DEUXIÈME PARTIE - ARTICLE 18 BIS - TARIFS DE FACTURATION DES DÉPENSES DE L'AIDE MÉDICALE D'ÉTAT
Mesdames, Messieurs,
Au cours du débat de première lecture du projet de loi de finances rectificative pour 2011, un article 18 bis a été ajouté par l'Assemblée nationale, contre l'avis du Gouvernement. Il concerne la tarification par les hôpitaux des dépenses liées à des patients couverts par l'aide médicale d'Etat (AME).
Votre commission des affaires sociales avait déjà évoqué cette question lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Son rapporteur général, Alain Vasselle, avait d'ailleurs proposé à cette occasion un amendement allant dans le même sens que cet article 18 bis mais qui avait été retiré en séance car il s'agissait surtout d'un amendement d'appel.
I. LES RAISONS DE L'ÉCART DE TARIFICATION
La mise en place de la tarification à l'activité (T2A) a été progressive et s'accompagnait d'une période transitoire en ce qui concerne les modalités de facturation par les hôpitaux à l'assurance maladie de leurs dépenses. Ils pouvaient ainsi continuer de facturer les dépenses liées à des patients AME selon l'ancienne tarification, appelée tarif journalier de prestation (TJP). Le TJP est différent selon les établissements et fixé par eux selon d'autres critères que les groupes homogènes de séjour (GHS) de la T2A.
Or, cette situation a malheureusement perduré, si bien qu'un hôpital facture aujourd'hui un tarif différent selon que le patient est couvert ou non par un régime d'assurance maladie. C'est cette absence de transparence et cette hétérogénéité qui étaient critiquées par la commission l'an dernier, la T2A devant plutôt conduire à une convergence des tarifs, quitte à ce que des dotations forfaitaires compensent un certain nombre de situations. D'ailleurs, une dotation au sein de l'enveloppe des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) est justement dédiée, depuis deux ans et demi, à la prise en charge de patients en situation de précarité.
II. LES LIMITES DE LA SOLUTION ENVISAGÉE
Si l'article 18 bis va dans le sens préconisé par votre commission, il ne saurait pour autant être satisfaisant parce que le passage à la facturation normale n'est accompagné d'aucun délai ou compensation.
Or, la différence entre les deux tarifs est estimée au total à environ 130 millions d'euros par an et cette somme est concentrée sur quelques hôpitaux accueillant plus de patients AME que d'autres ou ayant décidé un TJP nettement différent du GHS : supprimer la tarification dérogatoire coûtera environ 46 millions d'euros pour la seule AP-HP , 1,6 million pour le centre hospitalier d'Annecy ou celui de Cayenne, 1,8 pour le centre hospitalier de Montreuil ou encore 3 millions pour l'hôpital Delafontaine de Saint-Denis. Ainsi, cette mesure augmenterait mécaniquement le déficit de l'AP-HP de 50 %, sans aucun moyen pour l'établissement de s'adapter.
Unifier la tarification est évidemment une mesure de transparence et d'équité mais elle doit être accompagnée d'une augmentation de l'enveloppe des missions d'intérêt général pour les établissements concernés et d'une période de transition.
Le Gouvernement, qui avait émis un avis défavorable lors du débat à l'Assemblée nationale n'a pas encore pris une position définitive sur cet article 18 bis . Peut-être souhaitera-t-il s'opposer à son adoption ; peut-être pourra-t-il prévoir des modalités d'accompagnement de cette mesure ; peut-être le Sénat pourrait-il aussi envisager de confirmer l'utilité de principe de cette disposition en ménageant des délais permettant d'imaginer des modalités de mise en oeuvre réalistes pour cette mesure pleinement justifiée.