2. Autorisation d'émission de billets de trésorerie par certains établissements de santé (article 48)
a) La hausse de l'endettement des établissements publics de santé
Dans sa note de conjoncture sur les finances hospitalières d'avril 2012 100 ( * ) , Dexia Crédit Local indique que l' encours de la dette des établissements publics de santé a connu une forte augmentation au cours des années 2000, passant de 8,9 à 24,1 milliards d'euros entre 2001 et 2010 . Aussi le poids de la dette hospitalière approche-t-elle désormais 1,2 % du PIB .
(1) Le plan Hôpital 2007
Cette progression serait principalement imputable au plan Hôpital 2007 . A plusieurs reprises, la Cour des comptes 101 ( * ) a souligné que la mise en oeuvre du plan Hôpital 2007 s'était écartée des paramètres initialement envisagés.
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Le plan Hôpital 2007 Le plan Hôpital 2007 visait à moderniser l'offre de soins et le patrimoine hospitalier public et privé . Estimé à 10 milliards d'euros d'investissement et subventionné à hauteur de 6 milliards d'euros, il a été engagé en 2003 afin de relancer l'investissement hospitalier de l'ordre de 30 % par an sur la période 2003-2007 . Ce programme avait pour objectif une mise à niveau accélérée des investissements des établissements de santé . Il s'agissait de répondre à une situation de vétusté des bâtiments et des installations hospitalières et aux nouvelles normes de sécurité et de fonctionnement. De plus, les nouvelles contraintes de mises en oeuvre des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) et la mise en oeuvre des plans nationaux (plan Cancer, Périnatalité, Urgences) avaient accentué le besoin d'investissement des établissements de santé. |
Le schéma d'origine faisait reposer le financement sur l'assurance maladie, soit directement par des subventions provenant du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), soit indirectement par des aides à l'exploitation destinées à faciliter le remboursement du capital et des intérêts. Toutefois, le nombre d'opérations effectivement lancées et leur montant ont dépassé les prévisions initiales . Selon la Mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier (MNAIH) 102 ( * ) , cette situation résultait principalement de l'ajout d'opérations en cours de plan et de la sous-estimation du coût réel des opérations engagées. Alors qu'il était estimé initialement à 10 milliards d'euros, le montant d'investissement a atteint 16,8 milliards d'euros . Par conséquent, le taux d'accompagnement par l'assurance maladie des opérations d'investissement a été revu à la baisse pour atteindre, finalement, 35 %.
Bilan financier du plan Hôpital 2007 par type d'établissement
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Nombre d'opérations |
Montant* |
Aides* |
Taux d'accompagnement |
|
|
EPS (1) |
1 090 |
13 179 |
4 865 |
37 % |
|
PSPH (2) |
206 |
1 576 |
519 |
33 % |
|
Cliniques |
570 |
2 011 |
411 |
20 % |
|
TOTAL |
1 868 |
16 766 |
5 795 |
35 % |
* en millions d'euros
(1) Etablissements publics de santé
(2) Etablissements privés de santé à but non lucratif
Source : MNAIH (2009)
Ce phénomène est particulièrement patent pour les établissements publics de santé . Le montant prévisionnel des investissements pour ces derniers était de 7,5 milliards d'euros ; pourtant, leur investissement total a représenté 13,2 milliards d'euros , ce qui correspond à un dépassement de près de 80 % de la prévision initiale.
Le montant des aides pour cette catégorie d'établissements n'ayant été que de 4,9 milliards d'euros, ces derniers ont massivement recouru à l'emprunt . Ainsi, sur la seule période 2003-2007, la dette des établissements publics de santé s'est accrue de près de 6,1 milliards d'euros .
Aussi les opérations réalisées dans le cadre du plan Hôpital 2007 ont-elles largement contribué à fragiliser la situation financière des établissements publics de santé .
Le centre hospitalier universitaire (CHU) de Caen offre un exemple particulièrement éclairant à cet égard. En effet, dans le cadre du plan précité, cet établissement a réalisé la construction d'un bâtiment « Femme-Enfant-Hématologie » (FEH) sur la base d'un bail emphytéotique hospitalier (BEH) d'une durée de 25 ans. Les chiffres indiqués par la mission d'expertise économique et financière du Trésor public (MEEF) ont permis d'évaluer à 13,5 millions d'euros le coût annuel de ce bail, soit un coût total de 227,5 millions d'euros pour le CHU, déduction faite de l'aide de la tutelle (estimée à 110 millions d'euros) 103 ( * ) . Ainsi, les finances du CHU de Caen seront, pour une longue période encore, déstabilisées du fait d'un investissement immobilier, réalisé dans le cadre du plan Hôpital 2007 , dont la Chambre régionale des comptes (CRC) de Basse-Normandie a souligné la préparation insuffisamment rigoureuse.
L'évolution du financement des investissements
par les
établissements publics de santé
(2003-2007)
(en millions d'euros)
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2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
Total 2003-2007 |
|
|
Capacité d'autofinancement (1) |
2 814 |
3 478 |
3 093 |
3 047 |
2 877 |
15 309 |
|
Plus-values de cession (2) |
49,9 |
196 |
77,3 |
41,5 |
60,9 |
426 |
|
Subventions d'équipement reçues (3) |
269 |
399 |
399 |
283 |
316 |
1 666 |
|
Financements d'investissement (1)+(2)+(3) |
3 133 |
4 073 |
3 569 |
3 372 |
3 254 |
17 401 |
|
Dépenses d'investissement |
3 646 |
4 418 |
4 794 |
5 345 |
5 617 |
23 820 |
|
Encours de la dette |
9 798 |
10 909 |
11 962 |
13 504 |
15 874 |
6 076* |
* Variation sur la période 2003-2007
Source : commission des finances (à partir des données de la Cour des comptes)
Les centres hospitaliers régionaux universitaires (CHRU) , Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) mise à part, affichent un niveau d'endettement singulièrement élevé , d'un montant de 7,2 milliards d'euros en 2010. La note précitée de Dexia Crédit Local indique, en effet, que la dette des CHRU représente 38,7 % de leurs produits , soit un ratio plus élevé que celui constaté pour les autres catégories d'établissements publics de santé. La dette des CHRU équivaut désormais à 7,1 années de capacité d'autofinancement (CAF).
* 100 Dexia Crédit Local, Note de conjoncture - Finances hospitalières. Résultats 2010 et grandes tendances 2011 , avril 2012.
* 101 Cf. Cour des comptes, Rapport 2009 sur l'application des lois de financements de la sécurité sociale, septembre 2009.
* 102 Mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier (MNAIH), La réalisation du plan d'investissement national « Hôpital 2007 » - Synthèse , août 2009.
* 103 Chambre régionale des comptes (CRC) de Basse-Normandie, Rapport d'observations définitives sur la gestion du centre hospitalier universitaire de Caen - Années 2005 à 2009 , mars 2011.