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Proposition de loi relative au fonctionnement des réseaux de soins créés par les mutuelles et aux modalités de mise en oeuvre des conventions conclues entre les organismes de protection sociale complémentaire et les professionnels de santé

17 juillet 2013 : Réseaux de soins ( rapport - première lecture )

II. LA PROPOSITION DE LOI POURSUIT DEUX OBJECTIFS : PLACER L'ENSEMBLE DES ORGANISMES COMPLÉMENTAIRES SUR UN PIED D'ÉGALITÉ ET ENCADRER LES RÉSEAUX DE SOINS

A. RÉSOUDRE UNE INCONGRUITÉ : AUTORISER LES MUTUELLES À MODULER LEURS REMBOURSEMENTS, COMME PEUVENT LE FAIRE LES ASSURANCES ET LES INSTITUTIONS DE PRÉVOYANCE

Le code la mutualité n'autorise les mutuelles à instaurer de différences dans le niveau des prestations qu'elles versent à leurs adhérents qu'en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés.

Dans un arrêt de mars 201013(*), la Cour de cassation a interprété strictement cette disposition, en jugeant que la Mutuelle générale de l'éducation nationale (MGEN) ne pouvait appliquer « un protocole d'accord fixant des tarifs de remboursement distincts pour un même acte, dont il résulte une différence dans le niveau des prestations de la mutuelle qui n'est fonction ni des cotisations payées ni de la situation de famille des adhérents ».

Or, rien dans le code des assurances ou dans le code de la sécurité sociale n'interdit aux sociétés d'assurances ou aux institutions de prévoyance d'instaurer une telle modulation des prestations selon le professionnel auquel s'est adressé un de leurs adhérents.

L'article 1er de la proposition de loi autorise en conséquence les mutuelles à opérer des différences dans les prestations qu'elles versent lorsque l'assuré choisit de recourir à un professionnel, établissement ou service de santé avec lequel la mutuelle a conclu une convention.

Dans son rapport 2010 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes avait préconisé de « modifier le code de la mutualité pour rendre possible la différenciation des remboursements par les organismes complémentaires selon que les professionnels consultés font partie ou non des réseaux qu'ils promeuvent. » On l'a vu, cette même proposition est incluse dans le rapport commun de l'Igas et de l'IGF de juin 2012 sur la maîtrise de l'Ondam.

Chaque organisme complémentaire, y compris les mutuelles, pourra s'il le souhaite utiliser cet outil qui est ainsi mis à la disposition de tous.

B. PROGRESSER VERS UNE MEILLEURE RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ : ENCADRER LES RÉSEAUX DE SOINS

1. Alors que le texte initial de la proposition de loi ne contenait aucune mesure d'encadrement des réseaux, les dispositions finalement adoptées par l'Assemblée nationale vont dans le bon sens

La proposition de loi, initialement déposée par les membres du groupe socialiste, républicain et citoyen (SRC) de l'Assemblée nationale et dont le premier signataire est Bruno Le Roux, président du groupe, ne comportait qu'un article autorisant les mutuelles à instaurer des modulations de remboursements dans le cadre de réseaux de soins.

A l'initiative de Fanélie Carrey-Conte, rapporteure, et de plusieurs de ses collègues du groupe SRC, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a, judicieusement, inséré un article 2 visant à préciser le cadre juridique et les grands principes régissant l'ensemble des conventionnements entre les Ocam et les professionnels, établissements et services de santé.

L'article 2 de la proposition de loi insère donc dans le code de la sécurité sociale un article prévoyant que les conventions conclues par tout organisme complémentaire, quel que soit son statut juridique, avec un professionnel, un établissement ou un service de santé respectent plusieurs principes : droit fondamental de chaque patient au libre choix du praticien ; critères objectifs, transparents et non discriminatoires pour l'adhésion du professionnel à la convention ; absence de clause d'exclusivité.

Cet article vise donc également les établissements et services de santé, ce qui est important, car les Ocam ont été amenés à développer des partenariats avec les établissements, notamment pour encadrer les suppléments du type hôtelier (chambre individuelle, autres prestations...). Ainsi, la MGEN a conclu des conventions, dès 1991, avec des établissements, qui sont aujourd'hui au nombre de 1 622 pour le court séjour et 498 pour le moyen séjour. Il est important de noter que ce type de conventionnement permet notamment de mettre en place le tiers-payant, ce qui est essentiel.

A l'initiative de Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a prévu que les conventions avec les médecins ne pouvaient pas inclure de stipulations tarifaires liées aux actes et prestations mentionnées dans les nomenclatures de l'assurance maladie (classification commune des actes médicaux [CCAM], nomenclature générale des actes professionnels [NGAP],...) ou dans les conventions nationales.

En outre, l'Ocam doit fournir aux assurés une information complète sur l'existence du conventionnement, ses caractéristiques et son impact sur leurs droits.

L'ensemble de ces règles et principes doit s'appliquer aux nouvelles conventions ainsi qu'à celles qui sont renouvelées.

Enfin, l'article 3 de la proposition de loi prévoit la remise par le Gouvernement d'un rapport au Parlement, tous les ans pendant trois ans, sur le bilan et l'évaluation des conventions passées entre les Ocam et les professionnels, établissements et services.

2. La commission des affaires sociales du Sénat entend aller plus loin
a) Le champ des professionnels concernés et l'étendue du conventionnement

L'Assemblée nationale a posé le principe d'un conventionnement possible entre les Ocam et les professionnels, établissements et services de santé, tout en fixant plusieurs garanties fondamentales applicables à tous. Elle a également estimé que, pour les médecins, les conventions ne devaient pas comporter de stipulation tarifaire liées aux actes et prestations fixées par l'assurance maladie.

