B. LA BRANCHE MALADIE : UN ONDAM RESPECTÉ EN 2025 MAIS UNE TRAJECTOIRE QUI RESTE À INFLÉCHIR
1. Un ONDAM sous-exécuté pour la première fois depuis 2020
Les dépenses de la branche maladie ont atteint 262,6 milliards en 2025, en hausse de 3,8 % par rapport à 2024.
Les dépenses de la branche maladie reposent en grande partie sur l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), qui comprend 80 % des dépenses de l'assurance maladie, mais intègre d'autres éléments, tels que le fonds d'intervention régional (FIR) et 36 % des dépenses de la branche AT-MP.
Les dépenses relevant de l'ONDAM
L'ONDAM est voté chaque année par le Parlement en loi de financement de la sécurité sociale et vise à encadrer l'évolution des dépenses publiques de santé. Il est conçu comme un objectif à ne pas dépasser, sans constituer un plafond au sens strict.
L'ONDAM intègre les prestations légales en nature d'assurance maladie et d'accident du travail, les dotations aux établissements de santé et médicosociaux et les rémunérations forfaitaires des professionnels de santé. Il n'inclut pas les indemnités journalières maternité et paternité, les pensions d'invalidité, ni les rentes d'accidents du travail-maladies professionnelles. Les dépenses sont diminuées par les remises versées par les entreprises pharmaceutiques sur les prix publics des médicaments en fonction des volumes vendus.
L'ONDAM comprend six sous-objectifs :
- soins de ville ;
- établissements de santé ;
- établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées, établissements et services médico-sociaux pour personnes en situation de handicap ;
- fonds d'intervention régional (FIR) ;
- soutien national à l'investissement ;
- autres prises en charge.
Source : commission des finances du Sénat d'après la Cour des comptes
L'ONDAM, fixé à 265,9 milliards en LFSS pour 2025, a fait l'objet d'une sous-exécution de 0,5 milliard en 2025.
Le rapporteur pour avis note que l'ONDAM a été respecté pour la première fois depuis 2020.
Toutefois, ce résultat a été obtenu grâce au déclenchement d'une alerte en juin 2025 et à la mise en oeuvre de mesures d'économies d'urgence de 5,1 milliards, dont 1,2 milliard supporté par les établissements de santé et médico-sociaux.
Exécution de l'ONDAM 2025 par sous-objectif
(en milliards d'euros et en pourcents)
|
Sous-objectif |
Objectif initial (LFSS 2025) |
Objectif rectifié (LFSS 2026) |
Objectif constaté (mars 2026) |
Écart LFSS 2025 |
Écart LFSS 2026 |
|
Soins de ville |
113,2 |
113,9 |
113,7 |
0,5 |
- 0,3 |
|
Établissements de santé |
109,6 |
109,5 |
109,4 |
- 0,3 |
- 0,1 |
|
Établissements et services pour personnes âgées |
17,6 |
17,4 |
17,3 |
- 0,3 |
- 0,1 |
|
Établissements et services pour personnes handicapées |
15,7 |
15,6 |
15,6 |
- 0,2 |
0 |
|
FIR et SNI |
6,3 |
6,1 |
6,1 |
- 0,2 |
0 |
|
Autres prises en charge |
3,4 |
3,3 |
3,3 |
- 0,1 |
0 |
|
ONDAM |
265,9 |
265,9 |
265,4 |
- 0,5 |
- 0,5 |
Source : Cour des comptes, d'après la direction de la sécurité sociale
Entre l'objectif initial fixé par la LFSS pour 2025 et l'objectif rectifié par la LFSS 2026, l'ONDAM 2025 est identique, à l'exception de mouvements entre sous-objectifs.
Le sous-objectif « soins de ville » a été particulièrement dynamique, avec une hausse de 3,5 %, soit un dépassement de 0,5 milliard par rapport à la LFSS. Cette hausse est notamment portée par l'augmentation de 5,3 % des dépenses de produits de santé et une nouvelle hausse des dépenses liées aux indemnités journalières (+ 4,6 %) qui représentent 17,8 milliards de dépenses pour les branches maladie et AT-MP.
