Article 34
(art. L.
4364-1 à L. 4364-7 nouveaux du code de la santé
publique)
Dispositions communes relatives à la formation et aux
conditions d'exercice des métiers de santé liés à
l'appareillage
Objet : Cet article vise à définir les exigences de formation et les conditions d'exercice des métiers de santé liés à l'appareillage.
I - Le dispositif proposé
a) Une réglementation aujourd'hui inexistante des métiers liés à l'appareillage des personnes handicapées
Jusqu'en juillet 2003, les métiers de santé liés à l'appareillage étaient encadrés par les agréments délivrés par les caisses régionales de sécurité sociale (CRAM), qui fixaient les modalités de remboursement et de tiers payant dans le cadre du tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS) puis, depuis la réforme de 2001, de la liste des produits et prestations (LPP). Ces agréments étaient fondés sur des conditions de formation et d'exercice.
Les conditions de formation et d'exercice
applicables aux professions de l'appareillage dans le cadre des conventions
avec les CRAM
1. Les formations reconnues
Pour les orthoprothésistes et les podo-orthésistes, il existe deux BTS spécialisés, le CAP et le DST ne conférant que le titre d'ouvrier.
Les orthopédistes-orthésistes reçoivent une formation de 1.700 heures dispensée par plusieurs écoles : ECOTEV à Lyon, le lycée d'Alembert à Paris et les écoles de Marseille et de Poissy.
En revanche, il n'existe aucun diplôme pour les ocularistes-épithésistes. De ce fait, dans le cadre des conventions passées avec la sécurité sociale, il était demandé d'effectuer un stage de six semaines dans un service d'ophtalmologie ou d'ORL.
Dans des cas particuliers, une procédure permet de valider les acquis de certains professionnels ayant exercé avant 1991 pour les orthoprothésistes et les podo-orthésistes. Concernant les ocularistes-épithésistes, une validation des actes réalisés est possible, après la vérification de la qualité d'un échantillon de prothèses par une commission comprenant des représentants du ministère chargé des anciens combattants et des médecins conseils de l'assurance maladie.
2. Les conditions matérielles d'exercice
Les locaux de ces professionnels doivent être aménagés pour permettre l'accueil du patient, avec notamment une zone d'essayage individuel séparée de l'atelier permettant un espace suffisant pour la déambulation. Ce dernier doit comprendre un matériel minimum (four, outils) et en bon état.
Dans le cas particulier des
ocularistes-épithésistes, l'exercice de la profession peut
être itinérant, le professionnel se rendant alors auprès du
patient pour prendre les mesures et réaliser les essayages, la
fabrication étant réalisée dans l'atelier.
Le 5 mars 1993, le Conseil d'État a annulé l'un de ces agréments en l'estimant dépourvu de base légale. Néanmoins, faute d'une autre réglementation et pour éviter des difficultés aux patients et des coûts inutiles à l'assurance maladie, les caisses ont maintenu la procédure d'agrément.
Le décret du 26 mars 2001 réformant le TIPS et instaurant la LPP a ensuite supprimé définitivement la notion d'agréments des professionnels adaptant des appareillages. Par sa circulaire du 11 juillet 2001, la CNAMTS a alors tiré les conséquences de cette réforme et a décidé de ne plus procéder par agrément, laissant ainsi les professionnels de l'appareillage privés de tout encadrement.
Du TIPS à la LPP
Le TIPS (tarif interministériel des prestations sanitaires) prévoyait :
- les modalités d'inscription des produits (dispositifs médicaux et produits autres que les médicaments : greffons, nutriments) : nomenclature et tarifs ;
- et des agréments pour les professionnels (ancien article R. 165-14 et suivants) de l'appareillage dont les modalités (formation, compétences, locaux) étaient fixées par arrêtés.
Le TIPS a été supprimé en 2000 (loi de financement de la sécurité sociale pour 2000) et a été remplacé par la LPP (liste des produits et prestations).
La LPP est un document de plusieurs centaines de pages issues de l'arrêté du 26 juin 2003 publié en annexe du JO du 6 septembre 2003. Elle prévoit les modalités d'inscription des produits : nomenclature et tarifs. N'étant compétente que sur les produits, elle ne traite plus de la qualité des professionnels qui délivrent les produits pris en charge. Elle ne traite donc plus des agréments des professionnels.
Source : secrétariat d'État aux personnes handicapées
b) Les modalités de l'encadrement proposé
Le présent article vise à encadrer les conditions d'exercice et les règles professionnelles communes aux professions d'orthoprothésiste, de podo-orthésiste, d'orthopédiste-orthésiste et d'oculariste-épithésiste, qui seront ensuite déterminées par décret. En revanche, il n'est pas envisagé d'établir des décrets pour définir les actes réalisés par ces professions, puisque ces derniers sont limités à la fabrication, à l'adaptation et à la fourniture des produits, sans risque de superposition avec les actes pratiqués par d'autres professions de santé.
Le texte proposé d'intégrer ces dispositions communes dans un quatrième chapitre du titre VI, désormais consacré aux « Professions adaptant et délivrant des produits de santé autres que les médicaments » , du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique. Ce nouveau chapitre est composé des articles L. 4364-1 à L. 4364-7 nouveaux.
L'article L. 4364-1 est relatif à la réglementation qui s'applique à l'autorisation d'exercer pour ces quatre professions. Les personnes désireuses de pratiquer ces métiers doivent tout d'abord faire enregistrer leurs diplômes ou leurs attestations de compétence professionnelle auprès du service de l'État compétent ou de l'organisme désigné à cette fin, qui doit également être tenu informé en cas de changement de situation professionnelle des personnes enregistrées. Comme c'est actuellement le cas pour les autres auxiliaires médicaux, ce service devrait être la DDASS.