Votre rapporteur a souhaité reprendre la réflexion en amont : les difficultés d'accès aux soins et le niveau des restes à charge proviennent notamment d'un faible remboursement de la part de l'assurance maladie et de prix libres. La distinction fondamentale, et objective, entre professionnels de santé repose donc sur la part de l'assurance maladie dans les prestations.

D'ailleurs, le deuxième alinéa de l'article L. 162-14-3 du code de la sécurité sociale définit ces professions « pour lesquelles la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie est minoritaire », en renvoyant à un arrêté le soin de fixer effectivement les professions concernées. Pour ces professions, les accords avec l'assurance maladie ne sont valides que s'ils sont également conclus par l'Unocam. Selon un arrêté du 5 mai 2009, il en est ainsi pour les chirurgiens-dentistes, les audioprothésistes et les opticiens-lunetiers.

A l'initiative de votre rapporteur, la commission a donc approuvé le principe d'un conventionnement, en distinguant parmi les professionnels de santé ceux pour lesquels la dépense de l'assurance maladie est minoritaire et les autres. Pour les seconds (médecins, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes...), les conventions ne pourront pas comporter de stipulations tarifaires liées aux actes et prestations fixés par l'assurance maladie.

Par ailleurs, parmi ces professionnels où les conventions Uncam restent prédominantes, les médecins présentent une particularité : certains d'entre eux peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires de manière libre même si cette liberté est encadrée par le code de déontologie (« tact et mesure ») et par le récent avenant n° 8 à la convention médicale qui se met lentement en place. De ce fait, peut se poser la question du remboursement par les Ocam des dépassements, ce qui n'est pas exactement le cas des autres professions. C'est pourquoi il est utile, pour les médecins, de préciser le champ du conventionnement.

A l'initiative de son rapporteur, la commission a donc décidé que, pour les médecins, le niveau de remboursement par les Ocam ne pourrait être modulé selon que le patient consulte ou non au sein d'un réseau.

Au total, ces deux dispositions permettent de conforter le principe posé par la proposition de loi de liberté de choix du professionnel par le patient, tout en permettant aux Ocam de jouer leur rôle.

b) Réseaux ouverts ou fermés ?

La démographie des chirurgiens-dentistes et des audioprothésistes est limitée soit par un numerus clausus explicite soit par un nombre de places restreint en école. En outre, à l'avenir, il ne semble pas y avoir de risque de « surpopulation » dans ces deux secteurs ; les besoins. En pratique, tous les réseaux de soins qui existent dans ces deux professions sont ouverts à tous les professionnels qui répondent aux critères fixés, sans limitation de nombre.

En revanche, la situation démographique des opticiens-lunetiers est plus inquiétante : chaque année, environ 2 000 professionnels sortent des écoles (BTS) et le nombre de professionnels a déjà crû de 53 % depuis 2005 ! Ce rythme est insoutenable en l'état pour la profession qui va elle-même se retrouver dans de grandes difficultés.

Votre rapporteur estime d'ailleurs que la formation des opticiens doit être revue pour éventuellement passer à trois ans, dans la logique européenne du LMD. En outre, un transfert de tâches des ophtalmologistes vers d'autres professionnels, notamment les opticiens, devrait être évalué précisément : les ophtalmologistes réalisent certains actes qui relèvent de la physique pure ; alors que leur nombre est particulièrement préoccupant, il pourrait être aisément envisagé de les décharger de certaines compétences lorsqu'elles ne sont pas du tout médicales.

En tout état de cause, un réseau fermé peut se justifier dans l'optique en raison de l'absence de maîtrise en amont du nombre de professionnels et de l'ouverture des magasins. L'ensemble des études existantes relèvent que, pour accepter de modérer leurs tarifs, les opticiens doivent avoir l'espérance de recevoir un nombre significatif d'assurés, ce que permet seul un réseau fermé.

C'est pourquoi la commission, à l'initiative de son rapporteur, a interdit les réseaux fermés, sauf en optique. Cette distinction entre professionnels est justifiée par une situation clairement différente dans ce secteur.

c) La neutralité des conventions sur la délivrance des soins

A l'initiative de son rapporteur, la commission a entendu éviter d'éventuels comportements discriminatoires dans l'accès aux soins selon que le patient relève ou non d'un contrat complémentaire et d'un réseau : les conventions avec les professionnels, établissements et services ne pourront pas avoir pour effet d'introduire des différences dans la délivrance des soins.

Ce principe complète ceux posés par l'Assemblée nationale ; il permet par exemple d'éviter que des patients soient traités en priorité par rapport à d'autres, ce sans lien avec une motivation strictement médicale.

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En conclusion, votre rapporteur souhaite préciser que la présente proposition de loi n'entend pas répondre à toutes les problématiques qui se posent aujourd'hui sur l'assurance maladie ou le système de santé. En ce qui concerne plus particulièrement le rôle des organismes complémentaires, le rapport que le Gouvernement a demandé au Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam) et qui doit être approuvé jeudi 18 juillet doit d'ailleurs permettre de tracer des pistes d'évolution globale. Les débats qui ont déjà eu lieu à l'occasion de l'accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013 et de l'article 1er du projet de loi de sécurité de l'emploi ont montré la nécessité de prendre en compte les évolutions, comme les contraintes, que connaît le système de santé.

Réunie le 17 juillet 2013, la commission des affaires sociales a adopté la proposition de loi dans la rédaction résultant de ses travaux.


* 13 Arrêt n° 631 du 18 mars 2010, deuxième chambre civile, pourvoi n° 09-10.241.