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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011

3 novembre 2010 : Sécurité sociale ( avis - première lecture )
4. La dotation aux ARS (article 45 - V)
a) Une dotation qui doit être fixée en loi de financement de la sécurité sociale

La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a prévu la création des agences régionales de santé (ARS). Celles-ci sont destinées à renforcer l'efficacité du système de santé en regroupant, au niveau de chaque région, l'ensemble des compétences nécessaires à la coordination des différentes composantes de la politique de santé.

Les compétences des ARS sont ainsi plus larges que celles des anciennes agences régionales de l'hospitalisation (ARH) puisqu'elles regroupent la gestion du système de soins, la veille et la sécurité sanitaire, la prévention, la gestion du risque et le secteur médico-social. La transversalité de leurs missions a pour but de décloisonner les secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social.

Les ARS ont ainsi vocation à regrouper sept entités existantes : les directions départementales (DDASS) et régionales (DRASS) des affaires sanitaires et sociales, pour l'Etat ; l'union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) et les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), pour l'assurance maladie ; enfin, au titre des organismes communs à l'Etat et à l'assurance maladie, les ARH, les missions régionales de santé (MRS) et les groupements régionaux de santé publique (GRSP).

L'article 118 de la loi HPST prévoit que les ressources des agences sont constituées par :

« 1° Une subvention de l'Etat ;

« 2° Des contributions des régimes d'assurance maladie ;

« 3° Des contributions de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie pour des actions concernant les établissements et services médico-sociaux ;

« 4° Des ressources propres, dons et legs ;

« 5° Sur une base volontaire, des versements de collectivités territoriales ou d'autres établissements publics ».

Il est, par ailleurs, précisé, grâce à l'initiative de notre collègue Alain Vasselle, que les contributions des régimes d'assurance maladie et de la CNSA sont déterminées par la loi de financement de la sécurité sociale.

b) Les difficultés proposées en 2010, année de transition

Pour 2010, année de transition, plusieurs difficultés se posaient pour la détermination de la dotation versée par les régimes obligatoires d'assurance maladie aux ARS.

La première difficulté tenait à la date effective de mise en place des agences. La loi HPST prévoyait en effet que la création des ARS devait intervenir au plus tard le 1er juillet 2010. Or, dès l'automne 2009, les 36 « préfigurateurs » des ARS avaient été nommés en conseil des ministres et une mise en place des agences dès le mois d'avril était évoquée.

La deuxième difficulté avait trait à la détermination précise des dépenses de personnel. Si les effectifs à transférer avaient été arrêtés, en revanche, la valorisation budgétaire de certains emplois n'était pas définie de façon précise. Ainsi selon les données transmises par le secrétariat général des ministères sociaux, 1 577 emplois temps plein (ETP) devaient ainsi être transférés dans les ARS (1 693 ETP en y ajoutant les effectifs du régime social des indépendants (RSI) et de la mutualité sociale agricole (MSA)).

Les emplois du régime général devaient être transférés selon deux modalités :

- 1 267 ETP correspondant à des agents exerçant leurs activités dans les organismes transférés en tout ou partie (URCAM et CRAM, notamment) ;

- 310 ETP correspondant à des postes budgétaires dont les emplois devaient être pourvus par appel à candidature.

La troisième difficulté tenait aux frais d'installation des ARS. Le coût de celles-ci était évalué par le secrétariat général des ministères sociaux à 67 millions d'euros sur 3 ans (cf. tableau suivant). A la différence des dépenses de personnel et de fonctionnement qui devaient donner lieu au versement d'une dotation annuelle des régimes obligatoires de base, ces dépenses nécessitaient un pilotage national et pluriannuel. D'après les informations alors recueillies par votre rapporteur pour avis, les régimes obligatoires de base d'assurance maladie devaient participer à hauteur de 28 millions d'euros aux frais d'installation des ARS.

