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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 : Examen des articles

7 novembre 2018 : Financement de la sécurité sociale pour 2019 - Examen des articles ( rapport - première lecture )

CHAPITRE IV

Améliorer les conditions
de l'accès aux produits de santé

Article 42
(art. L. 133-4, L. 162-4, L. 162-16-5, L. 162-16-5-1,
L. 162-16-5-1-1 [nouveau], L. 162-16-5-2 à L. 162-16-5-4 [nouveau],
L. 162-17, L. 162-17-1-2 [nouveau], L. 162-17-2-1, L. 162-17-2-2 [nouveau], L. 162-17-4, L. 162-18, L. 162-22-7-3, L. 165-1-4 [nouveau] et L. 165-4
du code de la sécurité sociale et art. L. 5121-12 du code de la santé publique)
Adaptations diverses des modalités de prise en charge
des produits de santé

Objet : Cet article comprend diverses mesures touchant aux modalités de prise en charge des produits de santé. Un premier ensemble porte sur les dispositifs d'accès précoce : il est proposé d'ouvrir les ATU aux extensions d'indication, de créer un accès direct en post-ATU, de renforcer les conditions d'accès à ce dispositif et de modifier les conditions de la prise en charge financière des produits bénéficiant de ces régimes, et de créer un dispositif d'accès précoce dédié pour les dispositifs médicaux. Un deuxième ensemble concerne l'encadrement financier et le renforcement de la pertinence des prises en charge de droit commun, au travers de la mise en place d'un mécanisme de régulation du prix des médicaments en association, d'un renforcement des obligations de collecte des données de vie réelle, de l'introduction de conditions nouvelles pour l'inscription d'un produit au remboursement et de la modification des règles relatives à la prise en charge des médicaments homéopathiques. Il est enfin proposé de supprimer l'avis préalable de l'Uncam pour la prise en charge des médicaments sous RTU et de procéder à diverses mesures de coordination dans le code de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

Cet article 42, particulièrement long et touffu, comporte de très nombreuses mesures touchant aux conditions de prise en charge des produits de santé, qui vont de l'accès précoce aux différentes indications des dernières générations d'anticancéreux à l'évaluation de l'homéopathie par la HAS.

Selon la classification opérée par l'étude d'impact, les mesures relevant de cet article se répartissent en deux grandes catégories :

- celles qui touchent aux dispositifs d'accès précoce aux produits de santé,

- et celles relatives à l'encadrement financier et à la pertinence des prises en charge de droit commun, de manière à faire émerger, dans un cadre financier contraint, « de nouveaux outils permettant de s'assurer que les soins pertinents et de la meilleure qualité possible soient bien diffusés sur l'ensemble du territoire ».

Ø MESURES RELATIVES AUX DISPOSITIFS D'ACCES PRECOCE

A. Une refonte substantielle du régime des ATU

Le présent article propose tout d'abord une modification substantielle du régime des autorisations temporaires d'utilisation (ATU), dans la ligne des orientations fixées dans le cadre du Csis. Les évolutions proposées traduisent par ailleurs certaines des propositions majeures formulées dans le cadre du rapport de la Mecss du Sénat sur le modèle français d'accès précoce aux médicaments innovants320(*).

1. L'ouverture du dispositif aux extensions d'indication

a) Le régime actuel des ATU, réservé aux premières indications demandées par les laboratoires, n'est pas adapté aux dernières générations de traitements oncologiques

Ainsi que l'a souligné le rapport de la Mecss précité, la question des extensions d'indication constitue, en l'état actuel du droit, le « trou dans la raquette » majeur du dispositif des ATU.

· Celles-ci sont en effet délivrées pour un médicament innovant en tant qu'il constitue une entité moléculaire nouvelle, et non pour une ou plusieurs indications de ce médicament en tant qu'il constitue un mode d'action thérapeutique. Elles ne sont par ailleurs délivrées qu'en amont de la première AMM pour le produit considéré.

Il résulte de ces deux limitations que, passée la délivrance de l'AMM, le périmètre de l'ATU se fige et devient limité au produit employé dans les indications ayant fait l'objet de la demande d'AMM. Les premières indications demandées par le laboratoire au stade de la demande d'AMM deviennent ainsi les seules autorisées jusqu'à la sortie du régime dérogatoire d'ATU.

En outre, les ATU n'étant délivrées qu'une seule fois par produit, une nouvelle indication ne peut faire l'objet d'une nouvelle procédure d'accès précoce. À la sortie du produit du régime dérogatoire de post-ATU, il faudra repasser par l'ensemble du circuit du médicament pour permettre la prise en charge d'une nouvelle indication par l'assurance maladie.

· Ce régime est inadapté aux dernières innovations thérapeutiques, notamment dans le domaine de l'oncologie. Le mode d'action des immunothérapies permet en effet le développement rapide d'indications parallèles ou successives, ce qui modifie en profondeur les conditions de l'accès au marché : celui-ci se fait désormais par phases successives et indication par indication.

Dans ce contexte, la législation française ne garantit pas nécessairement aux patients français d'avoir accès au traitement le plus efficace disponible. Le rapport précité cite à ce titre l'exemple du nivolumab, qui, après avoir bénéficié d'une ATU en 2014, est aujourd'hui autorisé et admis au remboursement contre les mélanomes et les cancers du poumon. Alors même que les essais cliniques sont positifs et qu'une AMM est déjà donnée aux États-Unis dans ces indications, il est cependant impossible de le prescrire à des patients français atteints, notamment, de cancers de la vessie ou ORL.

Partant de ce constat, le rapport du Sénat dans sa proposition n° 3 comme le Csis dans sa mesure phare n° 3 ont constaté l'urgente nécessité d'ouvrir le dispositif des ATU aux extensions d'indication.

b) Une redéfinition du périmètre des ATU

· Des ATU ouvertes à « certains médicaments dans des indications thérapeutiques précises »

Cette ouverture est tout d'abord inscrite à l'article L. 5121-12 du code de la santé publique, qui prévoit le principe et les conditions de la mise à disposition dérogatoire de certains médicaments par le biais des ATU.

Le paragraphe II précise que cette voie d'accès, « ouverte à certains médicaments » dans la rédaction actuelle du code de la santé publique, l'est désormais « dans des indications thérapeutiques précises ».

· Une clarification du périmètre de prise en charge pour la phase d'ATU

Cette extension du champ des ATU nécessite d'aménager les conditions de leur prise en charge par l'assurance maladie. C'est l'objet du 5° du paragraphe I, qui crée dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 162-5-1-1 relatif aux conditions de la prise en charge financière par l'assurance maladie des produits sous ATU.

La rédaction proposée ne se borne donc pas à étendre cette prise en charge aux extensions d'indications. Elle clarifie d'une manière plus générale la question du financement de la phase d'ATU, pour l'ensemble de leur périmètre y compris les extensions d'indications, en y consacrant un article dédié.

La rédaction proposée pour ce nouvel article se compose de deux paragraphes. Le second renvoie ses modalités d'application à un décret en Conseil d'État.

Le premier prévoit tout d'abord, en son premier alinéa, le principe selon lequel les médicaments bénéficiant d'une ATU pour certaines de leurs indications sont pris en charge par l'assurance maladie dès lors qu'ils sont dispensés par certains hôpitaux du champ MCO ou certains établissements disposant d'une PUI.

Ce périmètre de prise en charge ne vaut que pour les ATU de cohorte, qui pourront seules bénéficier d'une prise en charge précoce dans le cadre d'une extension d'indication après obtention de l'AMM.

Ce principe est déduit d'une lecture a contrario du deuxième alinéa, qui précise que les ATU nominatives ne peuvent être prises en charge par l'assurance maladie que dans deux cas de figure : avant la délivrance de l'AMM, ou dans le cadre de la continuité de traitement si celui-ci a été initié durant la phase d'ATU -comme c'est déjà le cas en l'état actuel du droit.

Le troisième alinéa précise que, dans les cas où un même médicament bénéficie à la fois d'une prise en charge pour certaines de ses indications dans les conditions de droit commun, après obtention de l'AMM et inscription au remboursement, et d'une prise en charge en ATU ou post-ATU pour d'autres indications, les conditions de sa dispensation pourront être modifiées par arrêté des ministres en charge de la sécurité sociale et de la santé. Le d) du 6° prévoit le même dispositif dans le cadre du post-ATU.

Selon les informations transmises par la DSS, cette disposition vise à permettre le basculement de la délivrance de l'ensemble d'un médicament à l'hôpital, dans l'hypothèse où une extension d'indication surviendrait alors que le produit concerné fait déjà l'objet d'une délivrance en ville. Cette solution est nécessaire « à court terme » pour assurer le suivi des indications, aussi longtemps que les systèmes d'information déployés en dehors de l'hôpital ne permettent pas de l'assurer.

· Une adaptation du post-ATU aux extensions d'indication

· Le a) du 6° du paragraphe I adapte la phase de post-ATU, dont le régime est prévu par l'article L. 162-16-5-2 du code de la sécurité sociale, à ce nouveau régime d'ATU par indications. Cette série de modifications est portée au I de cet article.

Pour mémoire, la notion de « post-ATU » renvoie à un régime relais de dispensation et de prise en charge des médicaments ayant bénéficié d'une ATU pour la période qui va de la délivrance de l'AMM à leur inscription au remboursement. Ce régime permet la continuité des traitements au cours de cette période, parfois longue, qui aboutit à l'entrée du médicament concerné dans une prise en charge de droit commun.

Le deuxième alinéa du a) supprime une rédaction prévoyant que le dispositif des ATU n'est accessible qu'avant l'obtention de l'AMM.

Le troisième alinéa effectue une coordination avec le nouvel article L. 162-16-5-1-1 : la phase de post-ATU est ouverte aux médicaments ayant bénéficié d'une ATU et d'une prise en charge au titre de cet article.

Les quatrième et cinquième alinéas clarifient et adaptent le périmètre du post-ATU de cohorte en prévoyant qu'il porte sur l'indication ayant fait l'objet de l'ATU dès lors qu'elle est mentionnée dans l'AMM du médicament.

Le dernier alinéa porte sur la poursuite dérogatoire des traitements initiés en ATU nominative après l'obtention de l'AMM. Dans ce cas de figure, la prise en charge par l'assurance maladie peut être poursuivie même si l'indication concernée n'est pas mentionnée dans l'AMM, à la condition cependant qu'elle n'ait pas fait l'objet d'une évaluation défavorable dans le cadre de l'instruction de l'AMM.

· Le 7° du paragraphe I procède à une coordination des dispositions portées par le nouvel article L. 162-16-5-1-1 avec celles de l'article L. 162-16-5-3 ; les a) et b) du 4° avec celles de l'article L. 162-16-5-1.

