b) La modernisation du régime des contrats de bonne pratique
L'article L. 162-12-18 du code de la sécurité
sociale
prévoit actuellement la possibilité pour les médecins
conventionnés d'adhérer individuellement à des contrats de
bonne pratique dans les conditions prévues par les conventions
nationales qui ouvrent droit à un complément forfaitaire de
rémunération ou à des majorations de prise en charge par
l'assurance maladie des cotisations sociales.
L'article 35
du présent projet de loi de financement ouvre la
possibilité aux URCAM et aux représentants signataires des
conventions nationales de conclure des contrats de bonne pratique au niveau
régional. Dans ce cas, les accords doivent être conformes aux
objectifs et règles générales de mise en oeuvre
prévus par la convention nationale.
Cet article prévoit également de moduler les aides
accordées aux professionnels de santé en fonction de
critères d'expérience, de qualité des pratiques ou
d'engagements concernant la formation, le lieu d'installation et d'exercice du
médecin. En outre, il est prévu que les contrats pourront
comprendre des engagements concernant spécifiquement la permanence des
soins et l'implantation ou le maintien en zone sous-médicalisée.
De même que pour les AcBUS, les contrats de bonne pratique seront soumis
à un avis simple de l'ANAES.
Enfin, les contrats de bonne pratique, désormais distincts de la
convention nationale, ne seront plus soumis à l'approbation du ministre
de la santé, sous réserve, pour les contrats régionaux, de
l'approbation préalable du directeur de la CNAMTS.
Premier bilan des accords 2002
avec les médecins
généralistes libéraux
Les
accords intervenus au cours de l'année 2002 entre les caisses
d'assurance maladie et les syndicats de médecins avaient pour objectif
l'amélioration des conditions d'exercice des médecins
généralistes tout en assurant la promotion de la qualité
des soins. Cette revalorisation s'est traduite par une augmentation des tarifs
conventionnels, un engagement sur la prescription de médicaments
génériques et un accord de bon « usage des
soins » prévoyant, d'une part, un dispositif visant à
réduire le nombre de visites et, d'autre part, une prescription
maîtrisée de certains médicaments, notamment les
antibiotiques.
• Une revalorisation des tarifs avec des contreparties pour l'assurance
maladie
Les généralistes ont bénéficié d'une
revalorisation de leurs tarifs en plusieurs étapes :
- au 1
er
février 2002, le tarif de la consultation est
passé de 11,53 à 18,5 euros ;
- à compter du 1
er
juillet 2002, les tarifs des consultations
et des visites ont été alignés et portés à
20 euros (le tarif de la visite était auparavant de 16,77 euros).
En contrepartie, les médecins généralistes libéraux
se sont engagés à accroître les prescriptions en
dénominations communes internationales (DCI) et en
génériques ;
- l'indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) et la majoration
de maintien à domicile (MMD) ont été
révisées de manière provisoire pour la période du
1
er
juillet au 30 septembre 2002 ;
- depuis le 1
er
octobre 2002, l'IFD et la MMD sont supprimées
et ont été remplacées par la majoration de
déplacement facturée à 10 euros. Cette majoration n'est
remboursée que dans le cas d'une visite médicalement
justifiée.
Au total, la tarif de la consultation a été revalorisé de
14 % ; le tarif moyen opposable d'une visite avec majoration passe,
quant à lui, de 22,29 à 28,5 euros , soit une hausse de
28 %.
L'accord national de bon usage de soins du 26 août 2002
précise les modalités d'application des majorations de
déplacement. Si la visite n'et pas médicalement justifiée,
le médecin peut facturer un dépassement exceptionnel qui ne sera
pas pris en charge par l'assurance maladie. Ce dispositif visait à
répondre à une double demande des médecins : d'une
part, une revalorisation des visites et, d'autre part, une restructuration de
l'offre de soins privilégiant les consultations en cabinet lorsque les
patients peuvent se déplacer. On estime, en septembre 2003, à
85 % la part des visites médicalement justifiées faisant
l'objet d'une majoration de déplacement de 10 euros.
• Moins de visites, plus de consultations
L'instauration de la visite médicalement justifiée a
accéléré une tendance de long terme. Avant septembre 2002,
on observait déjà une diminution régulière du
nombre de visites des médecins généralistes. Les
dépenses remboursées à ce titre par l'assurance maladie
à tarifs constants ont ainsi diminué de 9 % en moyenne par
an entre septembre 2000 et septembre 2002. Parallèlement,
l'activité des consultations a légèrement cru durant cette
période, les dépenses remboursées à tarifs
constants augmentant en moyenne de 4,2 % par an.
Dès la mise en application de la majoration de déplacement pour
visite médicalement justifiée, le nombre de visites a fortement
chuté : - 22 % au quatrième trimestre 2002 par rapport
au trimestre précédent, en données corrigées des
variations saisonnières (CVS). Depuis lors, l'activité s'est
stabilisée à ce niveau. Sur les six premiers mois de la mesure,
on estime, en moyenne, que les médecins généralistes ont
réalisé près de 900.000 visites par mois en moins.
Parallèlement, le nombre de consultations a augmenté
sensiblement : + 4 % au quatrième trimestre 2002 par
rapport au trimestre précédent, cette inflexion ayant toutefois
commencé avant la mise en place de la visite médicalement
justifiée. On estime le nombre mensuel de consultations
supplémentaires à près d'un million, en moyenne sur les
six premiers mois de la mesure. L'effet report des visites vers les
consultations permet d'expliquer en grande partie cette augmentation.
• Au total, les dépenses d'assurance maladie se sont
stabilisées pour les visites et se sont accrues pour les
consultations
Sur les six premiers mois de mise en place de la visite médicalement
justifiée, les économies réalisées par la
diminution du nombre de visites compensent globalement le surcoût
dû à leur revalorisation à 20 euros et à la
mise en place de la majoration de déplacement à 10 euros.
Les dépenses remboursées en euros courants au titre des visites
et des frais annexes sont, en effet, restées à peu près
stables.
En revanche, l'augmentation du nombre de consultations conjuguée
à leurs revalorisations tarifaires, ont conduit à une forte
croissance des honoraires remboursées par le régime
général : + 7 % entre 2001 et 2002 et + 10 % entre
le premier semestre et le second semestre 2002. Au total le coût pour le
régime général est estimé à plus de
500 millions d'euros en année pleine (370 millions liés
à la revalorisation de 17,53 à 20 euros et 180 millions
liés à l'augmentation du nombre de consultations).
• Une augmentation de la vente des médicaments
génériques
En contrepartie de ces revalorisations, les médecins omnipraticiens se
sont engagés à prescrire en DCI ou en générique. En
nombre de boîtes vendues, la part des génériques dans le
répertoire des médicaments pour lesquels il existe au moins un
générique (répertoire de l'AFSSAPS est passée de
35 % en janvier 2002 à près de 50 % en janvier
2003. On estime que cette croissance du marché des médicaments
génériques a conduit à une économie de l'ordre de
70 millions d'euros en année pleine.
Dans le cadre du même accord, le bon usage des antibiotiques a
été promu avec notamment la diffusion des tests de diagnostic
rapide des angines (streptotests) permettant de savoir si l'infection est
d'origine virale ou bactérienne. Cet accord semble avoir eu un impact
significatif sur la prescription des médecins : de juin 2002
à mai 2003, le nombre de boîtes vendues de pénicillines
à large spectre a diminué de 17 % par rapport au douze moins
précédents. De même, dans la classe des antibiotiques
appartenant aux macrolides, la diminution a été de 14 %.