Projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle

Projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle

OUDIN (Jacques)

AVIS 382 (98-99) - COMMISSION DES FINANCES

Table des matières

• I. LA DYNAMIQUE DANGEREUSE DU FINANCEMENT D'UN PROJET LÉGITIME
  • A. L'EXTENSION DE LA COUVERTURE SOCIALE, INSCRITE DANS L'HISTOIRE DE L'ASSURANCE-MALADIE
    • 1. A la recherche de l'universalité
      • a) De l'idée de l'universalité à un système différentiel
      • b) Le choix trahi de 1945
      • c) Elargissement et approfondissement de la protection depuis les années 1970
    • 2. Une réponse aux besoins des Français souffrant d'exclusion de soins
      • a) L'échec de l'assurance personnelle, coûteuse et inefficace
      • b) L'exclusion financière des soins difficilement acceptable
    • 3. La couverture maladie universelle se contente d'achever la généralisation, alors que l'assurance maladie universelle esquissait réellement l'universalité recherchée depuis 1945
      • a) Le tabou de l'unification des régimes de protection sociale : pour une véritable universalité de l'assurance maladie
      • b) Le projet du précédent Gouvernement : l'assurance maladie universelle
      • c) Le projet de l'actuel Gouvernement : une couverture maladie généralisée
  • B. LES DIFFICULTÉS IMMÉDIATES DU FINANCEMENT DE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
    • 1. Le montage financier : des réaffectations de recettes, des dotations budgétaires et un prélèvement obligatoire
      • a) Le financement de la couverture de base : un montage financier complexe
      • b) Le financement de la couverture complémentaire : budget de l'Etat et prélèvement obligatoire
    • 2. Le coût initial du projet de loi n'est jamais neutre
      • a) Pour les organismes de Sécurité sociale
      • b) Pour l'Etat
      • c) Pour les collectivités locales
      • d) Pour les organismes de protection sociale complémentaires
    • 3. Le contexte actuel des finances sociales ne dégage aucune marge de manoeuvre
      • a) Les déficits des régimes sociaux et les difficultés persistantes de l'assurance maladie
        • (1) Les régimes sociaux connaissent des déficits persistants
        • (2) L'assurance maladie en perdition
      • b) Les tensions budgétaires actuelles rendent délicate toute hausse de la participation de l'Etat
        • (1) Un contexte budgétaire toujours contraint
        • (2) L'Etat est la variable d'ajustement du financement du volet complémentaire de la couverture maladie universelle
  • C. LA DYNAMIQUE INFLATIONNISTE DU FINANCEMENT DE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
    • 1. Le mécanisme de financement repose sur des hypothèses contestables
      • a) Une sous-évaluation manifeste : les dépenses
        • (1) Pour la couverture de base
        • (2) L'estimation de 1.500 F par an et par bénéficiaire
        • (3) Les seuils de revenus
      • b) Une inconnue de taille : le contenu des prestations
      • c) Un pari : l'implication de tous les acteurs de la protection sociale
    • 2. L'absence de mécanismes de régulation d'un système complexe
      • a) Guichet ouvert et tiers-payant empêchent toute régulation de la demande
      • b) Les difficultés pratiques de la mise en place
      • c) Les rapports ambigus entre la couverture maladie universelle et l'ONDAM
    • 3. L'incertitude forte du financement futur
      • a) Les limites du financement prévu par le projet de loi
      • b) Un nouveau minimum social à la recherche d'un " financeur ultime "
      • c) Pas de dépenses nouvelles sans une profonde réforme de la protection sociale
• II. UN COÛT INCERTAIN POUR LES COLLECTIVITÉS LOCALES ET LES ORGANISMES DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE
  • A. LE COÛT D'UNE RECENTRALISATION JUSTIFIÉE
    • 1. L'essentiel du financement de la couverture de base repose sur la recentralisation de l'aide sociale départementale
      • a) La compétence d'aide sociale des départements66 Cour des Comptes, La décentralisation en matière d'aide sociale, Rapport au Président de la République, Paris, décembre 1995
        • (1) Une compétence héritée de l'histoire
        • (2) Les principes de la décentralisation
        • (3) Une montée en charge forte des dépenses d'aide sociale
      • b) Un premier exemple de recentralisation
        • (1) Le principe justifié et accepté de la recentralisation des charges...
        • (2) ... et de la ressource : un transfert de la dotation globale de décentralisation
        • (3) Les conséquences naturelles pour le RMI
      • c) Les modalités du transfert de la dotation globale de décentralisation
    • 2. Les collectivités locales supportent le coût de la transition et de la correction des inégalités engendrées par ce projet
      • a) Une réponse unique à des situations très différentes
      • b) Le financement de la transition est incertain alors que les besoins seront certains