2. Un élargissement et un encadrement renforcé de la phase de post-ATU

a) Une possibilité nouvelle d'accès direct en post-ATU

· Le présent article crée une voie dérogatoire permettant un accès direct à une prise en charge de post-ATU, dans les conditions fixées par l'article L. 162-16-5-2, pour des médicaments n'ayant pas bénéficié d'une prise en charge préalable en ATU.

Cette évolution vise à répondre à une difficulté soulevée par le rapport de la Mecss précité. On observe depuis quelques années une compression de la phase d'ATU proprement dite (soit avant la délivrance de l'AMM) et une extension concomitante de la séquence post-ATU, du fait de la plus grande précocité des AMM délivrées. Dans ce contexte, certains médicaments présentant pourtant le profil adéquat pour en bénéficier ne peuvent s'inscrire dans le dispositif des ATU, faute de temps. Les patients qui auraient pu en bénéficier sous ATU doivent alors attendre le déblocage des négociations tarifaires et l'inscription au remboursement du médicament concerné pour y avoir accès, ce qui peut entraîner d'importantes pertes de chance lorsque le processus excède plusieurs mois, voire années.

· Le b) du 6° du paragraphe I modifie en ce sens le deuxième paragraphe de l'article L. 165-16-5-2 pour prévoir que certains médicaments n'ayant pas fait l'objet d'une ATU mais disposant déjà d'une AMM pourront bénéficier d'une prise en charge temporaire par l'assurance maladie. Cette prise en charge devra faire l'objet d'un avis de la commission de la transparence de la HAS, puis être prévue par arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale. Les conditions et modalités de cet accès direct en post-ATU seront définies par un décret en Conseil d'État.

L'étude d'impact précise le champ des médicaments potentiellement concernés par cette mesure : il s'agit des médicaments qui, sans avoir bénéficié d'une ATU, en remplissent toutes les conditions ; il s'agira donc essentiellement de médicaments innovants permettant de prendre en charge des situations graves en l'absence d'alternative thérapeutique, et dont l'efficacité et la sécurité d'emploi sont établies.

b) Un renforcement des conditions d'accès au post-ATU

Afin d'éviter, aux termes de l'étude d'impact, que le dispositif d'ATU ne devienne une voie détournée d'accès à une prise en charge pérenne, le c) du 6° du paragraphe I vise à renforcer les conditions du bénéfice de ce régime dérogatoire. Après le deuxième alinéa, qui procède à une coordination, les alinéas suivants apportent des précisions sur les événements marquant la borne de fermeture de la période de post-ATU.

Le troisième alinéa précise tout d'abord qu'elle peut être marquée non seulement par une décision d'inscription au remboursement, mais également par une décision de refus d'admission au remboursement.

Le quatrième alinéa complète les dispositions précisant les délais dans lesquels les industriels doivent présenter leur demande d'admission au remboursement pour bénéficier d'une prise en charge en post-ATU. En l'état actuel du droit, celle-ci est conditionnée à la présentation d'une demande d'inscription au remboursement dans le mois suivant l'obtention de l'AMM ; la prise en charge de post-ATU s'arrête par ailleurs dès lors que le laboratoire retire sa demande d'inscription.

Le présent article indique qu'une demande d'inscription au remboursement doit être présentée concomitamment à la demande de prise en charge directe en post-ATU. Il étend par ailleurs l'arrêt automatique du post-ATU en cas de retrait de la demande d'inscription au remboursement aux cas dans lesquels l'accès au post-ATU s'est fait de manière directe, sans ATU préalable.

Le dernier alinéa précise, dans un nouveau D. du III de l'article L. 162-16-5-2, que les dispositions relatives à l'interruption de la période de post-ATU sont applicables aux ATU de cohorte comme aux ATU nominatives.

3. Plusieurs modifications des conditions et modalités de la prise en charge financière des spécialités sous ATU et post-ATU

Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 162-16-5-1 prévoit que tout médicament faisant l'objet d'une ATU est pris en charge par l'assurance maladie dès l'octroi de cette autorisation, sur la base d'une indemnité librement fixée par les laboratoires. Ce financement est assuré au-delà de l'obtention de l'AMM, jusqu'à la fin du post-ATU, marquée par la fixation d'un prix par négociation conventionnelle avec le Ceps.

Dans les cas où le prix finalement fixé par le Ceps est inférieur à l'indemnité demandée par le laboratoire en ATU et post-ATU, celui-ci reverse la différence à l'assurance maladie, de manière rétroactive et sous forme de remise.

Ces principes font l'objet de plusieurs adaptations pour les nouvelles voies d'accès au dispositif des ATU comme pour son cadre général.

a) L'adaptation des conditions financières des ATU aux extensions d'indication et à l'accès direct en post-ATU

Le 4° du paragraphe I modifie l'article L. 162-16-5-1 du code de la sécurité sociale, qui détermine les modalités de la fixation du prix des médicaments sous ATU, afin de les adapter aux nouvelles voies d'accès prévues par le présent article.

· Le principe d'une indemnité librement fixée par l'industriel demeure

Il résulte du dernier alinéa du a) et du c) que le principe demeure celui d'une indemnité librement fixée par les industriels, avec remboursement rétroactif, pour les seuls médicaments qui n'ont pas été déjà admis au remboursement pour une ou plusieurs autres de leurs indications.

Le troisième alinéa du a) ouvre par ailleurs la possibilité d'une mise à disposition gratuite aux patients des spécialités sous ATU ou post-ATU par les industriels.

· Pour les nouvelles voies d'accès ouvertes par le présent article, la prise en charge se fera au travers d'une compensation fixée par les autorités ministérielles

· Le d) substitue aux actuelles dispositions du V de l'article L. 162-16-5-1, qui deviennent son nouveau VI, la définition d'un nouveau régime financier pour les médicaments dont certaines indications sont déjà admises au remboursement, tandis que d'autres bénéficient du régime ATU ou post-ATU, ainsi que pour les spécialités bénéficiant d'un accès direct en post-ATU. Dans les deux cas, une compensation sera fixée par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale, à titre temporaire, pour la mise à disposition du médicament avant son admission au remboursement.

· Le principe de remboursement rétroactif s'appliquera par ailleurs avant même la sortie du dispositif d'ATU. Dans ces deux cas, les industriels devront reverser chaque année, sous forme de remises, la différence entre le chiffre d'affaires facturé aux établissements de santé et le montant qui aurait résulté de la compensation fixée par les autorités ministérielles.

Dans les cas où le capping déterminé par le II de l'article L. 162-16-5-1 s'applique (versement de remises dans les cas où le montant facturé excède 30 millions d'euros au total et 10 000 euros par patient), les remises versées à ce titre sont retranchées du chiffre d'affaires facturé.

Il est à noter que, pour les cas d'extension d'indication sous ATU, la détermination du chiffre d'affaires facturé au titre d'une indication ne se fera pas par constatation des montants réellement facturés. Il sera calculé au prorata du chiffre d'affaires facturé au total par l'industriel au titre du médicament concerné, en prenant en compte la part de l'utilisation de ce médicament dans l'indication concernée.

Le paragraphe IV du présent article précise que cette part d'utilisation sera transitoirement calculée sur la base des estimations de populations cibles réalisées par le Ceps, jusqu'à l'entrée en vigueur du décret prévu par l'article L. 162-16-5-3, relatif aux conditions de la transmission des données relatives aux indications dans le cadre de la facturation des prises en charge. L'application de cette disposition, qui conditionne le remboursement à l'hôpital des médicaments sous ATU à la transmission à l'assurance maladie de l'indication pour laquelle ces médicaments ont été prescrits, permettra en effet de déterminer avec précision la part d'utilisation de ce médicament dans ses différentes indications. Selon les indications figurant dans le rapport de l'Assemblée nationale, ce décret devrait être pris au plus tard le 1er juin 2019.

· Les conditions d'application de ces dispositions relatives à la compensation fixée par les ministres et au remboursement annuel qui incombera aux entreprises seront fixées par décret en Conseil d'État.

· Le e) du 4° étend la possibilité d'une restitution de trop-perçus au laboratoire après fixation du prix définitif par le Ceps pour les différentes indications du médicament concerné, actuellement limitée aux remises versées au titre des seuils de 30 millions d'euros par produit et 10 000 euros par patient, à la restitution annuelle de la différence entre les montants facturés par les laboratoires et celui de la compensation fixée par les ministres. Ainsi, si le prix fixé par le Ceps pour l'indication bénéficiant d'une ATU est finalement plus élevé que le montant de cette compensation, les remises versées par le laboratoire pourront lui être restituées en tout ou partie.

· Le f) procède à des coordinations et des clarifications dans le VII de l'article L. 162-16-5-1, relatif aux obligations attachées au financement des produits sous ATU durant cette phase. Il est notamment précisé que les conditions et engagements prévus par les textes valent pour les ATU de cohorte comme pour les ATU nominatives.

b) Une simplification du mode de calcul de la remise rétroactivement versée dans le cadre de la régulation financière générale des ATU

Le e) du 14° du paragraphe I modifie le mode de calcul du prix net de référence pris en compte pour la détermination de la remise rétroactive versée par les laboratoires au sortir de la phase de post-ATU.

· Le dispositif issu de la LFSS pour 2017 concentre les critiques

L'article 97 de la loi de la LFSS pour 2017 a prévu, à l'article L. 162-18 du code de la sécurité sociale, que le montant du remboursement dû par les laboratoires est calculé non plus par rapport au tarif de remboursement du médicament concerné, c'est-à-dire par rapport à son prix facial, mais par rapport à son prix net de référence, c'est-à-dire à son prix facial minoré des remises conventionnellement consenties par le laboratoire.

Ce prix net de référence est calculé à partir du niveau prévisionnel des prix nets de remises sur les trois années à venir. Il repose donc sur une prévision des volumes de vente pour les trois années suivant la sortie du dispositif ATU.

Le rapport de la Mecss du Sénat précité a mis en évidence les très importantes difficultés associées à ce nouveau mode de régulation, qui aurait, selon les industriels, fortement dégradé l'attractivité des ATU. Le rapport souligne en particulier que « ce mode de calcul est dénoncé comme remettant en cause la lisibilité et la prévisibilité du mécanisme de sortie des ATU, dans la mesure où le prix net qui sert de base à la détermination de la remise est calculé sur la base de volumes prévisionnels de vente. Les laboratoires estiment que cela revient à mettre en place un mécanisme de remise sur un chiffre d'affaires potentiel, qui est par nature incertain et soumis à de nombreux aléas -comme par exemple l'arrivée sur le marché d'un nouveau traitement concurrent ».

· La réduction de trois à un an des projections de volumes de vente pour le calcul du prix net de référence

Il est proposé de modifier le septième alinéa de l'article L. 162-18, qui détaille le mode de calcul du prix net de référence, pour préciser que celui-ci est calculé en défalquant les remises qui pourraient être dues au titre de la seule prochaine année.

