c) Les dispositions transitoires relatives à l'application de la tarification à l'activité
Les articles 28 et 29 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoient des dispositions transitoires s'agissant de l'application de la tarification à l'activité dans l'ensemble des établissements de santé publics et privés.
(1) Une transition en trois étapes
L'article 28
propose une transition en trois
étapes
:
- la première étape concerne l'année 2004 : le cadre
budgétaire et comptable, la procédure budgétaire ainsi que
les modalités d'allocation des ressources actuelles sont maintenus.
Toutefois, les budgets des établissements sont déterminés
et ajustés sur la base de l'activité mesurée par le
PMSI ;
- la deuxième étape concerne la préparation de la campagne
budgétaire de 2005 : la mise en place de la nouvelle
procédure budgétaire entraîne la réforme du
régime budgétaire et comptable des établissements. Les
recettes liées à l'activité sortent du cadre de
financement par la dotation globale. En revanche, pour des raisons de
faisabilité technique, les données relatives à
l'activité et aux médicaments et dispositifs médicaux
facturables en sus transitent par les ARH, qui notifient ensuite à la
caisse pivot de l'établissement le montant à payer à ce
titre ;
- la troisième étape, prévue pour 2006, permet aux
établissements de facturer directement à l'assurance maladie,
sans passer par l'agence régionale de l'hospitalisation, leurs
prestations d'hospitalisation ainsi que les spécialités
médicales et les prestations facturables en sus.
L'article 28 du présent projet de loi de financement prévoit
que les dispositions des articles 18 à 27 sont applicables à
compter du 1
er
janvier 2005, à l'exception d'une part,
des dispositions relatives à la création d'un objectif de
dépenses d'assurance maladie afférent aux activités de SSR
et de psychiatrie exercées par les établissements de santé
privés, les unités de soins de longue durée et le service
de santé des armées (article 19), d'autre part, des dispositions
fixant le périmètre des établissements concernés
par la tarification à l'activité (article 20). Ces deux types de
dispositions s'appliquent à compter du 1
er
octobre 2004,
d'après le vote de l'Assemblée nationale en première
lecture du présent projet de loi de financement, le texte initial
présenté par le gouvernement ayant proposé la date du
1
er
mai 2004
.
S'agissant de la mise en oeuvre progressive de la tarification à
l'activité, il convient de distinguer les modalités applicables
au secteur privé et celle applicable au secteur public et participant au
service public hospitalier.
(2) Les modalités du passage à la tarification à l'activité concernant les établissements privés
La
tarification à l'activité est applicable aux
établissements de santé privés mentionnés au
d
de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale,
à savoir les établissements privés autres que ceux
à but non lucratif et ayant contractualisé avec l'ARH, dès
le 1
er
octobre 2004. Toutefois, l'impact du changement de
modalités d'allocation de ressources sur le revenu des
établissements conduit à prévoir un dispositif de
transition qui régule dans le temps l'évolution des recettes des
établissements.
Cette disposition transitoire a pour objet la définition des
modalités techniques de régulation de l'effet revenu induit par
la réforme. A cet effet, elle prévoit que les tarifs de
prestations de chaque établissement seront égaux au tarif
national, éventuellement corrigé du coefficient
géographique, auquel s'applique un coefficient de transition et, le cas
échéant, un coefficient de haute technicité propre
à l'établissement.
Dès lors, les établissements privés factureront les
groupes homogènes de séjours (GHS) issus des groupes
homogènes de malades (GHM) et les autres prestations relevant du champ
d'application de la tarification à l'activité sur la base d'un
tarif national affecté d'un coefficient correcteur MCO
.
Un coefficient correcteur est ainsi appliqué aux tarifs nationaux de
l'ensemble des GHS pour déterminer les tarifs applicables à
l'établissement. Ce coefficient est composite dans la mesure où
il intègre trois coefficients différents :
- un coefficient de haute technicité, le cas échéant,
lié au classement de l'établissement, pour les activités
de médecine ou de chirurgie à soins particulièrement
coûteux ;
- un coefficient lié aux éventuels surcoûts
géographiques supportés par l'établissement ;
- un coefficient de transition qui vise à lisser l'impact de
réforme.
Le coefficient de transition est destiné à permettre de
gérer une période de convergence des tarifs des GHS propres aux
établissements vers les tarifs nationaux. Il permet de limiter l'impact
de la réforme et d'assurer la progressivité de sa montée
en charge.
Le coefficient de transition est déterminé pour 2004 de
manière à ce que les recettes d'assurance maladie que
l'établissement aurait perçues en 2003, en application du nouveau
dispositif de tarification, soient égales, à activité
identique à celle de l'année 2002, aux recettes d'assurance
maladie qu'il a perçues l'année 2002 majorées du taux
d'évolution de ses tarifs pour l'année 2003. La base de
référence utilisée pour déterminer ce coefficient
est l'activité décrite par le PMSI 2002.
Les composantes haute technicité et surcoûts géographiques
du coefficient MCO sont pérennes dans la mesure où elles
rémunèrent des surcoûts justifiés de
l'établissement. La composante transition sera supérieure
à 1 pour les établissements dont les tarifs historiques sont
supérieurs aux tarifs nationaux et inférieur à 1 dans le
cas contraire. Elle est destinée à converger progressivement vers
1, au plus tard en 2012.
