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II. SOINS DE VILLE : LA MISE EN PLACE DE LA RÉFORME

A. UN NOUVEAU PACTE ENTRE L'ASSURANCE MALADIE ET LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

Dans son précédent rapport relatif à l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, votre commission avait souligné le bilan médiocre de la vie conventionnelle entre les professionnels de santé et l'assurance maladie, dont les hésitations ont été traduites dans un règlement conventionnel minimal qui ne pouvait satisfaire les parties en présence.

1. La rénovation des relations conventionnelles

La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a profondément rénové les dispositions encadrant les négociations conventionnelles afin d'en simplifier la conclusion et d'assurer leur applicabilité.

Cette adaptation s'accompagne d'un élargissement du champ de la négociation conventionnelle qui englobe désormais :

- la définition des dispositifs d'aides à l'installation des professionnels de santé libéraux dans les zones rurales et urbaines sous-médicalisées ;

- la détermination des conditions de participation des caisses d'assurance maladie au financement des cotisations sociales des professionnels de santé, au titre des allocations familiales, de l'assurance vieillesse, des prestations maladie, maternité et décès, jusqu'à présent fixées par décret en Conseil d'État.

Ces évolutions font de la négociation conventionnelle à venir un enjeu stratégique pour la mise en place de la réforme.

L'ensemble des acteurs a pris pleinement conscience de cet enjeu.

Le ministre de la santé et de la protection sociale a encouragé les syndicats représentant les médecins libéraux à conclure rapidement cette convention afin de garantir la mise en oeuvre de la maîtrise médicalisée des dépenses. A l'occasion des universités d'été organisées par la confédération des syndicats médicaux français (CSMF) et le syndicat des médecins libéraux (SML), il a clairement fait valoir qu'il n'existait que deux manières de conduire une réforme de l'assurance maladie : « ou c'est la maîtrise comptable ou c'est la maîtrise médicalisée ».

Deux dossiers brûlants seront au coeur de cette nouvelle convention :

 le premier concerne le médecin traitant. C'est même le point essentiel de la future convention puisque la loi confie aux médecins et à l'union nationale des caisses d'assurance maladie le soin de déterminer :

- les missions particulières des médecins traitants ;

- les modalités suivant lesquelles des dépassements d'honoraires peuvent être perçus par les médecins relevant de certaines spécialités lorsque l'assuré consulte directement un spécialiste sans prescription préalable du médecin traitant ;

- les engagements des professionnels pour assurer l'égalité de traitement des patients au regard des délais d'accès aux médecins.

A ces trois points prévus par la loi, il convient vraisemblablement d'ajouter la question de la rémunération du médecin traitant : cette revendication est prévisible eu égard au rôle pivot qui lui a été confié par la réforme ;

 le second est celui de la revalorisation des honoraires. Cette question comporte de multiples facettes mais elle devrait se concentrer sur deux points : la nouvelle nomenclature des actes (CCAM) et la revalorisation des tarifs de consultation. On prête aux syndicats médicaux l'intention de voir inscrire dans le texte un mécanisme de revalorisation annuelle des honoraires. Cette question de la revalorisation des tarifs de consultation est particulièrement sensible dans une période de grande fragilité des finances de l'assurance maladie.

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