4. Des dispositions visant à garantir la continuité des traitements au sortir des phases d'ATU et de post-ATU

Le 8° du paragraphe I introduit dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 162-16-5-4 prévoyant des obligations nouvelles pour les industriels à la sortie des périodes de mises à disposition dérogatoire de leurs produits (ATU et post-ATU).

Le II de ce nouvel article prévoit que le non respect de ces obligations par un laboratoire peut donner lieu à une sanction financière prononcée par le Ceps, dans des conditions qui seront fixées par un décret en Conseil d'État. Le montant de cette pénalité est plafonné à 30 % du CAHT réalisé par le laboratoire au titre de la spécialité concernée pour les deux années précédant la constatation du manquement.

a) Un dispositif protecteur des patients...

Le I de ce nouvel article fixe le principe général selon lequel les industriels dont les produits bénéficient d'une prise en charge en ATU ou en post-ATU prennent l'engagement d'assurer la continuité des traitements initiés sous ces régimes dérogatoires. Cet engagement s'entend non seulement au titre de la période de prise en charge dérogatoire, mais également pour une durée d'un an à compter de la sortie du dispositif d'ATU ou de post-ATU.

Cet engagement est cependant aménagé dans deux cas de figure. En premier lieu, lorsque la commercialisation du médicament concerné est interrompue pour des raisons sérieuses relatives à la sécurité des patients, l'obligation de continuité à la charge des industriels ne s'applique pas. En second lieu, lorsque l'indication ayant fait l'objet d'une prise en charge dérogatoire n'est pas admise au remboursement, le délai d'un an en sortie de dispositif dérogatoire est réduit à 45 jours.

b) ... comme des établissements de santé

Le cinquième alinéa du nouvel article L. 162-16-5-4, qui règle les conditions de la prise en charge financière des spécialités durant la période de continuité de traitement, intègre une disposition protectrice des établissements de santé.

Cet alinéa prévoit tout d'abord le principe général selon lequel, durant cette période, les conditions de prise en charge des produits ayant bénéficié d'une ATU sont celles prévues par le Ceps pour l'admission au remboursement.

Il comporte par ailleurs une disposition portant spécifiquement sur les cas dans lesquels l'admission au remboursement a été prévue pour une utilisation à l'hôpital uniquement. Dans la mesure où le prix du médicament est libre à l'hôpital, et directement négocié par les établissements avec les laboratoires, le prix facturé aux établissements en sortie d'ATU pourrait excéder celui fixé par le Ceps. Or, si la prise en charge par l'assurance maladie couvre la totalité des montants facturés par les établissements au cours des phases d'ATU et de post-ATU, elle est ensuite limitée au tarif de responsabilité. Afin de prévenir d'éventuelles difficultés financières pour les hôpitaux, il est donc prévu que le laboratoire doit permettre l'achat de son produit par les hôpitaux, durant la période de continuité de traitement, à un tarif n'excédant pas le prix de référence fixé par le Ceps.

B. La création d'un mécanisme d'accès précoce pour les dispositifs médicaux

Les 16° et 17° du paragraphe I créent un mécanisme d'accès précoce spécifique aux dispositifs médicaux.

Cette disposition constitue la traduction de la mesure phare n°5 du Csis, qui prévoit de « développer les mécanismes de prise en charge anticipée pour les dispositifs médicaux ». Il était annoncé qu' « une procédure de prise en charge anticipée de certains dispositifs médicaux, avant le résultat des négociations tarifaires en vue de la prise en charge de droit commun, viendra compléter le forfait innovation. Cet accès rapide serait réservé aux dispositifs médicaux innovants, indiqués dans une maladie pour laquelle il n'y a pas d'alternatives thérapeutiques, et pour lesquels l'efficacité et la sécurité sont établies. Les ministres chargés de l'inscription de ce produit fixeront un tarif de remboursement temporaire, dans l'attente de la conclusion de négociation entre le CEPS et l'entreprise concerné. »

a) Un dispositif d'accès précoce qui se distingue à la fois du forfait innovation et du dispositif d'ATU pour les médicaments

· La mesure proposée se distingue du forfait innovation, mis en place en 2009 et introduit en 2015 à l'article L. 165-1-1 du code de la sécurité sociale, et que le dispositif d'accès précoce doit venir « compléter », selon les annonces faites dans le cadre du Csis.

Aux termes du ministère de la santé, ce forfait innovation constitue l'un des trois piliers de soutien à l'innovation en santé, avec les ATU pour les médicaments innovants et le RIHN pour les actes innovants de biologie et d'anatomocytopathologie.

Il consiste en une prise en charge précoce et dérogatoire des dispositifs médicaux et des actes potentiellement innovants, conditionnée à la réalisation d'études cliniques et éventuellement médico-économiques permettant de fournir des données encore manquantes. L'étude d'impact précise qu'il s'agit d'un dispositif d'accompagnement de phase III, tandis que la procédure d'accès précoce proprement dite s'appliquera une fois la qualité et la sécurité des soins bien établis. En d'autres termes, le forfait innovation intervient pendant la phase de développement du produit, tandis que la procédure d'accès précoce proposée interviendra plus tard, lorsque les évaluations cliniques seront déjà consolidées.

Le site Internet du ministère de la santé indique que le forfait innovation ne constitue ni un simple financement précoce pour une technologie de santé, ni un simple mécanisme de financement de la recherche clinique ou médico-économique ; il s'agit d'un outil « fusionnant ces deux approches, et permettant un accès sécurisé à des innovations de rupture pour les patients tout en colligeant de manière structurée et encadrée les données clinique et/ou médico-économique manquantes qui permettront de prendre une décision ultérieure de prise en charge plus robuste. Le forfait innovation est donc un pari « éclairé » sur une innovation à fort potentiel pour laquelle la collectivité est prête à engager une approche du type « payer pour voir » au lieu de l'approche de droit commun « voir pour payer » ».

Selon les conclusions du Csis, la procédure d'accès à ce dispositif est cependant peu lisible. Afin d'améliorer son attractivité, il est prévu de simplifier et de clarifier d'ici 2019 la procédure d'instruction du forfait innovation, en assortissant chacune des étapes du processus de délais fixes à respecter par les autorités.

· La mesure proposée se distingue également du dispositif d'ATU existant pour les médicaments : l'accès précoce portera en effet sur la prise en charge par l'assurance maladie, et non sur l'accès au marché.

L'étude d'impact souligne à ce titre que si aucun dispositif comparable à l'ATU n'existe à ce jour pour les dispositifs médicaux, c'est parce que « contrairement aux médicaments, les dispositifs médicaux peuvent être achetés par les établissements de santé sans qu'il soit nécessaire de l'autoriser a priori ; en outre, le processus d'autorisation sanitaire pour un dispositif médical est moins normé que celui de l'AMM pour le médicament ».

b) Un dispositif partiellement calqué sur celui des ATU

Le dispositif proposé sera codifié dans un nouvel article L. 165-1-4 du code de la sécurité sociale, composé de quatre paragraphes, ainsi que dans un nouvel alinéa de l'article L. 165-4.

· Le premier alinéa du premier paragraphe de l'article L. 165-1-4 définit le fonctionnement du mécanisme.

Son périmètre est tout d'abord précisé : il portera sur « certains produits et prestations », pour une indication particulière.

La prise en charge par l'assurance maladie sera conditionnée au dépôt d'une demande d'inscription sur la liste des produits et prestations (LPP) de l'article L. 165-1.

Cette prise en charge sera temporaire et décidée par arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale, après avis de la commission spécialisée de la HAS - c'est-à-dire la Cnedimts. Il est à noter que si le rôle attendu de la Cnedimts apparaît clairement à la lecture de l'étude d'impact, la rédaction proposée apparaît très floue sur ce point.

L'étude d'impact précise à ce titre que la Cnedimts rendra « un premier avis rapide » au moment du dépôt de la demande de prise en charge auprès des ministres et de la HAS dès lors que le produit apparaîtra comme à la fois innovant, indiqué dans une maladie grave pour le traitement de laquelle il n'existe pas d'alternative clinique, et comme efficace et sûr au regard des études cliniques fournies. L'évaluation complète par la Cnedimts puis la négociation avec le Ceps suivront ensuite leur cours habituel.

Les conditions et les modalités de cette prise en charge temporaire seront définies par un décret en Conseil d'État, qui déterminera également les situations dans lesquelles elle pourra être interrompue.

Il est précisé que les produits et prestations concernés ne pourront être distribués que dans certains établissements de santé pour bénéficier d'une prise en charge anticipée. Les conditions de distribution des produits par ailleurs pris en charge par l'assurance maladie dans les conditions de droit commun, par exemple au titre d'une autre indication, pourront faire l'objet d'une modification par les autorités ministérielles ; il pourra par exemple s'agir de prévoir que leur distribution se fera uniquement à l'hôpital.

· Le régime financier du dispositif est ensuite déterminé par le premier paragraphe en son dernier alinéa, le deuxième et le troisième paragraphe du nouvel article L. 165-1-4.

Comme pour les ATU médicamenteuses, une compensation sera fixée par les ministres compétents. L'étude d'impact précise que cette compensation s'analysera comme un tarif temporaire net, qui sera déterminé au regard des règles usuelles de fixation des tarifs et, le cas échéant, par rapport aux références conventionnelles existantes. Les industriels fixeront cependant librement le prix de leur produit auprès des établissements de santé pendant toute la durée de la prise en charge temporaire.

C'est pourquoi le paragraphe II prévoit un mécanisme de remboursement rétroactif annuel, sous forme de remises, de la différence entre le chiffre d'affaires facturé par l'entreprise et le montant qui aurait résulté de l'application de la compensation fixée par les ministres. La part du chiffre d'affaires correspondant à l'indication bénéficiant de la prise en charge temporaire sera déterminée selon le même mode de calcul que celui prévu par le présent article pour les ATU.

Les dispositions du paragraphe III sont elles aussi calquées sur le régime financier des ATU tel qu'il résulte du présent article. Les remises ainsi versées pourront faire l'objet d'une restitution aux entreprises dans les cas où le prix ou tarif net fixé par convention avec le Ceps, au sortir de la phase de prise en charge dérogatoire, sera finalement plus élevé que le montant de la compensation.

· Le quatrième paragraphe étend aux dispositifs médicaux les obligations relatives à la continuité de traitement incombant aux industriels à l'issue de la phase de prise en charge dérogatoire, telles qu'elles résultent de la rédaction du nouvel article L. 162-16-5-4 issue du présent article.

· Le a) du 17° ajoute un nouveau paragraphe IV à l'article L. 165-4, relatif à la fixation du prix net des dispositifs médicaux par convention avec le Ceps, pour prévoir les modalités de la fixation du prix des produits et prestations ayant bénéficié d'une prise en charge précoce. Il reproduit très largement les dispositions prévues à l'article L. 162-18 pour les médicaments ayant bénéficié des régimes d'ATU et de post-ATU. Le b) procède en conséquence à une modification de la numérotation du paragraphe suivant.

