II. FAIRE FACE AUX BESOINS EN CONSTANTE CROISSANCE DE L'AIDE MÉDICALE D'ETAT
En 2009, 490 millions d'euros sont affectés à l'aide médicale d'Etat, ce qui confirme la tendance amorcée dans le projet de loi pour 2008 qui avait presque doublé les crédits affectés à cette action en les faisant passer de 233,48 millions à 413 millions. Deux questions restent cependant non résolues : la dette reconstituée de l'Etat à l'égard des caisses d'assurance maladie et la possibilité de maîtriser les dépenses liées à cette action.
1. La volonté de maîtriser la croissance des dépenses
L'AME, instaurée par le titre III de la loi portant création de la couverture maladie universelle (CMU), est entrée en vigueur le même jour que la couverture maladie universelle, le 1 er janvier 2000. Ce dispositif est destiné à prendre en charge les soins des personnes étrangères résidant en France en situation irrégulière, qui ne peuvent prétendre à la CMU réservée aux résidants en situation régulière.
a) Un cadre juridique plus contraignant
La législation de l'AME a connu depuis 2004 une série de modifications importantes visant à mieux maîtriser le dispositif et à donner aux caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) qui en assurent la gestion les outils nécessaires à une gestion rigoureuse. L'article 97 de la loi de finances rectificative pour 2003 du 30 décembre 2003 a ainsi instauré les mesures suivantes applicables à compter du 1 er janvier 2004 :
- la condition de résidence ininterrompue préalable depuis plus de trois mois pour accéder à l'AME ;
- la suppression de la possibilité d'admission immédiate à l'AME ;
- la création, hors AME, d'une prise en charge des soins urgents et vitaux pour les étrangers résidant en France en situation irrégulière et ne bénéficiant pas de l'AME, financée par une dotation forfaitaire versée par l'Etat à la Cnam ;
- l'exclusion de la prise en charge par l'AME des soins ayant donné lieu au versement d'une provision.
En 2006, une mission d'audit de modernisation relative à la gestion de ce dispositif a été conjointement conduite par l'Igas et l'IGF et a débouché sur un rapport publié en février 2007 préconisant un certain nombre de mesures. Les principales préconisations du rapport ont été ainsi mises en oeuvre.
b) Le renforcement de la lutte contre la fraude
Comme dans tout dispositif reposant sur la solidarité nationale, le risque de déséquilibre non soutenable est lié à la fraude. Plusieurs mesures ont été prises pour le limiter. Ainsi, la délivrance d'un titre d'admission sécurisé sur papier non photocopiable est effective sur l'ensemble du territoire depuis le début du printemps 2008 et une expérimentation d'un titre d'admission avec photo s'est déroulée pendant deux mois dans deux caisses primaires d'assurance maladie (Bouches-du-Rhône et Yvelines). Le bilan de cette expérimentation doit permettre de faire le choix du traitement de la photographie (photographie agrafée tamponnée ou non, ou bien photographie scannée) qui sera portée sur l'attestation de droit sur papier non photocopiable. Un arrêté fixant le modèle définitif paraîtra prochainement afin que cette nouvelle attestation entre en vigueur au 1 er janvier 2009.
La mise en place d'un équilibre entre droits et devoirs pour les bénéficiaires participe également de la lutte contre les abus. A ce titre, l'alignement des devoirs des bénéficiaires de l'AME sur ceux des assurés de droit commun peut être vu comme un facteur contribuant à une plus grande acceptation de cette action au sein de la population. Plusieurs mesures ont été prises en ce sens :
- la substitution des médicaments génériques aux produits princeps, prévue par l'article 121 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, entraîne, en cas de refus, l'absence de prise en charge ;
- l'extension du contrôle médical de l'assurance maladie, prévue par l'article 116 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, à l'ensemble des bénéficiaires de l'AME et des soins urgents permet d'améliorer l'efficience du dispositif ;
- une expérimentation d'une visite médicale de prévention est programmée : un groupe de travail, piloté et mis en place par la DGS réunissant la Cnam, l'InVS, l'Inpes, l'Anaem, le Cetaf, la HAS et des associations, a élaboré le cahier des charges d'une visite de prévention. Une expérimentation sur des départements qui restent à déterminer aura lieu à partir du deuxième trimestre 2009. Cette expérimentation devra apporter des éléments notamment sur le rapport coût/avantage de la généralisation d'une telle visite.
Malgré ces mesures, le coût de cette action continue à dépendre essentiellement du nombre de bénéficiaires et ne peut être réellement contrôlé. Il est donc possible qu'en dépit de l'importante augmentation des crédits, ceux-ci s'avèrent encore insuffisants.