3. Le soutien à l'investissement s'est accru.

Pour soutenir l'investissement et assurer l'exécution du plan, le Gouvernement a débloqué des financements supplémentaires :

- des aides en capital, à hauteur de 1,5 milliard d'euros pour les cinq ans, versées par le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), destinées aux trois catégories d'établissements de santé ;

- des aides en fonctionnement en crédits ONDAM, destinées aux établissements publics et privés sous dotation globale, représentant une dotation moyenne annuelle de 90 millions d'euros, soit 20 millions de plus qu'en 2003. Ces aides financent le surcoût des emprunts mobilisés, ainsi que les dotations aux amortissements. Elles peuvent, en outre, financer les loyers de longue durée induits par les opérations externalisées.

4. Le Plan Urgences, une réponse à la catastrophe sanitaire de l'été

Ce plan, présenté par Jean-François Mattei le 30 septembre dernier, constitue une partie de la réponse au drame de la canicule vécu cet été. Il a été élaboré grâce aux travaux menés, depuis 2002, par un groupe « urgences » créé au sein du ministère de la santé.

Ce plan rappelle que les urgences sont une mission essentielle de l'hôpital, auprès de laquelle trouve place la mission de permanence des soins assurée par les médecins libéraux.

Le ministère a choisi de traiter ce sujet dans sa globalité et a présenté un dispositif qui prend en compte à la fois la spécialisation, avec l'annonce d'un diplôme d'études spécialisées complémentaires de médecine d'urgence, et l'accueil, avec le renforcement des équipes médicales qui seront composées d'un médecin senior, un infirmier organisateur, un travailleur social, pour assurer une orientation adaptée pour chaque patient, et des équipes logistiques.

Le plan Urgences prévoit d'impliquer l'ensemble de l'hôpital avec la mise en oeuvre d'une contractualisation interne avec tous les services, afin de disposer en permanence de capacités d'hospitalisation identifiées.

Au total, environ 900 millions d'euros d'investissement, dont 673 financés grâce à « Hôpital 2007 », seront consacrés aux urgences (locaux et équipements) dans les cinq années qui viennent.

Par ailleurs, afin d'éviter l'engorgement des services, le développement des capacités en aval et l'organisation, en réseau, de la chaîne d'intervention est un élément fondamental. L'accréditation des services d'urgence (SAU) sera désormais conditionnée à leur engagement dans un réseau associant les établissements sanitaires, les établissements médico-sociaux et les médecins libéraux. Le réseau est aussi une réponse médico-sociale coordonnée et pertinente pour la prise en charge des personnes fragiles. Le montant de la dotation nationale des réseaux (DNDR) sera donc adapté pour permettre le développement des réseaux gérontologiques.

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Votre rapporteur ne peut que se réjouir des mesures arrêtées par le Gouvernement qui s'est attelé au dossier de la médicalisation des dépenses de santé et se déclare déterminé à mener à bien une importante réforme de l'hôpital.

Il estime donc que les dispositions relatives à l'assurance du projet de loi de financement pour 2004 présentent des orientations claires pour la réflexion du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie :

- elles excluent clairement toute tentation de dérive vers une maîtrise purement comptable des dépenses de santé, qui serait déconnectée des besoins réels des assurés ; mais dans le même temps, elles rejettent l'idée d'une croissance incontrôlée du coût des soins, sans vérification ni analyse de leur efficacité et de leur innocuité ;

- elles encadrent « en creux » la réflexion du Haut conseil qui doit, dès lors, considérer ces deux axes comme des points acquis. Le plan « Hôpital 2007 » ne saurait être remis en cause dès lors que la T2A est lancée, de même que la maîtrise médicalisée des dépenses de soins constitue un préalable à tout refinancement de l'assurance maladie.

C'est donc autour de trois aspects essentiels de la réforme de l'assurance maladie que le Haut conseil doit organiser sa réflexion : la gestion de l'assurance maladie, le partage de la prise en charge entre régimes de base et régimes complémentaires, le financement de l'assurance maladie.

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