Le premier alinéa indique que les accords conventionnels passés entre les entreprises et le Ceps pour la détermination du prix net de ces produits incluront les seules remises portant sur les unités vendues à compter de la signature de la convention. Elles incluront également des prévisions de volumes de ventes, qui seront distinguées par indication et porteront sur la seule année à venir.

Le deuxième alinéa précise les modalités de calcul du prix net de référence - qui permet lui-même le calcul de la remise rétroactive due au titre de l'accès précoce. Son montant est obtenu en retranchant du tarif de responsabilité fixé par le Ceps les remises qui pourraient être dues au titre de l'année suivante.

Le troisième alinéa précise cependant qu'un prix net de référence plus bas que celui qui résulterait de ce calcul peut être conventionnellement fixé. Le quatrième alinéa prévoit que le prix net de référence est identifié au tarif de responsabilité lorsqu'aucune remise n'est prévue par voie conventionnelle.

Ø MESURES TOUCHANT À L'ENCADREMENT FINANCIER ET À LA PERTINENCE DES PRISES EN CHARGE DE DROIT COMMUN

Ce deuxième ensemble de mesures comprend plusieurs dispositions introduisant une conditionnalité des prises en charge par l'assurance maladie au respect d'exigences nouvelles, définies notamment dans l'objectif d'améliorer la pertinence de l'utilisation des produits de santé, de mieux encadrer les dépenses associées et de renforcer le pilotage du système de santé.

A. Un nouvel outil à la main du Ceps pour les produits utilisés en association : la fixation de remises unilatérales

Le b) du 14° du paragraphe I modifie l'article L. 162-18 du code de la sécurité sociale pour permettre au Ceps de fixer des remises de manière unilatérale pour les médicaments utilisés en association.

1. Le périmètre de la mesure : les combothérapies, qui posent des problèmes de régulation financière spécifiques

· Les produits visés par la mesure sont « les spécialités susceptibles d'être utilisées, au moins en partie, concomitamment ou séquentiellement avec d'autres médicaments » -couramment désignés par l'expression de « médicaments en association » ou de « combothérapie ». Il s'agit de médicaments qui produisent leurs effets thérapeutiques, pour une indication donnée, dès lors qu'ils sont utilisés ensemble.

Sont notamment concernés les traitements dits de « trithérapie » contre le VIH, mais également les traitements contre le cancer, qui prennent de plus en plus souvent la forme d'association de produits innovants. Selon les indications fournies par le Ceps, les médicaments utilisés dans le traitement du myélome sont particulièrement visés par cet article.

· Le recours à ces combothérapies pose, pour deux raisons, des problèmes financiers importants.

En premier lieu, les médicaments utilisés dans ce cadre sont le plus souvent des produits innovants et très onéreux, dont l'utilisation combinée démultiplie le coût des traitements.

En second lieu, les médicaments concernés étant le plus souvent commercialisés par des laboratoires différents, le coût des thérapies associées est difficilement maîtrisable par la voie de la négociation conventionnelle classique entre le Ceps et chacun des industriels concernés. Il arrive en effet que ces médicaments, évalués séparément, obtiennent une ASMR de niveau différent, alors que leur utilisation combinée débouche sur la mise en oeuvre d'une thérapie innovante ; se pose dès lors un problème d'équité dans la fixation du prix net des différentes spécialités. Celle-ci est par ailleurs compliquée par l'application des règles de libre concurrence.

Cette difficulté est résumée, dans l'étude d'impact, par la formule suivante : «  la fixation d'un prix net équitable entre les différents laboratoires, et permettant de respecter l'équilibre financier total au regard de l'utilisation de produits concomitamment ou séquentiellement, n'est pas toujours possible par voie conventionnelle ».

2. La mesure proposée : la possibilité pour le Ceps de fixer des remises unilatérales conditionnant l'accès des produits au remboursement

· Pour répondre à ces difficultés, le texte prévoit la possibilité de conditionner le remboursement des spécialités utilisées en association au versement obligatoire de remises par les industriels.

Le remboursement visé par l'article est celui qui peut être fait au titre de l'inscription de spécialités pharmaceutiques sur les listes de droit commun, y compris pour celles bénéficiant d'une importation parallèle, au titre de l'inscription sur la liste en sus, ou bénéficiant d'une RTU.

Il est précisé que ces remises pourront porter ou sur une seule spécialité, ou sur « un ensemble de spécialités comparables ou répondant à des visées thérapeutiques similaires ».

Entendu par votre rapporteure, le Leem a fait valoir sur ce point que le dispositif prévu pourrait être contraire aux règles de la libre concurrence. Le Ceps a cependant estimé que cet argument n'était pas pertinent dans la mesure où de simples clauses d'encadrement des prix ne suffiront pas à créer une distorsion de concurrence. Une telle situation pourrait a contrario être créée par la mise en place de clauses d'accompagnement des prix, qui pourraient par exemple prendre la forme de clauses de répartition du marché ; ce n'est cependant pas la solution retenue dans le cadre du présent article. Le Ceps a par ailleurs indiqué que la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), qui siège au sein du comité, se montre particulièrement attentive au développement de potentielles atteintes à la libre concurrence. Interrogée sur le même point, la DSS a fait valoir que le but du mécanisme était « de payer chaque médicament d'une association de traitement au regard de sa valeur propre, et de son rôle dans l'association », et qu'il s'agit d'une simple extension de mécanismes déjà en application : la fixation du prix individuel des médicaments obéit déjà à la même logique, et le mécanisme de l'association est déjà en vigueur pour les dispositifs médicaux321(*).

La rédaction proposée précise par ailleurs les critères qui pourront être pris en compte pour la détermination des remises, qui sont ceux prévus à l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale : elles seront notamment liées à l'ancienneté de l'inscription du médicament au remboursement, aux volumes de ventes prévus ou constatés, au prix et au coût net du médicament, à son prix d'achat constaté, aux montants remboursés pour les médicaments ayant la même visée thérapeutique, ou encore à l'existence de prix ou de tarifs inférieurs dans d'autres pays européens.

La fixation de ces remises interviendra, par principe, dans le cadre conventionnel. A défaut de convention, elles seront fixées par décision du Ceps. Le principe de la primauté conventionnelle est clairement indiqué par l'exposé des motifs, qui précise que le dispositif « ne s'appliquera que si une solution conventionnelle n'est pas trouvée avec l'ensemble des parties ».

· Les a), c), d) et f) procèdent à des modifications de numérotation et le g) à une coordination dans l'article L. 162-18.

B. Un renforcement des obligations en matière de collecte des données en vie réelle

Le 10° du paragraphe I crée un nouvel article L. 162-17-1-2 dans le code de la sécurité sociale, qui prévoit que le remboursement par l'assurance maladie des produits de santé peut être conditionné à la transmission de données relatives à l'utilisation de ces produits en vie réelle.

· Un rapport remis à la ministre en charge de la santé en mai 2017322(*) a souligné « l'enjeu majeur » que représentent les données en vie réelle « pour la qualité des soins et la régulation du système de santé », et la nécessité de développer les outils pour en faciliter le recueil et l'exploitation.

Définition et enjeux des données de vie réelle

Extraits du rapport sur les données de vie réelle de mai 2017

On désigne sous le terme « données de vie réelle », ou « données de vraie vie », des données qui sont sans intervention sur les modalités usuelles de prise en charge des malades et ne sont pas collectées dans un cadre expérimental (le cadre notamment des essais randomisés contrôlés, ECR), mais qui sont générées à l'occasion des soins réalisés en routine pour un patient, et qui reflètent donc a priori la pratique courante. De telles données peuvent provenir de multiples sources : elles peuvent être extraites des dossiers informatisés de patients, ou constituer un sous-produit des informations utilisées pour le remboursement des soins ; elles peuvent être collectées de manière spécifique, par exemple dans le cadre de procédures de pharmacovigilance, ou pour constituer des registres ou des cohortes, ou plus ponctuellement dans le cadre d'études ad hoc ; elles peuvent également provenir du web, des réseaux sociaux, des objets connectés, etc. [...]

Les études en vie réelle sont donc complémentaires des essais cliniques ; elles permettent, en premier lieu, d'observer dans quelle mesure les conditions des essais sont vérifiées dans la vraie vie : population rejointe (c'est-à-dire la population réellement traitée), dosage, conditions de prescription, observance... Par ailleurs, elles peuvent porter, si l'information est facilement accessible, sur des populations numériquement plus importantes, ce qui peut permettre de mettre en évidence des effets non repérables dans les essais cliniques, du fait des effectifs limités de patients inclus. De la même manière, l'horizon temporel des essais est en général insuffisant pour observer des impacts à long terme qu'un suivi prolongé en vie réelle pourra permettre de détecter. Il est ainsi largement admis qu'en matière de sécurité et d'effets indésirables, les observations en vie réelle sont essentielles en complément des essais cliniques - et ce d'autant plus que les résultats des essais sont difficilement transposables à la population globale, les patients les plus à risque d'effets indésirables, patients fragiles, à comorbidités multiples, n'étant souvent pas inclus.

En l'état actuel du droit, seule la prise en charge par l'assurance maladie des médicaments bénéficiant d'une ATU est conditionnée à la production de données de suivi des patients traités, en application du V de l'article L. 5121-12 du code de la santé publique. Celui-ci prévoit que l'industriel doit conclure avec l'ANSM un protocole d'utilisation thérapeutique et de recueil d'informations (dit PUT) portant l'efficacité, les effets indésirables, les conditions réelles d'utilisation ainsi que les caractéristiques de la population bénéficiant du médicament.

L'étude d'impact associe de très nombreux objectifs à la mesure proposée :

- la définition d'un cadre général de collecte de données qui bénéficiera aux opérations de recueil d'ores et déjà mises en place par certains acteurs locaux ou régionaux ;

- le suivi de l'utilisation des médicaments dans le cadre du post-ATU ;

- le recueil des indications des dispositifs médicaux utilisés en accès précoce pour calculer le montant des remises dues par les industriels ;

- l'accélération de la révision de l'évaluation de certains produits de santé ;

- l'adaptation des règles de prise en charge des médicaments.

· Le premier alinéa de la rédaction proposée précise tout d'abord le périmètre de la mesure : sont potentiellement concernés l'ensemble des produits de santé (soit les dispositifs médicaux) et les médicaments, mais également les prestations associées, dès lors qu'ils sont admis au remboursement dans les conditions du droit commun (y compris pour les médicaments bénéficiant d'une importation parallèle ou distribués en rétrocession hospitalière), au titre d'une RTU, dans le cadre de la liste en sus, au bénéfice d'une ATU ou encore sur le fondement d'un tarif de responsabilité.