Frais d'installation des ARS (2009-2011)

(en milliers d'euros)

 

Coût total

2009

2010

2011

Création des ARS

2 210

1 500

710

0

Accompagnement du changement

5 700

1 780

3 920

0

Mobilité des agents

7 290

0

7 290

0

Systèmes d'information

20 240

1 410

11 210

7 620

Immobilier

23 000

4 200

9 800

9 000

Assistance à la mise en oeuvre des ARS

9 820

4 850

4 970

0

Total

68 260

13 740

37 900

16 620

Source : secrétariat général des ministères sociaux

Compte tenu de ces difficultés, l'article 59 de loi de financement pour 2010 prévoyait deux dispositifs de financement :

- d'une part, une dotation destinée à financer une partie des dépenses d'installation des ARS qui devait faire l'objet d'un rattachement par voie de fonds de concours, selon une rédaction très évasive ;

- d'autre part, une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement des ARS fixée par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'agriculture, pour un montant correspondant aux dépenses afférentes aux emplois transférés par les organismes d'assurance maladie et aux crédits de fonctionnement s'y rapportant.

Pour votre rapporteur pour avis, cet article n'était pas acceptable à deux titres.


· Le caractère peu opérant de la rédaction relative à la dotation destinée aux frais d'installation des ARS, qui devait faire l'objet d'un rattachement par voie de fonds de concours.

Votre rapporteur pour avis avait bien noté que cette mention peu précise, qui ne fixait pas en particulier le montant de cette dotation, avait pour but d'éviter que cette disposition ne soit considérée par le Conseil constitutionnel comme contraire à la loi organique du 1er août 2001 relative aux lois de finances (LOLF). On rappellera, en effet, que le Conseil constitutionnel, dans sa décision relative à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, a mis fin pour l'avenir à la possibilité d'une contribution de l'assurance maladie au financement du plan de prévention et de lutte « pandémie grippale », par le biais d'un fonds de concours, au motif qu' « un tel prélèvement, en raison de son caractère obligatoire, ne figure pas parmi les recettes qui peuvent abonder un fonds de concours », définies par l'article 17 de la LOLF.

En outre, compte tenu de la procédure de création d'un fonds de concours, la mention relative à la dotation de l'assurance maladie pour les frais d'installation des ARS était inutile et répondait uniquement à un souci de transparence et d'information. Elle ne portait, en aucun cas, création du fonds de concours qui relève du pouvoir réglementaire et ne peut se substituer à une décision expresse de la partie versante.


· Le véritable « chèque en blanc » donné au pouvoir réglementaire pour la dotation « ordinaire » versée par l'assurance maladie aux ARS.

Votre rapporteur pour avis ne méconnaissait pas les difficultés rencontrées par le Gouvernement pour fixer pour 2010 cette contribution en raison, d'une part, de l'indétermination de la date exacte de mise en place des ARS et, d'autre part, des incertitudes pesant sur la valorisation budgétaire de certains effectifs devant être transférés.

Cependant, plusieurs éléments doivent être rappelés :

- d'une part, cette disposition contrevenait à l'article 118 de la loi « HPST » précité qui prévoit la fixation de cette dotation en loi de financement de la sécurité sociale. Ce renvoi du législateur au pouvoir réglementaire aurait pu ainsi être interprété par le Conseil constitutionnel comme un cas d'incompétence négative du législateur ;

- d'autre part, si une certaine incertitude pesait encore sur le montant exact des dépenses de personnel, des estimations relatives au coût des ARS en année pleine étaient disponibles.

Afin d'encadrer la fixation de la dotation versée aux ARS, tout en veillant à laisser une marge de manoeuvre aux agences compte tenu de l'indétermination de leur date de mise en place effective, votre rapporteur pour avis et la commission des affaires sociales ont proposé de plafonner la dotation versée aux ARS, en année pleine, à 173 millions d'euros pour les dépenses en personnel et 40 millions d'euros pour les actions de prévention. Cette dotation devait être fixée au prorata de la période effective de fonctionnement des agences.

c) Un nouveau chèque en blanc pour 2011 ?

L'article 45 du présent projet de loi fixe à 151 millions d'euros la dotation aux ARS pour 2011 au titre de leur budget de gestion et à 40 millions d'euros au titre de leurs actions de prévention.

Ni la fiche d'impact relatif à l'article - qui se borne à rappeler que la dotation aux ARS doit être fixée en loi de financement -, ni l'annexe 8 au présent projet de loi de financement - qui ne consacre aucun chapitre aux ARS - ne permettent d'apprécier le montant affecté aux agences régionales de santé pour 2010 et pour 2011.

Votre rapporteur pour avis souhaite que l'examen en séance publique du présent article soit l'occasion, pour le Gouvernement, de dresser un bilan des premiers mois de mise en oeuvre des ARS, ainsi que des transferts de personnels qui ont effectivement eu lieu.