresnes et de
l'Institution nationale des invalides, ainsi que les établissements de
Saint-Pierre-et-Miquelon et de Mayotte, jusqu'à leur intégration
dans le régime de financement de droit commun.