Les informations à fournir sont également précisées par ce premier alinéa : elles concerneront les patients traités, le contexte de la prescription, les indications dans lesquelles le produit de santé ou la prestation est prescrit et les résultats ou effets du traitement. Ces informations correspondent aux lacunes identifiées du système national des données de santé (SNDS) : celui-ci comporte un ensemble très riche de données de gestion, qu'il est cependant difficile de pouvoir exploiter dans une optique de suivi et d'amélioration du système de santé faute d'informations contextuelles et médicales associées.

Les produits concernés par cette obligation de transmission comme les données à fournir seront déterminés par un arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale.

Le deuxième alinéa du nouvel article L. 162-17-1-2 précise les destinataires des données collectées : il s'agira du système national d'information interrégimes de l'assurance maladie (Sniiram) et des systèmes d'information hospitaliers, chaînés au sein du SNDS. Ces informations pourront également être transmises au service du contrôle médical de l'assurance maladie, dans un cadre qui sera spécifiquement fixé par un décret en Conseil d'État.

Le troisième alinéa prévoit le possible déclenchement d'une procédure de recouvrement de l'indu en cas de non-respect de ces obligations de transmission. Selon les informations fournies par la DSS, cette procédure concernera essentiellement les prescripteurs.

C. L'introduction de conditions nouvelles pour l'inscription d'un médicament au remboursement

Le 9° du paragraphe I modifie l'article L. 162-17 du code la sécurité sociale, relatif à l'inscription des médicaments au remboursement, pour prévoir qu'elle peut « être assortie de conditions particulières de dispensation ou d'utilisation, notamment de durées de prise en charge ».

Ces conditions viennent s'ajouter à celles déjà prévues par le troisième alinéa de cet article L. 162-17, qui vise des « conditions concernant la qualification ou la compétence des prescripteurs, l'environnement technique ou l'organisation [des] soins », ainsi que la mise en place d'un dispositif de suivi des patients traités.

Le modifie en conséquence l'article L. 162-4 du même code, relatif à l'obligation incombant aux médecins de signaler sur leurs ordonnances le caractère non remboursable des produits et prestations qu'ils prescrivent, pour préciser que cette obligation vaut également lorsqu'est en cause le respect des conditions de prise en charge prévues par l'article L. 162-17.

Il est à noter que ces dispositions ne font l'objet d'aucune mention dans l'étude d'impact annexée au présent article. Interrogée sur ce point, la DSS a indiqué qu'il s'agissait d'une extension au médicament du dispositif déjà applicable aux produits relevant de la LPP, dans le but d'éviter les mésusages. Cette disposition permettra notamment de préciser que l'inscription au remboursement d'un médicament tient compte de la durée de sa prise en charge - qui correspond à la durée pendant laquelle la prise de ce médicament est médicalement indiquée. En l'état des systèmes d'information de l'assurance maladie, seuls des contrôles a posteriori pourront être conduits sur ce point ; ils porteront sur quelques médicaments ciblés, pour lesquels les prescripteurs comme les pharmaciens auront préalablement fait l'objet d'une campagne d'information relative, notamment, à cette durée de prise en charge.

D. L'encadrement de la fixation des règles relatives à la prise en charge de l'homéopathie

Le 12° du paragraphe I crée un nouvel article L. 162-17-2-2 prévoyant un encadrement réglementaire renforcé des règles de prise en charge des médicaments homéopathiques.

· Les médicaments concernés sont ceux mis à disposition des patients à la suite d'un simple enregistrement auprès de l'ANSM, et non en application d'une AMM. Les médicaments homéopathiques sont en effet dispensés de la procédure d'AMM, en application de l'article L. 5121-13 du code de la santé publique, lorsque trois conditions sont réunies : un mode d'administration par voie orale ou externe ; l'absence de toute indication thérapeutique particulière inscrite sur l'étiquetage ou les informations relatives au médicament ; le respect d'un degré de dilution garantissant l'innocuité du médicament.

Le premier alinéa du nouvel article L. 162-17-2-2 prévoit que les règles de prise en charge par l'assurance maladie de ces médicaments seront définies par décret en Conseil d'État. Ces règles pourront valoir ou pour l'ensemble de ces médicaments, ou pour certains seulement d'entre eux.

Le deuxième alinéa précise les éléments sur lesquels ce décret devra se prononcer :

- la procédure ainsi que les modalités d'évaluation ou de réévaluation de ces médicaments par la commission de la transparence de la HAS. Entendue par votre rapporteure, la HAS a précisé sur ce point que la commission se prononcerait au regard des critères usuels de l'évaluation des médicaments (efficacité, effets indésirables, intérêt de santé publique attaché) ;

- les conditions dans lesquelles ils pourront être admis au remboursement ou, au contraire, exclus de toute prise en charge par l'assurance maladie.

· Pour rappel, le taux de remboursement des médicaments homéopathiques est aujourd'hui fixé à 30 %. En 2016, les 620 millions d'euros de ventes de médicaments homéopathiques représentent 1,13 % du total des ventes de médicaments en France ; 130 millions sont pris en charge par l'assurance maladie, soit 0,69 % des dépenses de médicaments remboursables.

Ces 130 millions d'euros représentent donc le montant brut de l'économie qui pourrait être réalisée par l'assurance maladie si l'évaluation conduite par la HAS aboutissait à une décision de déremboursement des spécialités homéopathiques. Interrogée sur ce point, la DSS a indiqué qu'il est « possible qu'une substitution entre des médicaments homéopathiques et allopathiques se produise entraînant, une baisse du rendement de la mesure. A l'inverse, on devrait observer également une diminution des consultations en lien avec une prescription d'homéopathie323(*) ». Ces deux effets étant susceptibles de se compenser, l'estimation de 130 millions peut apparaître comme une perspective réaliste.

Ø AUTRES MESURES

A. La suppression de l'avis préalable de l'Uncam pour la prise en charge d'un médicament en RTU

Le 11° du paragraphe I supprime, à l'article L. 162-17-2-1 du code de la sécurité sociale relatif au régime des RTU, la nécessité de recueillir l'avis préalable de l'Uncam pour l'ouverture de la prise en charge associée. Selon le rapport de l'Assemblée nationale, « cet avis, uniquement formel, ralentit aujourd'hui le processus d'autorisation sans y ajouter une véritable plus-value ».

B. Mesures de coordination

· Les 1°, 3° et 15° du paragraphe I procèdent à diverses coordinations dans le code de la sécurité sociale, rendues nécessaires par les dispositions portées par le présent article.

· Le 13° opère une coordination à l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale, qui porte les dispositions relatives aux accords-cadres conclus entre le Ceps et les entreprises du médicament. Il ajoute à la liste des prix fixés par décision du comité le tarif unifié unilatéralement fixé pour les médicaments relevant de la rétrocession hospitalière et de la liste en sus (dont le régime est respectivement réglé par les articles L. 162-16-5 et L. 162-16-6 du même code).

Il clarifie par ailleurs l'articulation entre les procédures de fixation unilatérales de prix ouvertes par cet article et celles prévues aux articles L. 162-16-4 (procédure générale de fixation des prix), L. 162-16-5 (rétrocession hospitalière), L. 162-16-5 (liste en sus) et L. 162-18 (médicaments en association), dans la mesure où ces différents outils à la main du Ceps ne répondent pas aux mêmes critères. Il est précisé que ces possibilités de fixation et de révision des prix doivent être entendues indépendamment les unes des autres.

C. Entrée en vigueur

Le paragraphe III prévoit que l'ensemble des dispositions du présent article entreront en vigueur au 1er mars 2019, à l'exception de celles relatives au recueil des données en vie réelle et à la prise en charge de l'homéopathie, qui trouveront à s'appliquer dès l'entrée en vigueur de la présente loi.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté vingt-sept amendements à cet article.

· Vingt-et-un d'entre eux sont des amendements rédactionnels ou de coordination présentés par son rapporteur général.

Deux amendements identiques, présentés par le rapporteur général et notre collègue députée Agnès Firmin Le Bodo et plusieurs membres du groupe UDI, Agir et Indépendants, clarifient le rôle de la Cnedimts dans le mécanisme d'accès précoce mis en place pour les dispositifs médicaux.

·Un amendement adopté à l'initiative de notre collègue député Jean-Carles Grelier et de plusieurs membres du groupe Les Républicains précise que l'accès direct en post-ATU se fait à la demande des entreprises.

· Deux amendements adoptés à l'initiative du rapporteur général précisent le champ de la réévaluation des médicaments homéopathiques ouverte par cet article, afin de couvrir l'ensemble de ces spécialités. Il s'agit ainsi de prendre en compte certains médicaments homéopathiques n'ayant pas fait l'objet d'une procédure d'enregistrement, notamment parce qu'ils sont apparus sur le marché avant 1994.

· Un amendement plus substantiel du Gouvernement précise que, pour les produits déjà admis au remboursement dans les conditions du droit commun et dont une nouvelle indication bénéficie d'un accès précoce au marché par ATU (et fait donc l'objet d'une compensation), le plafonnement à 30 millions d'euros de la dépense moyenne annuelle par médicament au titre des produits sous ATU ne s'applique qu'à la part des ventes du produit effectuées au titre de cette nouvelle indication.

Interrogée par votre rapporteure sur ce point, la DSS a rappelé que le mécanisme de plafonnement des dépenses sous ATU vise à protéger l'assurance maladie contre des dépenses excessivement élevées au titre d'une prise en charge dérogatoire ; elle a souligné que ce mécanisme se déclenche pour des sommes élevées (30 millions d'euros pour un seul médicament). Elle a en enfin rappelé que le mécanisme ne joue, pour les entreprises concernées, qu'en trésorerie, du fait de l'application rétroactive du prix négocié avec le Ceps au terme de la négociation tarifaire.

III - La position de la commission

· Votre commission des affaires sociales a tout d'abord témoigné de sa perplexité, et même de son inquiétude devant la complexité de cet article.

Celle-ci résulte pour partie de sa construction, qui rassemble plusieurs sujets n'ayant que peu à voir les uns avec les autres. Il en résulte une intrication de dispositifs tout à fait illisible, qui ne peut résulter que de la volonté de ne pas présenter, en affichage, un trop grand nombre de mesures touchant à la régulation du médicament. L'efficacité comme la clarté du débat parlementaire se seraient pourtant bien mieux satisfaits de la répartition en différents articles des nombreux thèmes abordés par celui-ci.

Elle résulte également du fond des dispositions proposées. Le degré de raffinement atteint par les divers dispositifs de prise en charge réglés par cet article en rend la compréhension tout à fait inaccessible au profane - et, plus grave, aux sièges étrangers des entreprises pharmaceutiques qui, pour la plupart, sont d'envergure internationale. Cette évolution apparaît contraire à l'esprit qui avait présidé aux conclusions adoptées par le Csis, qui ont mis l'accent sur la nécessité de rendre la régulation du médicament plus claire et plus lisible. De ce point de vue, le présent PLFSS ne se place aucunement en rupture avec les précédents.

