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2. L'exécution de l'ONDAM 2004 se traduit par un dérapage supplémentaire

Votre commission n'a jamais manqué de regretter que seul le premier ONDAM de l'histoire parlementaire, celui de 1997, ait été respecté. En effet non seulement cet objectif a été systématiquement dépassé depuis 1998, mais encore son dépassement est allé croissant sur la période jusqu'en 2002.

ONDAM voté et réalisé

(en milliards d'euros)

 

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005*

ONDAM voté

91,5

93,6

96,0

100,4

105,7

112,8

123,5

129,7

134,5

ONDAM réalisé

91,4

95,1

97,6

103,0

108,8

116,7

124,7

131,0

 

Dépassement

- 0,1

1,5

1,6

2,7

3,1

3,9

1,2

1,3

 

*prévisions

Ce constat est d'autant plus accablant que les deux ONDAM les mieux exécutés sur le reste de la période, ceux de 2003 et 2004, l'ont été dans des périodes de déficit record.

Cette situation insoutenable a conduit les pouvoirs publics à envisager la mise en en place d'un cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie. Ce cadrage pluriannuel sera établi en collaboration avec les caisses nationales d'assurance maladie qui, chaque année, transmettront au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement des propositions relatives à l'évolution respective de leurs charges et de leurs produits au titre de l'année suivante.

Cette mesure, prévue par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie, répond au souci déjà exprimé par votre commission : celui de crédibiliser l'ONDAM.

Taux de l'ONDAM voté et réalisé

(en pourcentage)

 

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

ONDAM voté

1,7

2,4

1,0

2,9

2,6

4,0

5,3

4,0

3,2

ONDAM réalisé

1,5

4,0

2,6

5,6

5,6

7,2

6,4

5,2

 

Selon les informations disponibles, l'écart entre les prévisions votées et l'exécution constatée pour 2004 s'explique par les facteurs suivants :

 les remboursements d'honoraires et de frais de transport des malades ont connu une hausse modérée. L'ONDAM 2003 s'était caractérisé par une augmentation très rapide des dépenses de ville, soutenue par les mesures de revalorisation des honoraires des professionnels de santé dont le coût a été évalué à 740 millions d'euros. En 2004, le coût de ces mesures s'élèverait à 320 millions d'euros seulement et l'enveloppe des soins de ville devrait voir son rythme de croissance ralentir ;

 les dépenses des établissements de santé devraient atteindre 66 milliards d'euros en 2004, soit 150 millions d'euros de plus que l'objectif 2004.

Une analyse par catégorie d'établissements permet d'indiquer que le dépassement de l'objectif des établissements sanitaires publics est imputable aux dépenses dites hors budget global, c'est-à-dire celles couvrant le remboursement des consultations externes, les conventions internationales et le financement des établissements hors dotation globale. Ce dépassement est d'environ 90 millions d'euros, la Commission des comptes de la sécurité sociale considérant qu'il est dû « principalement à la sous-estimation de la base de dépenses de 2003 ».

L'activité des cliniques connaît une croissance soutenue qui devrait conduire à une progression de 5,7 % en 2004 dont il résulterait un dépassement de 60 millions d'euros.

L'objectif de l'enveloppe médico-sociale devrait, pour sa part, être respecté.

 Enfin, on peut observer le rythme soutenu de la progression des dépenses d'assurance maladie dans les départements d'outre-mer. Ces dépenses progressent de 10 % en 2004, ce qui devrait conduire à un dépassement de l'ordre de 200 millions d'euros.

Décomposition de l'ONDAM 2004 et prévisions 2004

(en milliards d'euros)

 

Objectif 2004

Prévisions tous régimes

 

Objectif 2004

Obj. Base 2003 (a)

Obj. Réal. 2003 (b)

Prévisions actuelles tous régimes

Écart avec l'objectif

Évolution

I. Métropole

126,3

3,9 %

4,1 %

127,4

1,1

5,0 %

I.1. Soins de ville

60,5

32 %

3,5 %

61,4

0,9

5,1 %

I.1.1. Objectif délégué

 
 
 

27,7

 

3,6 %

I.1.2. Autres dépenses de ville

 
 
 

33,7

 

6,3 %

I.2. Versements aux établissements

65,8

4,6 %

4,6 %

66,0

0,1

4,9 %

I.2.1. Établissements sanitaires

48,0

4,1 %

3,8 %

48,1

0,1

4,0 %

I.2.1.1. Établissements sanitaires sous DG

47,6

4,1 %

4,0 %

47,6

0,0

4,0 %

I.2.2. Médico-social

9,8

7,4 %

8,6 %

9,8

0,0

8,6 %

I.2.2.1. médico-social (E.I.-A.H.)

6,2

6,0 %

8,3 %

6,2

0,0

8,3 %

I.2.2.1. médico-social (personnes âgées)

36

10,0 %

9,1 %

3,6

0,0

9,1 %

I.2.3. Cliniques privées

8,0

4,1 %

5,0 %

8,1

0,1

5,7 %

II. Ressortissants français à l'étranger

0,2

3,0 %

-3,9 %

0,2

0,0

3,0 %

III. Prestations DOM

3,1

6,0 %

2,2 %

3,3

0,2

10,0 %

IV. Réseaux

0,1

171,1 %

495,2 %

0,1

0,0

495,2 %

ONDAM

129,7

4,0 %

4,1 %

131,0

1,3

5,2 %

Lecture : La colonne (a) indique les objectifs de taux d'évolution des différents postes de dépenses par rapport à la base 2003 telle qu'elle était estimée lors de la présentation par la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2003. Les objectifs de chaque sous-enveloppe étant fixés en valeur et non en taux d'évolution, la réévaluation de la réalisation 2003 (suite à la prise de connaissance des réalisations provisoires de 2003) modifie les taux de croissance que doit respecter chaque sous-enveloppe pour atteindre l'objectif en 2004 : ces taux de croissance modifiés sont indiqués dans la colonne (b).

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