      • c) L'effet de seuil ne pourra être corrigé que par un effort d'aide sociale facultative des collectivités locales
    • 3. Quelle place pour les contingents communaux d'aide sociale ?
      • a) Le contingent communal d'aide sociale, fruit de l'histoire
        • (1) Ancienne, la justification de la participation des communes est contestée
        • (2) Le mécanisme du contingent communal d'aide sociale
      • b) La couverture maladie universelle risque d'engendrer un coût important pour les communes
        • (1) Des charges supplémentaires
        • (2) La question du maintien de la part " médicale " du contingent communal d'aide sociale
      • c) L'avenir de tout ou partie du contingent communal d'aide sociale est en cause
        • (1) Le principe de la suppression apparaît justifié
        • (2) ... posant la question de ses modalités : totale ou partielle ? comment la compenser ?
  • B. LA PLACE AMBIGUË DE LA PROTECTION SOCIALE COMPLÉMENTAIRE : PAYER SANS DÉCIDER ?
    • 1. L'association problématique des organismes de protection sociale complémentaire
      • a) Le projet de loi constitue une lecture ambiguë du partenariat affiché
        • (1) Les rapports entre protection de base et protection complémentaire : les limites de l'intervention privée
        • (2) La couverture maladie universelle remet en cause ces rapports
        • (3) Les organismes de protection complémentaire jouent un rôle subsidiaire dans le fonctionnement de la couverture maladie universelle et central dans son financement
      • b) Il instaure une inégalité sur la correction de l'effet de seuil
        • (1) Les organismes complémentaires sont les seuls à prolonger d'un an
        • (2) Les organismes complémentaires sont les seuls à concourir au fonds sur une base volontaire
      • c) Il risque de susciter un partage inégal de la charge
        • (1) La concurrence est certaine mais imparfaite entre les acteurs
        • (2) Vers un partage des publics ?
    • 2. Le volet complémentaire de la couverture maladie universelle fait peser de lourdes menaces sur chacun des acteurs de la protection sociale complémentaire et crée un nouveau prélèvement obligatoire
      • a) Un risque de transfert des assurés vers la couverture maladie universelle
        • (1) Les craintes de la CANAM et de la MSA
        • (2) Effets de seuil et minima sociaux : une incitation au travail clandestin
        • (3) La question de l'harmonisation des régimes
      • b) La remise en cause des principes de la protection complémentaire : vers une libre concurrence ?
        • (1) Une remise en cause des principes de la protection complémentaire
        • (2) La compatibilité douteuse avec le droit communautaire : vers une libre concurrence ?
      • c) La création d'une nouvelle taxe qui augmentera les prélèvements obligatoires
        • (1) La contribution de 1,75% : un prélèvement obligatoire
        • (2) Elle n'est pas exempte de critiques techniques
        • (3) Son articulation douteuse avec le droit communautaire
    • 3. Un mécanisme facteur de lourdes inégalités
      • a) Au détriment de la protection sociale complémentaire en général
        • (1) L'inégal traitement entre la CNAMTS et les organismes de protection complémentaire
        • (2) Les inégalités de couverture
      • b) Au détriment des assurances en particulier
        • (1) La double imposition certaine avec l'impôt sur les sociétés
        • (2) La double imposition probable avec la taxe de 7 % sur les contrats d'assurance
        • (3) Une mise en oeuvre pratique délicate
      • c) Au détriment de l'ensemble du secteur de la prévoyance par incidente
        • (1) Une volonté affichée de développer la prévoyance...
        • (2) ... alors que continue à peser sur elle de lourds prélèvements
• III. LES CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DES FINANCES : NEUTRALITÉ FINANCIÈRE, COÛT MAÎTRISÉ
  • A. L'EXAMEN EN COMMISSION
  • B. LES AMENDEMENTS DE LA COMMISSION DES FINANCES
    • 1. Renforcer la neutralité pour les finances locales
      • a) En prévoyant une clause de sauvegarde pour le transfert de la dotation globale de décentralisation
      • b) En ouvrant le débat des contingents communaux d'aide sociale
    • 2. Atténuer les doubles impositions pour les organismes de protection complementaire
      • a) En supprimant le lien entre la contribution de 1,75 % et l'allocation versée par le fonds de financement de la protection complémentaire
      • b) En excluant le nouveau prélèvement obligatoire de l'assiette de l'impôt sur les sociétés
      • c) En excluant le nouveau prélèvement obligatoire de l'assiette de la taxe sur les assurances
    • 3. Assurer une meilleure incitation à la prévoyance santé
      • a) En supprimant les obligations de négocier
      • b) En allégeant la taxe sur la prévoyance
• LISTE DES AUDITIONS ET
  
  CONSULTATIONS DU RAPPORTEUR
• SIGLES UTILISÉS