Votre commission ne peut que se réjouir de voir certaines des préconisations formulées dans le cadre de son rapport précité sur l'accès précoce aux innovations médicamenteuses retenues dans le cadre du présent article : la réduction de trois à un an des projections de volumes de vente pour le calcul du prix net de référence en sortie d'ATU comme l'ouverture du dispositif aux extensions d'indication et à l'accès direct en post-ATU constituent des mesures indispensables, dont votre rapporteure regarde avec satisfaction la rapidité de la mise en oeuvre. La complexité du régime financier mis en place pour en assurer l'application ne peut cependant que laisser pantois.

Une telle complexité ne peut que desservir l'attractivité de la France pour les entreprises pharmaceutiques, voire risquer de remettre en cause l'accès des patients à certaines innovations médicamenteuses. Elle pose plus généralement la question de la qualité du débat parlementaire sur l'ensemble des sujets touchant à la régulation du médicament ; il suffit pour s'en convaincre de se remémorer les conditions de l'adoption de l'article 97 de la LFSS pour 2017, qui avait été introduit dans le texte par amendement gouvernemental en nouvelle lecture, sans étude d'impact préalable, alors même qu'il apportait des modifications d'ampleur et d'une très forte technicité au régime des ATU.

· Votre commission s'inquiète par ailleurs de constater année après année, dans le cadre de l'examen annuel du PLFSS, le recul croissant du principe de la primauté conventionnelle dans la régulation des produits de santé. C'était notamment le cas, dans le cadre de la LFSS pour 2018, s'agissant de la régulation des dispositifs médicaux, encadrée par l'article 59 de la loi. Dans le cadre du présent article, une extension d'indication en accès précoce comme un accès direct en post-ATU se feront dans un premier temps dans les conditions de prix déterminés par la puissance publique.

Votre rapporteure est bien entendu sensible au risque de dérapage pour les finances de l'assurance maladie que représentent les indemnités parfois extrêmement élevées demandées par les laboratoires pharmaceutiques. Elle entend également l'argument selon lequel ces mesures ne jouent qu'en trésorerie, dans la mesure où le prix net négocié avec le Ceps vient rétroactivement s'appliquer. Elle prend enfin acte des abus constatés de la part de certains acteurs - qui ne sauraient cependant être érigés en loi générale en la matière.

Elle estime cependant que le principe de la primauté conventionnelle doit continuer de régir l'organisation des soins comme la régulation des produits de santé. L'efficacité de l'action publique en matière de santé ne saurait en effet découler que de la bonne implication et coopération de l'ensemble des acteurs concernés.

Dans un marché pharmaceutique mondialisé, le maintien de l'attractivité de la France constitue par ailleurs un enjeu majeur pour la garantie sur le long terme de l'accès aux soins des patients ; c'était d'ailleurs le sens des conclusions du dernier Csis, dont la mesure phare n° 14 vise à « refonder les orientations du Ceps pour donner toute sa place à la négociation conventionnelle ».

Elle estime dès lors indispensable d'envoyer un signal en ce sens aux acteurs concernés en introduisant un mécanisme de négociation conventionnelle, semblable à celui qui a communément cours en matière de fixation des prix des produits de santé, pour la détermination de la compensation applicable aux extensions d'indication et à l'accès direct en post-ATU. C'est l'objectif de l'amendement n° 86 adopté par votre commission des affaires sociales.

· Votre commission des affaires sociales souhaite par ailleurs attirer l'attention du Gouvernement sur les difficultés liées à la régulation des dispositifs médicaux, dont l'essentiel du dispositif a été mis en place dans le cadre de la LFSS pour 2017. Celui-ci est largement calqué sur la régulation du médicament, alors même que les logiques de production de ces deux secteurs diffèrent très largement.

Elle réitère les obligations formulées l'an passé dans le cadre de l'examen de l'article 59 : les mesures de régulation mises en place apparaissent particulièrement ambitieuses pour un secteur économique en cours de structuration, et qui repose encore principalement sur un réseau de petites entreprises produisant le plus souvent en petites séries et avec un gain marginal faible ; leur articulation avec la volonté de développer plus largement les prises en charge ambulatoires doit être à tout le moins clarifiée. À cet égard, l'absence d'accord-cadre passé entre les entreprises du secteur et le Ceps ne manque pas d'interroger324(*).

Dans l'attente d'une souhaitable remise à plat des modalités de la régulation applicable aux dispositifs médicaux, votre rapporteure propose de modifier le II de l'article L. 165-2 du code de la sécurité sociale, qui fixe les critères pouvant être pris en compte pour décider de la baisse du tarif de responsabilité de certains produits et prestations, afin de :

- préciser que le critère du prix d'achat des produits et prestations constaté par les établissements de santé ou les distributeurs doit être apprécié sur trois ans (amendement n° 87). Les professionnels du secteur indiquent en effet que l'application de la rédaction actuelle de ces dispositions, qui ne prévoit pas d'intervalle de temps, est susceptible d'entraîner, pour certains dispositifs médicaux, une spirale des prix à la baisse ;

- prévoir que le critère des volumes de vente prévus ou constatés doit être apprécié du point de vue de l'adéquation de leur évolution aux besoins en santé (amendement n° 88). L'application de la rédaction actuelle emporte en effet une régulation strictement comptable, qui ne tient aucunement compte des besoins en santé de la population, ni des orientations par ailleurs prises pour le développement des prises en charge non hospitalières.

· S'agissant des dispositions relatives à la prise en charge des médicaments homéopathiques, votre rapporteure est favorable à une clarification du débat par la conduite d'une évaluation scientifique identique à celle qui a cours pour l'ensemble des autres médicaments. Il n'apparaît pas acceptable qu'il existe une dérogation aux règles de prise en charge par l'assurance maladie qui ne fasse l'objet d'aucune justification -sinon scientifique, du moins médicale.

Elle souligne cependant la nécessité d'engager dès aujourd'hui une réflexion sur la prise en charge des patients potentiellement concernés par un déremboursement de ces spécialités.

Les solutions ouvertes par la rédaction du présent article sont en effet binaires : les médicaments homéopathiques seront « admis ou exclus de la prise en charge par l'assurance maladie ». Il faut donc envisager la possibilité qu'au moins une large partie de ces médicaments soit portée à la charge des patients qui souhaiteraient continuer à les consommer. Dans ces conditions, un effet report sur d'autres spécialités médicamenteuses, aux effets secondaires potentiellement plus marqués (comme, par exemple, des anti-inflammatoires) et au coût possiblement plus élevé pour l'assurance maladie, est à envisager. Interrogée sur ce point, la DGS a indiqué que « des mesures d'accompagnement des prescripteurs et des patients seront mises en place afin d'éviter un report inadéquat vers des spécialités dont le profil de risque est moins favorable ».

Les administrations de sécurité sociale ont cependant relativisé la possible portée de cet effet report : le prix des spécialités homéopathiques étant généralement très faible, il n'est pas certain que leur déremboursement ait une incidence sur la décision des patients d'y recourir. En tout état de cause, la question devra faire l'objet d'un examen attentif au moment de la décision portant sur le remboursement de ces médicaments.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 42 bis (nouveau)
Rapport au Parlement sur la mise en oeuvre de l'ouverture
des autorisations temporaires d'utilisation à de nouvelles indications

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la remise d'un rapport au Parlement évaluant la mise en oeuvre de l'ouverture des ATU à de nouvelles indications.

I - Le dispositif proposé

Le présent article, inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative de notre collègue député Bertrand Bouyx (La République en Marche) avec un avis de sagesse du Gouvernement, prévoit la remise au Parlement d'un rapport d'évaluation de l'ouverture des ATU aux extensions d'indication. Il est prévu que cet article doit être remis dans les deux années suivant la promulgation du présent projet de loi.

II - La position de la commission

Le sujet du rapport proposé ne manque pas d'intérêt, et le suivi des extensions d'indication prises en charge dans le cadre des ATU devra effectivement faire l'objet d'un intérêt particulier de la part de la commission des affaires sociales.

Pour autant, suivant sa position habituelle sur ce point, votre commission des affaires sociales n'est pas favorable à la multiplication des demandes de rapport, et propose donc la suppression de celui-ci (amendement n° 89).

Elle souligne que cette analyse trouverait au demeurant toute sa place dans le rapport annuel du comité économique des produits de santé (Ceps).

La commission vous demande de supprimer cet article.

Article 43
(art. L. 5121-1, L. 5121-10, L. 5125-23,
L. 5125-23-2 et L. 5125-23-4 du code de la santé publique ; art. L. 162-16, L. 162-16-7 et L. 162-22-7-4 [nouveau] du code de la sécurité sociale)
Favoriser le recours aux médicaments génériques,
hybrides et biosimilaires

Objet : Cet article inscrit dans la loi la possibilité de recourir à des médicaments hybrides, incite au renforcement du recours aux médicaments génériques et hybrides par la restriction du recours à la mention « non substituable » et l'incitation financière des patients, et prévoit une incitation financière à l'efficacité des prescriptions hospitalières.

I - Le dispositif proposé

Le présent article vise à favoriser le recours aux médicaments non princeps, c'est-à-dire aux médicaments hybrides, génériques et biosimilaires. Cet objectif est décliné selon quatre axes, le paragraphe IV prévoyant leur entrée en vigueur générale au 1er janvier 2020.

A. L'ouverture du recours aux médicaments hybrides par la définition de ces spécialités et leur inscription parmi les produits substituables par le pharmacien

Le 1° du paragraphe I du présent article introduit à l'article L. 5121-1 du code de la santé publique une définition des médicaments hybrides ainsi que du groupe hybride, sur le modèle de celles figurant à cet article pour les médicaments génériques et biosimilaires. Ces définitions apparaissent au sein du 5° relatif aux médicaments génériques.

1. Les médicaments hybrides, un sous-ensemble des spécialités génériques

Les médicaments hybrides constituent donc un sous-ensemble des médicaments génériques (ils sont définis par l'étude d'impact comme des « médicaments génériques particuliers »). Ces deux types de médicaments diffèrent sur deux points : leur nature et la procédure d'autorisation et de contrôle qui découle de leurs spécificités.

Ce 5° définit le médicament générique comme un médicament dont la composition qualitative et quantitative en principes actifs et la forme pharmaceutique est la même que celle du médicament de référence.

Du fait de cette identité de composition, les études précliniques et cliniques en principe exigées pour la mise sur le marché des médicaments ne sont pas nécessaires dans le cadre de la procédure d'AMM pour les génériques : elles sont en effet analogues à celles déjà réalisées et présentées pour l'obtention de l'AMM du médicament de référence.