En 2024 le dépassement de l'ONDAM était entièrement imputable aux soins de ville, ce qui montre la difficulté à piloter ces dépenses qui manquent de mécanismes de régulation.
La branche maladie deviendrait en 2026 le premier moteur de la hausse des dépenses (+ 1,3 point de contribution), les prestations relevant de l'ONDAM restant particulièrement dynamiques malgré les objectifs d'économies.
2. Une trajectoire à infléchir de toute urgence
L'ONDAM en 2025 était peu ambitieux : en hausse de 3,4 % par rapport à l'année précédente, ce qui est trop élevé au regard de la progression des recettes de la sécurité sociale (2,7 % au total et 3,1 % pour la branche maladie).
La Cour des comptes6(*) souligne que : « La croissance de l'ONDAM en 2025 a ainsi été supérieure d'environ 1,4 point à celle du PIB. Hors années de crises de 2009 et 2020 pour lesquelles le PIB avait baissé, un tel écart n'avait jamais été observé au cours des vingt dernières années. L'écart sur les années 2020-2024 était en moyenne de 1,1 point ».
Par ailleurs, comme le relève la Cour des comptes, les dépenses de l'ONDAM sont majorées par le déficit des hôpitaux. En 2025, ce dernier s'établit à 2,6 milliards en 2025. Il s'agit d'un point d'alerte majeur, qui appelle à des mesures de correction importantes pour tenter de contenir le déficit des hôpitaux.
Une hausse de près de 33 % des dépenses sous ONDAM a eu lieu entre 2019 et 2025. Cette hausse des dépenses sous ONDAM est largement responsable de l'augmentation du déficit de la sécurité sociale.
La progression annuelle moyenne dépasse celle du PIB en valeur entre 2019 et 2025 (4,7 % contre 3,3 %). Or, une croissance de l'ONDAM qui dépasse celle du PIB en valeur entraîne mécaniquement un creusement du déficit de la sécurité sociale.
Entre 2019 et 2025, l'écart cumulé atteint 18,7 milliards, un montant comparable à la hausse du déficit des branches qui portent l'ONDAM sur la période (17,5 milliards).
Le rapporteur pour avis signale que la principale explication de cet écart entre croissance de l'ONDAM et croissance du PIB résulte du Ségur de la santé. Mis en oeuvre à partir de 2020, le Ségur de la santé a consisté en une vaste concertation nationale sur le système de santé. Cette concertation a abouti à la signature d'accords prévoyant principalement des mesures de revalorisation salariale pour les professionnels de santé. Les mesures pérennes du Ségur de la santé représentent 12 milliards qui n'ont pas été financés. En dehors des mesures pérennes du Ségur, la croissance des dépenses de l'ONDAM atteint 3,8 % par an sur la période, contre 4,7 % en incluant les mesures du Ségur.
Évolution des dépenses de l'ONDAM entre 2017 et 2026
(en milliards d'euros)
Source : commission des finances du Sénat d'après la Cour des comptes et la commission des comptes de la sécurité sociale
La hausse de ces dépenses est amenée à se poursuivre ; la LFSS pour 2026 prévoit une progression annuelle de l'ONDAM de 2,9 % jusqu'en 2029. Les mesures sous-jacentes permettant de tenir cette trajectoire ne sont pas documentées.
La Cour des comptes souligne que : « Dans un tel scénario, l'ONDAM progresserait au rythme de la croissance économique mais cela ne permettrait pas de résorber les déficits de l'assurance maladie qui, dans le scénario annexé à la LFSS pour 2026, passerait de 13,8 Md€ en 2026 à 17,7 Md€ en 2029. »7(*).
Le rapporteur pour avis signale que la croissance des dépenses de l'ONDAM fait peser un risque sur le financement de la sécurité sociale et doit être contenue par des mesures d'économie.
* 6 Cour des comptes, Rapport sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale (RALFSS), mai 2026.
* 7 Cour des comptes, Rapport sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale (RALFSS), mai 2026.