Ce service établit, dans chaque département, une liste des professionnels reconnus, qui est portée à la connaissance du public. Chaque professionnel ne peut être inscrit que dans un département à la fois.
Il est enfin précisé que les diplômes nécessaires à l'inscription sur ces listes seront fixés par arrêté du ministre de la santé et que les attestations de compétence professionnelle seront établies sur la base des agréments délivrés avant le 1 er janvier 2004 par les CRAM et le ministre chargé des anciens combattants.
Les attestations de compétence professionnelle permettent ainsi de prendre en compte la validation par les CRAM, dans le cadre de la procédure d'agrément, des acquis de l'expérience antérieurs à 1998.
L'article L. 4364-2 précise ensuite les conditions de diplômes, de certificats ou de titres autorisant l'exercice desdites professions applicables aux personnes qui ne sont pas titulaires de l'un des titres reconnus par l'arrêté du ministre de la santé. Il reprend les dispositions de la directive du 21 décembre 1988 relative à un système général de reconnaissance des diplômes d'enseignement supérieur qui sanctionnent des formations professionnelles d'une durée minimale de trois ans et de la directive 92-81 du 18 juin 1992 qui la complète.
Pourront ainsi également exercer ces professions les ressortissants d'un état membre de l'Union européenne (UE) ou de l'Espace économique européen (EEE) ayant réussi un cycle d'études spécialisé et qui sont titulaires :
- d'un ou de plusieurs diplômes permettant l'exercice d'une de ces professions dans un état de l'UE ou de l'EEE qui en réglemente l'accès ou l'exercice et délivré par l'autorité compétente de cet état (1°). Ce diplôme doit sanctionner une formation suivie dans l'un de ces états ou acquise dans un pays tiers dans des conditions conformes à la législation de l'état membre ou partie qui le délivre. Ce diplôme peut également être délivré par un pays tiers, à condition de fournir une attestation de l'état membre ou partie qui l'a reconnu, certifiant que le titulaire du titre possède une expérience professionnelle d'au moins deux ans dans cet état ;
- d'un de plusieurs diplômes sanctionnant une formation réglementée, spécifiquement orientée sur l'exercice d'une de ces professions, suivie dans un état de l'UE ou de l'EEE qui n'en réglemente pas l'accès ou l'exercice (2°) ;
- d'un ou de plusieurs diplômes obtenus dans un état membre de l'UE ou de l'EEE qui ne réglemente ni l'accès ou l'exercice de ces professions, ni la formation qui y prépare, à condition de justifier de l'exercice à temps plein de l'un de ces métiers pendant au moins deux ans au cours des dix dernières années ou de l'exercice à temps partiel, attesté par l'autorité compétente de cet état, pendant une durée équivalente (3°).
En outre, l'autorité compétente pour délivrer l'autorisation d'exercice de l'une de ces professions sur le territoire français peut exiger que l'intéressé se soumette soit à une épreuve d'aptitude, soit à un stage d'adaptation d'une durée maximum de deux ans faisant l'objet d'une évaluation :
- lorsque la formation de la personne qui demande à exercer l'une de ces professions porte sur des matières substantiellement différentes que celles qui sont enseignées pour les diplômes mentionnés à l'article L. 4364-1 nouveau du code de la santé publique ;
- ou lorsqu'une ou plusieurs des activités professionnelles dont l'exercice est subordonné auxdits diplômes ne sont pas réglementées par l'État d'origine ou de provenance de l'intéressé, ou sont réglementées de manière substantiellement différente.
L'article L. 4364-3 précise que les conditions d'exercice desdites professions, notamment celles relatives aux locaux, au matériel, à l'accueil des personnes et au suivi de l'appareillage, ainsi que les règles déontologiques et les règles de bonne pratique de dispensation de l'appareil, seront fixées par décret.
Chaque point de vente assurant la délivrance des appareillages doit, en outre, disposer en permanence d'au moins un professionnel formé et compétent, qui n'est pas obligatoirement le directeur et le gérant du point de vente, responsable des autres personnels techniques (article L. 4364-4).
La délivrance des appareils par ces points de vente est subordonnée à l'existence d'une prescription médicale établie après un examen fonctionnel du patient (article L. 4364-5).
La vente a obligatoirement lieu dans un point de vente réglementé par les dispositions précédentes : aux termes de l'article L. 4364-6, la location, le colportage, les ventes itinérantes, de démonstration, par démarchage ou par correspondance sont interdites.
Enfin, tout changement de résidence professionnelle hors des limites du département oblige à une nouvelle inscription sur la liste départementale relative à ces professions et à la radiation de l'ancienne (article L. 4364-7).
II - La position de votre commission
Votre commission approuve la réglementation des conditions de formation et d'exercice relatives à ces professions, dans la mesure où elle permet de garantir à la personne handicapée, dont l'état nécessite un appareillage, le recours à un professionnel compétent et disposant des éléments compatibles avec leur santé, leur confort et leur dignité. A ce titre, elle constitue une mesure de santé publique et de sécurité sanitaire.
Elle estime toutefois que, dans le cadre de la réglementation de ces professions, certains aménagements seront nécessaires en termes de formation afin d'apporter un gage de qualité suffisant, à l'instar du BTS pour les orthoprothésistes et les podo-orthésistes.
Bien que favorable sur le fond, mais par coordination avec les modifications rédactionnelles précédemment proposées à l'article 33, elle vous propose de supprimer cet article .