Il est en revanche demandé aux industriels de démontrer la bioéquivalence du médicament générique par rapport au produit de référence, c'est-à-dire de prouver que les deux médicaments produisent les mêmes taux de principe actif dans l'organisme.

La spécialité hybride d'une spécialité de référence constitue quant à elle, aux termes de la rédaction proposée par le présent article, « une spécialité qui ne répond pas à la définition d'une spécialité générique parce qu'elle comporte par rapport à la spécialité de référence des différences relatives aux indications thérapeutiques, au dosage, à la forme pharmaceutique ou à la voie d'administration, ou lorsque la bioéquivalence par rapport à cette spécialité de référence n'a pu être démontrée par des études de biodisponibilité ». Selon l'étude d'impact, ces médicaments présentent cependant une « équivalence thérapeutique » avec la spécialité de référence.

L'évaluation préalable précise par ailleurs que les médicaments hybrides présentent généralement un avantage pour les patients en ce qu'ils apportent « une variation utile par rapport au médicament de référence ». Un nouveau conditionnement, un nouveau dosage (sous la forme d'un seul comprimé de 400 mg de substance active, plutôt que de deux comprimés dosés à 200 mg), une nouvelle forme galénique (présentation du médicament sous forme de solution buvable plutôt qu'en comprimé, par exemple) ou encore un nouveau dispositif médical associé à la substance active (sous la forme d'un dispositif d'inhalation différent, par exemple) peut ainsi permettre « une plus grande facilité d'emploi » pour certains patients. Selon la DSS, il existe déjà de nombreux médicaments hybrides, dans de nombreuses classes thérapeutiques.

Du fait de ces différences, les dossiers présentés pour obtenir l'AMM d'un médicament hybride diffèrent à la fois de ceux présentés pour les spécialités génériques et les spécialités de référence : ils ne sont ni aussi simplifiés que ceux demandés pour les médicaments génériques, dans la mesure où la bioéquivalence de ces produits par rapport aux spécialités de référence ne peut par définition être démontrée, ni identiques à ceux exigés pour les spécialités de référence dont ils sont dérivés. Selon les cas, ils doivent donc comporter des données démontrant la qualité du médicament, des éléments permettant de justifier les différences présentées par rapport à la spécialité de référence, ou encore des études de biodisponibilité spécifiques. L'AMM repose au total pour partie sur les résultats d'essais cliniques du médicament de référence, et pour partie sur de nouvelles données.

C'est en ce sens que le présent article propose de préciser, à la suite de la définition du médicament hybride, que « l'autorisation de mise sur le marché d'une spécialité hybride repose au moins pour partie sur les résultats des essais précliniques et cliniques appropriés déterminés en fonction de ces différences ».

Une définition législative du médicament hybride
plus restreinte que sa définition européenne et réglementaire

La notion de médicament hybride n'existe pas explicitement dans la législation européenne. La directive 2001/83/CE325(*), sans faire référence à cette notion, prévoit cependant au paragraphe 3 de son article 10 une procédure d'autorisation spécifique pour ces médicaments, qui s'applique «lorsque la bioéquivalence ne peut pas être démontrée avec des études de biodisponibilité, ou parce qu'elle comporte des différences relatives à la substance active, aux indications thérapeutiques, au dosage ou à la voie d'administration par rapport au médicament de référence ».

La notion de médicament hybride est cependant utilisée en pratique par l'agence européenne du médicament (EMA). Dans un document publié sur son site Internet le 22 novembre 2012 et intitulé « Questions et réponses relatives aux médicaments génériques », il est indiqué que « les fabricants de médicaments génériques peuvent (...) choisir de développer un médicament générique qui est basé sur un médicament de référence, mais qui est présenté sous un dosage différent ou avec une voie d'administration différente de ceux du médicament de référence. Ils peuvent également décider de développer un médicament avec une indication légèrement différente, comme une indication limitée, qui permettra une utilisation du médicament sans prescription médicale. Ce type de médicament générique est appelé médicament «hybride», parce que son autorisation repose en partie sur les résultats d'essais cliniques du médicament de référence et en partie sur de nouvelles données. »

Les dispositions européennes ont été transcrites en droit français en 2008 à l'article R. 5121-28 du code de la santé publique, dont le 2° règle le régime des demandes d'AMM portant « sur une spécialité qui ne répond pas à la définition de la spécialité générique parce qu'elle comporte, par rapport à une spécialité de référence qui est ou a été autorisée depuis au moins huit ans en France, des différences relatives à la substance active, aux indications thérapeutiques, au dosage, à la forme pharmaceutique ou à la voie d'administration, ou lorsque la bioéquivalence par rapport à cette spécialité de référence n'a pu être démontrée par des études de biodisponibilité et que la spécialité ne répond pas aux conditions prévues par l'article  R. 5121-29-1, le dossier fourni à l'appui de la demande comporte, outre les données chimiques, pharmaceutiques et biologiques, les résultats des essais précliniques et cliniques appropriés déterminés en fonction de ces différences ».

Il est à noter que les différences portant sur la substance active ne figurent pas dans la définition qu'il est proposé d'inscrire dans la partie législative du code de la santé publique.

1. La mise en place d'un registre spécifique et encadré par voie réglementaire pour les groupes hybrides

Le groupe hybride est défini par le du paragraphe I comme le regroupement d'une spécialité de référence et des spécialités qui en sont hybrides, sur le modèle de la définition du groupe générique.

Le b) du précise, à l'article L. 5121-10 du code de la santé publique relatif aux modalités de la mise sur le marché et de la commercialisation des médicaments génériques, que les groupes hybrides feront l'objet d'un registre spécifique, dont les conditions d'élaboration seront fixées par décret en Conseil d'Etat. Ce décret précisera notamment les modalités de l'inscription et de la radiation des spécialités hybrides dans ces groupes, qui seront opérées par le directeur général de l'ANSM. Il constituera le pendant du répertoire des génériques.

La diffusion des médicaments hybrides sera par ailleurs encadrée par un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé, qui fixera la liste des classes de médicaments pouvant faire l'objet de groupes inscrits dans ce registre.

Le a) du même procède à une coordination dans le même article L. 5121-10 pour étendre ses dispositions aux spécialités hybrides.

2. L'alignement des modalités de substitution des médicaments hybrides sur celles des génériques

Le du paragraphe I modifie l'article L. 5125-23 du code de la santé publique, qui encadre la nature des médicaments pouvant être délivrés par le pharmacien à partir d'une prescription, pour ajouter les médicaments hybrides aux médicaments pouvant être délivrés à partir d'une prescription en DCI ou en substitution de la spécialité prescrite (b et d de ce 3°).

Le c) limite cependant a priori la possibilité de substitution par un médicament hybride en prévoyant qu'une telle substitution ne pourra être effectuée que dans les situations médicales préalablement définies par un arrêté des ministres de la sécurité sociale et de la santé, pris après avis de l'ANSM. La substitution au sein du registre des hybrides sera donc plus restreinte que celle autorisée dans le répertoire des génériques.

L'étude d'impact précise sur ce point que les conditions précises de substitution dépendront de chaque spécialité, et qu'il pourra notamment être demandé au pharmacien de mener une action d'éducation thérapeutique du patient à l'usage du nouveau produit de santé qui lui sera dispensé.

Les a), d) et e) procèdent à des modifications de numérotation.

Le paragraphe IV indique que l'ensemble des dispositions relatives aux médicaments hybrides entreront en vigueur à compter du 1er janvier 2020.

B. Un renforcement recours aux médicaments génériques et hybrides...

1. ... par une restriction du recours à la mention « non substituable »

a) L'obligation de faire figurer une mention expresse et justifiée sur l'ordonnance

Le c) du du paragraphe I modifie par ailleurs l'étendue de la possibilité de substitution d'une spécialité générique ou hybride par le pharmacien à la spécialité prescrite par le médecin.

Il est proposé de prévoir qu'une substitution est par principe possible dans tous les cas où le médecin prescripteur ne l'a pas exclu « par une mention expresse et justifiée portant sur l'ordonnance », couramment dénommée mention « non substituable ».

En l'état actuel du droit, seul le caractère exprès de l'exclusion de la substitution par le prescripteur, « pour des raisons particulières tenant au patient », est prévu par la loi. Le caractère manuscrit de la mention « non substituable » disparaît cependant, l'étude d'impact précisant qu'elle pourra être portée sur l'ordonnance au moyen du logiciel d'aide à la prescription.

L'introduction d'une obligation de justification constitue donc un renforcement sensible de l'encadrement de la prescription de spécialités princeps.

Cette justification sera opérée par les prescripteurs selon des modalités de fond et de présentation qui seront prévues par un arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale, pris après avis de l'ANSM. L'étude d'impact indique à ce titre qu'il sera demandé « à chaque médecin de justifier sur son ordonnance la raison de l'apposition de la mention « non substituable », en cohérence avec les situations précisées dans l'arrêté ».

b) Le cas particulier des médicaments inhalés : la fin de la limitation de la substitution aux initiations de traitement

Le 4° du paragraphe I supprime la prescription des médicaments administrés par voie inhalée à l'aide d'un dispositif des cas dans lesquels des conditions particulières s'attachent à une initiation de traitement. En l'état actuel du droit, l'article L. 5125-23-2 du code de la santé publique prévoit que le prescripteur peut alors exclure la possibilité de substitution par le pharmacien, l'ordonnance devant préciser. Seuls les médicaments biologiques seront désormais concernés par cette possibilité.

Le abroge en conséquence l'article L. 5125-23-2 du code de la santé publique, qui prévoit une dérogation au dispositif supprimé par le 4°, en précisant les conditions de substitution des médicaments inhalés à l'aide d'un dispositif, et en limitant cette possibilité à l'initiation de traitement ou à la continuité d'un traitement déjà initié avec le même médicament.

Cette évolution est justifiée par l'étude d'impact par le fait que les possibilités de substitution ouvertes pour les médicaments inhalés sont « plus restrictives que nécessaire ». La restriction de la substitution de ces médicaments à la seule initiation de traitement se heurterait en effet à la difficulté pour le pharmacien d'identifier précisément ces situations, et ne serait plus justifiée au regard des connaissances acquises sur le recours aux inhalés génériques.

2. ... par une incitation financière des patients à opter pour les médicaments génériques

· Le c) du du paragraphe II modifie l'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale, relatif à la prise en charge par l'assurance maladie des médicaments prescrits et délivrés aux patients, pour prévoir en son paragraphe III que le montant de leur remboursement sera désormais limité à celui du prix du médicament générique ou hybride correspondant le plus cher.