La convergence des coefficients de transition est organisée à un
double niveau :
- au plan national, chaque année, l'Etat arrête, outre les
éléments de tarification relatifs à l'allocation de
ressources aux établissements publics et privés, les coefficients
moyens régionaux ainsi que les écarts maximums qui peuvent
être maintenus entre les tarifs nationaux et les tarifs des
établissements des régions après application des
coefficients de transition ;
- au plan régional, l'Etat fixe les règles de modulation du
coefficient de transition entre les établissements de la région
dans le respect du coefficient régional et de l'écart maximum
autorisé. Les tarifs de chaque établissement sont ensuite
fixés par application du coefficient de transition de
l'établissement au tarif national, éventuellement corrigé
du coefficient géographique, dans un avenant au contrat d'objectifs et
de moyens.
(3) Les modalités du passage à la tarification à l'activité concernant les établissements publics et participant au service public hospitalier
Les
établissements publics et privés participant au service public
hospitalier, auparavant financés par la dotation globale de financement,
facturent les GHS et les autres prestations relevant du champ d'application de
la tarification à l'activité sur la base d'un tarif national sans
coefficient correcteur.
En effet, la gestion de la transition destinée à lisser dans le
temps l'effet revenu induit par la mise en oeuvre de la tarification à
l'activité ne se fait pas par l'application d'un coefficient correcteur
- solution retenue pour le secteur privé - mais par l'application d'un
mécanisme spécifique, permettant une prise en charge des
prestations d'hospitalisation par les organismes d'assurance maladie sous la
double forme d'une fraction du tarif, évolutive au cours du temps, et
d'une dotation annuelle complémentaire.
A titre exceptionnel toutefois, les tarifs nationaux peuvent être
corrigés, pour certains établissements, d'un coefficient
correcteur géographique rendant compte des surcoûts structurels
relatifs à leur implantation dans certaines zones.
L'article 28
du présent projet de loi de financement permet un
impact progressif de la tarification à l'activité sur les
ressources des établissements publics et participant au service public
hospitalier (PSPH).
En effet, dans le secteur public et PSPH, la gestion de la transition est
opérée par le maintien d'une part, décroissante dans le
temps, de ressources allouées forfaitairement. Cette part de ressources
est appelée « dotation annuelle
complémentaire ». Les prestations d'hospitalisation seront
donc prises en charges par les organismes d'assurance maladie sous la double
forme d'une fraction du tarif et d'une dotation annuelle complémentaire
correspondant à la fraction non couverte par le tarif.
L'existence d'une ressource forfaitaire vise à garantir à chaque
établissement le maintien d'une année sur l'autre d'une ressource
au moins égale à x % de celle de l'année
précédente. La part de la ressource forfaitaire a vocation
à diminuer d'une année sur l'autre.
Les recettes issues de la facturation des tarifs sont directement
proportionnelles à l'activité et dépendent du niveau des
tarifs fixés pour l'année, alors que les recettes issues de la
dotation annuelle complémentaire sont indépendantes de
l'activité et du niveau des tarifs nationaux.
La part financée à l'activité a vocation à
s'accroître progressivement aux dépens de la part financée
par la dotation annuelle complémentaire, qui doit disparaître
définitivement en 2012.
Enfin, la part des ressources issues de la facturation des tarifs et celle
correspondant à la dotation annuelle complémentaire est
fixée chaque année par un arrêté des ministres
chargés de la santé et de la sécurité sociale.
Votre rapporteur pour avis partage le souci exprimé par le
gouvernement de voir s'appliquer progressivement la réforme de la
tarification à l'activité dans les établissements de
santé publics. Toutefois, il estime que, s'agissant d'une période
de transition aussi longue - 8 ans à compter de 2004 - des gages de la
progressivité et de l'effectivité de cette application doivent
pouvoir être donnés. Votre rapporteur pour avis estime donc
nécessaire de modifier la rédaction de l'article 28 de
façon à prévoir une application effective de la
moitié de la réforme à mi-chemin de la période de
transition, à savoir en 2008
.
(4) Les dispositions transitoires applicables en 2004
L'article 29
du présent projet de loi de
financement
contient des dispositions transitoires applicables en 2004 et vise à
fixer le régime budgétaire, comptable et financier des
établissements de santé pour 2004. A cet effet, il précise
la date et les conditions d'application de certaines dispositions du
présent projet de loi de financement.
Cet article fixe le principe général qu'en 2004 les dispositions
relatives au financement des établissements de santé
financés par dotation globale de financement s'appliquent dans leur
rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de la
loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 sous la
réserve de trois types de dispositions concernant :
- les montants des dotations régionales : pour ce qui est des
activités de MCO, leurs montants sont fixés en tenant compte de
l'activité constatée sur la base des informations produites sur
la base PMSI et valorisée aux tarifs de référence
nationaux par activité et de l'évolution prévisionnelle de
l'activité. S'agissant des activités non MCO, les montants des
dotations régionales sont fixés en fonctions des informations
produites sur la base du PMSI et des orientations des schémas
d'organisation sanitaire et des priorités nationales ou locales ;
- les critères de détermination des dépenses
encadrées de l'établissement qui, pour les activités de
MCO, dépendent de l'activité de l'établissement ainsi que
de son évolution prévisionnelle valorisée aux tarifs de
référence nationaux ;
- les modalités de transmission des données d'activité et
de la consommation de certaines spécialités pharmaceutiques et de
certains produits et prestations.