L'étude d'impact indique que cette mesure vise à lutter contre le refus des médicaments génériques par les patients, qui subsiste en dépit du déploiement du dispositif « tiers payant contre générique ». L'incitation financière sera désormais plus importante, dans la mesure le refus d'un générique par l'assuré aboutira à laisser à sa charge la différence entre le prix du médicament princeps et le prix du générique le plus cher.

Dans ce cadre nouveau, le b) du du paragraphe II supprime les dispositions de l'article L. 162-16-7 du code de la sécurité sociale permettant à l'accord conventionnel entre les pharmaciens et l'assurance maladie déployant le mécanisme « tiers payant contre générique » de faire une exception à ce principe dans les zones présentant un taux de substitution satisfaisant.

· Cette mesure s'accompagne d'une double obligation pour les pharmaciens, qui figurera également au III de l'article L. 162-16 :

- l'obligation de délivrer le conditionnement le plus économique pour l'assurance maladie de la spécialité concernée ;

- l'obligation de proposer au patient un médicament dont la base de remboursement n'excède pas la plus chère en vigueur parmi les spécialités génériques ou hybrides disponibles. L'étude d'impact indique que le respect de cette obligation permettra d'assurer la complète information du patient.

· La rédaction proposée pour le IV de l'article L. 162-16 prévoit cependant une exception à ce régime dans les cas où la possibilité de substitution a été exclue et médicalement justifiée par le prescripteur, ou lorsque la substitution dans le registre des hybrides n'est pas permise la substitution d'une spécialité hybride n'est pas permise.

· La dernière phrase du c) du 3° rend les dispositions de l'article L. 162-16 ainsi modifié applicables à tous les médicaments remboursables, qu'ils soient délivrés dans le circuit officinal ou en rétrocession.

· Les a), b), d), e) et f) procèdent à des modifications de numérotation et de coordination.

Le paragraphe IV prévoit que ces dispositions entreront en vigueur au 1er janvier 2020.

C. Une incitation financière à l'efficience des prescriptions hospitalières

Le 3° du paragraphe II crée un nouvel article L. 162-22-7-4 dans le code de la sécurité sociale, qui prévoit la possibilité pour les établissements de santé performants dans leurs prescriptions de produits de santé de bénéficier d'une dotation du Fir.

Les établissements concernés sont ceux pratiquant des activités de médecine, de chirurgie et d'obstétrique (MCO).

La rédaction proposée indique que leur performance sera évaluée au moyen d'indicateurs relatifs à la pertinence et à l'efficience de leurs prescriptions, qui seront annuellement mesurés dans chaque établissement. La liste de ces indicateurs sera fixée par un arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale, qui précisera par ailleurs les modalités du calcul de la dotation par établissement.

L'étude d'impact indique que cette disposition pourra à court terme être mobilisée pour inciter à la prescription de biosimilaires s'agissant des prescriptions hospitalières exécutées en ville (PHEV).

Il s'agit en somme, par cette mesure, de transposer à l'hôpital le principe de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) mise en oeuvre pour les prescripteurs de ville.

Le paragraphe III précise que ces incitations financières pourront être calculées en prenant en compte les prescriptions effectuées à compter de l'année 2018.

Interrogée sur le point de savoir si cette formulation pouvait être interprétée comme une application rétroactive de la disposition proposée, la DSS a indiqué que cette disposition législative vise à sécuriser juridiquement une annonce déjà faite aux établissements de santé par le biais d'une instruction émanant des ARS. Ces établissements ont donc déjà été informés des enjeux attachés à la prescription des biosimilaires au titre de l'année 2018.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements à cet article.

Le premier est un amendement rédactionnel adopté à l'initiative de son rapporteur général.

Le second, présenté par le Gouvernement, constitue un amendement de cohérence : il précise l'articulation entre le régime actuel de la mention « non substituable », qui doit être porté sur l'ordonnance de manière manuscrite, et le régime mis en place par le présent article. Il est indiqué que l'obligation de la forme manuscrite perdurera jusqu'à l'entrée en vigueur de l'arrêté prévu par la nouvelle rédaction de l'article L. 5125-23.

III - La position de la commission

Cet article suscite des interrogations à plusieurs titres.

· En premier lieu, l'introduction dans la loi d'un régime spécifique pour les médicaments hybrides ne laisse pas d'étonner quand cette notion est largement absente du débat public, et surtout quand elle n'a pas fait l'objet de travaux ni de conclusions particulières dans le cadre du dernier Csis.

Sans remettre en cause l'encadrement du recours à ces médicaments proposés par le présent article, qui paraît à première vue garantir une sécurisation adéquate de leur utilisation, ni l'intérêt de santé publique associé à leur diffusion, votre rapporteure souligne que l'adoption en l'état du dispositif proposé n'apparaît à ce stade ni de bonne politique, ni de bonne gestion. La tenue d'un débat parlementaire éclairé sur cette question nécessiterait que la question puisse être étudiée de manière plus approfondie, afin que ses implications en termes de santé publique, de coût, de transposition du droit communautaire ou encore d'évolution du tissu industriel puissent être mieux saisies.

Votre rapporteure rappelle par ailleurs que les difficultés de diffusion des médicaments génériques en France sont en partie liées à la méfiance des patients face à des produits de santé encore trop souvent mal connus.

Dans ce contexte, votre commission demande la suspension transitoire de l'adoption de ces dispositions (amendement n° 90), afin que le régime proposé puisse être affiné dans le cadre d'un dialogue entre les administrations de santé et les industriels, et qu'une complète information des parlementaires comme du grand public puisse être assurée.

· En deuxième lieu, la modification du régime de la mention « non substituable », en ce qu'elle suscite l'opposition de l'ensemble des acteurs concernés -médecins comme pharmaciens-, paraît devoir rester inopérante en pratique, voire contre-productive.

L'obligation de faire porter sur l'ordonnance la justification médicale de la non substitution du princeps est en effet ressentie comme une obligation supplémentaire à la charge des prescripteurs. Le conditionnement de l'absence de substitution à une telle justification est par ailleurs pointé comme potentiellement créateur de tensions avec les médecins comme avec les pharmaciens, et donc de perte de temps médical et pharmaceutique, dans la mesure où cette disposition s'articule avec celle qui prévoit de faire porter la différence entre le prix du princeps et celui du générique à la charge des patients qui refuseraient la substitution.

Il apparaît en outre sinon impossible, du moins très difficile de contrôler la réalité des motifs médicaux qui seront avancés par les prescripteurs, ce qui ne peut que faire douter de l'efficacité pratique de la mesure proposée.

Pour l'ensemble de ces raisons, votre commission des affaires sociales considère que la disposition proposée ne constitue pas une solution opérante à l'enjeu de la diffusion du médicament générique. Elle relève par ailleurs que celle-ci ne pourra être assurée que par une coopération active entre prescripteurs et pharmaciens, à rebours des politiques menées jusqu'ici. C'est pourquoi, sur proposition de sa rapporteure, elle a adopté un amendement n° 91 visant, d'une part, à supprimer les dispositions du présent article prévoyant une justification médicale de la mention « non substituable », et, d'autre part, à confier à la négociation conventionnelle le soin de définir les contours d'une politique interprofessionnelle de diffusion des médicaments génériques et biosimilaires.

· En troisième et dernier lieu, la création d'un nouveau dispositif d'intéressement des établissements de santé à la pertinence de leurs prescriptions de manière indépendante des contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (Caqes), introduits dans la LFSS il y a deux ans seulement, laisse perplexe. Estimant que la multiplication des outils d'orientation de la pertinence des soins ne peut que compliquer la tâche des établissements hospitaliers, votre commission a adopté, sur proposition de sa rapporteure, un amendement n° 92 visant à intégrer ce dispositif d'intéressement dans le cadre des Caqes.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 43 bis (nouveau)
(art. L. 1151-1 du code de la santé publique)
Encadrement de l'utilisation de certains médicaments innovants

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, ajoute les médicaments à la liste des produits de santé dont l'utilisation et la prescription peuvent faire l'objet d'un encadrement spécifique.

I - Le dispositif proposé

Le présent article, inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, tend à ajouter les médicaments à la liste des produits de santé dont l'utilisation et la prescription peuvent faire l'objet d'un encadrement spécifique.

Il est proposé de modifier en ce sens l'article L. 1151-1 du code de la santé publique, qui porte actuellement uniquement sur « la pratique des actes, procédés, techniques et méthodes à visée diagnostique ou thérapeutique » ainsi que sur « la prescription de certains dispositifs médicaux nécessitant un encadrement spécifique pour des raisons de santé publique ou susceptibles d'entraîner des dépenses injustifiées ».

La pratique de ces actes et la prescription de ces dispositifs médicaux peuvent être soumis à des règles particulières fixées par arrêté des ministres en charge de la sécurité sociale et de la santé après avis de la HAS. Il est par ailleurs précisé que la pratique des actes et le recours aux produits visés peut être temporairement limitée à certains établissements de santé.

La rédaction proposée étend ces dispositions aux médicaments. L'exposé sommaire de l'amendement gouvernemental précise qu'il s'agit de viser les médicaments innovants, en ce que l'utilisation de certains d'entre eux requiert un haut niveau d'encadrement.

II - La position de la commission

Votre commission ne remet pas en cause la finalité de cet article : l'utilisation de certains médicaments innovants, en ce qu'ils sont extrêmement onéreux ou en ce qu'elle requiert des connaissances et une technicité particulières, doit en effet faire l'objet de mesures d'accompagnement des praticiens et des établissements concernés.

Votre rapporteure s'interroge néanmoins sur le périmètre de la mesure, en ce que rien dans la rédaction proposée ne limite a priori le dispositif aux seuls médicaments innovants. Des précisions et des engagements seront donc demandés sur ce point à la ministre des affaires sociales et de la santé lors de la discussion du texte en séance publique.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.


* 320 « Médicaments innovants : consolider le modèle français d'accès précoce », rapport d'information n° 569 (2017-2018) de M. Yves Daudigny, Mmes Catherine Deroche et Véronique Guillotin, fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, publié le 13 juin 2018.

* 321 L'article 59 de la LFSS pour 2018 a mis en place un dispositif comparable à celui proposé par le présent article pour les médicaments utilisés en association, à savoir la subordination du remboursement des dispositifs médicaux par l'assurance maladie au versement obligatoire de remises par les fabricants ou les distributeurs.

* 322 « Les données de vie réelle, un enjeu majeur pour la qualité des soins et la régulation du système de santé - L'exemple du médicament », Pr Bernard Bégaud, Dominique Polton et Franck von Lennep, mai 2017.

* 323 Les ordonnances comportant uniquement des médicaments homéopathiques représentent 35 % des ordonnances comportant au moins une spécialité homéopathique.

* 324 Interrogée sur ce point, la DSS a indiqué que cette question figurait au programme de travail du Ceps pour l'année 2019.

* 325 Directive 2001/83/CE du Parlement européen et du Conseil du 6 novembre 2001 instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain.